تصف هذه المقالة قياس نسبة C2/A الوريدي لمرة واحدة قبل الجراحة والمستمد من الموجات فوق الصوتية، والمتمم باختبار D-dimer، لتحديد مرضى جراحة العظام الأكثر عرضة لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية بعد الجراحة.
مقالة بحثية
نسبة مربع محيط الوريد إلى المساحة (C2/A) قبل الجراحة وD-dimer للتنبؤ بتخثر الوريد العميق بعد الجراحة التقويمية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تعد خثار الأوردة العميقة (DVT) من المضاعفات الشائعة بعد جراحات العظام. قيمت هذه الدراسة الرصدية المستقبلية ما إذا كان قياس أساسي واحد قبل الجراحة لنسبة مربع محيط الوريد إلى مساحته (C2/A)، بمفرده ومع D-dimer، يرتبط بحدوث خثار الأوردة العميقة المكتشف خلال أول 7 أيام بعد الجراحة. تم إشراك مائة وخمسين شخصاً بالغاً خضعوا لجراحة عظام؛ حيث أصيب 37 منهم بخثار الأوردة العميقة ولم يصاب 113 الآخرون. تم قياس المحيط (C) والمساحة (A) قبل الجراحة بشكل منفصل عند نهاية الزفير باستخدام حزمة القياس المدمجة في نظام الموجات فوق الصوتية خلال دورة الاستحواذ نفسها. وحسب الباحثون C2/A كقيمة C2 مقسومة على A. ولتطبيق هذه القاعدة باستمرار على مجموعة البيانات المحفوظة على مستوى المشاركين، استخدمت جميع تحليلات المراجعة قيمة C2/A التي تمت إعادة حسابها من حقول C و A المحفوظة. أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد الجراحة على فترات زمنية مدتها 12 h لمدة 7 أيام وفق جدول مراقبة مكثف ومحدد مسبقاً للدراسة استُخدم فقط للتأكد من النتائج. كانت المساحات تحت منحنيات خصائص التشغيل للمستقبل 0.893 لـ C2/A في الوريد الفخذي المشترك، و 0.817 لـ C2/A في الوريد الفخذي السطحي، و 0.906 لـ C2/A في الوريد المأبضي، و 0.834 لـ D-dimer. وكان لنموذج C2/A للوريد الفخذي السطحي مضافاً إليه D-dimer المحدد أصلاً مساحة ظاهرة تحت المنحنى قدرها 0.887، ومساحة تحت المنحنى خارج العينة تم التحقق منها بالتحقق المتقاطع الخماسي الطبقي قدرها 0.877. أما النموذج الاستكشافي المكون من 5 متغيرات فقد بلغت المساحة تحت المنحنى خارج العينة فيه 0.938. وباستخدام عتبات مشتقة من المجموعة بلغت 16.26 لـ C2/A في الوريد الفخذي السطحي و 2.15 mg/L FEU لـ D-dimer، حدث خثار الأوردة العميقة في 0 من أصل 78 مريضاً لم يرتفع لديهم أي من المؤشرين، و 15 من أصل 50 ارتفع لديهم مؤشر واحد، و 22 من أصل 22 ارتفع لديهم كلا المؤشرين. ارتبط C2/A الوريدي و D-dimer قبل الجراحة بحدوث خثار الأوردة العميقة المبكر بعد الجراحة، إلا أن هذه العتبات والنماذج استكشافية وتتطلب تحققاً خارجياً.
المقدمة
لا يزال تخثر الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية يمثل مضاعفة رئيسية في الفترة المحيطة بالعمليات الجراحية بعد جراحات العظام. وتجتمع الصدمة الجراحية، وانخفاض الحركة، والركود الوريدي الموضعي، وفرط التخثر بعد الجراحة لزيادة خطر الانصمام الخثاري الوريدي، حيث يمكن أن يؤدي انتشار الخثرة أو انصمامها إلى حدوث انصمام رئوي ومراضة جسيمة1,2. وعلى الرغم من الاستخدام الواسع لاستراتيجيات الوقاية الدوائية، والوقاية القائمة على التمارين الرياضية، والوقاية الميكانيكية، إلا أن تخثر الأوردة العميقة بعد الجراحة لا يزال يحدث، مما يشير إلى الحاجة إلى مؤشرات قبل الجراحة تكون غير بضعية ومرتبطة ارتباطاً وثيقاً بالبيئة الوريدية الموضعية3,4.
يعتمد الفحص الحالي بشكل كبير على التصوير بالموجات فوق الصوتية بتقنية دوبلر واختبار D-dimer5,6. ويعد التصوير بالموجات فوق الصوتية إجراءً غير باضع، وقابلاً للتكرار، وركيزة أساسية في تشخيص تخثر الأوردة العميقة (DVT)، إلا أن القياسات التقليدية مثل القطر والتدفق غالباً ما يتم تفسيرها بعد تكون الخثرة أو بعدما يصبح الاضطراب في الديناميكا الدموية واضحاً بالفعل7,8. ويتميز D-dimer بحساسية عالية تجاه الأمراض التخثرية، ولكن خصوصيته محدودة لدى المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة؛ لأن العمر، والصدمات، والالتهابات، وانحلال الفيبرين المرتبط بالجراحة يمكن أن ترفع المستويات المتداولة في الدم دون وجود تخثر أوردة عميقة مؤكد9,10. كما تؤكد الدراسات الحديثة حول D-dimer المعدل حسب العمر أن السن يؤثر بشكل جوهري على التفسير، رغم أن تلك العتبات قد صُممت للاستبعاد التشخيصي وليس للتنبؤ قبل الجراحة11. أما درجات المخاطر السريرية، مثل مقياس كابريني (Caprini score)، فهي تلخص عوامل الخطر الجهازية والتاريخية، لكنها لا تقيس بشكل مباشر الهندسة الوريدية الموضعية الدقيقة12.
توفر الهندسة المقطعية للأوردة رابطاً منطقياً بين التشريح الموضعي وخطر التجلط. يزداد مؤشر المورفولوجيا C2/A، والذي يُحسب بقسمة مربع محيط المقطع العرضي على مساحة المقطع العرضي، كلما أصبح الوعاء الدموي أقل دائرية أو أكثر تشوهاً. وقد تعكس القيمة الأعلى تسطحاً، أو انخفاضاً في مطاوعة الجدار، أو ضغطاً خارجياً، أو ضغطاً غير طبيعي عبر الجدار13. وتدعم الدراسات المورفولوجية لأمراض الأوردة صلة بنية جدار الوريد وتجويفه بالخلل الوظيفي الوريدي السريري13. وبناءً على ذلك، قد يعكس C2/A القابلية الهيكلية الموضعية، بينما يعكس D-dimer معدل دوران الفيبرين الجهازي. وبدمج هذين المؤشرين مع درجة سريرية مثل Caprini، يمكن الحصول على صورة أكثر اكتمالاً للمخاطر قبل الجراحة14. لذا، بحثت هذه الدراسة في القيمة التنبؤية لقياس قاعدي واحد لـ C2/A قبل الجراحة في CFV وSFV وPOV للتنبؤ بحدوث DVT بعد جراحات العظام، وما إذا كان دمج C2/A مع D-dimer يحسن من دقة التمييز.
البروتوكول
أُجريت هذه الدراسة وفقاً للإرشادات المؤسسية الخاصة بالأبحاث البشرية. وقد تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى Xijing، جامعة القوات الجوية الطبية (رقم الموافقة KY20232031-F-1). تم إبلاغ جميع المشاركين بإجراءات الدراسة وتقديم موافقة كتابية مستنيرة قبل الالتحاق. تم إدراج المعدات الرئيسية والمقاييس والبرمجيات وحالة RRID في جدول المواد. ونظراً لأن هذه الدراسة كانت دراسة رصدية استشرافية دون تدخل تجريبي، لم تكن هناك حاجة لمجموعة ضابطة تجريبية منفصلة.
تصميم الدراسة والمشاركون
شملت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية 150 مريضاً من المقرر خضوعهم لجراحة العظام في المستشفى التابع الأول لجامعة القوات الجوية الطبية في الفترة ما بين ديسمبر 2023 ويوليو 2024. وكان المرضى المؤهلون هم من لم يعانوا من تخثر وريدي عميق (DVT) في الأطراف السفلية قبل الجراحة، وكانوا قادرين على إكمال فحص الموجات فوق الصوتية المعياري. وقد استُبعد المرضى الذين يعانون من تخثر وريدي عميق موجود مسبقاً، أو تاريخ سابق من الإصابة بالتخثر الوريدي العميق، أو إصابة وعائية أو تشوه في الأطراف السفلية، أو خلل في وظيفة الصمام الوريدي العميق، أو فشل في القلب، أو ارتفاع ضغط الدم الوريدي في الأطراف السفلية الناتج عن أورام حوضية أو بطنية، أو اضطرابات في التخثر، أو علاج طويل الأمد بمضادات التخثر، أو كسور شديدة تمنع التعاون أثناء الفحص، أو ضعف في الوعي. بينما شكل المرضى الذين لم يصابوا بتخثر وريدي عميق بعد الجراحة المجموعة الضابطة للمقارنة.
البيانات السريرية والمخبرية قبل العملية
شملت المتغيرات السريرية الأساسية العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والتاريخ الطبي، ودرجة كابريني (Caprini score)، والبروتين التفاعلي C، وتعداد الصفائح الدموية، وD-dimer، ومدة الجراحة، ومدة استخدام العاصبة، ومدة الراحة في الفراش. تم قياس D-dimer في عينة دم وريدية صائمة قبل العملية باستخدام محلل تخثر آلي بالكامل عبر طريقة القياس المناعي العكري، وسُجلت النتائج بوحدة mg/L من وحدات مكافئ الفيبرينوجين (FEU). تتوفر تفاصيل الشركة المصنعة، وطراز المحلل، وتفاصيل المقايسة في جدول المواد.
الفحص بالموجات فوق الصوتية وقياس C2/A
أُجريت جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية بدوبلر الملون المزود بمحول طاقة خطي مصفوفي عالي التردد يتراوح بين 12–3 MHz في وضع تصوير الأوردة. وُضع المرضى في وضعية الاستلقاء مع تدوير الأطراف السفلية للخارج. وفُحص الوريد الفخذي المشترك (CFV)، والوريد الفخذي السطحي (SFV)، والوريد المأبضي (POV) بالتتابع عند مستويات تشريحية محددة مسبقاً. حُوفظ على ضغط المسبار عند أدنى مستوى ممكن لتجنب حدوث تشوه وريدي مرئي. وترد الشركة المصنعة والموديلات الدقيقة للنظام ومحول الطاقة في جدول المواد.
لكل قطعة وريدية، تم قياس محيط المقطع العرضي (C) ومساحة المقطع العرضي (A) بشكل منفصل في الصور المستعرضة عند نهاية الزفير باستخدام حزمة القياس المدمجة في نظام الموجات فوق الصوتية بجانب السرير. تم الحصول على قيم C و A خلال دورة الاستحواذ نفسها. أُجريت ثلاث عمليات استحواذ لكل قطعة وجُمعت في الجدول المحفوظ على مستوى المشاركين. قام الباحثون بحساب C2 ومؤشر المورفولوجيا عديم الوحدات C2/A؛ ولم يتم استخدام أي برنامج حسابات خارجي. وبالنسبة لتحليل المراجعة، تم تطبيق قاعدة الحساب المذكورة بشكل موحد على الحقول الرقمية المحفوظة، حيث حُسب C2/A كمربع قيمة C المحفوظة مقسومة على قيمة A المحفوظة. وبما أن C و A كانا قياسين منفصلين مشتقين من الجهاز وليس زوجاً من المحيط والمساحة مُصدراً تحليلياً من كنتور رقمي مشترك، فإن C2/A يُفسر على أنه مؤشر مورفولوجي مشتق من القياس. تم قياس القطر، وسرعة التدفق، وحجم تدفق الدم في الصور الطولية. أجرى جميع الفحوصات السابقة للجراحة نفس طبيب الموجات فوق الصوتية، الذي امتلك خبرة تزيد عن 5 سنوات وكان متعامياً عن البيانات السريرية والمخبرية الأساسية في وقت القياس. لم تُجرَ تحليلات رسمية لاستعادة النتائج داخل المراقب الواحد أو بين المراقبين بشكل استباقي. استُخدمت المراقبة بعد الجراحة فقط للتأكد من نتائج تخثر الأوردة العميقة (DVT).
المراقبة بعد الجراحة وتحديد النتائج
أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة في الأطراف السفلية بعد الجراحة وفقاً لجدول مراقبة مكثف ومحدد مسبقاً للدراسة على فترات زمنية مدتها 12 h حتى اليوم السابع بعد الجراحة؛ وتوقفت المراقبة عند الكشف الأول عن تخثر الأوردة العميقة (DVT). وقد تم اختيار الجدول الزمني مرتين يومياً لتوحيد فرص التحقق من النتائج بين المشاركين ولتحسين الدقة الزمنية للكشف المبكر عن تخثر الأوردة العميقة (DVT) أو الحالات التي لا تظهر عليها أعراض. كان جدول هذه الدراسة أكثر كثافة من المراقبة السريرية الروتينية، واستُخدم فقط للتحقق من النتائج، ولا ينبغي تفسيره على أنه توصية للمراقبة السريرية.
التحليل الإحصائي
لُخصت المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري، وقُورنت بين مجموعتي DVT وغير DVT باستخدام اختبار t لعينتين من نوع Welch. وقُورن توزيع الجنس باستخدام اختبار Pearson chi-square. واستُخدمت منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (ROC) لتقييم التمييز. واختيرت العتبات المثلى من خلال تعظيم مؤشر Youden J في مجموعة التطوير هذه، حيث صُنفت القيم التي تساوي العتبة تماماً على أنها إيجابية. واستُخرجت فترات الثقة 95% لـ AUC من 3,000 إعادة أخذ عينات bootstrap طبقية، كما استُخرجت فترات الثقة للحساسية والنوعية باستخدام فترات Clopper-Pearson الدقيقة. وقُدرت احتمالات العلامات المجمعة الظاهرة باستخدام الانحدار اللوجستي في المجموعة الكاملة. واستخدم التحقق الداخلي الاستكشافي التحقق المتقاطع الخماسي الطبقي (stratified 5-fold cross-validation)؛ حيث طُبقت StandardScaler والانحدار اللوجستي بـ L2-penalized ضمن كل طية تدريب قبل توليد احتمالات خارج الطية للطية المستبعدة. واعتُبر النموذج المكون من 5 متغيرات عرضة للإفراط في التجهيز (overfitting) لأن 37 حدثاً أعطت 7.4 حدثاً لكل متغير. كانت جميع الاختبارات ثنائية الجانب، مع اعتبار p < 0.05 دلالة على الأهمية الإحصائية. واستخدم تحليل المراجعة النهائية المقفل Python 3.9.6 وpandas 2.3.3 وNumPy 2.0.2 وSciPy 1.13.1 وscikit-learn 1.6.1 وstatsmodels 0.14.6 وMatplotlib 3.9.4 وopenpyxl 3.1.5.
النتائج
تصميم الدراسة والمشاركون
شمل التحليل 150 مريضاً، منهم 69 من الذكور و81 من الإناث. وكان متوسط العمر 55.01 years ± 14.25 years. حدثت خثار الأوردة العميقة (DVT) بعد الجراحة لدى 37 مريضاً (24.7%)، بينما لم يصب 113 مريضاً (75.3%) بخثار الأوردة العميقة أثناء المراقبة بالموجات فوق الصوتية. وتلخص Figure 1 سير العمل بدءاً من التسجيل قبل الجراحة وصولاً إلى تحديد وتحليل النتائج بعد الجراحة.
الشكل 1: تصميم الدراسة وسير عمل التحليل. خضع المرضى الذين لم يعانوا من DVT قبل العملية لتقييم سريري ومخبري واحد أساسي، بالإضافة إلى تصوير الأوردة في الأطراف السفلية بالموجات فوق الصوتية. استُخدم قياس C2/A قبل العملية فقط للتنبؤ. أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد العملية على فترات زمنية مدتها 12-h حتى اليوم السابع بعد العملية، وفقاً لجدول مراقبة مكثف محدد مسبقاً لتوحيد فرص تحديد النتائج وتحسين الدقة الزمنية للكشف المبكر عن DVT أو الحالات غير المصحوبة بأعراض؛ وتوقفت المراقبة بمجرد اكتشاف DVT. تجاوز جدول هذه الدراسة المراقبة السريرية الروتينية ولا يُقترح كتوصية للمراقبة السريرية. يوضح سير العمل مجموعات المقارنة بين المصابين بـ DVT (العدد = 37) وغير المصابين بـ DVT (العدد = 113)، وتحليل المؤشرات، وتحليل ROC، والتصنيف الاستكشافي للمخاطر. CFV: الوريد الفخذي المشترك؛ DVT: تخثر الوريد العميق؛ POV: الوريد المأبضي؛ ROC: خاصية تشغيل المستقبل؛ SFV: الوريد الفخذي السطحي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
البيانات السريرية والمخبرية قبل الجراحة
كان المرضى الذين أصيبوا بـ DVT أكبر سناً من أولئك الذين لم يصابوا بها (63.73 years ± 9.49 years مقابل 52.16 years ± 14.42 years، p < 0.001)، وكان لديهم مستويات D-dimer أعلى قبل العملية (5.69 mg/L ± 6.28 mg/L مقابل 1.20 mg/L ± 2.28 mg/L، p < 0.001). ولم يختلف توزيع الجنس بشكل ملحوظ بين المجموعات. وتشير هذه النتائج إلى أن المرضى الذين أصيبوا لاحقاً بـ DVT كان لديهم بالفعل ملف مخاطر جهازية أعلى قبل اكتشاف التخثر بعد الجراحة (الجدول 1).
| المعيار السريري | مجموعة DVT (n = 37) | مجموعة غير DVT (n = 113) | قيمة t/χ² | قيمة P |
| العمر (سنوات) | 63.73 ± 9.49 | 52.16 ± 14.42 | 5.60 | <0.001 |
| ذكر، n (%) | 15 (40.5%) | 54 (47.8%) | 0.59 | 0.443 |
| أنثى، n (%) | 22 (59.5%) | 59 (52.2%) | ||
| D-dimer (mg/L) | 5.69 ± 6.28 | 1.20 ± 2.28 | 4.26 | <0.001 |
الجدول 1: مقارنة البيانات السريرية بين المرضى المصابين بتجلط الأوردة العميقة بعد الجراحة وأولئك غير المصابين بتجلط الأوردة العميقة بعد الجراحة. القيم هي المتوسط ± الانحراف المعياري أو العدد (٪)، حسبما يقتضى. تم حساب قيم p باستخدام اختبارات t لعينتين من ويلش أو اختبارات مربع كاي. DVT، تجلط الأوردة العميقة.
الفحص بالموجات فوق الصوتية وقياس C2/A
قام بروتوكول الموجات فوق الصوتية بقياس كل من المتغيرات الديناميكية الدموية التقليدية والمورفولوجيا المقطعية العرضية. وتوضح الصور التمثيلية قياسات المحيط والمساحة المستعرضة المستخدمة لحساب C2/A (الشكل 2). وبالمقارنة مع مجموعة غير المصابين بالتخثر الوريدي العميق (non-DVT)، سجلت مجموعة المصابين بالتخثر الوريدي العميق (DVT) قيم C2/A أعلى بكثير في جميع القطاعات الوريدية الثلاثة. حيث بلغ متوسط C2/A في الوريد الفخذي الشائع (CFV) 17.12 ± 1.59 في مجموعة DVT و14.71 ± 1.34 في مجموعة non-DVT؛ وكان متوسط C2/A في الوريد الفخذي السطحي (SFV) 17.21 ± 2.41 و14.81 ± 2.53 على التوالي؛ بينما بلغ متوسط C2/A في الوريد الحرقفي المشترك (POV) 18.65 ± 2.68 و15.27 ± 1.36 على التوالي. وكانت جميع الفروق الثلاثة ذات دلالة إحصائية (p < 0.001) (الشكل 3).
شكل 2: قياسات ممثلة بالموجات فوق الصوتية في المقطع العرضي. يوضح اللوح (A) الوريد الفخذي الشائع (CFV)، ويوضح اللوح (B) الوريد المأبضي (POV). تم قياس محيط المقطع العرضي (C) والمساحة (A) بشكل منفصل عند نهاية الزفير خلال دورة الاستحواذ نفسها باستخدام حزمة القياس المدمجة في نظام الموجات فوق الصوتية. توضح الصور مدخلات القياس المستخدمة لحساب C2/A. CFA: الشريان الفخذي الشائع؛ CFV: الوريد الفخذي الشائع؛ POA: الشريان المأبضي؛ POV: الوريد المأبضي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3توزيعات المؤشرات قبل العملية الجراحية حسب حالة تخثر الأوردة العميقة بعد العملية الجراحيةلوحات (أ-د) إظهار قيمة CFV C المعاد حسابها2/أ، SFV C2/أ، وجهة نظر ج2/A، والـ D-dimer (ملجم/لتر FEU)، على التوالي، لدى المرضى الذين أصيبوا بتخثر وريدي عميق (العدد = 37) وأولئك الذين لم يصابوا به (العدد = 113). وتوضح مخططات الكمان (Violin plots) التوزيعات، بينما تشير الصناديق إلى الوسيط والمدى الربيعي، وتمتد الشعيرات إلى 1.5 مرة من المدى الربيعي، وتمثل النقاط المرضى فرادى. p حُسبت القيم باستخدام اختبار t لعينتين لـ Welch. CFV، الوريد الفخذي المشترك؛ DVT، خثار الوريد العميق؛ POV، الوريد المأبضي؛ SFV، الوريد الفخذي السطحي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
اختلفت أيضاً العديد من متغيرات الموجات فوق الصوتية التقليدية بين المجموعات. فقد كانت تدفقات الدم في الوريد الفخذي الشائع (CFV)، والوريد الفخذي السطحي (SFV)، والوريد المأبضي (POV) أقل لدى المرضى الذين أصيبوا بتجلط وريدي عميق (DVT)، بينما اختلفت قياسات المحيط والمساحة المختارة حسب القطعة الوريدية. وتشير هذه النتائج إلى أن خطر الإصابة بالتجلط الوريدي العميق بعد الجراحة كان مرتبطاً بكل من تغير هندسة الأوردة قبل الجراحة وتغير الملفات الديناميكية الدموية (الجدول 2).
| معلمة الموجات فوق الصوتية | مجموعة DVT (العدد = 37) | مجموعة غير DVT (العدد = 113) | قيمة t | قيمة p |
| قطر CFV (mm) | 11.05 ± 1.19 | 10.36 ± 1.29 | 3.03 | 0.003 |
| سرعة تدفق CFV (cm/s) | 18.15 ± 5.71 | 19.55 ± 7.52 | -1.19 | 0.238 |
| تدفق دم CFV (mL/min) | 587.41 ± 118.46 | 683.21 ± 136.65 | -4.11 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 43.93 ± 4.83 | 38.04 ± 3.84 | 6.75 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 114.16 ± 23.86 | 99.47 ± 17.81 | 3.44 | 0.001 |
| CFV C²/A | 17.12 ± 1.59 | 14.71 ± 1.34 | 8.34 | <0.001 |
| قطر SFV (mm) | 6.87 ± 1.24 | 6.54 ± 1.15 | 1.43 | 0.157 |
| سرعة تدفق SFV (cm/s) | 14.73 ± 6.00 | 15.14 ± 6.88 | -0.34 | 0.732 |
| تدفق دم SFV (mL/min) | 162.43 ± 73.95 | 261.32 ± 92.82 | -6.61 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 33.65 ± 3.98 | 31.65 ± 3.99 | 2.65 | 0.010 |
| SFV-A (mm²) | 67.48 ± 15.38 | 70.03 ± 17.38 | -0.85 | 0.399 |
| SFV C²/A | 17.21 ± 2.41 | 14.81 ± 2.53 | 5.21 | <0.001 |
| قطر POV (mm) | 6.88 ± 1.35 | 6.94 ± 1.30 | -0.22 | 0.823 |
| سرعة تدفق POV (cm/s) | 9.74 ± 4.23 | 9.29 ± 3.52 | 0.59 | 0.559 |
| تدفق دم POV (mL/min) | 108.66 ± 33.37 | 156.38 ± 48.47 | -6.69 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 36.01 ± 2.94 | 34.26 ± 2.44 | 3.27 | 0.002 |
| POV-A (mm²) | 70.71 ± 11.82 | 77.63 ± 11.29 | -3.13 | 0.003 |
| POV C²/A | 18.65 ± 2.68 | 15.27 ± 1.36 | 7.38 | <0.001 |
الجدول 2: مقارنة بين معايير الموجات فوق الصوتية لدى المرضى المصابين بتجلط الأوردة العميقة (DVT) بعد الجراحة وأولئك غير المصابين به. القيم هي المتوسط ± الانحراف المعياري. تم حساب قيم p باستخدام اختبار t لعينتين من نوع Welch. C، المحيط؛ A، المساحة؛ CFV، الوريد الفخذي المشترك؛ POV، الوريد المأبضي؛ SFV، الوريد الفخذي السطحي.
الأداء التنبؤي لـ C2/A، وD-dimer، والنماذج المشتركة
أظهر تحليل ROC أن قيم C2/A في جميع المقاطع الوريدية الثلاثة ميزت مخاطر الإصابة بـ DVT بعد الجراحة. وكانت قيم AUC هي 0.893 (95% CI, 0.833-0.940) لـ CFV C2/A، و0.817 (95% CI, 0.720-0.900) لـ SFV C2/A، و0.906 (95% CI, 0.839-0.959) لـ POV C2/A، و0.834 (95% CI, 0.750-0.904) لـ D-dimer (الشكل 4). وباستخدام نقاط قطع Youden J المستمدة من المجموعة، حققت قيمة CFV C2/A ≥15.87 حساسية بنسبة 86.5% ونوعية بنسبة 80.5%؛ وحققت قيمة SFV C2/A ≥16.26 حساسية بنسبة 83.8% ونوعية بنسبة 80.5%؛ وحققت قيمة POV C2/A ≥16.42 حساسية بنسبة 86.5% ونوعية بنسبة 85.0%؛ وحقق D-dimer ≥2.15 mg/L FEU حساسية بنسبة 75.7% ونوعية بنسبة 88.5% (الجدول 3).
الشكل 4: منحنيات ROC لمؤشر واحد لكل من D-dimer قبل الجراحة و C2/A الوريدي. تظهر منحنيات ROC لكل من D-dimer و CFV C2/A و SFV C2/A و POV C2/A في نفس مجموعة المرضى المكونة من 150 مريضاً (37 حالة DVT، و113 حالة غير DVT). تم تقدير قيم AUC مع فواصل ثقة 95% CI باستخدام 3,000 عينة إعادة سحب bootstrap طبقية. كانت نقاط قطع Youden J المستمدة من المجموعة هي: D-dimer ≥2.15 mg/L FEU، و CFV C2/A ≥15.87، و SFV C2/A ≥16.26، و POV C2/A ≥16.42. صُنفت القيم التي تبلغ مستوى العتبة على أنها موجبة. AUC، المساحة تحت المنحنى؛ CFV، الوريد الفخذي المشترك؛ DVT، خثارお الوريد العميق؛ POV، الوريد المأبضي؛ ROC، خاصية تشغيل المستقبل؛ SFV، الوريد الفخذي السطحي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| المَعلَمة | الحساسية (%) | النوعية (%) | AUC | فاصل الثقة 95% | قيمة القطع | القيمة الاحتمالية p value |
| D-dimer (mg/L) | 75.7 | 88.5 | 0.834 | 0.750-0.904 | >=2.15 | <0.001 |
| قطر CFV (mm) | 83.8 | 48.7 | 0.651 | 0.556-0.743 | >=10.23 | 0.006 |
| تدفق الدم في CFV (mL/min) | 67.6 | 63.7 | 0.705 | 0.608-0.795 | <=615.50 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 59.5 | 92.9 | 0.845 | 0.768-0.910 | >=43.28 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 59.5 | 68.1 | 0.679 | 0.576-0.774 | >=108.86 | 0.001 |
| CFV C²/A | 86.5 | 80.5 | 0.893 | 0.833-0.940 | >=15.87 | <0.001 |
| تدفق الدم في SFV (mL/min) | 73 | 82.3 | 0.808 | 0.721-0.886 | <=172.10 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 35.1 | 89.4 | 0.635 | 0.524-0.741 | >=35.93 | 0.014 |
| SFV C²/A | 83.8 | 80.5 | 0.817 | 0.720-0.900 | >=16.26 | <0.001 |
| تدفق الدم في POV (mL/min) | 97.3 | 45.1 | 0.785 | 0.702-0.858 | <=159.91 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 67.6 | 64.6 | 0.683 | 0.575-0.789 | >=35.38 | <0.001 |
| POV-A (mm²) | 43.2 | 87.6 | 0.648 | 0.539-0.749 | <=66.00 | 0.007 |
| POV C²/A | 86.5 | 85 | 0.906 | 0.839-0.959 | >=16.42 | <0.001 |
| قطر CFV + D-dimer | 70.3 | 89.4 | 0.828 | 0.741-0.906 | >=0.28 | <0.001 |
| تدفق الدم في CFV + D-dimer | 81.1 | 85 | 0.87 | 0.802-0.931 | >=0.27 | <0.001 |
| CFV-C + D-dimer | 94.6 | 80.5 | 0.923 | 0.879-0.961 | >=0.22 | <0.001 |
| CFV-A + D-dimer | 75.7 | 85.8 | 0.864 | 0.795-0.922 | >=0.26 | <0.001 |
| CFV C²/A + D-dimer | 81.1 | 90.3 | 0.928 | 0.883-0.966 | >=0.35 | <0.001 |
| تدفق الدم في SFV + D-dimer | 94.6 | 76.1 | 0.919 | 0.865-0.963 | >=0.19 | <0.001 |
| SFV-C + D-dimer | 81.1 | 82.3 | 0.858 | 0.779-0.923 | >=0.22 | <0.001 |
| SFV C²/A + D-dimer | 89.2 | 81.4 | 0.887 | 0.813-0.945 | >=0.19 | <0.001 |
| تدفق الدم في POV + D-dimer | 83.8 | 77.9 | 0.879 | 0.815-0.934 | >=0.25 | <0.001 |
| POV-C + D-dimer | 86.5 | 69 | 0.846 | 0.773-0.910 | >=0.18 | <0.001 |
| POV-A + D-dimer | 73 | 85.8 | 0.838 | 0.753-0.912 | >=0.27 | <0.001 |
| POV C²/A + D-dimer | 86.5 | 90.3 | 0.933 | 0.880-0.973 | >=0.21 | <0.001 |
الجدول 3: تحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبِل (ROC) لمعايير الموجات فوق الصوتية، وD-dimer، والمتنبئات المجمعة. تم تلخيص الأداء التشخيصي من خلال الحساسية، والنوعية، والمساحة تحت المنحنى (AUC)، وفاصل الثقة 95%، وقيمة القطع، والقيمة p. قيم القطع مستمدة من المجموعة البحثية وهي استكشافية، وكانت قاعدة الاختيار الدقيقة هي مؤشر Youden J. AUC، المساحة تحت المنحنى؛ CFV، الوريد الفخذي المشترك؛ D-dimer، تركيز D-dimer؛ POV، الوريد المأبضي؛ ROC، منحنى خصائص تشغيل المستقبِل؛ SFV، الوريد الفخذي السطحي.
تم الاحتفاظ بنموذج SFV C2/A بالإضافة إلى D-dimer المحدد أصلاً لتجنب التغيير اللاحق للقطعة الوريدية بعد تطبيق قاعدة حساب C2/A الصريحة. وقد حقق هذا النموذج المعتمد على مؤشرين مساحة تحت المنحنى (AUC) ظاهرة بلغت 0.887 (فاصل ثقة 95%، 0.813-0.945)، وحساسية بنسبة 89.2%، ونوعية بنسبة 81.4%. وفي عملية التحقق الداخلي الطبقية خماسية الطيات، بلغت قيمة AUC خارج الطية 0.877 (فاصل ثقة 95%، 0.799-0.938) (الشكل 5). أما النموذج الاستكشافي المكون من 5 متغيرات فقد حقق AUC ظاهرة بلغت 0.960 (فاصل ثقة 95%، 0.926-0.986) وAUC خارج الطية بلغت 0.938 (فاصل ثقة 95%، 0.894-0.973). وباستخدام عتبات مشتقة من المجموعة بلغت SFV C2/A ≥16.26 وD-dimer ≥2.15 mg/L FEU، حدثت حالة DVT في 0/78 مريضاً (0.0%؛ فاصل ثقة 95%، 0.0%–4.6%) ممن لم يرتفع لديهم أي من المؤشرين، و15/50 (30.0%؛ فاصل ثقة 95%، 17.9%–44.6%) ممن ارتفع لديهم مؤشر واحد، و22/22 (100.0%؛ فاصل ثقة 95%، 84.6%–100.0%) ممن ارتفع لديهم كلا المؤشرين (الشكل 6). حدث التعرض للعصابة (Tourniquet) بعد الموجات فوق الصوتية الأساسية، وبالتالي، لم يكن بإمكانه تغيير قياس C2/A قبل العملية بشكل مباشر. ومن بين مستخدمي العصابة (العدد = 56)، ارتبطت المدة بـ CFV C2/A (معامل ارتباط سبيرمان rho = 0.285، p = 0.033) وPOV C2/A (rho = 0.281، p = 0.036)، بينما لم يكن الارتباط بـ SFV C2/A ذا دلالة إحصائية (rho = 0.240، p = 0.074). هذه الارتباطات غير المعدلة غير سببية ومذكورة في الجدول التكميلي 1.
الشكل 5: منحنيات ROC للنموذج المدمج الظاهر مقابل المعتمد على التحقق المتقاطع الداخلي. يوضح اللوحة (A) منحنيات ROC الظاهرة لكامل المجموعة للنموذج اللوجستي المحدد أصلاً المكون من علامتين (SFV C2/A + D-dimer) والنموذج الثانوي المكون من 5 متغيرات (العمر + مؤشر كتلة الجسم + مقياس Caprini + SFV C2/A + D-dimer). وتوضح اللوحة (B) منحنيات ROC خارج النطاق (out-of-fold) الناتجة عن التحقق المتقاطع الخماسي الطبقي مع تقييس داخلي لكل طية ومواءمة نموذج خاصة بكل طية. حقق النموذج المكون من علامتين قيمة AUC ظاهرة بلغت 0.887 وقيمة AUC خارج النطاق بلغت 0.877؛ بينما حقق النموذج المكون من 5 متغيرات قيمة AUC ظاهرة بلغت 0.960 وقيمة AUC خارج النطاق بلغت 0.938. هذا التحقق الداخلي استكشافي؛ ولم يتم إجراء أي تحقق خارجي. AUC، المساحة تحت المنحنى؛ D-dimer، تركيز D-dimer؛ ROC، خصائص تشغيل المستقبل؛ SFV، الوريد الفخذي السطحي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: معدلات تخثر الوريد العميق (DVT) بعد الجراحة لثلاث طبقات استكشافية بناءً على عتبات Youden المشتقة من المجموعة. تم تقسيم المرضى باستخدام SFV C2/A ≥16.26 و D-dimer ≥2.15 mg/L FEU. صُنفت القيم عند مستوى العتبة على أنها مرتفعة. كانت معدلات DVT المرصودة 0/78 (0.0%; 95% CI, 0.0%–4.6%) في حالة عدم ارتفاع أي من المؤشرين، و 15/50 (30.0%; 95% CI, 17.9%–44.6%) عند ارتفاع مؤشر واحد، و 22/22 (100.0%; 95% CI, 84.6%–100.0%) عند ارتفاع كلا المؤشرين. هذا التقسيم المشتق من المجموعة هو تقييم استكشافي ولم يتم التحقق من صحته خارجيًا. DVT: تخثر الوريد العميق؛ SFV: الوريد الفخذي السطحي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
وبناءً على ذلك، تدعم النتائج وجود ارتباط بين ارتفاع قيمة C2/A قبل الجراحة والإصابة بـ DVT بعد الجراحة في جميع الأجزاء الوريدية الثلاثة. وقد أظهرت قيم C2/A في POV وCFV أقوى تمييز باستخدام مؤشر واحد، بينما يوفر نموذج SFV C2/A المحدد مسبقاً بالإضافة إلى D-dimer تقييماً استكشافياً للمورفولوجيا المحلية والمعلومات التخثرية الجهازية المتكاملة.
توافر البيانات:
تم توفير مجموعة بيانات رقمية مجهولة الهوية على مستوى الأفراد، وقاموس بيانات مصاحب، وكود التحليل في الملحق 1.
الجدول التكميلي 1: الارتباط بين مدة وضع العاصبة وقياسات C2/A الوريدية. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الملف التكميلي 1: البيانات الداعمة لنتائج هذه الدراسة. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
وجدت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية أن ارتفاع قيمة C2/A الوريدية قبل الجراحة يرتبط بحدوث تخثر وريدي عميق (DVT) في الأطراف السفلية بعد جراحات العظام. وبعد تطبيق قاعدة الحساب الصريحة بشكل موحد على حقول C و A المحفوظة، وفرت قيمة C2/A في الوريد المأبضي (POV) والوريد الفخذي المشترك (CFV) أقوى تمييز باستخدام مؤشر واحد. كما تم الإبقاء على نموذج C2/A في الوريد الفخذي السطحي (SFV) بالإضافة إلى D-dimer المحدد أصلاً دون تبديل لاحق لقطعة الوريد، وأظهر النموذج تمييزاً ظاهراً وجيداً وموثقاً داخلياً عبر التحقق المتقاطع. وقد استُمدت جميع العتبات وطبقات المخاطر من نفس المجموعة الصغيرة من المرضى في مركز واحد. وبناءً على ذلك، يجب تفسير C2/A كعامل مساعد استكشافي لتقييم المخاطر المعتمد، بما في ذلك مقياس Caprini5، وليس كبديل له أو كأساس لتكثيف العلاج بمضادات التخثر.
تصف نسبة C2/A شكل المقطع العرضي بدلاً من القطر وحده. فبالنسبة لمساحة معينة، يؤدي التسطح أو عدم انتظام المحيط إلى زيادة المحيط وبالتالي زيادة C2/A. وقد يرتبط هذا التشوه بانخفاض الامتثال الوريدي، والضغط الخارجي، واضطراب توزيع التدفق، والركود الموضعي12. وضمن ثالوث فيرشو (Virchow's triad)، يمكن أن تمثل القيمة العالية لـ C2/A ركيزة هيكلية لانخفاض إجهاد القص وتنشيط البطانة الغشائية التي تعمل بالتزامن مع فرط التخثر بعد الجراحة. ويعد هذا التفسير الميكانيكي مقبولاً من الناحية البيولوجية ولكنه يظل استنتاجاً؛ حيث لم تقم الدراسة الحالية بقياس إجهاد القص، أو المؤشرات الحيوية للبطانة الغشائية، أو التغيرات المسببة في وظيفة الجدار الوريدي.
يعكس D-dimer تكوين الفبرين وتحلله بشكل جهازي، بينما قد يصور C2/A الهندسة الوريدية الموضعية9. وتوفر مجالاتهما البيولوجية المتكاملة مبرراً للتمييز المشترك الأقوى الذي لوحظ هنا15. وتعد استراتيجيات D-dimer المعدلة وفقاً للعمر مفيدة للاستبعاد التشخيصي لجلطات الأوردة العميقة الحادة (DVT)، ولكن لا ينبغي نقلها مباشرة إلى التنبؤ بالمخاطر قبل الجراحة11. وبالمثل، يجب أن يكون هذا النموذج الاستكشافي مكملاً للتقييم السريري لا بديلاً عنه. وسيكون من الضروري إجراء دراسات تأثير استباقية قبل استخدامه لتعديل تكرار المراقبة أو الوقاية من التخثر، نظراً لأن نتائج النزيف والفوائد العلاجية لم يتم تقييمها.
تم تحليل مدة استخدام العاصبة لأنها قد تؤثر على التدفق الوريدي في الفترة المحيطة بالجراحة، ولكن قياس C2/A الأساسي سبق التعرض للعاصبة. وبناءً على ذلك، فإن الارتباطات الملاحظة بين متغيرات العاصبة وتجلط الأوردة العميقة (DVT) أو قيمة C2/A الأساسية هي ارتباطات غير سببية وقد تعكس نوع الإجراء الجراحي، أو اختيار المريض، أو التخدير، أو الوقاية من التخثر. كما يتسم تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية بعدم التجانس من حيث الإنذار؛ حيث يمكن لموقع الخثرة، والأعراض، وتخثر الأوردة السطحية المصاحب أن تؤثر على المخاطر اللاحقة16. ويجب أن تسجل الدراسات المستقبلية هذه السمات ومقارنة C2/A القائم على المخطط التفصيلي مع التجزئة الآلية، ومقاييس الامتثال الوريدي، والتصوير ثلاثي الأبعاد، والمورفولوجيا المتسلسلة.
هناك قيود لهذه الدراسة؛ فقد شملت 150 مريضاً و37 حالة من حالات تخثر الأوردة العميقة (DVT) في مركز جراحة عظام واحد، وكان النموذج المكون من 5 متغيرات يحتوي على 7.4 حدث لكل متغير، مما يجعله عرضة لفرط التخصيص (overfitting). كما لم تتوفر عمليات تحقق خارجية، أو تحقق من المعايرة، أو تحليل لمنحنى القرار. احتوت مجموعة بيانات التحليل المحتفظ بها على حقول ملخصة لكل مشارك للقيم C و A بدلاً من القيم الثلاث الفردية لكل عملية قياس؛ وبالتالي، طبقت المراجعة الصيغة الصريحة على الملخصات المحتفظ بها ولم تتمكن من قياس التباين على مستوى القياس الفردي في C2/A. بالإضافة إلى ذلك، كانت C و A قياسات منفصلة مستمدة من الجهاز بدلاً من أن تكون زوجاً من المحيط والمساحة مُصدّراً من مخطط رقمي مشترك. وقد قام طبيب واحد بإجراء قياسات ما قبل الجراحة، ولم يتم إجراء تحليلات استباقية رسمية لإمكانية التكرار داخل المراقب الواحد أو بين المراقبين. وقد يكون جدول المراقبة المكثف لمدة 12 ساعة قد زاد من اكتشاف حالات تخثر الأوردة العميقة المبكرة أو غير المصحوبة بأعراض مقارنة بالرعاية الروتينية، مما قد يحد من الجدوى السريرية وإمكانية التعميم. كما لم يتم نمذجة نوع الإجراء الجراحي، والتخدير، والوقاية الدوائية والميكانيكية، والمربكات الأخرى المحيطة بالجراحة بشكل كامل. وانتهت المراقبة في اليوم السابع بعد الجراحة، مما حد من تقييم الانصمام الخثاري المتأخر، والانصمام الرئوي، والنزيف. وقد لا تعمم هذه النتائج على التخصصات الجراحية الأخرى أو المرضى الطبيين. لذا، يجب أن تحتفظ الدراسات متعددة المراكز بالقياسات على مستوى كل عملية قياس، وتحدد مسبقاً اختبارات الموثوقية التعمية، وتستخدم مراقبة متوافقة مع الرعاية الروتينية، وتجري تحققاً خارجياً قبل التطبيق السريري.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82071932).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| حساب C²/A | حسبها الباحث | غير قابل للتطبيق | تم قياس C و A باستخدام حزمة قياس نظام الموجات فوق الصوتية؛ وحُسب C²/A عن طريق قسمة C² على A |
| نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية بـ Color Doppler | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Material No. 07429410190 | |
| محلل D-dimer | Roche Diagnostics | cobas t 711 coagulation analyzer | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. استُخدم للملخصات الإحصائية الأصلية. |
| محول طاقة للموجات فوق الصوتية بمصفوفة خطية عريضة النطاق L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. استُخدم لإنشاء الأشكال في تحليل المراجعة. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. استُخدم للعمليات العددية في تحليل المراجعة. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID غير متوفر. استُخدم لإدخال وإخراج جداول البيانات. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. استُخدم لمعالجة البيانات وجدولتها. |
| لغة برمجة Python | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. بيئة التشغيل لتحليل المراجعة. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. استُخدم للتحقق المتبادل ونمذجة ROC. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. استُخدم للاختبارات الإحصائية. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. استُخدم للانحدار اللوجستي والأدوات الإحصائية المساعدة. |
المراجع
- Lv B, Xue F, Shen YC, Hu FB, Pan MM. Pulmonary thromboembolism after distal ulna and radius fractures surgery: a case report and a literature review. World J Clin Cases. 2021;9(1):197-203.
- Liu F, Tan J, Pan Y. Prevention of deep vein thrombosis in postoperative orthopedic patients: a hybrid meta-analysis and clinical case study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1603191.
- Sun Y, Zhao H, Gao Z, Li L. Safflower Yellow combined with low molecular weight heparin in preventing deep vein thrombosis after orthopaedic surgery: a meta-analysis and literature review. Altern Ther Health Med. 2024;30(11):276-281.
- Rostagno C, Gatti M, Cartei A, Civinini R. Early deep venous thrombosis after hip fracture surgery in patients in pharmacological prophylaxis. J Clin Med. 2025;14(3):726.
- Chen H, Sun L, Kong X. Risk assessment scales to predict risk of lower extremity deep vein thrombosis among multiple trauma patients: a prospective cohort study. BMC Emerg Med. 2023;23(1):144.
- Li J, et al. Clinical predictive factors of lower extremity deep vein thrombosis in relative high-risk patients after neurosurgery: a retrospective study. Dis Markers. 2020;2020:5820749.
- Dai X, et al. Predictive value of preoperative erythrocyte electrophoresis exponent for acute deep vein thrombosis after total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):496.
- Shi Z, Zhang M, Dong X, Xu J. Serum lipoprotein (a) on postoperative day 3: a strong predictor of portal and/or splenic vein thrombosis in cirrhotic patients with splenectomy. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620912020.
- Huang Y, et al. The value of D-dimer in the prognosis of dilated cardiomyopathy: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2024;14(1):26806.
- Lin Y, et al. Predictive value of combining Padua score with D-dimer for deep vein thrombosis in acute ischemic stroke patients with alteplase. Clin Lab. 2025;71(9):1717.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
- Chen X, et al. Impact of combining ultrasound parameter and the Caprini score on predicting lower extremity deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Ann Ital Chir. 2025;96(3):380-390.
- Matei SC, et al. Impact of statin treatment on patients diagnosed with chronic venous disease: morphological analysis of the venous wall and clinical implications. Phlebology. 2022;37(3):188-95.
- Sheng J, Han X, Zheng H, Ma H. Combined assessment of Caprini score, D-dimer, and thromboelastography for predicting deep venous thrombosis in lung cancer patients. Am J Cancer Res. 2025;15(7):3299-3309.
- Hong Y, et al. The effect of portable intermittent pneumatic compression devices in preventing lower limb deep vein thrombosis in patients undergoing major orthopedic surgery: a quasi-experimental multicenter study. Int J Orthop Trauma Nurs. 2026;61:101279.
- Dubois-Silva A, et al. Prognostic significance of concomitant superficial vein thrombosis in patients with deep vein thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 2021;121(12):1650-1659.