يوضح هذا البروتوكول الخطوات التقنية الرئيسية لإجراء جراحة Robot Strong لمريض يُشتبه في إصابته بمتلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA)، والمعروفة أيضاً باسم متلازمة ويلكي.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
إجراء جراحة "سترونج" الروبوتية لعلاج متلازمة الشريان المساريقي العلوي (متلازمة ويلكي)
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تعد متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA) سببًا نادرًا لانسداد الأمعاء الداني، والذي ينتج عن انضغاط الجزء الثالث من الاثني عشر بين الشريان الأبهر والشريان المساريقي العلوي. توفر عملية "سترونج" (Strong) بديلًا فسيولوجيًا لعملية تحويل الاثني عشر إلى الصائم من خلال إجراء تحريك كامل للاثني عشر، مما يلغي الحاجة إلى تحويل مسار الأمعاء (مثل عملية تحويل الاثني عشر إلى الصائم). نعرض هنا حالة امرأة تعاني من آلام في البطن مزمنة بعد تناول الطعام، وغثيان، وانتفاخ، وكانت هذه الأعراض مقاومة للعلاج التحفظي. وعندما اتخذت المريضة وضعية الجنين على الجانب الأيسر، تلاشت الشكاوى. وأظهر التصوير قبل الجراحة نقصًا في المسافة بين الشريان المساريقي العلوي والأبهر (8.1 mm) مع زاوية أبهرية مساريقية طبيعية (52.1°)، بالإضافة إلى علامات ركود في الاثني عشر، وهي نتائج تتفق جميعها مع احتمال الإصابة بمتلازمة SMA. خضعت المريضة لعملية "سترونج" روبوتية تضمنت قطع رباط تريتز (ligament of Treitz) وتحريكًا كاملاً للاثني عشر، بما في ذلك مناورة كوخر (Kocherization). وكان مسار ما بعد الجراحة خالياً من المضاعفات. وفي متابعة استمرت لمدة 6 أسابيع، اختفت الأعراض تماماً مع تحسن في التغذية الفموية. وأظهر التصوير المتابِع أن الاثني عشر قد استقر في وضعية أكثر ذيلية، وهو ما يتفق مع النتيجة المتوقعة. تؤكد هذه النتائج جدوى وفعالية عملية "سترونج" الروبوتية سريرياً لدى المرضى المختارين بعناية والمصابين بمتلازمة SMA.
المقدمة
تعد متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA)، والمعروفة أيضاً باسم متلازمة ويلكي، سبباً نادراً لانسداد الأمعاء الداني الناتج عن انضغاط الجزء الثالث من الاثني عشر بين الشريان الأورطي والشريان المساريقي العلوي1,2. وترتبط هذه الحالة عادةً بنقص في المسافة الأورطية المساريقية (<10 mm) والزاوية (<25°)، وغالباً ما يكون ذلك مرتبطاً بفقدان كبير في الوزن أو استعداد تشريحي3.
عادة ما يعاني المرضى من آلام في البطن بعد تناول الطعام، وشبع مبكر، وغثيان، وفقدان في الوزن، مما يؤدي غالباً إلى تأخر التشخيص بسبب الطبيعة غير المحددة للأعراض4. وتمثل الإدارة التحفظية، بما في ذلك الدعم الغذائي، خط العلاج الأول. وفي بعض المرضى، تؤدي زيادة الوزن إلى زيادة المسافة والزاوية الأبهرية المساريقية. ومع ذلك، قد يكون التدخل الجراحي مطلوباً في المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة أو شديدة3، خاصة عندما تؤدي هذه الأعراض إلى إضعاف التغذية الفموية وجودة الحياة بشكل كبير. لا توجد مدة محددة ومتفق عليها عالمياً للعلاج التحفظي، ويجب أن يكون القرار فردياً بناءً على شدة الأعراض، والحالة الغذائية، والاستجابة للعلاج الطبي. وفي هؤلاء المرضى، كانت عملية توصيل الاثني عشر بالصائم (duodenojejunostomy) تعتبر تقليدياً هي النهج الجراحي القياسي5. ومع ذلك، فإن إجراء سترونج (Strong procedure)، الذي يتكون من تقسيم رباط تريتز (Treitz’ ligament) مع تحريك كامل للاثني عشر، قد يمثل بديلاً فسيولوجياً يهدف إلى تخفيف الانضغاط الوعائي دون الحاجة إلى تحويلة معوية6,7. وقد عزز ظهور الجراحة الروبوتية من جدوى هذه التقنية من خلال توفير رؤية محسنة وتشريح دقيق في الحيز خلف الصفاق7,8. نعرض هنا إجراء سترونج الروبوتي لعلاج متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome)، مع تسليط الضوء على جوانبه التقنية ونتائجه السريرية.
نعرض حالة امرأة تبلغ من العمر 38 عاماً ولديها تاريخ من استئصال المرارة بالمنظار. كانت المريضة تعاني من فقدان ملحوظ في الوزن، حيث بلغ وزن الجسم 61 kg عند الحضور مقارنة بحوالي 70 kg سابقاً، وقد سبق هذا الفقدان في الوزن ظهور الأعراض. حضرت المريضة إلى العيادة وهي تعاني من آلام في البطن بعد تناول الطعام، وغثيان، وانتفاخ، وذلك على مدار عامين. كانت الآلام تحدث عادةً خلال 30 min بعد الوجبات، وتصل شدتها إلى 8/10 على مقياس التقييم الرقمي، وكانت مصحوبة بتوسع في البطن وغثيان. خفت الأعراض جزئياً عند الاستلقاء في الوضع الجانبي الأيسر مع ثني الركبتين، وكانت تزول عادةً خلال 30–60 min. ونتيجة لذلك، كيّفت المريضة عاداتها الغذائية من خلال تناول وجبات صغيرة ومتكررة طوال اليوم.
يعتمد تشخيص متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome) على الجمع بين الأعراض السريرية ونتائج التصوير. وفي التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع تعزيز التباين، تتميز متلازمة الشريان المساريقي العلوي عادةً بنقص في المسافة الأبهرية المساريقية (<10 mm)، ونقص في الزاوية الأبهرية المساريقية (<25°)، وعلامات ثانوية لانسداد الاثني عشر القريب، بما في ذلك توسع الاثني عشر وركود محتوياته. وقد تعمل دراسات مرور المادة التباينية في الجهاز الهضمي العلوي كفحص مساعد من خلال إظهار تأخر المرور عبر الجزء الثالث من الاثني عشر.
في هذه الحالة، أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) المعزز بالصبغة انخفاضاً في المسافة الأبهرية المساريقية لتصل إلى 8.1 mm، مع توسع طفيف في الاثني عشر الداني وعلامات على ركود الاثني عشر، ولكن مع قياس الزاوية الأبهرية المساريقية بـ 52°، وهي ضمن الحدود الطبيعية (الشكل 1). ومع ذلك، استند التشخيص إلى الجمع بين نتائج التصوير الموضوعية والعرض السريري الموحي بشدة؛ حيث كان المريض يعاني من آلام ما بعد الأكل المستمرة والمعطلة، وغثيان، وانتفاخ لمدة عامين رغم الإدارة التحفظية، مع محدودية ملحوظة في التناول الفموي، وتحسن الأعراض عند اتخاذ وضعيات معينة، وفقدان كبير في الوزن سابقاً. وبالتزامن مع انخفاض المسافة الأبهرية المساريقية وتوسع الاثني عشر الداني وركود الاثني عشر في التصوير المقطعي المحوسب، اعتُبرت هذه النتائج كافية للإشارة إلى متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome) رغم طبيعية الزاوية الأبهرية المساريقية. وبناءً على ذلك، لم يتم إجراء فيديو إضافي لعبور الصبغة، حيث لم يكن من المتوقع أن يغير من توصية العلاج متعدد التخصصات.
تمت مناقشة الحالة في اجتماعين لفريق متعدد التخصصات (MDT) في مركزنا (أمراض الأوعية الدموية وأمراض البنكرياس والقنوات المرارية الحميدة). وخلص الفريقان إلى أن العرض السريري ونتائج التصوير تشير إلى الإصابة بمتلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome). عانى المريض من أعراض معجزة ومستمرة لمدة سنتين رغم العلاج التحفظي. ونظرًا لعدم وجود معايير متفق عليها عالميًا فيما يتعلق بالمدة المثلى للعلاج التحفظي، فقد تم اتخاذ قرار المضي قدمًا في الجراحة بشكل فردي، مع مراعاة شدة الأعراض، وفشل العلاج التحفظي، ومدة ظهور الأعراض، ورغبة المريض. في البداية، تم النظر في إجراء عملية توصيل الاثني عشر بالصائم بمساعدة الروبوت مع إعادة بناء على شكل Y-Roux. ومع ذلك، أظهر التقييم الدقيق بالأشعة المقطعية قبل العملية أن المسافة الأبهرية المساريقية تزداد بسرعة نحو الأسفل، مما يشير إلى أن الانضغاط الوعائي كان محصورًا في مستوى رباط تريتز (ligament of Treitz). وبناءً على ذلك، اعتبر إجراء Robot Strong بديلًا فسيولوجيًا، حيث يسمح بتحريك الاثني عشر بشكل كامل وتخفيف الانسداد دون الحاجة إلى تحويلة معوية. خضع المريض لإجراء Robot Strong، والذي يتكون من تقسيم رباط تريتز والتحريك الكامل للاثني عشر.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
أُجري هذا الإجراء وفقاً لمبادئ إعلان هلسنكي وتوجيهات لجنة أخلاقيات البحوث البشرية المؤسسية. وقد قدمت المريضة موافقة مستنيرة كتابية وشفهية على استخدام بياناتها الطبية ومقطع الفيديو الجراحي لأغراض تعليمية وعلمية.
1. الإعداد
ملاحظة: يتم إجراء العملية بواسطة جراحين: جراح وحدة التحكم وجراح بجانب الطاولة، والذي يتمركز بين ساقي المريض، مما يتيح وصولاً مريحاً وقريباً إلى المجال الجراحي.
- الوضعية
- ضع المريض في وضعية "فرنش" (French position) على الظهر. قم بتقريب الذراع اليمنى بمحاذاة الجسم، وباعد الذراع اليسرى.
- أمل طاولة العمليات بزاوية 10° في وضعية ترندلنبرغ المعكوس (reverse Trendelenburg) و10° جهة اليمين لتحسين كشف المنطقة العلوية من البطن.
ملاحظة: بعد تقسيم رباط تريتز (ligament of Treitz)، أمل طاولة العمليات بزاوية 10° جهة اليسار لتسهيل مناورة كوكر (Kocher maneuver).
2. الإرساء الجزيئي
- استرواح الصفاق
- إنشاء استرواح الصفاق باستخدام إبرة فيريس (Veress) عند نقطة بالمر (Palmer’s point)، ونفخ CO₂ حتى يصل الضغط إلى 10–12 mmHg. يتم وضع علامات أماكن المبادع بعد عملية النفخ.
- وضع المبادع
- توضع بوابة الكاميرا على خط يبعد 2 cm إلى يمين السرة وعلى طول خط باتجاه الحافة الضلعية اليمنى (R3)، على أن يكون المبدع على بعد 11–12 cm من الحافة الضلعية.
- وضع ثلاثة مبادع روبوتية إضافية تفصل بينها مسافة 7 cm تقريبًا: اثنان في الجانب الأيمن (R1–R2)، بحيث يكون R1 أعلى قليلاً باتجاه الرأس، وواحد في الجانب الأيسر (R4). يتم وضع مبدعين للجراح بجانب الطاولة على بعد 7 cm من المبادع R2-3-4 (L1–L2).
- يتم ربط الروبوت من الجانب العلوي الأيمن للمريض. وتوزع الأدوات كالتالي: R1 مع ملقط كاديير (Cadiere)، وR2 مع خطاف كي أحادي القطب، وR3 مع الكاميرا، وR4 مع ملقط ثنائي القطب.
ملاحظة: يجلس الجراح بجانب الطاولة بين ساقي المريض، واللتين يتم وضعهما بشكل أفقي، مما يسمح بالوصول المريح والقريب إلى المجال الجراحي. - استخدام جهاز ختم/تقسيم بفك ميريلاند (Maryland jaw sealer/divider) في L2 وملقط في L1 (الشكل 2).
3. الإجراء الجراحي
- قسم رباط ترايتز (ligament of Treitz)
- اسحب الثرب الكبير والقولون المستعرض رأسيًا للكشف عن رباط ترايتز وارفع المساريق القولونية المستعرضة باستخدام R1.
- قم بتشريح وقسم رباط ترايتز للسماح بتحريك الاثني عشر بحرية. استمر في التحريك حتى يتم رؤية الوريد الأجوف السفلي ويصبح الاثني عشر خاليًا من الشد، مما يسمح بإعادة وضعه في الأسفل وإلى اليمين، بعيدًا عن الزاوية الأبهرية المساريقية.
- خلال الإجراء، توخَّ الحذر الشديد لمنع حدوث أي تمزقات في الغشاء المصلي للاثني عشر والصائم الداني.
- تحريك الثنية الكبدية
- اضبط طاولة العمليات عن طريق إمالتها 10° إلى اليسار. قم بتشريح وتحريك الثنية الكبدية للقولون بالكامل لتحقيق الرؤية الكاملة وتحرير الاثني عشر.
- لتجنب إصابة الأوعية القولونية اليمنى أثناء إنزال الثنية الكبدية، أنشئ نفقًا بين الثرب والمساريق القولونية، وبذلك يتم تحريك الأوعية القولونية اليمنى ظهريًا.
- مناورة كوكر (Kocher maneuver)
- شق الانعكاس البريتوني على طول الحدود الجانبية للجزء الثاني من الاثني عشر ورأس البنكرياس لإجراء مناورة كوكر. استمر في التشريح في المستوى خلف البريتوني الخالي من الأوعية الدموية، مما يسمح بتحريك الاثني عشر ورأس البنكرياس إنسيًا مع الحفاظ على الهياكل الوعائية المحيطة.
- خلال هذه المناورة، يتم التحريك الكامل للثنية القولونية عن طريق فصل القولون عن الاثني عشر ورأس البنكرياس. يتم توخي الحذر لتجنب إصابة الأوعية القولونية اليمنى عن طريق إنشاء نفق أولاً بين الثرب والمساريق القولونية.
- قم بتدوير القولون نحو القولون السيني (من قبل الجراح الموجود بجانب الطاولة) لمنع الشد المفرط على الوريد المساريقي العلوي (SMV) وفروعه.
- قم بتوسيع هذه المناورة لرؤية الوريد الكلوي الأيسر، ولتحريك الاثني عشر ورأس البنكرياس بالكامل. توخَّ حذرًا خاصًا لتجنب إصابة الوريد الأجوف السفلي مع الحفاظ على التشريح ضمن المستوى خلف البريتوني الخالي من الأوعية الدموية.
- تقييم كفاية التحريك
- اسحب الصائم الداني لمسافة 10–20 cm عبر فتحة رباط ترايتز إلى الربع العلوي فوق القولوني الأيمن للتحقق من كفاية التحريك.
4. فك الالتحام والإغلاق
- قم بفصل النظام الروبوتي وإزالة المباسل. ثم أبعد الروبوت عن طاولة العمليات.
- أغلق اللفافة في مواقع المنافذ، ثم أغلق الجلد باستخدام غرزة داخل الجلد.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
استغرق وقت العملية 70 min، مع فقدان ضئيل للدم أثناء الجراحة. لم تحدث أي مضاعفات أثناء العملية. وكان مسار ما بعد الجراحة خالياً من الأحداث، وخرج المريض في اليوم الثالث بعد الجراحة وهو في حالة سريرية جيدة.
عند المتابعة بعد 6 أسابيع، أفاد المريض بزوال شبه كامل لآلام البطن بعد تناول الطعام. وتحسن التناول الفموي بشكل ملحوظ، مما سمح للمريض بتحمل حصص وجبات أكبر دون الشعور بانزعاج. ولا يزال هناك إبلاغ عن انتفاخ خفيف عرضي في البطن، لكنه لم يؤثر على الأنشطة اليومية. وأكد التصوير المقطعي المحوسب بعد العم...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
لا تزال متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome)، المعروفة أيضاً باسم متلازمة ويلكي (Wilkie syndrome)، أو متلازمة القالب (cast syndrome)، أو الانسداد المعوي الاثني عشري المزمن9، حالة نادرة وغالباً ما يتم تشخيصها بشكل ناقص بسبب الطبيعة غير المحددة لعرضها السريري وتباين النتائج الإشعاعية1,4. في الحالة الراهنة، وعلى الرغم من أن الزاوية الأبهرية المساريقية كانت ضمن الحدود الطبيعية، إلا أن المسافة الأبهرية المساريقية المختزلة وأعراض المر...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعمل كل من MGB وSF وFD كمراقبين لدى شركة Intuitive Surgical. ولا يوجد لدى المؤلفين الآخرين أي تضاربات مصالح للإفصاح عنها.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| Assistant trocars | Applied | CTF73 | L1 assistant port (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470172 | Robotic instrument R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Cadiere Forceps | Intuitive Surgical | 471049 | Robotic instrument R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | IS4000 | Robotic platform (https://www.intuitive.com/) |
| Laparoscopic grasping forceps | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Assistant instrument L1 |
| LigaSure Maryland Device | Medtronic/Covidien | LF1937 | Table-side energy device (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html or https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| Monopolar Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Robotic instrument R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Robotic camera 30° | Intuitive Surgical | 470057 | R3 camera arm ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Robotic trocars | Intuitive Surgical | 470002 | Four robotic ports (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Veress Needle | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Pneumoperitoneum at Palmer’s point |
المراجع
- England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.
- Raissi B, Taylor BM, Taves DH. Recurrent superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome: A case report. Can J Surg. 1996;39(5):410-6.
- Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.
- Sahni S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: The dark side of weight loss. Cureus. 2017;9(11):e1859.
- Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.
- Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann Surg. 1958;148(5):725-30.
- Dekonenko C, et al. Ligament of Treitz release with duodenal lowering for pediatric superior mesenteric artery syndrome. J Surg Res. 2020;254:91-5.
- Wasef K, et al. Robotic modified Strong procedure for superior mesenteric artery syndrome. Clin Case Rep. 2023;11(7):e7651.
- Jain R. Superior mesenteric artery syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(1):24-7.
- Unal B, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol. 2005;11(2):90-5.
- Burrington JD. Superior mesenteric artery syndrome in children. Am J Dis Child. 1976;130(12):1367-70.
- Konstantinidis H, Charisis C, Kottos P. Robotic Strong's procedure for the treatment of superior mesenteric artery syndrome: Description of surgical technique on occasion of the first reported case in the literature. Int J Med Robot Comput Assist Surg. 2018;14(3):e1876.
- Chatziisaak D, et al. Comparison of 2D and 3D visualization in minimally invasive and robotic surgery: A systematic review. Surg Endosc. 2026;40(3):1828-36.
- Lin CY, Lin BY, Kang PL. Duodenal obstruction after elective abdominal aortic aneurysm repair: A case report. Kaohsiung J Med Sci. 2004;20(10):501-5.
- Oka A, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369-84.
- White A, et al. A delayed presentation of superior mesenteric artery syndrome treated with robotic-assisted Strong procedure. Cureus. 2024;16(8):e67527.
- Jo JB, Song KY, Park CH. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: Report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(2):213-5.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
