يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة مراجعة

تشخيص وعلاج السكتة الدماغية مجهولة السبب المرتبطة بالثقبة البيضاوية السالكة

65 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/72345

⸱

أغسطس 28, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pharmacy, The Fifth Affiliated Hospital of Dali University, 2School of Basic Medical, Baoshan College of Traditional Chinese Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تهدف هذه المراجعة إلى تلخيص استراتيجيات التشخيص الحالية والتدخلات العلاجية للسكتة الدماغية مجهولة السبب (CS) المرتبطة بفتحة البيضاوية السالكة (PFO). نحن نقيم بشكل شامل الآليات المرضية الكامنة، وأدوات التقييم السريري، والجدل المستمر حول الإغلاق التدخلي مقابل العلاج المضاد للتخثر، مع اقتراح فرضيات قائمة على الآليات لتوجيه الأبحاث السريرية المستقبلية.

الملخص

تعد الثقبة البيضوية السالكة (PFO) سبباً هاماً للسكتة الدماغية مجهولة السبب (CS)، وتتضمن آلياتها المرضية الانصمام المتناقض، والخثار الموضعي، والتغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن إعادة تشكيل الأذين، والسمات التشريحية عالية المخاطر مثل تمدد الحاجز الأذيني. يتطلب التقييم السريري تقييماً متعدد التخصصات للسمات التشريحية عالية المخاطر، وخصائص تصوير السكتة الدماغية، ودرجة مخاطر الانصمام المتناقض (RoPE) لتحديد خطط العلاج. وفي الوقت الحالي، يوصى بالإغلاق التدخلي والعلاج الفموي المضاد للتخثر، ولكن لا يزال تحديد دواعي التدخل والمفاضلة بين مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية مثار جدل. ومن منظور الآليات المرضية، قد يعاني المرضى المصابون بـ CS المرتبط بـ PFO من انصمام وريدي ناتج عن التحويلة من اليمين إلى اليسار، ويمكن للعلاج المضاد للتخثر أن يتدخل بدقة أكبر في التفاعل المتسلسل للانصمام عن طريق تثبيط تكوين الخثار الوريدي وتعزيز إذابة الخثارات الموضعية. وبناءً على مبدأ PICO، تلخص هذه المراجعة الدراسات المنشورة حالياً حول PFO، بما في ذلك التجارب السريرية، وبيانات الإرشادات التوجيهية، وأوراق الموقف. كما تلخص تشخيص وعلاج PFO وتقترح فرضيات قائمة على الآلية للتحقق منها في دراسات سريرية واسعة النطاق في المستقبل.

المقدمة

خلال الفترة الجنينية، تكون الثقبة البيضوية فتحة فسيولوجية في الحاجز الأذيني للقلب. في معظم الأشخاص، وبعد حوالي شهرين من الولادة، يتقارب الحاجزان الأولي والثانوي ويندمجان، مما يؤدي إلى إغلاق الثقبة البيضوية. إذا لم يندمج الحاجزان الأولي والثانوي بحلول سن 3 سنوات، مما يترك فجوة بينهما، فإن ذلك يسمى الثقبة البيضوية السالكة (PFO). وتتراوح نسبة انتشار PFO بين عامة السكان من 14.7% إلى 31.3%، حيث يعاني حوالي 25% من البالغين من PFO1.

عادةً ما تكون الثقبة البيضوية السالكة (PFO) خالية من الأعراض، ولكنها قد تؤدي إلى انصمام متناقض، وبالتالي تساهم في حدوث السكتة الدماغية غامضة السبب (CS). وبينما عُرِفت الثقبة البيضوية السالكة تاريخياً كعامل خطر بشكل أساسي لدى البالغين الشباب، فمن المهم ملاحظة أن خطر التخثر الوريدي — وهو الشرط المسبق للانصمام المتناقض — يزداد بشكل كبير مع تقدم العمر والأمراض المصاحبة. وبناءً على ذلك، تمثل الثقبة البيضوية السالكة عامل خطر بسيطاً لدى الأفراد الأصغر سناً، ولكنها قد تشكل عامل خطر رئيسياً للسكتة الدماغية غامضة السبب لدى المرضى المسنين وأولئك الذين يعانون من أمراض كامنة كبيرة. وفي سلسلة سريرية أُجريت عام 2004 شملت 402 مريضاً متتالياً مصاباً بسكتة دماغية انصمامية قلبية نقص تروية، تم تحديد الثقبة البيضوية السالكة وتوسع الحاجز الأذيني كمصدر قلبي للانصمام في مريضين فقط2.

من خلال إجراء المزيد من الأبحاث حول الثقبة البيضوية السالكة (PFO)، وُجد أنها مرتبطة بأمراض مختلفة مثل الشقيقة، والإغماء، واحتشاء عضلة القلب الحاد3، وهي مرتبطة بشكل وثيق خاصةً بالإمراض الخاص بالسكتة الدماغية المفارقة (CS). في عام 2021، قدم Pristipino وزملاؤه توصيات قائمة على الأدلة لمرض تخفيف الضغط، والشقيقة، ومتلازمة نقص تأكسج الشرايين، وبعض الحالات السريرية عالية المخاطر لدى المرضى الذين يعانون من PFO4. ويمثل المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ CS بعد التقييم المعياري ما يقرب من 30% إلى 40% من السكتات الدماغية الإقفارية5. وتشير الأدلة المتراكمة إلى أن PFO قد تشكل عامل خطر محتملاً للسكتة الدماغية الإقفارية6. إن الوقاية الفعالة من السكتة الدماغية المفارقة المرتبطة بـ PFO أو علاجها، وتحديد الثقبات البيضوية السالكة التي من المرجح أن تسبب CS، هي قضايا تتطلب الاهتمام. تراجع هذه المقالة بشكل منهجي الأساس الفسيولوجي المرضي، ومعايير التشخيص، والتطورات العلاجية في CS المرتبطة بـ PFO، مع تسليط الضوء على المزايا المحتملة للعلاج بمضادات التخثر والأساس الآلي له. ومن خلال مقارنة التوصيات المتباينة عبر الإرشادات الدولية، تقدم هذه المراجعة توصيات قائمة على الأدلة لاتخاذ القرارات السريرية.

تم تحديد الدراسات ذات الصلة من خلال عمليات البحث في قواعد البيانات الإلكترونية، بما في ذلك PubMed وEmbase وCochrane Library، وفقاً لمبدأ PICO. وشملت مصطلحات البحث "patent foramen ovale" و"cryptogenic stroke" و"PFO closure" و"anticoagulation" و"antiplatelet therapy" و"risk stratification" و"guidelines" و"position statement". وتضمنت أنواع الدراسات التي تم النظر في إدراجها التجارب العشوائية المحكومة، والدراسات الرصدية، والتحليلات البعدية، والإرشادات السريرية، وبيانات إجماع الخبراء، وأوراق الموقف المتعلقة بتشخيص PFO وعلاجه. وقد استُبعدت الدراسات التي كانت عبارة عن تقارير حالات تفتقر إلى بيانات سريرية قابلة للتعميم، أو المنشورات غير المكتوبة باللغة الإنجليزية أو الصينية والتي لا تتوفر لها ترجمات، أو الدراسات التي تناولت PFO في سياقات سريرية غير مرتبطة بالسكتة الدماغية أو الانصمام الجهازي. وتم تلخيص حالة تشخيص PFO وعلاجه مع التركيز على مسببات المرض والفسيولوجيا المرضية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

مراجعة ومنظور

الآلية التي تؤدي بها الثقبة البيضاوية المفتوحة (PFO) إلى السكتة الدماغية (CS)
خلال الفترة الجنينية، وقبل تشكل الدورة الدموية الرئوية، تعمل الثقبة البيضاوية كصمام وحيد بين الأذينين الأيمن والأيسر في قلب الإنسان، مما يسمح بتواصل مستمر عبر مسار دوراني من اليمين إلى اليسار. بعد الولادة، يؤدي تأسيس الدورة الدموية الرئوية إلى تغيير تدرج الضغط بين الأذينين: حيث يزداد الضغط في الأذين الأيسر بينما ينخفض الضغط في الأذين الأيمن في الوقت ذاته. تعمل هذه التغيرات الديناميكية الدموية معاً على دفع صمام الثقبة البيضاوية بشكل سلبي مقابل الحاجز بين الأذينين، مما يؤدي إلى انغلاقه وظيفياً. وتشير المفاهيم الحالية إلى أن السكتة الدماغية الإقفارية المرتبطة بـ PFO يمكن أن تتم عبر ثلاث آليات أساسية: الانصمام المتناقض، والتخثر في الموقع، والعوامل الديناميكية الدموية7.

تُشكل الانصمام المتناقض آلية أساسية تكمن وراء السكتة الدماغية الإقفارية لدى المرضى المصابين بالثقبة البيضوية المفتوحة (PFO)، حيث يرتبط معدل حدوثها طردياً بقطر الثقبة البيضوية المفتوحة. فكلما زاد قطر الثقبة، زاد حجم المواد الانصمامية التي يمكن أن تعبر من خلالها، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل حدوث الانصمام المتناقض8. ويؤدي فشل الاندماج الطبيعي بعد الولادة بين الحاجز الأولي والحاجز الثانوي إلى ترك قناة مفتوحة يتراوح عرضها بين 1–6 mm ويبلغ طولها حوالي 7 mm. وعندما يتجاوز ضغط الأذين الأيمن ضغط الأذين الأيسر، يرقّ الحاجز الأولي في الجانب الأيسر ويندفع مفتوحاً بسبب تدرج الضغط، مما يؤدي إلى إنشاء تحويلة من اليمين إلى اليسار (RLS). وهذا يمثل الأساس المرضي للانصمام المتناقض. ويعد هذا الانصمام المتناقض عامل خطر محتمل للإصابة بالشقيقة والسكتة الدماغية الإقفارية. وبوجه خاص، فإن الإجراءات التي تزيد من الضغط داخل البطن، مثل القيام بمناورة فالسالفا أو السعال أو التبرز، يمكن أن تفاقم التحويلة من اليمين إلى اليسار وتسبب مزيداً من الأعراض المختلفة9. ويمكن للانصمامات التي تنشأ من الدورة الوريدية أو الأذين الأيمن أن تتجاوز الأوعية الدموية الرئوية وتصل مباشرة إلى الجهاز الشرياني عبر الثقبة البيضوية. ويؤدي انتقالها اللاحق إلى الدورة الدموية الدماغية إلى حدوث سكتة دماغية، وهي ظاهرة تسمى الانصمام الدماغي المتناقض10.

لا تحدث الانصمام غير الطبيعية بسبب وجود الثقبة البيضوية السالكة (PFO) فحسب، بل وأيضاً بسبب وجود خثرة. حيث تؤدي حالة فرط التخثر في الدم بسهولة إلى حدوث تخثر وريدي وتكون خثرة في موضع الثقبة البيضوية السالكة11. وقد اقتُرح أن يكون التخثر في الموضع — وهو تطور جلطة دموية مباشرة داخل الثقبة البيضوية — آلية محتملة، إلا أنه نادر الحدوث للغاية في الممارسة السريرية، إن حدث أصلاً، وتُعتبر مساهمته في الانصمام الجهازي ضئيلة مقارنة بالانصمام المتناقض. ومع ذلك، تظل حالة فرط التخثر، التي تُلاحظ بشكل متكرر لدى مرضى السكتة الدماغية المصابين بالثقبة البيضوية السالكة وغالباً ما تكون مدفوعة بطفرات جين البروثرومبين، عاملاً مساهماً مهماً في المخاطر الإجمالية للانصمام الخثاري12. بالإضافة إلى ذلك، فإن السبب في ندرة حدوث الانصمام المتناقض لدى المرضى الذين تكون لديهم الثقبة البيضوية مغلقة بشكل طبيعي هو أن أنسجة الرئة، مثل الخلايا الظهارية الرئوية والخلايا البطانية الوعائية الرئوية، تنتج منشط البلازمينوجين النسيجي (t-PA)13,14، وهو بروتياز سيرين يعمل على شطر البلازمينوجين إلى بلازمين، مما يعزز بدوره تحلل الخثرات.

أثناء الدورة الدموية الرئوية الطبيعية، يُضخ الدم الوريدي إلى الرئتين عبر الصمام الرئوي ليدخل في الشريان الرئوي. ويمكن لـ t-PA الذي تنتجه أنسجة الرئة أن يذيب الخثرات الصغيرة في الدم الوريدي، مما يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الناتجة عن الخثار الوريدي. وبعد عملية الأكسجة في الرئتين، يعمل العائد الوريدي الرئوي على إيصال الدم المؤكسج إلى الأذين الأيسر، ومن ثم ينتقل إلى البطين الأيسر الذي يُضخ منه الدم إلى جميع أنحاء الأوعية الدموية الجهازية15. وفي حالة وجود ثقبة بيضوية مفتوحة (PFO) تؤدي إلى تحويلة من اليمين إلى اليسار (RLS)، فإن جزءاً من الدم الوريدي أو دم الأذين الأيمن يتجاوز الدورة الدموية الرئوية ويتحول مباشرة إلى النظام الشرياني. وفي هذه الحالة، لا يتعرض الدم لـ t-PA الناتج عن أنسجة الرئة، مما يعني أن الخثرات الموجودة لا تذوب وقد تدور بشكل متكرر في مجرى الدم، وهو أحد عوامل الخطر المسببة للسكتة الدماغية. علاوة على ذلك، تمتلك الـ PFO القدرة على تعديل الخصائص الكهروفسيولوجية للأذين الأيسر؛ حيث أكدت الدراسات أن الخلايا العضلية القلبية لدى المرضى الذين يعانون من خلل في الحاجز بين الأذينين تكون أكثر هشاشة من تلك الموجودة لدى الأشخاص الذين لا يعانون من هذه التشوهات16، مما يجعل مرضى الـ PFO أكثر عرضة لاضطرابات نظم القلب. وإذا حدث رجفان أذيني، فإن انقباضات الأذين تضعف، مما يؤدي إلى ركود الدم وزيادة خطر تكوين الخثرات.

وأخيراً، تتفاعل بنية الأذين مع الديناميكا الدموية. وتؤدي التغيرات في بنية الأذين إلى تغيرات في الديناميكا الدموية، مما يؤدي بدوره إلى تفاقم هذه التغيرات. وعادةً ما يحدث التحويلة من اليمين إلى اليسار عبر الثقبة البيضوية السالكة (PFO) بشكل متقطع فقط تحت ظروف محفزة معينة. أما إذا حدث تضخم الأذين الأيسر (LAE)، فقد تتحول إلى تحويلة ثنائية الاتجاه مستمرة، مما يؤدي إلى اضطرابات ديناميكية دموية في الأذين الأيسر ويعزز تكوين الخثرات17.

بالمقارنة مع الأفراد الأصحاء، يعاني المرضى المصابون بالثقبة البيضوية السالكة (PFO) من فترات احتفاظ بالدم أطول في الأذين الأيسر. ويكون لدى المرضى الذين يعانون من PFO المقترنة بالسكتة الدماغية فترات احتفاظ بالدم أطول حتى من المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض. وقد يعزى ذلك إلى PFO، التي تولد دوامة من الدم تدخل إلى الأذين الأيسر عبر الثقبة البيضوية، مما يؤدي إلى تعطيل نظام الدوامات المنظم عادةً في الأوردة الرئوية اليسرى واليمنى، وبالتالي إطالة فترة احتفاظ الدم. وقد يمثل هذا أيضاً آلية محتملة تؤدي من خلالها PFO إلى السكتة الدماغية (CS).

بناءً على الآليات الفيزيولوجية المرضية والأسس النظرية لثقب القلب البيضاوي (PFO) المؤدي إلى السكتة الدماغية الخيمياوية (CS)، تقترح هذه المراجعة أن الوقاية من التخثر لدى هؤلاء المرضى قد تفضل العلاج بمضادات التخثر على العلاج بمضادات الصفائح الدموية. وتستند وجهة النظر هذه إلى تجارب عشوائية بارزة وتحليلات مقارنة تقيم إغلاق ثقب القلب البيضاوي، ومضادات التخثر، والعلاج بمضادات الصفائح الدموية للوقاية من السكتة الدماغية المتكررة18,19.

التشخيص السريري للثقبة البيضاوية السالكة (PFO)
تشير الأبحاث الحالية إلى أن طول قناة الثقبة البيضاوية السالكة يتراوح بين 3–18 mm (المتوسط 8 mm)، بينما يبلغ قطرها 1–19 mm (المتوسط 4.9 mm)، مع زيادة في كلا البعدين تعتمد على العمر20. ومع زيادة إمكانية الوصول إلى التقنيات التشخيصية، يتم تشخيص الثقبة البيضاوية السالكة بدقة وسرعة أكبر في البيئات السريرية. يعتمد التشخيص الحالي للثقبة البيضاوية السالكة بشكل أساسي على تقنيات التصوير، وخاصة تخطيط صدى القلب، الذي يمكنه تحديد وتقييم التشوهات الهيكلية في القلب بفعالية ومراقبة الخصائص الديناميكية الدموية، مما يوفر معلومات تشخيصية حاسمة للأطباء. وهناك عدة طرق تشخيصية رئيسية.

تخطيط صدى الدوبلر عبر الجمجمة المعزز بالتباين (c-TCD) هو وسيلة تشخيصية غير جراحية تستخدم عوامل تباين تُحقن وريدياً لتعزيز الكشف بالموجات فوق الصوتية عن الديناميكا الدموية الدماغية من خلال النوافذ الصوتية عبر الجمجمة. وتتميز هذه الوسيلة بدرجة أمان عالية، ويمكنها التأكيد بشكل غير مباشر على وجود وحجم الثقبة البيضوية المفتوحة (PFO) عن طريق مراقبة ما إذا كان عامل التباين يظهر في نهاية المطاف في تدفق الدم الدماغي بعد حقنه في الوريد21. ويتمتع cTCD بحساسية عالية في الكشف عن PFO، خاصة أثناء مناورات فالسالفا. وهي طريقة فحص آمنة، ولكنها لا توفر تفاصيل تشريحية عن PFO وتعتمد إلى حد ما على مهارات المشغل.

تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) هو تقنية تستخدم الموجات فوق الصوتية لفحص القلب من خلال جدار الصدر، وذلك لتقييم بنية القلب ووظيفته. وبالرغم من إمكانية استخدامه للكشف عن الثقبة البيضوية السالكة (PFO)، إلا أن حساسيته منخفضة. ويمكن لتخطيط صدى القلب عبر الصدر المعزز بالتباين (cTTE)، الذي يحسن تصوير الموجات فوق الصوتية للقلب عن طريق حقن عوامل تباين للموجات فوق الصوتية، أن يرفع من حساسية الكشف عن الثقبة البيضوية السالكة. وتستطيع معظم المستشفيات الثانوية فما فوق إجراء هذا الفحص، مما يجعله قابلاً للتطبيق على نطاق واسع. وتعد هذه الطريقة بسيطة وآمنة نسبياً لتشخيص الثقبة البيضوية السالكة، وهي مناسبة بشكل خاص للفحص الأولي للثقبة البيضوية السالكة22. ومع ذلك، يصعب من خلالها إجراء تقييم دقيق إضافي، أو الكشف عن الثقبات البيضوية السالكة الأصغر حجماً، أو تقييم التفاصيل التشريحية للثقبة البيضوية السالكة.

تخطيط صدى القلب عبر المريء المعزز (cTEE) هو تقنية شبه بضعية تتضمن وضع مسبار للموجات فوق الصوتية في المريء لتقييم بنية القلب ووظيفته. وبفضل قربه من القلب، فإنه يوفر صوراً أكثر وضوحاً من تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE)، مما يجعله معياراً هاماً لتحديد الثقبة البيضوية السالكة (PFO). ويمكن لهذه التقنية إظهار موقع الثقبة البيضوية السالكة وحجمها وسماتها التشريحية الأخرى بوضوح، ليس فقط لتشخيص الثقبة البيضوية السالكة بل وأيضاً لتوجيه عملية إغلاقها23. ومع ذلك، تشمل القيود الطبيعة البضعية للفحص، وعدم ارتياح المريض، والحاجة إلى تشغيل وتفسير من قبل متخصصين.

تخطيط صدى القلب بالصبغة للجانب الأيمن (RHCE)، والذي يمكنه عرض حدوث التسرب من اليمين إلى اليسار (RLS) ديناميكيًا في أمراض القلب الخلقية بعد تعزيز عامل التباين، ويقيم بفعالية ما إذا كان RLS يحدث ودرجة التحويلة لدى المرضى المصابين بـ PFO تحت الضغط، هو فحص غير باضع، ولكنه يتطلب حقن عامل التباين وريديًا ويتطلب متطلبات تقنية عالية من المشغل24.

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب والأوعية الدموية (CMR) هو وسيلة تصوير متقدمة تقيم بنية القلب ووظيفته بطريقة غير جراحية، مما يلغي الحاجة إلى استخدام عوامل التباين. يمكن لـ CMR تقييم أحجام الحجرات القلبية، وحركة عضلة القلب، والديناميكا الدموية25. ومع ذلك، فإن أجهزة CMR باهظة الثمن ومحدودة التوفر، كما أنها تُمنع في بعض المرضى الذين لديهم غرسات معدنية. وتظهر مزايا وعيوب مختلف طرق التشخيص في الجدول 1. وباختصار، يتطلب تشخيص الثقبة البيضوية السالكة (PFO) الجمع بين التاريخ الطبي وفحوصات تخطيط صدى القلب. وعند تقييم العلاقة بين PFO والمتلازمة السريرية (CS)، غالبًا ما تحتاج الفرق متعددة التخصصات (التي تضم أطباء الأعصاب، وأطباء القلب، وخبراء التصوير) إلى المناقشة لتحديد الارتباط بينهما.

التقييم السريري لثقبة الفؤاد البيضوية (PFO) المسببة للسكتة الدماغية مجهولة السبب (CS)
وفقاً لدراسة عبء المرض العالمي لعام 2019، فإن عوامل الخطر التي يمكن تعديلها كانت مسؤولة عن 87.9% من سنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة (DALYs) المنسوبة إلى السكتة الدماغية الإقفارية26. ويمكن الحد من عوامل الخطر هذه التي يمكن تعديلها من خلال الوقاية الأولية، مما يقلل بالتالي من سنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة المرتبطة بالسكتة الدماغية الإقفارية. ويشكل التعرف السريع على عوامل الخطر الخاصة بكل مريض وتصنيفها الركيزة الأساسية للوقاية الأولية من السكتة الدماغية الإقفارية. في الوقت الحالي، قد تكون نصف حالات السكتة الدماغية مجهولة السبب (CS) مرتبطة بثقبة الفؤاد البيضوية (PFO)27. وقد أشارت البيانات المستندة إلى أربع تجارب رئيسية (RESPECT, CLOSE, DEFENSE-PFO, REDUCE) في عام 2021 إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين تبلغ أعمارهم ≤60 عاماً ويعانون من سكتة دماغية مجهولة السبب، يمكن النظر في إغلاق ثقبة الفؤاد البيضوية (PFO) لمنع التكرار، شريطة إجراء تقييم شامل ومناقشة فوائد ومخاطر الإجراء بدقة، لا سيما الرجفان الأذيني (AF)28. ومع ذلك، فإن إغلاق ثقبة الفؤاد البيضوية (PFO) أو علاجها دوائياً في الحالات غير المرتبطة بحدوث السكتة الدماغية قد يفشل في الحد من تكرار السكتة الدماغية وقد يعرض المرضى لمخاطر غير ضرورية. لذا فإن من الأهمية بمكان إثبات وجود علاقة سببية بين ثقبة الفؤاد البيضوية (PFO) لدى المريض والسكتة الدماغية المسببة، وتحديد الأنماط الظاهرية عالية المخاطر لثقبة الفؤاد البيضوية (PFO) لتوجيه الاستراتيجيات العلاجية اللاحقة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ثقبة بيضاوية (PFO)، يمكن لسمات التصوير الخاصة بالسكتة الدماغية مجهولة السبب المرتبطة بها أن توجّه التقييم السريري. ومن بين مرضى السكتة الدماغية مجهولة السبب (CS) الذين لديهم ثقبة بيضاوية، تشير الدراسات إلى ملاحظة سمات التصوير التالية: احتشاءات قشرية صغيرة متعددة في صور T2WI أو DWI، وعدد أقل من الآفات في المناطق تحت القشرية/القشرية-تحت القشرية، وبشكل رئيسي إصابة الدورة الدموية الخلفية29.

علاوة على ذلك، تشمل تشريحات الثقب البيضوي السالك (PFO) عالية الخطورة تمدد الحاجز الأذيني (ASA)، أو صمام أوستاشي البارز أو شبكة كياري، والثقب البيضوي السالك الكبير (المسافة بين الحاجز الأولي والثانوي ≥ 2 mm أثناء مناورة فالسالفا)30، وتدفق الفقاعات من اليمين إلى اليسار (RLS) في حالة الراحة، وتدفق الفقاعات من اليمين إلى اليسار بحجم عالٍ (≥ 20 microbubbles)، وقناة الثقب البيضوي السالك الطويلة (≥ 10 mm)، والحركية المفرطة للحاجز. وتُعتبر هذه السمات التشريحية عالية الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى الثقب البيضوي السالك. كما يزيد وجود هذه العوامل من خطر تكرار السكتة الدماغية31,32.

قام Kent بتطوير مقياس مخاطر الانصمام المتناقض (RoPE) في عام 201333، والذي يتضمن ستة عوامل: العمر، وتاريخ الإصابة بفرط ضغط الدم، وتاريخ الإصابة بداء السكري، وتاريخ الإصابة بالسكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA)، وحالة التدخين، ووجود احتشاء قشري في التصوير. وتتراوح الدرجة الكلية من 0 إلى 10 نقاط ويمكنها التنبؤ بالارتباط بين الثقبة البيضوية المفتوحة (PFO) والسكتة الدماغية الخيمية (CS) قبل إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE). واقترح He et al. صيغة تقييم الثقبة البيضوية المفتوحة (Hr-PFOJ) في عام 2018، والتي تعتمد على العرض السريري، وخصائص التصوير العصبي، ونتائج الاختبارات المختبرية. وتقوم هذه الصيغة بتقييم شامل لتاريخ المريض، ونمط الاحتشاء، ووظيفة الصفائح الدموية، ووظيفة التخثر، والديناميكا الدموية لتقييم العلاقة بين السكتة الدماغية والثقبة البيضوية المفتوحة. وتعتبر هذه الصيغة أكثر شمولاً من مقياس RoPE وتتمتع بحساسية ونوعية أعلى في التنبؤ بالسكتات الدماغية المرتبطة بالثقبة البيضوية المفتوحة. وبشكل عام، بعد التقييم، إذا كان قطر الثقبة البيضوية المفتوحة ≥ 2 mm، يوصى بإغلاق الثقبة عبر القسطرة. ومع ذلك، وبناءً على هذه المقاييس، فإن بعض المرضى المصابين بالثقبة البيضوية المفتوحة لديهم فتحة أصغر من عتبة العلاج الحالية للإغلاق التدخلي، ومع ذلك لا يزالون يحملون خطر التسبب في سكتة دماغية إقفارية.

بالنسبة لهؤلاء المرضى، يجب إيلاء اهتمام خاص نظرًا لارتفاع خطر تكرار حدوث السكتة الدماغية (CS). ويعد الوقاية قبل وقوع السكتة الدماغية أمرًا بالغ الأهمية. هناك أيضًا دراسات تظهر أن فرط هوموسيستين الدم (Hcy) يمكن أن يضعف وظيفة البطانة الوعائية ويؤدي إلى حالة فرط تخثر في الدم، مما يزيد من خطر الإصابة بالتخثر34. وفي المرضى الذين يعانون من ثقبة القلب البيضوية (PFO)، تزيد مستويات Hcy المرتفعة من خطر السكتة الدماغية وتوجه التقييم السريري؛ لذا يحتاج هؤلاء المرضى أيضًا إلى فحص دقيق. وفي عام 2024، اقترح Chiriac وزملاؤه خوارزمية جديدة لتصنيف المخاطر34. أولاً، تم استخدام درجة RoPE للفحص الأولي. وبالنسبة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية في الفحص الأولي، تم إجراء تقييمات أكثر تفصيلاً، بما في ذلك التصوير مثل cTEE أو CMR لتقييم الخصائص التشريحية لثقبة القلب البيضوية (PFO). كما تم الكشف عن المؤشرات الدموية، مثل مستويات Hcy. وتم تصنيف المرضى إلى مجموعات ذات مخاطر عالية ومتوسطة ومنخفضة بناءً على تقييم شامل لتحسين الإدارة السريرية لثقبة القلب البيضوية (PFO).

بناءً على الاعتبارات المذكورة أعلاه، يمكن للأطباء تقييم احتمالية تسبب الثقبة البيضوية السالكة (PFO) في السكتة الدماغية الإقفارية الخيمية (CS) باستخدام المقاييس المتاحة. ومع ذلك، يظل الأشخاص الذين يعانون من عيوب بسيطة في الحاجز الأذيني (<2 mm) وغير المؤهلين لإغلاق الثقبة البيضوية السالكة عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية الخيمية. تشير هذه المراجعة إلى أن وجود ثقبة بيضوية سالكة قد يمثل عامل خطر مستقل للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية الخيمية. لذا، يجب على هؤلاء المرضى زيارة المستشفيات بانتظام مع تقدمهم في العمر لتقييم ما إذا كانت هناك حاجة إلى تدخل إضافي للإغلاق أو تناول أدوية للوقاية من السكتة الدماغية الإقفارية الخيمية.

استراتيجيات علاج PFO
نظراً لأن RLS الناجم عن PFO قد يحفز حدوث CS، فإن الإغلاق التدخلي والعلاج الدوائي يُستخدمان حالياً في الممارسة السريرية للتخلص من الخثرات أو منع حدوث CS. وفي دراسة متابعة طويلة الأمد امتدت إلى 15 عاماً، قام Wahl et al.35 بمراقبة 308 مريضاً يعانون من سكتة دماغية مجهولة السبب مع وجود PFO متزامن. وكشفت نتائجهم أن معدل حدوث السكتة الدماغية المتكررة، أو TIA، أو الانصمام المحيطي قد انخفض بشكل ملحوظ في مجموعة إغلاق PFO (11%) مقارنة بمجموعة العلاج الطبي وحده (21%). والجدير بالذكر أنه عند المتابعة لمدة 10 سنوات، أظهر المرضى الذين خضعوا لإغلاق PFO أيضاً انخفاضاً ملحوظاً في معدل الوفيات الإجمالي مقارنة بأولئك الذين تلقوا العلاج الدوائي وحده، مما يؤكد التأثير الوقائي المستدام للإغلاق التدخلي. كما أظهرت تجارب إضافية قارنت بين الإغلاق التدخلي لـ PFO والعلاج بمضادات الصفائح الدموية للوقاية من السكتة الدماغية المتكررة معدل تكرار أقل للسكتة الدماغية الإقفارية بعد الإغلاق التدخلي مقارنة بالعلاج الدوائي وحده18. ومع ذلك، لا ينبغي لجميع مرضى PFO الخضوع للعلاج التدخلي، حيث قد يؤدي ذلك إلى هدر الموارد الطبية وزيادة تكاليف رعاية المرضى.

أولاً، يمكن للأطباء تقييم ما إذا كانت الثقبة البيضاوية المفتوحة (PFO) هي السبب الرئيسي للسكتة الدماغية التشفيرية (CS) وتحديد ما إذا كان ينبغي إجراء إغلاق تداخلي للثقبة البيضاوية المفتوحة. وعلى الرغم من أن درجات المخاطر مثل RoPE وPASCAL قد تساعد في تحديد المرضى الأكثر عرضة للاستفادة، إلا أنه لا ينبغي استخدامها كمعايير حظر مطلقة تحرم المرضى من الإغلاق التداخلي عندما يكون هناك رابط سببي محتمل بين الثقبة البيضاوية المفتوحة والحدث المؤشر. وبالفعل، تشير الأدلة الحديثة إلى أن الإغلاق التداخلي للثقبة البيضاوية المفتوحة آمن، مع وجود خطر إجرائي منخفض جداً36، ويمكن النظر فيه لمرضى مختارين قد تكون الثقبة البيضاوية المفتوحة قد ساهمت في وقوع الحدث، وكذلك لدى الأفراد الذين لديهم تشريح ثقبة بيضاوية مفتوحة عالي المخاطر بشكل مثبت بعد التقييم الفردي. ويعد معدل فشل الإغلاق التداخلي للثقبة البيضاوية المفتوحة منخفضاً نسبياً، حيث يتجاوز معدل نجاح معظم الإجراءات 90%. وتشمل الأسباب الرئيسية للفشل التداخلي المضاعفات المرتبطة بسدادة الإغلاق والاختلافات الفردية بين المرضى. وينبغي تعزيز الرعاية ما بعد الإجرائية خاصة للمرضى المسنين أو أولئك الذين يعانون من حالات شديدة. كما تقترح أحدث الإرشادات الأوروبية36 استخدام كل من درجة RoPE ونظام تصنيف PASCAL في آن واحد؛ حيث تساعد هذه الاستراتيجية في تقييم الارتباط السببي بين الثقبة البيضاوية المفتوحة والسكتة الدماغية التشفيرية بدقة أكبر وتحديد المرضى الأكثر ملاءمة لإغلاق الثقبة البيضاوية المفتوحة. وفيما يتعلق بالبدائل طفيفة التوغل، يتوفر نظام NobleStitch للإغلاق عبر الجلد المعتمد على الغرز منذ أكثر من 15 عاماً. وبينما يلغي هذا النظام الحاجة إلى غرسة معدنية دائمة، فقد كشفت الخبرة السريرية عن وجود قيود، بما في ذلك معدل مرتفع نسبياً لوجود تحويلة متبقية من اليمين إلى اليسار، ومضاعفات إجرائية مثل تمزق الحاجز، ونتائج طويلة المدى تظل أدنى من نتائج أنظمة الإغلاق المعتمدة على الأجهزة established device-based closure systems37. وبناءً على ذلك، يظل دوره في الممارسة السريرية محدوداً ويتطلب مزيداً من التقييم قبل التوصية باعتماده على نطاق أوسع.

فيما يتعلق بالمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الخفيفة (CS) المرتبطة بفتحة البيضوية السالكة (PFO)، لا يزال العلاج الدوائي الأمثل موضع نقاش. وتتمثل الخيارات الرئيسية في الأدوية المضادة للصفائح الدموية والأدوية المضادة للتخثر. تشير إرشادات عام 201838 إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عاماً والذين تُعتبر السكتة الدماغية الإقفارية الخفيفة لديهم مرتبطة بفتحة البيضوية السالكة، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر توصية ضعيفة مقارنة باستخدام العلاج المضاد للصفائح الدموية وحده. وفي إجماع الخبراء لعام 201939، عندما يكون لدى المرضى موانع استعمال للإغلاق التدخلي أو يرفضونه ولا يعانون من خطر نزيف مرتفع، يجب النظر في استخدام مضادات فيتامين K للعلاج المضاد للتخثر. وفي ورقة موقف أوروبية صدرت عام 2019 بشأن إدارة مرضى فتحة البيضوية السالكة، سلط Pristipino et al.40 الضوء على مقايضة: حيث تتفوق مضادات التخثر الفموية على الأدوية المضادة للصفائح الدموية في الوقاية من السكتة الدماغية ولكنها تزيد بشكل كبير من احتمالية حدوث نزيف حاد. ومع ذلك، فإن هذه الاستنتاجات تستند إلى أدلة تتسم بدرجة عالية جداً من عدم اليقين.

في دراسة Shariat41، تم إجراء متابعة لمدة 18 شهراً للمرضى الذين تم توزيعهم عشوائياً لتلقي إما الأسبرين أو الوارفارين، وخلصت الدراسة في النهاية إلى عدم وجود فرق في معدل تكرار الأحداث الإقفارية، أو الوفيات، أو التفاعلات الضارة بين مرضى PFO الذين تناولوا الأسبرين والوارفارين. وفي توصيات AAN لعام 202042، ذُكر أيضاً أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من CS مصحوباً بـ PFO، قد يظهر العلاج بمضادات التخثر فعالية مماثلة للعلاج بمضادات الصفائح الدموية في منع تكرار السكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك، تشير الدراسات المقارنة الحديثة بين مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs) وعوامل مضادات الصفائح الدموية إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سكتة دماغية انصمامية خفية وPFO متزامن، فإن معدل تكرار السكتة الدماغية يتشابه سواء تم علاجهم بـ dabigatran أو الأسبرين43. وتوصي الإرشادات الأوروبية بأنه بالنسبة للمرضى الذين لا توجد لديهم أسباب واضحة أخرى للسكتة الدماغية سوى PFO، فإن الفعالية والسلامة المقارنة لمضادات التخثر مقابل العلاج بمضادات الصفائح الدموية لا تزال غير حاسمة.

على الرغم من أن الإرشادات الحالية وبعض الدراسات تشير إلى أن العلاج بمضادات التخثر والعلاج بمضادات الصفائح لا يختلفان بشكل ملحوظ في معدل حدوث أمراض القلب والأوعية الدموية بين مرضى السكتة الدماغية الخيمياوية (CS) الذين يعانون من ثقبة القلب البيضوية (PFO)، إلا أنه من منظور فيزيولوجي مرضي، غالباً ما يكون مصدر الانصمام المفترض هو التخثر الوريدي بدلاً من التخثر الشرياني الغني بالصفائح الدموية. وبناءً على ذلك، قد يكون للعلاج بمضادات التخثر مبرر ميكانيكي أقوى من العلاج بمضادات الصفائح. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن مجموعة مرضى CS الذين تلقوا مضاد التخثر وارفارين (warfarin) عن طريق الفم سجلوا معدلات وفيات ومعدلات تكرار للاحتشاء الدماغي أقل من أولئك الذين تناولوا الأسبرين (aspirin) عن طريق الفم. ومع ذلك، فإن استخدام مضادات التخثر يزيد أيضاً من خطر حدوث النزيف. وقد شملت دراسة Chen et al.44 عدد 375 مريضاً بـ CS يعانون من PFO تم توزيعهم عشوائياً لتلقي dabigatran أو الأسبرين. وبعد عامين من المتابعة، وُجد أن dabigatran كان أكثر فعالية في الوقاية من CS المصاحب لـ PFO دون زيادة خطر مضاعفات النزيف. وهناك أيضاً تقارير تشير إلى أن العلاج بمضادات التخثر الفموية غير المعتمدة على فيتامين ك (NOAC) لمرضى CS قد يكون بنفس فعالية الوارفارين وقد يقلل من حدوث النزيف داخل الجمجمة. ومع زيادة استخدام NOACs مثل rivaroxaban وapixaban وdabigatran في الممارسة السريرية، والتي ساعدت في تقليل مخاطر النزيف، حظي دور العلاج بمضادات التخثر باهتمام متزايد.

بحثت الأدلة المتاحة بعد عام 2022 بشكل أكبر في دور مضادات التخثر الفموية غير المباشرة (NOACs) في مجموعات فرعية محددة من الثقبة البيضاوية السالكة (PFO). صُممت التجربة العشوائية ATTICUS لتقييم عقار apixaban مقابل aspirin لدى المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية انصمامية غير محددة المصدر مع وجود عوامل خطر إضافية للانصمام القلبي45. وثمة حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كان المرضى الذين لديهم تشريح PFO عالي المخاطر، مثل وجود تحويلة كبيرة أو تمدد في الحاجز الأذيني متزامن، يستفيدون من علاج NOAC بشكل أكبر من أولئك الذين لديهم سمات تشريحية منخفضة المخاطر. ومع ذلك، لا يزال من الضروري تحديد وكيل NOAC الأمثل ومدة العلاج للسكتات الدماغية المرتبطة بـ PFO من خلال تجارب عشوائية استباقية مصممة خصيصاً لهذه المجموعة الفرعية. أما بالنسبة لنتائج السلامة، فترتبط الأدوية المضادة للصفائح الدموية عموماً بأدنى مخاطر النزيف، بينما ينطوي الإغلاق التدخلي ومضادات التخثر على مخاطر مختلفة متعلقة بالإجراء وبالنزيف. لذلك، عند الوقاية من السكتة الدماغية الناتجة عن PFO، قد يحد خطر النزيف المرتفع نسبياً من استخدام الأدوية المضادة للتخثر.

نظراً لأن الفروق الفردية، والاستعدادات الوراثية، والأمراض المصاحبة يمكن أن تؤثر جميعها على توازن التخثر، يجب على السريريين تقييم مخاطر التخثر والنزيف لدى المرضى بشكل شامل والمساعدة في صياغة خطط آمنة وفعالة لمضادات التخثر. ويتضمن ذلك تعديل الجرعات وتعزيز المتابعات لتجنب حوادث النزيف قدر الإمكان46. كما يجب أن يغطي محتوى المتابعة جوانب متعددة، بما في ذلك تقدم علاج المريض، والتقييم الديناميكي لمخاطر التخثر والنزيف، ومراقبة التفاعلات الدوائية الضارة، والالتزام بتناول الدواء، والمؤشرات الرئيسية مثل اختبارات التخثر ووظائف الكبد والكلى. وفي حال استمرار حدوث حوادث النزيف، يجب تقديم العلاج العرضي بناءً على شدة النزيف، مع توفير إرشادات علاجية شاملة ودقيقة وديناميكية لضمان سلامة وفعالية العلاج بمضادات التخثر.

بالإضافة إلى ذلك، قام Ghannam et al.47 بتحليل سبع تجارب عشوائية محكومة شملت 14,804 مريضاً، حيث تلقى 7,406 مرضى علاجاً مضاداً للتخثر وتلقى 7,398 مريضاً علاجاً مضاداً للصفائح الدموية. وفيما يخص الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من سكتات دماغية انصمامية غير محددة المصدر (ESUS)، لم يتفوق العلاج المضاد للتخثر التجريبي على العلاج المضاد للصفائح الدموية فيما يتعلق بمعدلات تكرار السكتة الدماغية الإقفارية، أو النزيف الرئيسي، أو الوفيات، مما يؤكد ضرورة اتباع استراتيجيات علاجية مخصصة. علاوة على ذلك، كانت مخاطر تكرار السكتة الدماغية الإقفارية متقاربة بين النظامين الدوائيين في جميع المجموعات الفرعية المصنفة حسب العمر (< 75 مقابل ≥ 75)، والجنس، وLAE، واعتلال عضلة القلب الأذيني. ومع ذلك، لوحظت فائدة متميزة لدى المرضى الذين يعانون من كل من ESUS وPFO؛ ففي هذه المجموعة التي خضعت للعلاج الطبي، وفر العلاج المضاد للتخثر ميزة أكبر من العوامل المضادة للصفائح الدموية في تقليل السكتة الدماغية الإقفارية.

بناءً على نتائج التجربة العشوائية ذات الشواهد (RCT) والتحليل التلوي المذكورة أعلاه، وبالنظر إلى ارتفاع معدل تكرار السكتة الدماغية الإقفارية التشفيرية (CS) لدى مرضى الثقبة البيضاوية السالكة (PFO)، يجب تقييم هؤلاء المرضى بفعالية للنظر في إغلاق الثقبة تداخلياً أو استخدام الأدوية المضادة للتخثر ومضادات الصفائح للوقاية الثانوية. ومع تزايد استخدام وأبحاث مضادات التخثر الفموية المباشرة (NOACs)، يمكن تجنب أحداث النزيف أثناء العلاج بمضادات التخثر وإدارتها بشكل أفضل، ويظل العلاج بمضادات التخثر خياراً محتملاً لمرضى PFO المختارين. وتوصي هذه المراجعة بخيارات علاجية فردية لمرضى السكتة الدماغية المصابين بـ PFO. وقد لُخصت التحليلات التلوية الحديثة المتعلقة بعلاج PFO في الجدول 2.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الاستنتاجات

في المرضى الذين يعانون من الثقبة البيضوية السالكة (PFO)، يتطلب تقييم خطر السكتة الدماغية التلافيفية (CS) دمج الخصائص التشريحية، وميزات التصوير، ومقياس RoPE، ويجب البدء فوراً في الإغلاق التدخلي أو العلاج الدوائي. يجب على المرضى الذين تعرضوا للسكتة الدماغية التلافيفية النظر في احتمالية حدوث انصمام متناقض ناتج عن الثقبة البيضوية السالكة. وبعد التقييم متعدد التخصصات، تعطى الأولوية للمرضى الذين يستوفون المعايير لإجراء الإغلاق التدخلي، بينما قد يُنظر في العلاج الدوائي والمتابعة المنتظمة للمرضى الآخرين. وعلى الرغم من عدم وجود إ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الفرق الطبية في أقسام الأعصاب وأمراض القلب في المستشفى الخامس التابع لجامعة دالي، ومستشفى شعب باوشان، لمساعدتهم خلال إعداد المخطوطة. تم دعم هذا العمل من خلال المشروع البحثي الخاص لمركز بناء القدرات والتعليم المستمر التابع للجنة الوطنية للصحة (منحة رقم GWJJZX20251005014).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المراجع

  1. Sun YP, Homma S. Patent foramen ovale and stroke. Circ J. 2016;80(8):1665-73.
  2. Pujadas Capmany R, Arboix A, Casañas-Muñoz R, Anguera-Ferrando N. Specific cardiac disorders in 402 consecutive patients with ischaemic cardioembolic stroke. Int J Cardiol. 2004;95(2-3):129-34.
  3. Chen Z et al. Concomitant coronary and pulmonary embolism associated with patent foramen ovale: a case report. Medicine (Baltimore). 2017;96(52):e9480.
  4. Pristipino C et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. Part II: decompression sickness, migraine, arterial deoxygenation syndromes and select high-risk clinical conditions. EuroIntervention. 2021;17(5):e367-75.
  5. Alkhouli M, Sievert H, Holmes DR. Patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention. Eur Heart J. 2019;40(28):2339-50.
  6. Abdelaziz HK et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92(1):176-86.
  7. Mojadidi MK et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2018;71(9):1035-43.
  8. Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S, Quehenberger F. The association between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med. 2000;109(6):456-62.
  9. Miranda B, Fonseca AC, Ferro JM. Patent foramen ovale and stroke. J Neurol. 2018;265(8):1943-9.
  10. Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2014;64(4):403-15.
  11. Yan C et al. Frequency and size of in situ thrombus within patent foramen ovale. Stroke. 2023;54(5):1205-13.
  12. Le Moigne E et al. Patent foramen ovale and ischemic stroke in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2019;170(11):756-63.
  13. Dichek D, Quertermous T. Thrombin regulation of mRNA levels of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in cultured human umbilical vein endothelial cells. Blood. 1989;74(1):222-8.
  14. van Hinsbergh VW. Regulation of the synthesis and secretion of plasminogen activators by endothelial cells. Haemostasis. 1988;18(4-6):307-27.
  15. Naeije R. Physiology of the pulmonary circulation and the right heart. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):623-31.
  16. Berthet K et al. Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause. Stroke. 2000;31(2):398-403.
  17. Lee MJ et al. Association of left atrial enlargement with cortical infarction in subjects with patent foramen ovale. J Stroke. 2016;18(3):304-11.
  18. Mas JL et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-21.
  19. Søndergaard L et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1033-42.
  20. Mahmoud AN et al. Identification and quantification of patent foramen ovale-mediated shunts: echocardiography and transcranial Doppler. Interv Cardiol Clin. 2017;6(4):495-504.
  21. Gao C, Liu Y, Xu D. The clinical diagnostic value of right-to-left shunt in cryptogenic stroke under right heart contrast echocardiography: a retrospective case-control study. Cardiovasc Diagn Ther. 2024;14(6):1048-57.
  22. Cotter PE, Martin PJ, Belham M. Toward understanding the atrial septum in cryptogenic stroke. Int J Stroke. 2011;6(5):445-53.
  23. Elzanaty AM, Patel N, Sabbagh E, Eltahawy EA. Patent foramen ovale closure in the management of cryptogenic stroke: a review of current literature and guideline statements. Curr Med Res Opin. 2021;37(3):377-84.
  24. Kent DM, Thaler DE. Is patent foramen ovale a modifiable risk factor for stroke recurrence? Stroke. 2010;41(10 Suppl):S26-30.
  25. Kramer CM et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):17.
  26. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820.
  27. He D et al. Clinical and infarction patterns of PFO-related cryptogenic strokes and a prediction model. Ann Clin Transl Neurol. 2018;5(11):1323-37.
  28. Turc G et al. Atrial septal aneurysm, shunt size, and recurrent stroke risk in patients with patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2312-20.
  29. Nakayama R et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: development of a scoring system. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(7):811-6.
  30. Stortecky S et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism: a network meta-analysis. Eur Heart J. 2015;36(2):120-8.
  31. Lee PH et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: the DEFENSE-PFO trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2335-42.
  32. Thaler DE et al. Recurrent stroke predictors differ in medically treated patients with pathogenic vs. other PFOs. Neurology. 2014;83(3):221-6.
  33. Kent DM et al. An index to identify stroke-related vs. incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(7):619-25.
  34. Chiriac PC, Bordianu AD, Floria M. High-risk PFO-associated stroke: proposed algorithm for better risk stratification. Echocardiography. 2024;41(10):e70004.
  35. Wahl A et al. Long-term propensity score-matched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism. Circulation. 2012;125(6):803-12.
  36. Caso V et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024;9(4):800-34.
  37. Gaspardone A et al. Novel percutaneous suture-mediated patent foramen ovale closure technique: early results of the NobleStitch EL Italian Registry. EuroIntervention. 2018;14(3):e272-9.
  38. Kuijpers T et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k2515.
  39. Mas JL et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale to prevent stroke recurrence in patients with otherwise unexplained ischaemic stroke: expert consensus of the French Neurovascular Society and the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(8-9):532-42.
  40. Pristipino C et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale: general approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182-95.
  41. Shariat A et al. Comparison of medical treatments in cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale: a randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2013;18(2):94-8.
  42. Messé SR et al. Practice advisory update SHORT ABSTRACT: patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020;94(20):876-85.
  43. Diener HC et al. Dabigatran or aspirin after embolic stroke of undetermined source in patients with patent foramen ovale: results from RE-SPECT ESUS. Stroke. 2021;52(3):1065-8.
  44. Chen S et al. Dabigatran versus aspirin for stroke prevention after cryptogenic stroke with patent foramen ovale: a prospective study. Clin Neurol Neurosurg. 2022;215:107189.
  45. Geisler T et al. Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source (ATTICUS randomized trial): rationale and study design. Int J Stroke. 2017;12(9):985-90.
  46. Little DHW et al. Rates of rebleeding, thrombosis and mortality associated with resumption of anticoagulant therapy after anticoagulant-related bleeding. CMAJ. 2021;193(9):E304-9.
  47. Ghannam M et al. Anticoagulation vs antiplatelets across subgroups of embolic stroke of undetermined source: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurology. 2024;103(9):e209949.
  48. Angelini F et al. Comparison of antithrombotic strategies in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale: an updated meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2021;35(5):987-93.
  49. Chi KY et al. Anticoagulants or antiplatelets for secondary prevention of cryptogenic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Heart. 2025;111(11):495-505.
  50. Kheiri B et al. Meta-analysis of secondary prevention of cryptogenic stroke. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(10):1285-90.
  51. Mir H et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open. 2018;8(7):e023761.
  52. Romoli M et al. Aspirin or anticoagulation after cryptogenic stroke with patent foramen ovale: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Neurol Sci. 2020;41(10):2819-24.
  53. Saber H et al. Network meta-analysis of patent foramen ovale management strategies in cryptogenic stroke. Neurology. 2018;91(1):e1-7.
  54. Shen Y et al. Treatment strategies for cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale: what do we choose? Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:3205-14.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الانصمام المتناقضتمدد جدار الحاجز الأذينيتصوير السكتة الدماغيةدرجة RoPEالإغلاق التداخليالعلاج المضاد للتخثرالعلاج بمضادات التخثرإعادة تشكيل الأذين
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.