تصف هذه المقالة قياس نسبة C2/A الوريدي لمرة واحدة قبل الجراحة والمستمد من الموجات فوق الصوتية، والمتمم باختبار D-dimer، لتحديد مرضى جراحة العظام الأكثر عرضة لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية بعد الجراحة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
تصف هذه المقالة قياس نسبة C2/A الوريدي لمرة واحدة قبل الجراحة والمستمد من الموجات فوق الصوتية، والمتمم باختبار D-dimer، لتحديد مرضى جراحة العظام الأكثر عرضة لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية بعد الجراحة.
تعد خثار الأوردة العميقة (DVT) من المضاعفات الشائعة بعد جراحات العظام. قيمت هذه الدراسة الرصدية المستقبلية ما إذا كان قياس أساسي واحد قبل الجراحة لنسبة مربع محيط الوريد إلى مساحته (C2/A)، بمفرده ومع D-dimer، يرتبط بحدوث خثار الأوردة العميقة المكتشف خلال أول 7 أيام بعد الجراحة. تم إشراك مائة وخمسين شخصاً بالغاً خضعوا لجراحة عظام؛ حيث أصيب 37 منهم بخثار الأوردة العميقة ولم يصاب 113 الآخرون. تم قياس المحيط (C) والمساحة (A) قبل الجراحة بشكل منفصل عند نهاية الزفير باستخدام حزمة القياس المدمجة في نظام الموجات فوق الصوتية خلال دورة الاستحواذ نفسها. وحسب الباحثون C2/A كقيمة C2 مقسومة على A. ولتطبيق هذه القاعدة باستمرار على مجموعة البيانات المحفوظة على مستوى المشاركين، استخدمت جميع تحليلات المراجعة قيمة C2/A التي تمت إعادة حسابها من حقول C و A المحفوظة. أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد الجراحة على فترات زمنية مدتها 12 h لمدة 7 أيام وفق جدول مراقبة مكثف ومحدد مسبقاً للدراسة استُخدم فقط للتأكد من النتائج. كانت المساحات تحت منحنيات خصائص التشغيل للمستقبل 0.893 لـ C2/A في الوريد الفخذي المشترك، و 0.817 لـ C2/A في الوريد الفخذي السطحي، و 0.906 لـ C2/A في الوريد المأبضي، و 0.834 لـ D-dimer. وكان لنموذج C2/A للوريد الفخذي السطحي مضافاً إليه D-dimer المحدد أصلاً مساحة ظاهرة تحت المنحنى قدرها 0.887، ومساحة تحت المنحنى خارج العينة تم التحقق منها بالتحقق المتقاطع الخماسي الطبقي قدرها 0.877. أما النموذج الاستكشافي المكون من 5 متغيرات فقد بلغت المساحة تحت المنحنى خارج العينة فيه 0.938. وباستخدام عتبات مشتقة من المجموعة بلغت 16.26 لـ C2/A في الوريد الفخذي السطحي و 2.15 mg/L FEU لـ D-dimer، حدث خثار الأوردة العميقة في 0 من أصل 78 مريضاً لم يرتفع لديهم أي من المؤشرين، و 15 من أصل 50 ارتفع لديهم مؤشر واحد، و 22 من أصل 22 ارتفع لديهم كلا المؤشرين. ارتبط C2/A الوريدي و D-dimer قبل الجراحة بحدوث خثار الأوردة العميقة المبكر بعد الجراحة، إلا أن هذه العتبات والنماذج استكشافية وتتطلب تحققاً خارجياً.
لا يزال تخثر الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية يمثل مضاعفة رئيسية في الفترة المحيطة بالعمليات الجراحية بعد جراحات العظام. وتجتمع الصدمة الجراحية، وانخفاض الحركة، والركود الوريدي الموضعي، وفرط التخثر بعد الجراحة لزيادة خطر الانصمام الخثاري الوريدي، حيث يمكن أن يؤدي انتشار الخثرة أو انصمامها إلى حدوث انصمام رئوي ومراضة جسيمة1,2. وعلى الرغم من الاستخدام الواسع لاستراتيجيات الوقاية الدوائية، والوقاية القائمة على التمارين الرياضية، والوقاية الميكانيكية، إلا أن تخثر الأوردة العميقة بعد الجراحة لا يزال يحدث، مما يشير إلى الحاجة إلى مؤشرات قبل الجراحة تكون غير بضعية ومرتبطة ارتباطاً وثيقاً بالبيئة الوريدية الموضعية3,4.
يعتمد الفحص الحالي بشكل كبير على التصوير بالموجات فوق الصوتية بتقنية دوبلر واختبار D-dimer5,6. ويعد التصوير بالموجات فوق الصوتية إجراءً غير باضع، وقابلاً للتكرار، وركيزة أساسية في تشخيص تخثر الأوردة العميقة (DVT)، إلا أن القياسات التقليدية مثل القطر والتدفق غالباً ما يتم تفسيرها بعد تكون الخثرة أو بعدما يصبح الاضطراب في الديناميكا الدموية واضحاً بالفعل7,8. ويتميز D-dimer بحساسية عالية تجاه الأمراض التخثرية، ولكن خصوصيته محدودة لدى المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة؛ لأن العمر، والصدمات، والالتهابات، وانحلال الفيبرين المرتبط بالجراحة يمكن أن ترفع المستويات المتداولة في الدم دون وجود تخثر أوردة عميقة مؤكد9,10. كما تؤكد الدراسات الحديثة حول D-dimer المعدل حسب العمر أن السن يؤثر بشكل جوهري على التفسير، رغم أن تلك العتبات قد صُممت للاستبعاد التشخيصي وليس للتنبؤ قبل الجراحة11. أما درجات المخاطر السريرية، مثل مقياس كابريني (Caprini score)، فهي تلخص عوامل الخطر الجهازية والتاريخية، لكنها لا تقيس بشكل مباشر الهندسة الوريدية الموضعية الدقيقة12.
توفر الهندسة المقطعية للأوردة رابطاً منطقياً بين التشريح الموضعي وخطر التجلط. يزداد مؤشر المورفولوجيا C2/A، والذي يُحسب بقسمة مربع محيط المقطع العرضي على مساحة المقطع العرضي، كلما أصبح الوعاء الدموي أقل دائرية أو أكثر تشوهاً. وقد تعكس القيمة الأعلى تسطحاً، أو انخفاضاً في مطاوعة الجدار، أو ضغطاً خارجياً، أو ضغطاً غير طبيعي عبر الجدار13. وتدعم الدراسات المورفولوجية لأمراض الأوردة صلة بنية جدار الوريد وتجويفه بالخلل الوظيفي الوريدي السريري13. وبناءً على ذلك، قد يعكس C2/A القابلية الهيكلية الموضعية، بينما يعكس D-dimer معدل دوران الفيبرين الجهازي. وبدمج هذين المؤشرين مع درجة سريرية مثل Caprini، يمكن الحصول على صورة أكثر اكتمالاً للمخاطر قبل الجراحة14. لذا، بحثت هذه الدراسة في القيمة التنبؤية لقياس قاعدي واحد لـ C2/A قبل الجراحة في CFV وSFV وPOV للتنبؤ بحدوث DVT بعد جراحات العظام، وما إذا كان دمج C2/A مع D-dimer يحسن من دقة التمييز.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
أُجريت هذه الدراسة وفقاً للإرشادات المؤسسية الخاصة بالأبحاث البشرية. وقد تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى Xijing، جامعة القوات الجوية الطبية (رقم الموافقة KY20232031-F-1). تم إبلاغ جميع المشاركين بإجراءات الدراسة وتقديم موافقة كتابية مستنيرة قبل الالتحاق. تم إدراج المعدات الرئيسية والمقاييس والبرمجيات وحالة RRID في جدول المواد. ونظراً لأن هذه الدراسة كانت دراسة رصدية استشرافية دون تدخل تجريبي، لم تكن هناك حاجة لمجموعة ضابطة تجريبية منفصلة.
تصميم الدراسة والمشاركون
شملت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية 150 مريضاً من المقرر خضوعهم لجراحة العظام في المستشفى التابع الأول لجامعة القوات الجوية الطبية في الفترة ما بين ديسمبر 2023 ويوليو 2024. وكان المرضى المؤهلون هم من لم يعانوا من تخثر وريدي عميق (DVT) في الأطراف السفلية قبل الجراحة، وكانوا قادرين على إكمال فحص الموجات فوق الصوتية المعياري. وقد استُبعد المرضى الذين يعانون من تخثر وريدي عميق موجود مسبقاً، أو تاريخ سابق من الإصابة بالتخثر الوريدي العميق، أو إصابة وعائية أو تشوه في الأطراف السفلية، أو خلل في وظيفة الصمام الوريدي العميق، أو فشل في القلب، أو ارتفاع ضغط الدم الوريدي في الأطراف السفلية الناتج عن أورام حوضية أو بطنية، أو اضطرابات في التخثر، أو علاج طويل الأمد بمضادات التخثر، أو كسور شديدة تمنع التعاون أثناء الفحص، أو ضعف في الوعي. بينما شكل المرضى الذين لم يصابوا بتخثر وريدي عميق بعد الجراحة المجموعة الضابطة للمقارنة.
البيانات السريرية والمخبرية قبل العملية
شملت المتغيرات السريرية الأساسية العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والتاريخ الطبي، ودرجة كابريني (Caprini score)، والبروتين التفاعلي C، وتعداد الصفائح الدموية، وD-dimer، ومدة الجراحة، ومدة استخدام العاصبة، ومدة الراحة في الفراش. تم قياس D-dimer في عينة دم وريدية صائمة قبل العملية باستخدام محلل تخثر آلي بالكامل عبر طريقة القياس المناعي العكري، وسُجلت النتائج بوحدة mg/L من وحدات مكافئ الفيبرينوجين (FEU). تتوفر تفاصيل الشركة المصنعة، وطراز المحلل، وتفاصيل المقايسة في جدول المواد.
الفحص بالموجات فوق الصوتية وقياس C2/A
أُجريت جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية بدوبلر الملون المزود بمحول طاقة خطي مصفوفي عالي التردد يتراوح بين 12–3 MHz في وضع تصوير الأوردة. وُضع المرضى في وضعية الاستلقاء مع تدوير الأطراف السفلية للخارج. وفُحص الوريد الفخذي المشترك (CFV)، والوريد الفخذي السطحي (SFV)، والوريد المأبضي (POV) بالتتابع عند مستويات تشريحية محددة مسبقاً. حُوفظ على ضغط المسبار عند أدنى مستوى ممكن لتجنب حدوث تشوه وريدي مرئي. وترد الشركة المصنعة والموديلات الدقيقة للنظام ومحول الطاقة في جدول المواد.
لكل قطعة وريدية، تم قياس محيط المقطع العرضي (C) ومساحة المقطع العرضي (A) بشكل منفصل في الصور المستعرضة عند نهاية الزفير باستخدام حزمة القياس المدمجة في نظام الموجات فوق الصوتية بجانب السرير. تم الحصول على قيم C و A خلال دورة الاستحواذ نفسها. أُجريت ثلاث عمليات استحواذ لكل قطعة وجُمعت في الجدول المحفوظ على مستوى المشاركين. قام الباحثون بحساب C2 ومؤشر المورفولوجيا عديم الوحدات C2/A؛ ولم يتم استخدام أي برنامج حسابات خارجي. وبالنسبة لتحليل المراجعة، تم تطبيق قاعدة الحساب المذكورة بشكل موحد على الحقول الرقمية المحفوظة، حيث حُسب C2/A كمربع قيمة C المحفوظة مقسومة على قيمة A المحفوظة. وبما أن C و A كانا قياسين منفصلين مشتقين من الجهاز وليس زوجاً من المحيط والمساحة مُصدراً تحليلياً من كنتور رقمي مشترك، فإن C2/A يُفسر على أنه مؤشر مورفولوجي مشتق من القياس. تم قياس القطر، وسرعة التدفق، وحجم تدفق الدم في الصور الطولية. أجرى جميع الفحوصات السابقة للجراحة نفس طبيب الموجات فوق الصوتية، الذي امتلك خبرة تزيد عن 5 سنوات وكان متعامياً عن البيانات السريرية والمخبرية الأساسية في وقت القياس. لم تُجرَ تحليلات رسمية لاستعادة النتائج داخل المراقب الواحد أو بين المراقبين بشكل استباقي. استُخدمت المراقبة بعد الجراحة فقط للتأكد من نتائج تخثر الأوردة العميقة (DVT).
المراقبة بعد الجراحة وتحديد النتائج
أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة في الأطراف السفلية بعد الجراحة وفقاً لجدول مراقبة مكثف ومحدد مسبقاً للدراسة على فترات زمنية مدتها 12 h حتى اليوم السابع بعد الجراحة؛ وتوقفت المراقبة عند الكشف الأول عن تخثر الأوردة العميقة (DVT). وقد تم اختيار الجدول الزمني مرتين يومياً لتوحيد فرص التحقق من النتائج بين المشاركين ولتحسين الدقة الزمنية للكشف المبكر عن تخثر الأوردة العميقة (DVT) أو الحالات التي لا تظهر عليها أعراض. كان جدول هذه الدراسة أكثر كثافة من المراقبة السريرية الروتينية، واستُخدم فقط للتحقق من النتائج، ولا ينبغي تفسيره على أنه توصية للمراقبة السريرية.
التحليل الإحصائي
لُخصت المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري، وقُورنت بين مجموعتي DVT وغير DVT باستخدام اختبار t لعينتين من نوع Welch. وقُورن توزيع الجنس باستخدام اختبار Pearson chi-square. واستُخدمت منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (ROC) لتقييم التمييز. واختيرت العتبات المثلى من خلال تعظيم مؤشر Youden J في مجموعة التطوير هذه، حيث صُنفت القيم التي تساوي العتبة تماماً على أنها إيجابية. واستُخرجت فترات الثقة 95% لـ AUC من 3,000 إعادة أخذ عينات bootstrap طبقية، كما استُخرجت فترات الثقة للحساسية والنوعية باستخدام فترات Clopper-Pearson الدقيقة. وقُدرت احتمالات العلامات المجمعة الظاهرة باستخدام الانحدار اللوجستي في المجموعة الكاملة. واستخدم التحقق الداخلي الاستكشافي التحقق المتقاطع الخماسي الطبقي (stratified 5-fold cross-validation)؛ حيث طُبقت StandardScaler والانحدار اللوجستي بـ L2-penalized ضمن كل طية تدريب قبل توليد احتمالات خارج الطية للطية المستبعدة. واعتُبر النموذج المكون من 5 متغيرات عرضة للإفراط في التجهيز (overfitting) لأن 37 حدثاً أعطت 7.4 حدثاً لكل متغير. كانت جميع الاختبارات ثنائية الجانب، مع اعتبار p < 0.05 دلالة على الأهمية الإحصائية. واستخدم تحليل المراجعة النهائية المقفل Python 3.9.6 وpandas 2.3.3 وNumPy 2.0.2 وSciPy 1.13.1 وscikit-learn 1.6.1 وstatsmodels 0.14.6 وMatplotlib 3.9.4 وopenpyxl 3.1.5.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تصميم الدراسة والمشاركون
شمل التحليل 150 مريضاً، منهم 69 من الذكور و81 من الإناث. وكان متوسط العمر 55.01 years ± 14.25 years. حدثت خثار الأوردة العميقة (DVT) بعد الجراحة لدى 37 مريضاً (24.7%)، بينما لم يصب 113 مريضاً (75.3%) بخثار الأوردة العميقة أثناء المراقبة بالموجات فوق الصوتية. وتلخص Figure 1 سير العمل بدءاً من التسجيل قبل الجراحة وصولاً إلى تحديد وتحليل النتائج بعد الجراحة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
وجدت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية أن ارتفاع قيمة C2/A الوريدية قبل الجراحة يرتبط بحدوث تخثر وريدي عميق (DVT) في الأطراف السفلية بعد جراحات العظام. وبعد تطبيق قاعدة الحساب الصريحة بشكل موحد على حقول C و A المحفوظة، وفرت قيمة C2/A في الوريد المأبضي (POV) والوريد الفخذي المشترك (CFV) أقوى تمييز باستخدام مؤشر واحد. كما تم الإبقاء على نموذج C2/A في الوريد الفخذي السطحي (SFV) بالإضافة إلى D-dimer المحدد أصلاً دون تبديل لاحق لقطعة الوريد، وأظهر النموذج تمييزاً ظاهراً وجيداً وموثقاً داخلياً عب...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82071932).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| حساب C²/A | حسبها الباحث | غير قابل للتطبيق | تم قياس C و A باستخدام حزمة قياس نظام الموجات فوق الصوتية؛ وحُسب C²/A عن طريق قسمة C² على A |
| نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية بـ Color Doppler | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Material No. 07429410190 | |
| محلل D-dimer | Roche Diagnostics | cobas t 711 coagulation analyzer | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. استُخدم للملخصات الإحصائية الأصلية. |
| محول طاقة للموجات فوق الصوتية بمصفوفة خطية عريضة النطاق L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. استُخدم لإنشاء الأشكال في تحليل المراجعة. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. استُخدم للعمليات العددية في تحليل المراجعة. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID غير متوفر. استُخدم لإدخال وإخراج جداول البيانات. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. استُخدم لمعالجة البيانات وجدولتها. |
| لغة برمجة Python | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. بيئة التشغيل لتحليل المراجعة. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. استُخدم للتحقق المتبادل ونمذجة ROC. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. استُخدم للاختبارات الإحصائية. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. استُخدم للانحدار اللوجستي والأدوات الإحصائية المساعدة. |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.