مقالة مراجعة

الجراحة التنظيرية لأمراض الأذن الوسطى المزمنة: مراجعة سردية للتقنيات والنتائج الجراحية

41 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/72334

⸱

سبتمبر 8, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

في هذه المقالة

ملخص

تُعد جراحة الأذن بالمنظار نهجاً آمناً وفعالاً ومتعدد الاستخدامات لعلاج العديد من أمراض الأذن الوسطى، حيث توفر نتائج سمعية مماثلة للتقنيات المجهرية التقليدية، مع تقليل نسبة المراضة وتحسين رؤية المناطق الصعبة في الأذن الوسطى.

الملخص

تحدث جراحة الأذن بالمنظار (EES) تحولاً في الممارسة التقويمية للأذن في الوقت المعاصر من خلال تمكين الوصول عبر القناة بأقل قدر من التدخل الجراحي وتعزيز الرؤية لتشريح الأذن الوسطى. تلخص هذه المراجعة السردية الاعتبارات التقنية الحالية، والتطبيقات السريرية، والأدلة الحديثة المتعلقة بجراحة الأذن بالمنظار في عمليات ترقيع طبلة الأذن، وعمليات تجميل العظيمات، وجراحة الورم الكوليستيرولي. تشمل العوامل التقنية التي تؤثر على السلامة والفعالية استخدام المناظير الزاوية، وإدارة المخاطر الحرارية الناتجة عن مصادر الضوء، وإرقاء الدم، وتقنيات التنظير تحت الماء، وأنظمة تحسين الصور الرقمية الناشئة. بالنسبة لعملية ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول، يحقق النهجان التنظيري والمجهري نتائج متماثلة من حيث قبول الرقعة ونتائج السمع، بينما قد تقلل جراحة الأذن بالمنظار من وقت العملية، والألم بعد الجراحة، والمضاعفات المرتبطة بالجرح، والمراضة المرتبطة بطريقة الوصول، خاصة عند مقارنتها بالجراحة المجهرية خلف الأذن. كما أظهرت جراحة تجميل العظيمات بالمنظار نتائج سمعية تضاهي إعادة البناء المجهرية، مع فوائد محتملة في كفاءة العملية والتعافي بعد الجراحة لدى البالغين والأطفال على حد سواء. وفي جراحة الورم الكوليستيرولي، توفر جراحة الأذن بالمنظار رؤية واسعة الزاوية ووصولاً إلى التجاويف الخفية، وتشير التحليلات البعدية إلى انخفاض معدلات المرض المتبقي أو المتكرر مقارنة بالنهج المجهرية التقليدية. ومع ذلك، يظل امتداد المرض، وخاصة إصابة الخشاء، محدداً رئيسياً للاستراتيجية الجراحية. بشكل عام، تعد جراحة الأذن بالمنظار تقنية آمنة وفعالة ومتعددة الاستخدامات لعلاج أمراض الأذن الوسطى المزمنة، حيث توفر نتائج سريرية وسمعية ممتازة مع الحد الأدنى من المراضة الجراحية.

المقدمة

على مدى العقدين الماضيين، أعادت جراحة الأذن بالمنظار (EES) تشكيل الممارسة الأذنية من خلال تحسين رؤية الأذن الوسطى. وقد مكنت التطورات التقنية من تطبيق نهج عبر القناة بالمنظار كلياً لعلاج أمراض الأذن الوسطى. ورغم أن عددًا قليلاً من المجموعات الرائدة فقط هي من تبنت جراحة الأذن بالمنظار في البداية، إلا أنها اكتسبت شعبية تدريجياً وأصبحت الآن مستخدمة على نطاق واسع في مراكز الإحالة الأذنية في جميع أنحاء العالم. وإلى جانب تطبيقاتها الراسخة في الأذن الوسطى، تم بحث جدوى استخدام جراحة الأذن بالمنظار للوصول إلى ممرات مختارة في قاعدة الجمجمة الجانبية، بما في ذلك المداخل تحت القوقعة، وفوق الركبة، وعبر البروز القوقعي1. ولا يزال البحث جارياً في استكشاف دواعي استعمال جديدة وتعديلات تقنية لمداخل قاعدة الجمجمة الجانبية بالمنظار أو المدعومة بالمنظار، بما في ذلك استراتيجيات المداخل المتعددة الموسعة عبر البروز القوقعي والمحافظة على السمع2,3.

يصف Tarabichi وArsiwala ثلاث موجات متتالية من التطور التنظيري: مرحلة أولية استُخدم فيها المنظار لأغراض التشخيص والتوثيق فقط، ومرحلة ثانية تميزت بالاستخدام المساعد للمساعدة في إزالة المرض بينما ظل المجهر هو الأداة الجراحية الرئيسية، وموجة ثالثة أصبح فيها المنظار محورياً في الإجراء الجراحي4. في هذه المراجعة، تُعرف EES بأنها إجراء عبر القناة تنظيري بالكامل، وهي تختلف عن الجراحة بمساعدة المنظار التي يكمل فيها المنظار نهجاً مجهرياً أو عبر الخشاء بشكل أساسي. وتشمل المزايا الرئيسية لـ EES تعزيز رؤية تراكيب الأذن الوسطى5، وتقليل الحاجة إلى عملية تجميل القناة (canaloplasty)6,7، وتحسين النتائج التجميلية6,7، وتقليل الألم بعد الجراحة8، وقصر وقت العملية6,9. وعند مقارنتها بالتقنية المجهرية التقليدية، أظهرت EES نتائج مماثلة فيما يتعلق بالفجوة الهوائية-العظمية (ABG) بعد الجراحة ونجاح الطعم في عملية رتق غشاء الطبل (tympanoplasty)10. كما ارتبطت EES بمعدلات أقل من الورم الكوليستيرولي المتبقي أو المتكرر11. بالإضافة إلى ذلك، توفر الرؤية المشتركة التي يتيحها التنظير مزايا تعليمية، مما يسمح بالتدريس في الوقت الفعلي وإظهار نتائج متفوقة في تعليم تشريح الأذن الوسطى والمهارات الجراحية مقارنة بالتقنيات المجهرية12. ومع ذلك، فإن لـ EES أيضاً قيوداً، لا سيما الحاجة إلى تقنية جراحية بيد واحدة، وخطر الإصابة الحرارية، وفقدان إدراك العمق، وصعوبة أكبر في إيقاف النزيف ضمن مجال جراحي ضيق، وهو ما سيتم مناقشته في هذا المقال.

تقدم هذه المراجعة السردية نظرة عامة متكاملة حول جراحة الأذن الإندوسكوبية (EES) لأمراض الأذن الوسطى المزمنة. وهي منظمة في قسمين متكاملين: يتناول الأول الاعتبارات الفنية ومعايير السلامة العامة ذات الصلة بجميع الإجراءات الإندوسكوبية، بينما يلخص القسم الثاني الأدلة الخاصة بكل إجراء فيما يتعلق بترقيع طبلة الأذن، وتجميل العظيمات، وجراحة الورم الكوليستيرولي.

أُجري بحث في الأدبيات العلمية عبر PubMed/MEDLINE باستخدام سلسلة البحث التالية: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). تم فحص العناوين والملخصات لتحديد مدى ملاءمتها، متبوعاً بتقييم النصوص الكاملة للمقالات التي يحتمل أن تكون مؤهلة. تم توسيع نطاق البحث من خلال الفحص اليدوي لقوائم المراجع في المنشورات ذات الصلة، ومن خلال تضمين الدراسات ذات الصلة سريرياً والتي تم تحديدها من خلال خبرة المؤلف الرئيسي. ونظراً للتصميم السردي للمراجعة، فقد هدف البحث إلى تحديد الأدبيات الأكثر ملاءمة بدلاً من حصر كل دراسة متاحة بشكل منهجي.

مراجعة ومنظور

الجزء الأول. الاعتبارات التقنية والسلامة العامة
السلامة العامة
على الرغم من إثارة المخاوف بشأن السلامة خلال المراحل الأولى من اعتماد هذه التقنية، فقد أثبتت الخبرة السريرية اللاحقة سلامة وموثوقية استخدام EES بشكل حصري. ففي سلسلة استرجاعية كبيرة شملت 825 إجراءً لـ EES حصري، لم يجد Marchioni وزملاؤه أي مضاعفات كبيرة أثناء الجراحة، بما في ذلك إصابات الجافية أو الأوعية الدموية أو إصابة العصب الوجهي المستمرة. وقد حدثت مضاعفات بسيطة أثناء الجراحة في 4.1% من الحالات، بينما تم الإبلاغ عن مضاعفات مبكرة بعد الجراحة في 1.3% فقط. وأثرت المضاعفات المتأخرة على أقل من 1% من المرضى، مما يدعم السلامة والموثوقية العامة لـ EES عند إجرائها بواسطة جراحين متمرسين13.

المناظير ذات الزوايا
يؤثر اختيار زاوية المنظار تأثيرًا مهمًا على رؤية المناطق الفرعية للأذن الوسطى. وبينما تُجرى معظم الإجراءات باستخدام مناظير بزاوية 0° و30°، يستفيد بعض الجراحين من مناظير ذات زوايا أكبر، مثل 45° و70° وحتى 90°، لتعزيز مجال الرؤية بشكل أكبر. وفي الشكل 1، نوضح الإعداد النموذجي باستخدام منظار بزاوية 0 درجة، ووضعية الجراح، والشاشة. وقد أثبت Bennett وزملاؤه، باستخدام نموذج ثلاثي الأبعاد مشتق من صور الأشعة المقطعية للعظم الصدغي، أن المنظار بزاوية 0 درجة يوفر رؤية أفضل بكثير من المجهر في جميع المناطق الفرعية للأذن الوسطى تقريبًا، باستثناء الغار (antrum). كما تزيد المناظير ذات الزوايا من مساحة السطح المرئية مقارنةً بكل من المناظير المستقيمة والفحص المجهري، بغض النظر عن وجود العظيمات أو غيابها. ومن بين المناظير ذات الزوايا، يوفر المنظار بزاوية 45° رؤية فائقة للعديد من المناطق الفرعية، مما يدعم قيمته في فحص المناطق المخفية تشريحيًا مثل العلية (epitympanum)، والمنطقة خلف الطبلة (retrotympanum)، وغيرها من الرتوج التي قد يصعب تقييمها باستخدام الرؤية المجهرية التقليدية المباشرة5.

يُعد استخدام المنظار ذو الزاوية 70° أثناء جراحة الأذن الوسطى بالمنظار (EES) عبر القناة أقل شيوعاً من المناظير ذات الزوايا الأخرى، ولكن قد تم وصف استخدامه أيضاً. وقد أشار بعض المؤلفين إلى فائدته في استئصال كوليستياتوما الجزء الرخو (pars flaccida cholesteatoma)14. ومع ذلك، من المهم التأكيد على أنه في بعض التكوينات التشريحية للمساحة خلف الطبلة، لا يمكن تحقيق رؤية كاملة حتى مع استخدام المناظير ذات الزاوية 70°، وهو ما يجب اعتباره أحد حدود جراحة الأذن الوسطى بالمنظار (EES) عبر القناة15. يجب توخي الحذر الشديد عند إدخال المناظير ذات الزوايا لتجنب إصابة تراكيب الأذن الوسطى الحساسة. ويكتسب هذا الأمر أهمية خاصة بالقرب من الركاب (stapes)، حيث قد يؤدي التلامس غير المقصود إلى نقل الصدمة إلى الأذن الداخلية.

السلامة الحرارية
تعد السلامة الحرارية اعتبارًا تقنيًا هامًا في جراحة الأذن التنظيرية (EES)، حيث يتم توجيه الإضاءة على مسافة قريبة جدًا من تراكيب الأذن الوسطى. وقد تؤدي شدة الضوء المفرطة إلى زيادة خطر الإصابة بحروق حرارية16. وتشير التوصيات الشائعة إلى ضبط شدة ضوء الزينون عند 50% من القدرة القصوى أثناء جراحة الأذن التنظيرية17. وعند استخدام مصدر ضوء LED، دعا بعض المؤلفين إلى خفض شدة الضوء إلى حوالي 30% من الحد الأقصى للمخرجات18. ومن المهم الإشارة إلى أن الاستخدام المشترك لليزر والإضاءة التنظيرية خلال إجراءات مثل جراحة الركاب التنظيرية قد تم الإبلاغ عن سلامته عند تطبيق إعدادات الليزر والتقنيات الجراحية المناسبة، مع معدلات مضاعفات مماثلة لتلك الملاحظة في النهج المجهري19,20.

إدارة النزيف
لا يزال النزيف يمثل تحديًا رئيسيًا في جراحة الأذن بالمنظار، حيث يمكن حتى للكميات الصغيرة من الدم أن تعيق الرؤية في المجال الجراحي الضيق، وتلوث المنظار، وتهدد استمرارية الإجراء. لذلك، تُعد استراتيجيات إرقاء الدم الفعالة أمرًا بالغ الأهمية للحفاظ على الرؤية، وتجنب التحويل إلى النهج المجهري، ودعم سلامة الإجراء. وقد تم الإبلاغ عن أن الجزء العلوي الخلفي من القناة السمعية الخارجية هو الموقع الأكثر شيوعًا للنزيف، ولذلك يُوصى بحقن الإبينفرين المخفف في هذه المنطقة قبل شق الجلد21. وفي القناة السمعية الخارجية، يمكن التعامل مع مصادر النزيف المستمرة باستخدام الكي أحادي القطب أو ثنائي القطب. وأثناء رفع السديلة الطبليّة القنوية، وعندما يكون الشفط مطلوبًا، يجب تجنب الشفط المباشر على السديلة الجلدية؛ وبدلاً من ذلك، يمكن وضع قطعة قطنية (cottonoid) مبللة بالإبينفرين المخفف لتعزيز تضيق الأوعية الدموية وتقليل خطر تمزق السديلة جراحيًا. ومع الاقتراب من الأذن الوسطى، يجب استخدام تقنيات إرقاء الدم بشكل أكثر تحفظًا لأن خطر الإصابة الجراحية يزداد21. لذا فإن التطبيق الدقيق للقطع القطنية، والصبر، والتنظيف المتكرر للمجال الجراحي هي أمور أساسية لتقدم الجراحة. وقد قام Alicandri-Ciufelli وآخرون بتقييم رجعي لـ 90 حالة من جراحة الأذن بالمنظار عبر القناة (transcanal EES)، ووجدوا أن الإبينفرين الذي تم إعطاؤه عن طريق الحقن الموضعي المخفف في جلد القناة السمعية الخارجية وعن طريق القطع القطنية المبللة بتراكيز 1:1000 لم يكن مرتبطًا بأي أحداث قلبية وعائية رئيسية، أو شلل وجهي، أو نزيف يحد من العملية الجراحية22.

التقنية تحت المائية
تُعد جراحة الأذن التنظيرية تحت المائية (UWEES) تقنية تُجرى فيها إجراءات الأذن التنظيرية تحت ري سائل مستمر، مما يخلق مجالاً جراحياً واضحاً ويسمح بتحسين رؤية تراكيب الأذن الوسطى. وقد اقترحها Yamauchi وزملاؤه لأول مرة في عام 201423 للتغلب على بعض قيود جراحة الأذن التنظيرية التقليدية، لا سيما ضعف الرؤية الناتج عن النزيف والغبار العظمي، بالإضافة إلى الحاجة المتكررة لتنظيف المنظار. وقد استُخدم هذا النهج لاحقاً في مداخل جراحية متنوعة، شملت الأذن الخارجية والوسطى والداخلية. وفي مراجعة منهجية لـ 9 دراسات شملت 173 أذناً، أظهر Acharya وزملاؤه أن أحد الاستطبابات الرئيسية لـ UWEES هو إصلاح الناسور التيهي، ولكن تم تطبيقها أيضاً في عمليات تجميل القناة، وورم الكوليستيرول في العلية والخشاء، وسد انثقاب القناة الهلالية العلوية. وفيما يتعلق بالبيانات الجراحية، أفادوا أن عتبات التوصيل العظمي ظلت مستقرة إلى حد كبير (تغير بمقدار +0.5 dB في تجميل القناة، وانزياحات عموماً <10 dB في مرضى الناسور التيهي)، وأن الفجوة الهوائية العظمية (ABG) تحسنت في حالات ورم الكوليستيرول، بما في ذلك من 24.8 إلى 18.2 dB في مرض العلية، وبمقدار 20.1 dB و 11.7 dB في حالات إصابة الغار/الخشاء. وعند تحليل إصلاح انثقاب القناة الهلالية، أظهرت تقنية UWEES نتائج أفضل على المدى الطويل في التوصيل العظمي للترددات العالية مقارنة بالجراحة المجهرية (−5 مقابل +16 dB) مع إغلاق مماثل للفجوة الهوائية العظمية (10–12 dB)24. وتؤكد هذه النتائج المزايا المحتملة لهذه التقنية في استطبابات محددة.

تحسين الصور الرقمية
من أجل تحسين التصوير بالمنظار والكشف عن الأمراض، تم تطوير تقنيات رقمية لتحسين إشارة الصورة المعروضة على الشاشة الجراحية25. كما تم تطبيق تحسين الصور الرقمية (DIE) أثناء الجراحة في عمليات استئصال الورم الكوليسترولي بالمنظار26,27. وفي دراسة استقصائية شملت 51 جراح أذن قاموا بتقييم 12 صورة أثناء الجراحة، أظهر Spectra B، وهو جزء من نظام Storz Professional Image Enhancement System (SPIES)، أعلى حساسية للكشف عن الورم الكوليسترولي المتبقي مقارنة بـ Clara و Spectra A25. وتشير هذه النتائج إلى أن Spectra B قد يكون أداة مساعدة مفيدة أثناء جراحة EES لتقليل مخاطر إغفال بقايا الورم الكوليسترولي، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من التحقق السريري قبل التوصية باستخدامه بشكل روتيني.

الجزء الثاني. التطبيقات والنتائج الخاصة بالإجراء
ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول بالمنظار
تشير الأدلة الحالية إلى أن ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول بالمنظار يحقق معدل قبول للطعم ونتائج سمعية مماثلة لترقيع طبلة الأذن من النوع الأول بالمجهر. وتشمل المزايا تقليل المراضة الجراحية وتحسين النتائج المتمحورة حول المريض. أجرى Crotty وزملاؤه تحليلاً تلوياً لتسع تجارب عشوائية شملت 540 مريضاً للمقارنة بين ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول بالمنظار والمجهر. وأظهر كلا النهجين معدلات نجاح مماثلة للطعم (89.6% للمنظار مقابل 91.1% للمجهر) وتحسناً في السمع (متوسط الفرق في ABG بعد العملية بين المجموعتين 0.57 dB) مع استخدام مواد ترقيع متماثلة. ومع ذلك، ارتبط ترقيع طبلة الأذن بالمنظار بوقت عملية أقصر بشكل ملحوظ، بنحو 25 min، مما يشير إلى كفاءة إجرائية أكبر10. وتماشياً مع هذه النتائج، أشارت مراجعة منهجية وتحليل تلوّي عام 2024 لـ 43 مقالاً، شملت تجارب عشوائية محكومة ودراسات استرجاعية ودراسات استباقية، إلى أن نهج المنظار يجب أن يكون الإجراء المفضل في ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول. واستند ذلك إلى قبول طعم مماثل (نسبة الأرجحية (OR) 0.831) وتحسن في ABG (الفرق في المتوسطات -0.666 dB)، ووقت عملية أقصر (20 min)، ومعدلات أقل لتوسيع القناة السمعية (OR 0.065)، ونتائج تجميلية أعلى وفقاً لتقييم المرضى لأنفسهم (OR 87.323)، وألم أقل بعد العملية (الفرق في المتوسطات في المقياس التناظري البصري للألم -2.513 نقطة)28.

ومع ذلك، يبدو أن حجم الفائدة يعتمد على نوع النهج المجهري المستخدم. ورغم أن وقت الجراحة غالباً ما يصب في مصلحة النهج التنظيري، إلا أن تحليل مجموعة فرعية قارن بين ترقيع طبلة الأذن المجهري عبر القناة وترقيع طبلة الأذن التنظيري في تحليل تجميعي أجراه Gkrinia، ولم يجد فرقاً جوهرياً في وقت العملية9. وتتفق هذه النتيجة مع دراسة استباقية عشوائية أحادية التعمية أجريت عام 2025، والتي أظهرت عدم وجود فرق جوهري بين ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول عبر القناة المجهري وعبر القناة التنظيري في إغلاق الفجوة الهوائية العظمية (ABG)، أو عتبة تمييز الكلام، أو وقت العملية، أو مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى، بما في ذلك الألم29. وتشير هذه الأبحاث إلى أن تجنب النهج خلف الأذني هو المفتاح لتقليل المراضة المحيطة بالجراحة. وبالنظر إلى قدرات التصوير المحسنة للمنظار، يمكن علاج حالات أكثر باستخدام تقنية عبر القناة مقارنة بالنهج المجهري، حيث يكون الوصول إلى الجزء الأمامي من غشاء الطبلة صعباً في كثير من الأحيان. وعند المقارنة تحديداً مع ترقيع طبلة الأذن المجهري خلف الأذني، أظهرت التقنيات التنظيرية مضاعفات أقل بعد الجراحة مع انخفاض معدلات الإصابة بعددوى الجرح بعد العملية (OR -1.72)، واضطراب التذوق (OR -1.47)، والتهاب الأذن الخارجية (OR -1.96)، وتنميل الصيوان (OR -2.56)9.

تظهر أدلة مماثلة لدى الأطفال، على الرغم من أن البيانات المتاحة لا تزال محدودة. ففي دراسة مقارنة أجريت عام 2025 على 118 مريضاً تتراوح أعمارهم بين 3 و15 عاماً، كانت معدلات الإغلاق (91.76% مقابل 69.7%) ونتائج قياس السمع (متوسط PTA بعد الجراحة -9 dB مقابل -5 dB) أعلى بعد إجراء عملية ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول باستخدام EES مقارنة بالتقنيات التقليدية30. وقد أظهر Fink وزملاؤه اتجاهاً مماثلاً في دراسة استرجاعية للحالات والشواهد شملت 78 أذناً لـ 50 طفلاً خضعوا لعمليات ترقيع طبلة الأذن من الأنواع الأولى إلى الثالثة، وإن لم تصل النتائج إلى دلالة إحصائية31. وتحديداً، بالنسبة لعملية ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول، بلغ معدل نجاح الطعم 91.66% في حالات EES، مقارنة بـ 58.33% في التقنية المجهرية.

في عملية ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول (type I tympanoplasty)، تُعد تقنية الرقعة السفلية (underlay technique) هي الركيزة الأساسية تاريخياً، وقد أظهرت نتائج تشريحية ووظيفية موثوقة باستخدام النهج التنظيري. فعلى سبيل المثال، وجدت دراسة عشوائية استشرافية عام 2018 شملت 60 مريضاً وقارنت بين تقنية الرقعة السفلية باستخدام النهجين التنظيري والمجهري أن معدلات نجاح دمج الرقعة بلغت 90% و96.6% على التوالي32. كما وُصفت نتائج ممتازة باستخدام تقنيات "فوق-تحت" (over-under techniques)، حيث يتم وضع الرقعة فوق مقبض المطرقة وتحت الحلقة الغضروفية. وفي دراسة مقارنة شملت 95 مريضاً، أظهرت تقنية "فوق-تحت" معدل إغلاق غشائي أعلى بشكل ملحوظ (94.4%) مقارنة بتقنية الرقعة السفلية (80.6%)33. أما بالنسبة لعملية رتق غشاء الطبل (myringoplasty)، فقد تم الإبلاغ عن عدة تقنيات تنظيرية للدفع عبر الغشاء (push-through techniques)، والتي تسمح بإغلاق غشاء الطبل دون الحاجة إلى رفع السديلة الطبلية السمعية34.

بشكل عام، تدعم هذه النتائج عملية ترقيع غشاء الطبلة من النوع الأول بالمنظار كتقنية ممتازة فيما يتعلق بالنتيجة الجراحية، مع ملف سلامة إيجابي وانخفاض في معدل المراضة المحيطة بالجراحة.

ترميم العظيمات بالمنظار
يحقق ترميم العظيمات بالمنظار نتائج سمعية مماثلة لعملية ترميم العظيمات بالمجهر35,36، مع إمكانية تقليل المراضة المرتبطة بطريقة الوصول الجراحي. وفي دراسة مقارنة أجريت عام 2022، وجد كولمان وزملاؤه عدم وجود فرق معنوي في تقليل الفجوة الهوائية العظمية (ABG) بين جراحة الأذن الداخلية بالمنظار (EES) وترميم العظيمات بالمجهر، حيث حققت التقنيتان متوسط فجوة هوائية عظمية بعد الجراحة أقل من 20 dB37. كما دعمت دراسة متعددة المراكز واسعة النطاق نُشرت عام 2025 استخدام ترميم العظيمات بالمنظار، حيث سجلت متوسط فجوة هوائية عظمية بعد الجراحة قدره 19.94 dB ومعدل نجاح للطعم بلغ 94.2%17. ووجدت دراسة استرجاعية شملت 79 حالة أن مدة الجراحة كانت أقصر بشكل ملحوظ في التقنية المستخدمة بالمنظار مقارنة بالتقنية المجهرية، بمتوسط قدره 30 min38.

في سلسلة شملت 60 مريضاً، أفاد Fink وزملاؤه أن معدل قبول الطعوم الإجمالي بلغ 98.3%، مع انخفاض ملحوظ في الفجوة الهوائية-العظمية (ABG) من مرحلة ما قبل الجراحة إلى ما بعدها بعد إجراء عمليات تداخل السندان، وبدلة استبدال جزئي للعظيمات (PORP)، وبدلة PORP من العظم القشري الكثيف، وبدلة استبدال كلي للعظيمات (TORP)، وعمليات TORP مع استخدام حذاء الركاب39. ووصف Soloperto وزملاؤه سلسلة من 74 مريضاً من البالغين والأطفال الذين خضعوا لعملية ترميم العظيمات بالمنظار، وأظهروا تحسناً ملحوظاً في ABG بعد الجراحة، بمتوسط إغلاق لـ ABG قدره 7.85 dB دون وجود فرق معنوي بين تقنيتي TORP وPORP40. كما قدم Fink وآخرون رؤى حول مواد الترميم، مشيرين إلى نتائج أكثر استدامة مع استخدام بدلات PORP العظمية أو الإسمنتية مقارنة ببدلات التيتانيوم، مع محدودية الدلالة الإحصائية نظراً لصغر حجم العينة وعدم تماثلها17.

تعتبر البيانات الخاصة بالأطفال مشجعة أيضاً، على الرغم من أن الدراسات المتاحة تظل محدودة بشكل أكبر. فقد أفاد Kwinter وآخرون بوجود نتائج سمعية مماثلة لدى الأطفال الذين خضعوا لعملية تجميل عظيمات الأذن باستخدام بدلة TORP، سواء عبر التقنيات التنظيرية (متوسط انخفاض ABG قدره 18 dB) أو التقنيات المجهرية (متوسط انخفاض ABG قدره 15 dB). ومع ذلك، أظهروا أن المجموعة التي خضعت للتنظير شهدت أوقات عمليات أقصر بمتوسط 33 min، وألماً أقل بعد الجراحة (متوسط فرق قدره 3 على المقياس البصري التناظري للألم)، وانخفاضاً في معدلات وصف الأدوية الأفيونية41. وبالمثل، دعم Molinari وزملاؤه، في سلسلة دراسة شملت 77 طفلاً، عملية تجميل عظيمات الأذن بالمنظار كتقنية آمنة لتحسين السمع لدى المرضى الأطفال. وأظهروا في دراستهم تحسناً ملحوظاً في متوسط ABG، حيث حققوا متوسط ABG بعد الجراحة قدره 18.48 dB مقارنة بقيمة أساسية بلغت 29.52 dB في حالة PORP. ومع ذلك، في حالة استخدام TORP، لم تظهر نتائجهم أي تحسن ملحوظ في ABG بعد العملية. وأشار المؤلفون إلى تفضيل استخدام PORP ذاتي، بينما كانت نتائج السمع في حالة TORP أفضل مع البدلات المصنوعة من التيتانيوم42.

بشكل عام، تدعم الأدلة المتاحة عملية تجميل العظيمات بالمنظار كبديل متعدد الاستخدامات وآمن وفعال لعملية تجميل العظيمات المجهرية لدى المرضى البالغين والأطفال.

جراحة الورم الكوليسترولي بالمنظار
اكتسبت جراحة الأذن بالمنظار أهمية متزايدة في علاج الورم الكوليسترولي لأنها توفر رؤية واسعة الزاوية للأذن الوسطى وتسمح باستخدام المناظير ذات الزوايا للوصول إلى التجاويف الخفية.

أظهرت عدة تحليلات تلوية تحكماً مرضياً أفضل باستخدام جراحة الأذن بالمنظار (EES) مقارنة بالجراحة المجهرية. وأشار تحليل تلوِي قارن بين الجراحة المجهرية وEES إلى انخفاض ملحوظ في معدلات التكرار والمرض المتبقي عند استخدام النهج التنظيري (خطر نسبي قدره 0.51 لصالح EES)، بينما لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في النتائج السمعية، أو معدلات قبول الطعم، أو وقت العملية11. وبالمثل، أفاد تحليل تلوِي أحدث شمل 1134 حالة من 13 دراسة بانخفاض معدلات الكوليستيروما المتبقية مع EES مقارنة بالجراحة المجهرية لدى كل من البالغين والأطفال (خطر نسبي قدره 0.65 لصالح EES)43. كما تدعم الأدلة الخاصة بالأطفال هذه النتائج، حيث أظهر تحليل تلوِي لـ 14 دراسة انخفاض معدلات الكوليستيروما المتبقية لدى الأطفال الذين عولجوا تنظيرياً مقارنة بالتقنيات المجهرية التقليدية (خطر نسبي قدره 0.48، لصالح EES)44. ومع ذلك، فإن التقنية الجراحية وحدها لا تفسر بشكل كامل خطر التكرار في حالات الكوليستيروما لدى الأطفال. فقد أثبت James وزملاؤه أنه بعد ضبط متغيرات عمر المريض ومدى انتشار الكوليستيروما، لم يكن النهج الجراحي مرتبطاً بشكل مستقل بالنتيجة، بينما ظهر مدى انتشار الكوليستيروما وإصابة الخشاء كعوامل إنذارية رئيسية45.

أظهرت المقاربات التنظيرية أيضاً نتائج واعدة في حالات الكوليستيروما الخلقية. فقد أظهرت سلسلة دراسات متعددة المراكز شملت 65 حالة كوليستيروما خلقية أن معدل بقاء الكوليستيروما كان 12%، مما يدعم الجراحة التنظيرية للأذن (EES) كنهج ممكن وفعال لإدارة الكوليستيروما الخلقية المقتصرة على الأذن الوسطى دون امتداد إلى الخشاء46. ويظل مدى انتشار المرض محدداً رئيسياً للاستراتيجية الجراحية؛ حيث يعد الامتداد العميق إلى الخشاء أحد العوامل الرئيسية المحدّدة لنجاح الجراحة التنظيرية للأذن (EES)، في حين أن الكوليستيروما المقتصرة على منطقة العلية تكون مناسبة بشكل خاص لهذا النهج47.

اقترح Presutti وآخرون أن الحفاظ على نظام الخلايا الهوائية للخشاء أثناء جراحة الكوليستياتوما قد يقلل من معدلات التكرار لدى المرضى الذين يعانون من كوليستياتوما attic مكتسبة. وقد تم دعم ذلك في تحليلهم أحادي المتغير الذي قارن بين جراحة EES عبر القناة وعملية استئصال الخشاء مع الحفاظ على جدار القناة، حيث بلغت نسبة الأرجحية 0.405 لصالح EES. ومع ذلك، لم يتم تأكيد هذا الارتباط في التحليل متعدد المتغيرات48.

يُعد الوصول إلى المنطقة فوق الطبلة (epitympanum) عنصرًا أساسيًا لإزالة الورم الكوليسترولي بشكل ناجح وكامل. يمكن إجراء عملية فتح العلية (atticotomy) وفتح الجيب (antrotomy) باستخدام إما تقنيات الحفر التقليدية أو تقنيات إزالة العظام بالموجات فوق الصوتية47. عند استخدام الحفر، يمكن إزالة أجزاء أكبر من العظام باستخدام تقنية الحفر تحت الماء متبوعة بسنابل قطع منخفضة السرعة، أو باستخدام سنابل قطع أو سنابل ألماس خشنة بسرعة منخفضة ومع حد أدنى من الري. أما عند استخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية، فيمكن إزالة مساحات عظمية أكبر باستخدام طرف منحني تحت ظروف مائية مستمرة، مما قد يقلل من الإصابة الحرارية للعظام المجاورة وهياكل الأنسجة الرخوة47. وتسهل إزالة السكتوم (scutum) الكشف عن المنطقة فوق الطبلة، كما يمكن تعزيز رؤية المنطقة فوق الطبلة الخلفية بشكل أكبر باستخدام مناظير بزاوية 45°. ومع ذلك، فإن التحديات المرتبطة بإعادة بناء السكتوم بعد عملية فتح العلية بالمنظار عبر القناة الموسعة قد تحد من إمكانية تطبيق هذا النهج لإزالة الورم الكوليسترولي، وقد تجعل النهج المجهري عبر الخشاء مفضلاً في حالات مختارة.

ولمعالجة هذه القيود، استكشف Ayache إمكانية سد منطقة فوق الطبلة بالمنظار باستخدام الزجاج النشط بيولوجياً 45S5، معتبراً أن هذا الإجراء يوفر فوائد فورية من خلال تسهيل عملية إعادة بناء السكاتوم (scutum)49. ويشير تحليل تلوي حديث لـ 12 دراسة حول سد الخشاء، شملت 583 مريضاً، أجراه Canali وزملاؤه، إلى أن الزجاج النشط بيولوجياً S53P4 مادة آمنة ترتبط بمعدلات منخفضة من المضاعفات بعد الجراحة. وكانت المضاعفات الأكثر شيوعاً هي الإفرازات الأذنية العابرة أو المستمرة، والتي تباينت في مدتها وشدتها وظهرت في 16% من الحالات، بينما تم الإبلاغ عن عدوى في جرح الجراحة بنسبة 2%. كما تم الإبلاغ عن خروج حبيبات إلى القناة السمعية الخارجية لدى ثمانية مرضى فقط، وهو ما يعادل نسبة مجمعة قدرها 1%50. ومن المثير للاهتمام، تم وصف تطبيقات روبوتية لتحسين الإعداد التقني لجراحة الأذن الداخلية بالمنظار (EES)، مما يسهل عملية التشريح باستخدام كلتا اليدين51.

بشكل عام، تدعم الأدلة الحالية جراحة الأذن الداخلية بالمنظار (EES) كنهج فعال لعلاج الورم الكوليسترولي، لا سيما عندما يكون المرض محصوراً في الأذن الوسطى أو منطقة العلية. ومع ذلك، يظل مدى انتشار المرض هو المحدد الرئيسي للاستراتيجية الجراحية. وفي كثير من الحالات، قد تتطلب الإدارة المثلى الجمع بين التقنيات التنظيرية والمجهرية لتحقيق استئصال كامل للمرض مع تقليل المراضة الجراحية إلى أدنى حد.

بناءً على الأدلة التراكمية، يمكننا تلخيص أن جميع حالات التهاب الأذن الوسطى المزمن تُعد مرشحة مناسبة للجراحة التنظيرية للأذن (EES). وعندما يكون ذلك مناسباً، يمكن أن تكمل عملية استئصال الخشاء الإضافية الإدارة التنظيرية لأمراض الأذن الوسطى.

الاستنتاجات

أصبحت جراحة الأذن بالمنظار جزءاً لا يتجزأ من الممارسة الأذنية الحديثة، حيث توفر نهجاً آمناً وفعالاً وبأقل قدر من التدخل الجراحي لعلاج أمراض الأذن الوسطى المزمنة. وتدعم الأدلة الحالية استخدامها في عمليات ترقيع طبلة الأذن من النوع الأول (type I tympanoplasty) وجراحة العظيمات، حيث تماثل النتائج التشريحية والسمعية تلك التي يتم تحقيقها باستخدام التقنيات المجهرية، بينما قد تنخفض المراضة المحيطة بالجراحة، والآلام التالية للجراحة، ومضاعفات الجروح، والوقت المستغرق في العملية. وفي جراحات الكوليستيروما، توفر جراحة الأذن بالمنظار رؤية فائقة للتجاويف الخفية في الأذن الوسطى وقد تقلل من المرض المتبقي، خاصة في الحالات المقتصرة على الأذن الوسطى أو العلية. ومع ذلك، يظل الاختيار الدقيق للمرضى أمراً ضرورياً، حيث قد تتطلب الإصابات الواسعة في الخشاء أو الأمراض المعقدة استخدام مناهج مجهرية أو مشتركة. وباختصار، تعد جراحة الأذن بالمنظار تقنية متعددة الاستخدامات ومدعومة بشكل متزايد بالأدلة، ويمكنها تحسين الدقة الجراحية مع تقليل المراضة لدى المرضى الذين يتم اختيارهم بشكل مناسب.

تنظير جراحي؛ فريق طبي يستخدم جهاز تنظير لتصوير الأعضاء الداخلية في إجراء طبي.
الشكل 1: تجهيز غرفة العمليات لجراحة الأذن بالمنظار. (أ) عرض عام يوضح الشاشة والجراح وهو يستخدم منظاراً بزاوية 0 درجة. (ب) عرض قريب ليدي الجراح أثناء التحكم في المنظار. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الإفصاحات

لا يوجد لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو مصالح مالية متنافسة للإفصاح عنها.
تم دعم المخطوطة بواسطة نموذج ChatGPT-5.5 من OpenAI للمساعدة في التحرير النحوي وتحسين اللغة.
تم استخدام أداة الذكاء الاصطناعي فقط لدعم التحرير؛ وجميع الأفكار والاستنتاجات هي من عمل المؤلفين.

المراجع

  1. Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
  2. Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
  3. Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
  4. Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
  5. Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
  6. Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
  7. Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
  8. Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
  9. Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
  10. Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
  11. Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
  12. Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
  13. Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
  14. Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
  15. Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
  16. Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
  17. Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
  18. Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
  19. Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
  20. Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
  21. Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
  22. Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
  23. Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
  24. Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
  25. Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
  26. Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
  27. Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
  28. Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
  29. Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
  30. Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
  31. Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
  32. Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
  33. Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
  34. Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
  35. Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
  36. Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
  37. Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
  38. Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
  39. Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
  40. Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
  41. Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
  42. Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
  43. Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
  44. Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
  45. James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
  46. Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
  47. Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
  48. Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
  49. Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
  50. Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
  51. Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.