قيمت هذه الدراسة الأترابية الاستباقية سمات الجروح الرقمية، والتصوير الحراري، وعلامات الالتهاب الموضعية في الحروق، والقروح المزمنة، وجروح إعادة بناء اليد. وأظهرت النماذج متعددة الوسائط قدرة متواضعة على التمييز تم التحقق منها داخلياً دون تحسن ملحوظ مقارنة بالتقييم السريري، مما يدعم استخدامها في تصنيف المخاطر الاستكشافي فقط، ويتطلب إجراء تحقق خارجي قبل الاستخدام السريري.
مقالة بحثية
المؤشرات الرقمية والالتهابية المبكرة لتأخر الالتئام في الحروق والقرح وإعادة بناء اليد: دراسة أترابية استباقية
19 مشاهدة
⸱
سبتمبر 11, 2026
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يتم تقييم التئام الجروح المتأخر بشكل مختلف في حالات الحروق، والقرح المزمنة، وجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، ومع ذلك غالباً ما تتم إدارة هؤلاء المرضى في وحدة علاج الجروح نفسها. قيمت هذه الدراسة الأترابية الاستشرافية أحادية المركز ما إذا كانت سمات الجروح الرقمية الموحدة، والتصوير الحراري، ومؤشرات الالتهاب الموضعية تضفي قيمة مضافة إلى التقييم المبكر لمخاطر تأخر الالتئام عبر هذه الفئات الثلاث. خضع البالغون الذين تم تسجيلهم بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025 لتصوير الجروح الأساسي، والتصوير الحراري، وأخذ عينات من سوائل الجرح. تم تعريف الالتئام المتأخر باستخدام معايير محددة مسبقاً لكل نوع من أنواع الجروح. تم تطبيق نماذج سريرية، ونماذج السمات الرقمية، ونماذج مؤشرات الالتهاب، ونماذج أساسية مدمجة، ونماذج محدثة في اليوم السابع، مع إدراج نوع الجرح قسراً في كل نموذج والتحقق من صحتها داخلياً باستخدام 100 عينة bootstrap. من بين 168 مريضاً (57 مصاباً بحروق، و70 بقرح مزمنة، و41 بجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد)، استوفى 59 مريضاً (35.1%) معايير الالتئام المتأخر. كانت الجروح ذات الالتئام المتأخر أكثر عمقاً واحتوت على المزيد من النسيج الليفي والنسيج النخري، وسجلت درجات نضح أعلى وفروقاً أكبر في درجة حرارة مرجع الجرح، وتركيزات أعلى من interleukin-6 (IL-6)؛ بينما كانت عدة فروق أخرى غير دقيقة. كانت قيم AUC الظاهرية 0.691 للنموذج السريري، و0.717 للنموذج الأساسي المدمج، و0.715 للنموذج المحدث المبكر. وكانت قيم AUC المقابلة المصححة من التفاؤل هي 0.632 و0.660 و0.649. لم يحسن النموذج الأساسي المدمج القدرة على التمييز بشكل ملحوظ مقارنة بالنموذج السريري (ΔAUC 0.026; DeLong p = 0.40)، كما أن إضافة نسبة تقليل المساحة في اليوم السابع لم تحسن النموذج الأساسي المدمج (ΔAUC -0.02; p = 0.62). وبناءً على ذلك، أظهرت هذه النماذج أداءً متوسطاً تم التحقق منه داخلياً بدلاً من الجاهزية السريرية. وفي الوقت الحالي، تعمل هذه النماذج في المقام الأول كإطار لتوليد الفرضيات من أجل التصنيف المبكر للمخاطر. ويتطلب الأمر إجراء تحقق خارجي مستقل وتقييم استشرافي للأثر قبل البدء في التنفيذ.
المقدمة
لا يزال تأخر التئام الجروح يمثل مشكلة سريرية في حالات الحروق، والقرح المزمنة، وإعادة بناء الأنسجة الرخوة بعد العمليات الجراحية. تختلف هذه الحالات من حيث المسبب والتوقعات الزمنية للالتئام، ولكن غالباً ما يتعين على خدمة الجروح من المستوى الثالث اتخاذ نفس القرار التشغيلي المبكر: تحديد الجروح التي تتطلب مراقبة أدق، أو مراجعة مبكرة من قبل متخصص، أو تصعيداً في عملية التقييم. فقد تتطلب الحروق استئصالاً أو تطعيماً في الوقت المناسب1,2، بينما تعكس القرح المزمنة تداخل عوامل التروية، والضغط، والاعتلال العصبي، والعدوى، والعوامل الأيضية3,4، وقد تفشل جروح إعادة البناء بسبب الانفتاح الجراحي، أو العدوى، أو تضرر السديلة/الطعم. ولا يكون النموذج الموحد ذا صلة سريرية إلا إذا تم الاحتفاظ بنوع الجرح بشكل صريح وتقييم التباين بدلاً من افتراض عدم وجوده.
تمثل القرح المزمنة مشكلة مختلفة ولكنها صعبة بالقدر ذاته؛ إذ غالباً ما تستمر هذه الجروح بسبب ضعف التروية، أو العدوى، أو الاعتلال العصبي، أو الضغط، أو الوذمة، أو الأمراض الأيضية، أو الالتهاب الموضعي المفرط. وقد أظهرت نماذج الجروح المزمنة واسعة النطاق أن العوامل على مستوى الجرح، مثل المساحة والعمق والمدة والموقع والمسببات، تساهم بشكل كبير في التنبؤ بالالتئام3. وفي حالات قرح القدم السكرية، ثبت أن التغير المئوي المبكر في مساحة الجرح يمكن أن يتنبأ بالالتئام الكامل اللاحق، حيث يعد انخفاض المساحة خلال 4 أسابيع معياراً عملياً لتحديد الجروح التي من غير المرجح أن تلتئم باستخدام الرعاية القياسية وحدها4. ومع ذلك، فإن الانتظار لعدة أسابيع لتحديد ما إذا كان الجرح يستجيب للعلاج قد يكون بطيئاً للغاية بالنسبة للجروح المعرضة لخطر كبير من الإصابة بالعدوى، أو فقدان الأنسجة، أو فشل الترميم.
يوفر التقييم الرقمي للجروح وسيلة لجعل التقييم المبكر أكثر موضوعية. حيث يمكن للتصوير الفوتوغرافي الموحد للجروح والقياس المسطحي المعاير تحديد مساحة الجرح والتغير في السطح بشكل أكثر اتساقاً مما يوفره التقدير البصري وحده5. كما تتيح القياسات القائمة على الصور استخراج ميزات إضافية لسرير الجرح، بما في ذلك نسبة النسيج الليفي (slough)، والأنسجة النخرية، والحمامى، والمظهر المرتبط بالنضح، وعدم تجانس الملمس. وقد تم تقييم طرق القياس الرقمي القائمة على الهواتف الذكية وبرنامج ImageJ بشكل متزايد كأدوات عملية لتقييم مساحة الجروح في الإعدادات السريرية وشبه السريرية6. ومع ذلك، لا يزال معظم التقييم الروتيني للجروح يعتمد على تقليل المساحة وحده، وهو ما قد يؤدي إلى إغفال التغيرات المبكرة في جودة الأنسجة التي تسبق تأخر الانغلاق.
يوفر التصوير الحراري بُعداً آخر غير بضعّي لتقييم الجروح. قد يعكس التباين في درجة الحرارة الموضعية النشاط الالتهابي، أو تغير التروية، أو العبء البكتيري، أو إجهاد الأنسجة، وذلك اعتماداً على نوع الجرح وتوقيته. وقد تم استكشاف تحليل القوام الحراري للتنبؤ بمسارات التئام قرح الساق الوريدية، مما يشير إلى أن عدم التجانس الحراري قد يحتوي على معلومات إنذارية تتجاوز حجم الجرح7. كما تصف المراجعات الحديثة التصوير الحراري في نقاط الرعاية كإضافة واعدة لمراقبة الجروح، خاصة عندما يتم تفسيره جنباً إلى جنب مع السمات السريرية والتصويرية بدلاً من اعتباره اختباراً تشخيصياً مستقلاً8. لذا، بالنسبة لمجموعات الجروح غير المتجانسة، قد يساعد التقييم الحراري في رصد الإشارات الفسيولوجية التي لا تظهر في الصور الفوتوغرافية التقليدية.
على الرغم من اختلاف المسببات، تشترك فئات الجروح الثلاث في عمليات قابلة للقياس وذات صلة بالإصلاح، وهي: العبء النسيجي، والتنشيط الالتهابي، وتجدد المصفوفة، والتروية الموضعية، والتغير المبكر في مساحة الجرح. ويمكن لسيتوكينات سائل الجرح أن تعكس الاستجابة النسيجية الموضعية9,10، بينما يعكس إنزيم matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) نشاط البروتياز وتدهور المصفوفة خارج الخلية، وقد ارتبط بضعف التئام قرحة القدم السكرية1. وتوفر هذه المجالات المشتركة أساساً بيولوجياً لاختبار نموذج مشترك، لكنها لا تثبت أن تأثيرات التنبؤ متطابقة عبر جميع فئات الجروح.
تركز معظم الدراسات المنشورة على نوع واحد من الجروح أو نطاق قياس واحد، بينما تستخدم عيادات الجروح المختلطة معدات تصوير مشتركة وسير عمل موحد للتقييم. وبناءً على ذلك، يمكن لنموذج مجمع أن يقلل من تشتت سير العمل، إلا أن قيمته السريرية تعتمد على تحديد مواصفات النموذج بشفافية، والتحقق الداخلي، والمعايرة، والتقييم الصريح للمجموعات الفرعية12. وتعد النتائج المحددة لنوع الجرح وتحليلات التفاعل ضمانات ضرورية لأن الجداول الزمنية للالتئام ليست قابلة للتبادل.
على الرغم من العمليات الفسيولوجية المشتركة في إصلاح الأنسجة، لا تزال هناك فجوة في دمج التقييمات متعددة الوسائط عبر مجموعات متنوعة من الجروح في الإعدادات السريرية الروتينية. افترضنا أن نموذجاً مجمعاً ومعدلاً حسب نوع الجرح، يجمع بين السمات السريرية والرقمية والحرارية والالتهابية المبكرة، من شأنه أن يحسن التنبؤ المبكر بتأخر الشفاء مقارنة بالتقييم السريري القياسي وحده، مع الحفاظ صراحةً على التباين المسببي. وبناءً على ذلك، كان الهدف الأساسي هو تقييم ارتباطات هذه السمات المبكرة بتأخر الشفاء ومقارنة النماذج السريرية ومتعددة الوسائط المحددة مسبقاً. كما قيم التحليل الأداء ضمن كل فئة من فئات الجروح، والتفاعلات بين نوع الجرح والمتنبئ، والحساسية تجاه التعرض للعلاج بعد خط الأساس. ونظراً لتصميم التطوير أحادي المركز، اعتبرت جميع تقديرات الأداء استكشافية وتم التحقق من صحتها داخلياً بدلاً من كونها جاهزة للتنفيذ. وإذا تم التحقق من صحتها خارجياً، فقد يؤثر هذا الإطار في نهاية المطاف على اتخاذ القرار السريري عن طريق فرز الجروح عالية المخاطر للتدخل المبكر من قبل المتخصصين وتحسين تخصيص الموارد عبر خدمات الجروح المختلطة.
البروتوكول
تمت مراجعة الدراسة والموافقة عليها قبل البدء من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى العام لقيادة المسرح الشمالي (رقم الموافقة Y(2023)455؛ تاريخ الموافقة 11 نوفمبر 2023). وقد أعفت لجنة الأخلاقيات من شرط الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لأن الدراسة كانت رصدية بحتة وغير تداخلية. تم إزالة الهوية من السجلات السريرية، وصور الجروح، والصور الحرارية، وعينات سوائل الجروح أو المسحات، وبيانات المؤشرات الحيوية، وتم ترميزها بمعرفات دراسة فريدة؛ كما تم تخزين مفتاح إعادة تحديد الهوية بشكل منفصل وكان متاحاً فقط لموظفي الدراسة المصرح لهم. تتوفر تفاصيل جميع الكواشف، والمعدات، وطراز الكاميرا الحرارية، وأسماء/إصدارات/معرفات (RRIDs) البرمجيات المستخدمة في جدول المواد.
تصميم الدراسة وإطارها
أجريت هذه الدراسة الأترابية الرصدية الاستشرافية في قسم جراحة الحروق والتجميل ووحدة جراحة اليد في مستشفى تعليمي تخصصي في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025. تم فحص البالغين الذين يعانون من جروح الحروق، أو القرح المزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد بالتتابع عند أول تقييم للجرح أو في غضون 48 h بعد الجراحة. وقد اتبع إعداد التقارير توصيات تعزيز إعداد تقارير الدراسات الرصدية في الوبائيات (STROBE)13. يظهر مسار الفحص، والتسجيل، والتقييم الأساسي، والمتابعة، والتحليل في الشكل 1.
تم فحص ما مجموعه 196 مريضاً يعانون من جروح الحروق، أو القرح المزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025. وبعد استبعاد 28 مريضاً (12 لم يستوفوا معايير الأهلية، و6 كانت لديهم صور أساسية غير مكتملة، و5 افتقروا إلى عينات سوائل أو مسحات صالحة للاستخدام، و5 رفضوا المتابعة)، تم إدراج 168 مريضاً وتصنيفهم إلى جروح حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. خضع جميع المرضى المدرجين لتصوير معياري أساسي للجروح، وتصوير حراري، وأخذ عينات من المؤشرات الحيوية لسوائل الجروح، تلت ذلك تقييمات مجدولة في اليوم 7، واليوم 14، واليوم 21، واليوم 28/الأسبوع 4، والأسبوع 12. وصنف التحكيم النهائي المرضى إلى مجموعات الشفاء في الوقت المناسب والشفاء المتأخر لغرض التحليل، حيث عُرّف الشفاء المتأخر بشكل عام بأنه الفشل في تحقيق معالم الإغلاق الخاصة بنوع الجرح أو الحاجة إلى تدخل جراحي غير مخطط له.
المشاركون
كان المرضى مؤهلين للمشاركة إذا كانت أعمارهم تتراوح بين 18 و85 عاماً، وكان لديهم جرح مستهدف واحد يمكن تحديده سريرياً مع وجود سرير جرح قابل للقياس، وكان من المتوقع إكمال 4 أسابيع على الأقل من المتابعة. تضمنت الدراسة ثلاث فئات من الجروح: جروح الحروق، والقرح المزمنة، وجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. تم تجميع هذه المسببات المتميزة بيولوجياً لتعكس الواقع التشغيلي لخدمة رعاية ثالثية للجروح المختلطة، ولرصد المجالات القابلة للقياس المشتركة في إصلاح الأنسجة، مع معالجة التباين في المسببات صراحةً من خلال تحليلات المجموعات الفرعية والتفاعلات المحددة مسبقاً (المفصلة في قسم التحليل الإحصائي). شملت جروح الحروق الحروق السطحية جزئية السماكة، والحروق العميقة جزئية السماكة، والحروق كاملة السماكة التي عولجت بالضمادات التحفظية، أو التنضير المرحلي، أو التطعيم عندما تطلب الأمر سريرياً. وشملت القرح المزمنة قرح القدم السكرية، وقرح الساق الوريدية، وقرح الفراش، والقرح الرضحية غير الملتئمة التي استمرت لأكثر من 4 أسابيع. أما جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد فشملت الجروح بعد إصلاح السديلة الموضعية، أو تطعيم الجلد، أو تغطية الجروح المكشوفة للأوتار، أو إعادة بناء عيوب الأنسجة الرخوة.
تم استبعاد المرضى الذين يعانون من جروح خبيثة، أو مرض مناعي ذاتي جهازي نشط، أو الذين خضعوا لعلاج جهازي بالكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة خلال الـ 30 يومًا السابقة، أو العلاج الكيميائي خلال الـ 3 أشهر السابقة، أو مرض شرياني محيطي شديد يتطلب إعادة تروية عاجلة، أو تصوير غير مكتمل للجرح عند الأساس، أو عدم توفر عينات من سائل الجرح أو مسحات الجرح، أو فقدان المتابعة قبل تقييم النتيجة الأول.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من جروح متعددة، تم اختيار جرح مستهدف واحد قبل التصوير الأساسي. وعُرِّف الجرح المستهدف بأنه الجرح ذو المساحة الأكبر، أو الأكثر عمقاً في إصابة الأنسجة، أو الأكثر إثارة للقلق السريري من حيث تأخر الالتئام. وتمت متابعة الجرح المستهدف نفسه طوال فترة الدراسة.
الجدول الزمني للدراسة ومواعيد التقييم
تم تعريف التقييم الأساسي على أنه T0. بالنسبة لمرضى الحروق والقرح المزمنة، كان T0 هو أول تقييم معياري للجرح بعد التسجيل. أما بالنسبة لمرضى إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، فقد تم تعريف T0 بأنه من اليوم الأول إلى اليوم الثالث بعد الجراحة، وذلك قبل تغيير الضمادة الروتيني كلما كان ذلك ممكناً.
أُجريت تقييمات المتابعة في اليوم 7 ± 2 يوم، واليوم 14 ± 3 أيام، واليوم 21 ± 2 يوم لتقييم التظهير الحشوي للحروق، واليوم 28 ± 5 أيام، والأسبوع 12 ± 7 أيام. كما تم تقييم جروح الحروق من حيث التظهير في اليوم 21. وقُيمت القروح المزمنة من حيث الانخفاض المبكر في المساحة في الأسبوع 4 والانغلاق التام بحلول الأسبوع 12. أما جروح إعادة بناء اليد، فقد قُيمت من حيث الانغلاق المستقر، وانفتاح الجرح، وتضرر السديلة أو الطعم، والعدوى، والمراجعة غير المخطط لها بحلول اليوم 28 بعد الجراحة. يوضح الجدول 1 جدول التقييم الثابت.
التصوير الفوتوغرافي الموحد للجروح والقياس الرقمي للجروح
تم الحصول على صور الجروح باستخدام هاتف ذكي تجاري مجهز بكاميرا رئيسية بدقة 48 ميجابكسل، حيث تم وضعه على ارتفاع 30 cm تقريبًا وبشكل عمودي على مستوى الجرح. وُضعت مسطرة معقمة مخصصة للاستخدام لمرة واحدة بطول 2 cm وبطاقة معايرة الألوان في مستوى الجرح خارج المجال المعقم. تم تعطيل الفلاش، واستُخدمت إضاءة سريرية ثابتة، وكانت دقة الصورة 3024 pixels × 4032 pixels على الأقل. أما الصور التي ظهر بها تباين ناتج عن الحركة، أو حدود جرح غير مكتملة، أو توهج مفرط، أو فقدان للمسطرة أو بطاقة الألوان، أو كانت الزاوية فيها أكبر من 15° تقريبًا، فقد تمت إعادة التقاطها قبل وضع الضمادة.
أُجريت المعالجة المسبقة للصور باستخدام برنامج مفتوح المصدر لتحليل الصور. تم تدوير الصور لتوحيد الاتجاه، وقصها لتشمل الجرح المستهدف والجلد المرجعي المحيط، ثم تم تحديد المقياس باستخدام مسطرة 2 cm. كما تم توحيد الألوان باستخدام الرقع المحايدة لبطاقة معايرة الألوان قبل البدء في تقسيم الأنسجة. وتمت محاذاة المنطقة المحددة من الصور عبر الزيارات المختلفة باستخدام المسطرة، وعلامات حواف الجرح، وقناع المضلع المحفوظ. قام مقيّمان مدربان وبشكل مستقل بتتبع حواف الجرح، مع تعمية المقيّمين عن حالة الشفاء. وفي حال اختلف تقدير المساحة بنسبة تزيد عن 10%، قام مقيّّم ثالث بتكرار القياس، واستُخدم المتوسط الحسابي لأقرب تقديرين14. تضمنت السمات الرقمية الأساسية كلاً من مساحة الجرح، والمحيط، والاستدارة، ونسبة النسيج الميت (الليفية)، ونسبة النسيج النخري، ومؤشر الحمامي، ودرجة النضح، وإنتروبيا النسيج. تم تقسيم النسيج الميت والنخري في برنامج تحليل الصور بعد توحيد الألوان باستخدام أداة عتبة الألوان Hue–Saturation–Brightness. وقد تم تحسين العتبات تفاعلياً لكل صورة بواسطة مقيّمين مدربين ومعميين وفقاً لإجراءات التشغيل القياسية، مع اعتماد التوافق البصري بين المقيّمين مقارنة بالصورة الموحّدة ذات الألوان الحقيقية كمعيار قبول نهائي. تبع ذلك تصحيح يدوي لبقايا الضمادات، وبقع الدم، واللمعان المرآتي، والبكسلات التي لا تنتمي للجرح. وحُفظت جميع التعديلات في مجموعة المناطق المحددة داخل البرنامج. حُسبت إنتروبيا النسيج من الصور ذات التدرج الرمادي باستخدام إضافة مصفوفة التواجد المشترك للمستويات الرمادية (gray-level co-occurrence matrix) داخل البرنامج، بمسافة بكسل قدرها 1 واتجاهات 0° و 45° و 90° و 135°، ثم أُخذ متوسط القيم الأربع.
تم حساب معدل تقليل منطقة الجرح في اليوم السابع على النحو التالي:
(1)
شارت القيمة السالبة إلى تضخم الجرح. وتم تقييم موثوقية مساحة الجرح المرجعية باستخدام معامل الارتباط داخل الفئات [ICC(2,1)]، وهو نموذج تأثيرات عشوائية ثنائي الاتجاه، واتفاق مطلق، وفاصل ثقة 95% بطريقة bootstrap على مستوى المفحوص.
التصوير الحراري والميزات المشتقة من درجة الحرارة
تَمَّ الحصول على الصور الحرارية باستخدام كاميرا حرارية تجارية متوافقة مع الهواتف الذكية، ومتصلة بنفس الهاتف الذكي. ثُبِّت إعداد الانبعاثية عند 0.98 لتصوير سطح الجلد. خضع الجهاز للمعايرة قبل كل جلسة تصوير وفقاً لإجراء المعايرة التلقائية الخاص بالشركة المصنعة. تَمَّ التقاط الصور بعد تعريض الجرح لهواء الغرفة لمدة 5 min. حُوفظ على درجة حرارة الغرفة عند 22–25 °C، والرطوبة النسبية عند 40–60%. لم يتم إجراء تنظيف للجرح، أو ري، أو تطبيق مضادات الميكروبات الموضعية، أو تنضير خلال 15 min التي سبقت التصوير.
تم تسجيل ثلاث مناطق: قاع الجرح، والجلد المحيط بالجرح ضمن مسافة 1 cm من حافة الجرح، والجلد المرجعي السليم في الجانب المقابل أو المجاور. تم حساب المتغير الحراري الأساسي، وهو فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع، عن طريق طرح متوسط درجة حرارة البكسل في منطقة الاهتمام للجلد المرجعي السليم من متوسط درجة حرارة البكسل في منطقة الاهتمام لقاع الجرح. تم تحديد فرق ≥2.0 °C مسبقاً كنمط يشير إلى خطر ارتفاع درجة الحرارة. تم التعامل مع التصوير الحراري كإجراء مساعد لأن درجة الحرارة تتأثر بالالتهاب، والتروية، والبيئة، والتدخلات الأخيرة7,8.
تم استخلاص إنتروبيا النسيج الحراري باستخدام لغات برمجة قياسية مفتوحة المصدر ومكتبات الرؤية الحاسوبية. تم قص الإطار الحراري ليكون بنفس مجال الرؤية الخاص بالصورة الفوتوغرافية؛ ثم سُجل قناع الجرح باستخدام معالم حافة الجرح وتراكب الكاميرا، وجرى التحقق منه بصرياً قبل عملية الاستخلاص. كما تم تطبيع شدة البكسل ضمن منطقة الجرح بالنسبة للمنطقة المرجعية للجلد السليم. أما الإطارات الحرارية التي أخفقت في فحوصات التركيز، أو مجال الرؤية، أو التثبيت، أو التسجيل، فقد تم تكرارها أو استبعادها. كان تحليل النسيج الحراري استكشافياً7.
جمع سائل الجرح وعلامات الالتهاب الموضعية
جُمعت عينات التهاب موضعية عند الزمن T0 قبل تنظيف الجرح، أو الري، أو التنضير، أو استخدام الأدوية الموضعية. في حال وجود نضحة كافية، جُمع سائل الجرح باستخدام مسحة رايون معقمة وُضعت برفق على قاعدة الجرح لمدة 30 s دون التسبب في نزيف. أما بالنسبة للجروح الجافة نسبياً، فقد رُطبت قاعدة الجرح بـ 200 µL من المحلول الملحي العادي المعقم، وجُمعت المسحة بعد 60 s. وُضعت كل مسحة في 1.0 mL من محلول ملحي منظم بالفوسفات يحتوي على 0.05% Tween-20، ثم خُضّت بجهاز الفورتيكس لمدة 60 s، وطُرّدت مركزياً عند 3,000 x g لمدة 10 min عند 4 °C. قُسّم السائل العلوي إلى حصص ووُزعت في أنابيب تخزين وحُفظت عند −80 °C. وأُذيبت العينات من التجميد مرة واحدة فقط قبل إجراء المقايسة.
تضمنت لوحة الالتهاب الموضعية إنترلوكين-6 (IL-6)، وإنترلوكين-8 (IL-8/CXCL8)، وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α)، وماتريكس ميتالوبروتينيز-9 (MMP-9). تم قياس جميع المؤشرات الحيوية باستخدام أطقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) المتوفرة تجارياً. أجريت المقايسات وفقاً لتعليمات الشركات المصنعة. وتحديداً، تم إجراء الحضن الأولي في درجة حرارة الغرفة (20–25 °C) لمدة 2 h. كانت نطاقات منحنى المعايرة والحدود الدنيا للكشف، على التوالي: 3.1–300 pg/mL و 0.7 pg/mL لـ IL-6؛ و 1.5 pg/mL و 7.5 pg/mL لـ IL-8/CXCL8؛ و 0.5 pg/mL و 5.5 pg/mL لـ TNF-α؛ و 31.2 pg/mL و 2,000 pg/mL لـ MMP-9. تم تحليل العينات في مكررات وأعيد التحليل عندما تجاوز معامل الاختلاف 15%. عُبر عن السيتوكينات بوحدة pg/mL وعن MMP-9 بوحدة ng/mL. استُخدمت طرق مسح الجروح المعيارية لتوصيف البيئة المجهرية الموضعية15.
تم قياس تركيز البروتين الكلي في كل مستخلص لسائل الجرح باستخدام مقايسة البروتين بحمض البيسينكونينينيك. اعتمد التحليل الأساسي على التركيزات المطلقة للمؤشرات. بينما استخدم تحليل الحساسية تركيزات المؤشرات الحيوية المُعايرة وفقاً لتركيز البروتين الكلي للحد من تأثير تخفيف النضح.
جُمعت عينات الدم الطرفي في الزمن T0 لإجراء تعداد كرات الدم البيضاء (WBC)، وقياس البروتين التفاعلي C، وألبومين المصل، والهيموجلوبين، وجلوكوز الصيام، والهيموجلوبين السكري عند توفرها سريرياً. كما أُجريت مزرعة بكتيرية للجرح عند الاشتباه سريرياً بوجود عدوى أو عند وجود نضحة قيحية.
تقييم الجروح السريري وتوثيق العلاج
في كل زيارة، تم تسجيل عمق الجرح، ومستوى الإفرازات، والأنسجة النخرية، واللويحات الليفية، والتحبب، والتقرن الظهارِيّ، والحمامى المحيطة بالجرح، والرائحة، والألم. تم تصنيف عمق الجرح على النحو التالي: الدرجة 1، إصابة بشرية أو أدمية سطحية؛ الدرجة 2، إصابة كاملة لسماكة الجلد أو الأنسجة تحت الجلد دون ظهور الوتر أو العظم أو محفظة المفصل أو الغرسة؛ والدرجة 3، إصابة عميقة مع ظهور الوتر أو العظم أو محفظة المفصل أو الغرسة، أو تضرر السديلة/الرقعة.
تم تقييم النضحة بدرجات من 0 إلى 4 (0 = غائبة؛ 1 = ضئيلة؛ 2 = متوسطة؛ 3 = كثيفة؛ 4 = مفرطة أو تتطلب تغييراً غير مقرر للضمادة). عُرِّفت العدوى السريرية المرجعية بوجود إفرازات قيحية أو ظهور اثنتين على الأقل من العلامات التالية: زيادة الألم، أو السخونة، أو الحمامي، أو التورم، أو الرائحة الكريهة، أو تأخر التحبيب، أو هشاشة الأنسجة، أو استجابة التهابية جهازية.
لم يتم تحديد العلاج بموجب البروتوكول. وقد رصدت سجلات المتابعة ما إذا كان المريض قد تلقى مضادات حيوية جهازية لـ >٧٢ ساعة، أو العلاج بالجرح تحت الضغط السلبي، أو التنضير الجراحي بعد الزمن T0، أو ترقيع الجلد أو مراجعة السديلة، أو إعادة الجراحة غير المخطط لها. لم تكن تواريخ البدء والتوقف الدقيقة متاحة في مجموعة البيانات التحليلية المقدمة، لذا لم يكن من الممكن نمذجة التوقيت بالنسبة لزيارات التصوير وأخذ العينات الفردية. وقد استُخدمت هذه المؤشرات التي تلت خط الأساس في تحليلات الحساسية فقط، وليس في نماذج خط الأساس الأولية.
تعريف النتائج والبت فيها
كانت النتيجة الأولية هي تأخر الالتئام، والتي تم تعريفها باستخدام معايير محددة مسبقاً لكل نوع من أنواع الجروح. بالنسبة لجروح الحروق، تم تعريف تأخر الالتئام على أنه الفشل في تحقيق إعادة التغطية الظهارية الكاملة بحلول اليوم 21 بعد الإصابة، أو إجراء تطعيم غير مخطط له بعد فشل الإدارة التحفظية، أو إجراء تنضير جراحي متكرر للأنسجة غير القابلة للحياة والمستمرة. أما بالنسبة للقرح المزمنة، فقد تم تعريف تأخر الالتئام على أنه نقص بنسبة أقل من 50% في مساحة الجرح بحلول الأسبوع الرابع، أو الفشل في تحقيق الإغلاق الكامل بحلول الأسبوع 12. وبالنسبة لجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، تم تعريف تأخر الالتئام على أنه الفشل في تحقيق إغلاق مستقر للجرح بحلول اليوم 28 بعد الجراحة، أو انفتاح الجرح، أو نخر السديلة أو الطعم الذي يتطلب تدخلاً إضافياً، أو حدوث عدوى جديدة أو تفاقم عدوى في موقع الجراحة بعد T0 تتطلب مضادات حيوية جهازية، أو إجراء جراحة مراجعة غير مخططة.
عُرِّف الإغلاق الكامل بأنه التغطية الظهارية الكاملة دون الحاجة إلى تصريف أو حماية بضمادات في زيارتين متتاليتين. أما تأخر التئام القرح المزمنة، فقد عُرِّف بأنه انخفاض في المساحة بنسبة <50% في الأسبوع الرابع أو عدم اكتمال الإغلاق بحلول الأسبوع 12. وقد تم الإبقاء على MMP-9 كمتنبئ مرشح لأن ارتفاع مستويات MMP-9 في سائل الجرح يرتبط بضعف التئام قرح القدم السكرية11.
تم إجراء التحكيم في النتائج بواسطة طبيبين لم يكونا على علم بقيم السمات الرقمية وتركيزات المؤشرات الحيوية. وتم حل الخلافات بواسطة أخصائي جروح ثالث وأقدم. وتلخص معايير التئام الجروح المتأخرة المحددة مسبقاً في الجدول 2.
النقاط الزمنية للتنبؤ والتحكم في المتنبئ المرشح
تم تحديد نقطتين زمنيتين للتنبؤ مسبقاً. استخدم النموذج الأساسي المتغيرات المتاحة عند T0 فقط، بما في ذلك المتغيرات السريرية، وميزات الجرح الرقمية الأساسية، والميزات الحرارية الأساسية، والعلامات الالتهابية الأساسية. أما النموذج المحدث المبكر فقد تضمن بالإضافة إلى ذلك انخفاض مساحة الجرح في اليوم السابع. وقد تجنب هذا الفصل التعامل مع معلومات اليوم السابع كمتنبئ أساسي.
تألفت المجموعة التحليلية النهائية من 168 مريضاً و59 حالة تأخر في الالتئام. شمل النموذج المدمج الأساسي ستة مؤشرات تنبؤ مستمرة/ترتيبية محددة مسبقاً بالإضافة إلى مؤشرين لنوع الجرح؛ بينما أضاف النموذج المبكر نسبة تقليل المساحة في اليوم السابع. وبسبب محدودية نسبة الأحداث إلى المعاملات، تم تفسير المعاملات وتقديرات المجموعات الفرعية بحذر، كما تم الإبلاغ عن تصحيح التفاؤل بطريقة الـ bootstrap.
إدارة البيانات والبيانات المفقودة
أُدخلت البيانات السريرية في منصة إلكترونية آمنة لالتقاط البيانات قائمة على الويب. وخُصص لكل مريض رقم تعريف خاص بالدراسة. كما خُزنت المعلومات التي تحدد الهوية بشكل منفصل عن مجموعة البيانات التحليلية. وأُعيدت تسمية ملفات الصور وفقاً لرقم تعريف الدراسة، ونوع الجرح، والنقطة الزمنية للزيارة (على سبيل المثال، W023_T0_photo و W023_D7_thermal).
تم إجراء فحوصات للنطاقات قبل التحليل، وتم الإبقاء على القيم المتطرفة بعد التحقق منها بدلاً من إزالتها تلقائياً. كانت نسبة القيم المفقودة في المتنبئات بالنموذج أقل من 5%: حيث سجل كل من الألبومين، وتقليل المساحة في اليوم السابع، والحمامى، وIL-6 ثلاث قيم مفقودة، بينما سجل السلخ ثلاث قيم، وMMP-9 ست قيم. تم تعويض المتنبئات المستمرة بمتوسط المجموعة والمتنبئات الفئوية بالمنوال. لم تكن هناك أي نتائج أولية مفقودة.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات باستخدام حزم برمجية قياسية مفتوحة المصدر للتحليل الإحصائي وتحليل البيانات. تم عرض المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري (SD)، وقورنت باستخدام اختبار Welch للعينات المستقلة. اختبارات tويتم التعبير عن المتغيرات الفئوية في صورة n (%)، وتتم مقارنتها باستخدام اختبار فيشر الدقيق أو اختبار مربع كاي، حسبما يقتضي الأمر. p القيم ثنائية الجانب.
تم تحديد المتنبئات مسبقاً قبل ملاءمة النموذج بدلاً من اختيارها بناءً على قيمة p أحادية المتغير. وقد استُخدم الانحدار اللوجستي في جميع المراحل. ومُثِّل نوع الجرح عبر مؤشرات القرحة المزمنة وترميم اليد، مع اعتبار جروح الحروق كمرجع. كما تم قياس المتنبئات المستمرة وفقاً لما تم تحديده مسبقاً.
تم تقييم خمسة نماذج محددة مسبقاً: السريري، وسمات الجروح الرقمية، والعلامات الالتهابية، والمدمج الأساسي، والمدمج المحدث مبكراً. وتم تلخيص القدرة التمييزية بواسطة المساحة تحت المنحنى (AUC) مع فترات ثقة DeLong بنسبة 95% (CIs). كما تم حساب تقاطع المعايرة، ومنحدر المعايرة، ودرجة برير (Brier score). واستُخدم التحقق الداخلي باستخدام 1000 عينة تمهيدية (bootstrap samples) لتقدير AUC المصححة من التفاؤل، والمعايرة، ودرجة برير. وقد تم اتباع إرشادات التقرير الشفاف لنماذج التنبؤ متعددة المتغيرات للإنذار أو التشخيص الفردي (TRIPOD)16.
تم حساب منحنيات القرار التجريبية من الاحتمالات المتوقعة على مستوى المريض لعتبات تتراوح من 0.10 إلى 0.60. وقورنت قيم AUC المرتبطة باستخدام اختبارات DeLong. كما تم تقدير أداء النموذج بشكل منفصل ضمن المجموعات الفرعية للحروق (n = 57)، والقرح المزمنة (n = 70)، وإعادة بناء اليد (n = 41) باستخدام تنبؤات النموذج المجمع. وأضيفت التفاعلات بين المتنبئ ونوع الجرح متنبئاً تلو الآخر، وتم تقييمها بواسطة اختبار نسبة الاحتمالية بدرجتي حرية. وكانت تحليلات المجموعات الفرعية والتفاعلات استكشافية.
يوضح الشكل 2 سير العمل القابل للتكرار. تتوفر البيانات الخاصة بالمرضى بعد إزالة الهوية، وقاموس البيانات، والتنبؤات على مستوى المريض، والمعاملات، وجداول المصدر الخاصة بمنحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC)/المعايرة/منحنى القرار، ونصوص Python البرمجية المستخدمة لإعادة إنشاء التحليلات والأشكال كملفات تكميلية.
تحليلات الحساسية
أُجريت خمسة تحليلات للحساسية: إعادة الملاءمة بعد استبعاد العدوى السريرية عند نقطة الأساس؛ وتقييم تنبؤات النموذج المجمّع لعدم الالتئام لمدة 12 أسبوعاً في القروح المزمنة؛ واستبدال IL-6 وMMP-9 بـ log(1 + concentration)؛ وقسمة هذه المؤشرات الحيوية على إجمالي بروتين سائل الجرح؛ وإضافة خمسة مؤشرات علاجية بعد نقطة الأساس. وتم تفسير التحليل المعدّل وفقاً للعلاج على أنه تقييم للعوامل المربكة، وليس كنموذج تنبؤي صالح عند نقطة الأساس، نظراً لأن العلاجات تم اختيارها بناءً على الشدة السريرية وتداخل بعضها مع معايير النتائج.
النتائج
فحص المرضى وتصنيف النتائج
في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025، تم فحص 196 مريضاً يعانون من حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. تم استبعاد ثمانية وعشرين مريضاً: 12 لم يستوفوا معايير الأهلية، و6 كانت صور الجروح المبدئية لديهم غير مكتملة، و5 لم يتمكنوا من تقديم عينات صالحة من سائل الجرح أو مسحات الجرح، و5 رفضوا المتابعة. تم إدراج إجمالي 168 مريضاً وشملهم التحليل النهائي (الشكل 1).
من بين 168 مريضاً شملتهم الدراسة، كان لدى 57 مريضاً جروح ناتجة عن حروق، و70 مريضاً يعانون من قرح مزمنة، و41 مريضاً لديهم جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. وبناءً على جدول التقييم الثابت (الجدول 1) ومعايير النتائج المحددة مسبقاً (الجدول 2)، صنفت خوارزمية النتائج القابلة للتكرار والخاصة بنوع الجرح 109 مرضى (64.9%) على أنهم في حالة شفاء في الوقت المناسب و59 مريضاً (35.1%) على أنهم في حالة شفاء متأخر.
الخصائص السريرية والرقمية والحرارية الأساسية للجرح
يظهر سير العمل التحليلي المحدد مسبقاً في الشكل 2، وتفاصيل بنية المتنبئ المستخدمة لملاءمة النموذج موضحة في الجدول 3. كما تلخص الخصائص السريرية والرقمية والحرارية الأساسية في الجدول 4. بلغ متوسط العمر 54.7 years ± 14.7 years، وكان 94 مريضاً (56.0%) من الذكور، وأصيب 62 مريضاً (36.9%) بمرض السكري. كانت العدوى السريرية الأساسية أكثر شيوعاً بين المرضى الذين تأخر لديهم الالتئام (20.3% مقابل 8.3%، p = 0.029)؛ بينما كانت الاختلافات في العمر، والجنس، والسكري، والتدخين، والهيموغلوبين، والألبومين غير دقيقة.
لم تختلف مساحة الجرح عند خط الأساس بين مجموعات النتائج (16.0 cm2 ± 12.4 cm2 للمجموعات المتأخرة مقابل 15.5 cm2 ± 12.0 cm2 للمجموعات في الوقت المناسب، p = 0.768). وكانت الجروح ذات الالتئام المتأخر أكثر عمقاً (2.20 ± 0.74 مقابل 1.80 ± 0.70، p < 0.001). ولم يختلف توزيع أنواع الجروح بشكل معنوي حسب النتيجة (p = 0.167).
أظهرت الجروح ذات الالتئام المتأخر نسبة أكبر من النسج السلية (31.2% ± 12.8% مقابل 24.3% ± 14.2%، p = 0.002)، ومزيداً من الأنسجة النخرية (10.8% ± 7.1% مقابل 8.1% ± 7.3%، p = 0.026)، ودرجات أعلى للإفرازات (1.90 ± 0.88 مقابل 1.44 ± 0.90، p = 0.002). وكانت الاختلافات في مؤشر الحمامي (p = 0.176) وإنتروبيا ملمس الصور الفوتوغرافية (p = 0.060) غير مؤكدة. وبلغ اتفاق المساحة عند خط الأساس ICC(2,1) = 0.997 (فاصل ثقة 95% بطريقة bootstrap هو 0.996–0.998)؛ وتطلبت خمس حالات قياساً ثالثاً.
تم تصنيف جميع الصور الحرارية الأساسية الـ 168 المشمولة على أنها اجتازت مراقبة الجودة. وكان فرق درجة الحرارة المرجعي للجرح أعلى في الجروح ذات الالتئام المتأخر (1.41 °C ± 0.84 °C مقابل 1.06 °C ± 0.74 °C، p = 0.009)، وظهر نمط ≥2.0 °C بنسبة 25.4% مقابل 11.9% (p = 0.031). ولم يختلف إنتروبيا الملمس الحراري (p = 0.372). كما كانت قياسات التكرار على مستوى القارئ للميزات الرقمية والحرارية غير المتعلقة بالمساحة غير متوفرة، مما حال دون تقدير معامل الارتباط داخل الفئة (ICC) أو معامل كابا (kappa) بعد الاختبار.
لُوحظ انخفاض في مساحة الجرح في اليوم السابع لدى 165 مريضاً، وكان هذا الانخفاض أقل في المتوسط في مجموعة الالتئام المتأخر، إلا أن الفرق لم يكن دقيقاً (17.9% ± 11.3% مقابل 21.5% ± 12.2%، p = 0.059). عانى ستة مرضى من تضخم الجرح بحلول اليوم السابع. وتظهر التوزيعات الرقمية والحرارية على مستوى المرضى في الشكل 3.
مؤشرات الالتهاب المحلية والتعرض للعلاجات
تم تلخيص المؤشرات المحلية والتعرض للعلاجات في الجدول 5. وقد اختيرت هذه المؤشرات الحيوية المحددة لتمثيل مسارات بيولوجية متميزة وذات صلة بضعف إصلاح الأنسجة: حيث تُعد IL-6 وIL-8/CXCL8 وTNF-α وسائط نمطية للتنشيط الالتهابي المبكر واستقطاب الكريات البيضاء، بينما يُعتبر MMP-9 محركاً رئيسياً للتحلل المفرط للمادة الخلالية خارج الخلية. كانت مستويات IL-6 أعلى في الجروح ذات الالتئام المتأخر (65.5 pg/mL ± 49.6 pg/mL مقابل 50.2 pg/mL ± 30.4 pg/mL، p = 0.034). كما كانت مستويات IL-8/CXCL8 أعلى عددياً (238.7 pg/mL ± 149.0 pg/mL مقابل 195.0 pg/mL ± 112.4 pg/mL)، ولكن كانت درجة الثقة محدودة (p = 0.052)؛ ولم يختلف TNF-α بشكل ملحوظ (p = 0.097).
كانت تركيزات MMP-9 هي 391.4 ng/mL ± 192.3 ng/mL في الجروح ذات الالتئام المتأخر و357.4 ng/mL ± 187.3 ng/mL في الجروح ذات الالتئام في الوقت المناسب (p = 0.285). كما لم تختلف مستويات MMP-9 المعيرة بالبروتين، وCRP، وتعداد WBC، وتكرار المزارع الإيجابية بشكل ملحوظ.
كانت المضادات الحيوية الجهازية اللاحقة، وعمليات تنضير الجروح، ومراجعة الرقعة/السديلة، وإعادة الجراحة غير المخطط لها أكثر شيوعاً بين المرضى الذين تأخر شفاء جروحهم (p = 0.009، وp = 0.046، وp = 0.026، وp = 0.013، على التوالي)، بينما لم يكن الأمر كذلك بالنسبة للعلاج بالضغط السلبي للجروح (p = 0.126). ولم تختلف تكرارات التعرض بشكل ملحوظ عبر فئات الجروح الثلاث (جميع قيم p ≥ 0.106). وبينما تم تتبع هذه الفئات الواسعة من التدخلات، فقد تباينت الإدارة السريرية المحددة بطبيعتها حسب المسبب (على سبيل المثال، الاستئصال والرقع المبكرين للحروق؛ وتخفيف الضغط، أو الضغط، أو إعادة التروية للقرح المزمنة؛ وإنقاذ السديلة للجروح الترميمية). ولم تتوفر التوقيتات الدقيقة للتدخلات.
الشكل 4 يعرض جميع ملاحظات المؤشرات الحيوية المتاحة على مستوى المرضى ومصفوفة ارتباط Spearman مربعة ومحاذية للتسميات تم إنشاؤها من مجموعة البيانات التحليلية. أظهرت الجروح ذات الالتئام المتأخر تركيزات أعلى من IL-6، بينما كانت الفروق في IL-8/CXCL8 و MMP-9 غير دقيقة؛ وأظهرت علامات الالتهاب ارتباطات متواضعة مع السمات الحرارية وسمات عبء الأنسجة.
المؤشرات أحادية المتغير ومتعددة المتغيرات لتأخر الالتئام
أظهرت مقارنات المجموعات غير المعدلة وجود عمق جرح أكبر، وأنسجة ليفية (slough)، وأنسجة نخرية، ونضح، وفرق في درجة الحرارة، وعدوى أساسية، ومستويات IL-6 أعلى في مجموعة الالتئام المتأخر. كانت هذه المقارنات وصفية. ووفقاً لسير العمل التحليلي المعتمد (الشكل 2)، استخدمت النماذج متعددة المتغيرات منبئات محددة مسبقاً (مفصلة في الجدول 3) ولم تختر المتغيرات بناءً على الدلالة الإحصائية أحادية المتغير.
تم إدراج المعاملات الكاملة في الجدول 6. في النموذج المشترك الأساسي، لم يرتبط أي من مساحة الجرح، أو النسيج الميت (slough)، أو فرق درجة الحرارة، أو IL-6، أو MMP-9 بشكل مستقل بالنتيجة عند قيمة p < 0.05. وكان لعمق الجرح أكبر تقدير (نسبة الأرجحية المعدلة [aOR] 1.70 لكل درجة، 95% CI 0.98–2.95؛ p = 0.061).
كانت تقديرات نسبة الأرجحية المعدلة (aOR) لمساحة خط الأساس، والنسيج المنسلخ، ودرجة الحرارة، وIL-6، وMMP-9 على التوالي 0.99 (95% CI 0.74–1.33)، و1.22 (0.90–1.65)، و1.44 (0.89–2.32)، و1.07 (0.88–1.30)، و0.97 (0.80–1.17). وكانت نسبة الأرجحية المعدلة (aOR) للقرحة المزمنة مقابل الحرق 0.55 (0.24–1.25)، بينما كانت لعملية ترميم اليد مقابل الحرق 1.24 (0.50–3.08).
في النموذج المحدّث المبكر، كان معدل الأرجحية المعدّل (aOR) لتقليل مساحة الجرح في اليوم السابع 0.94 لكل زيادة بنسبة 10% (فاصل ثقة 95% 0.68-1.29؛ p = 0.703)، وكانت التقديرات المتبقية مشابهة للنموذج المدمج الأساسي. يوفر الجدول 6 الجزء المقطعي وجميع معاملات الانحدار. يتم حساب المخاطر الفردية وفق المعادلة p = 1/[1 + exp(-η)]، حيث تمثل η الجزء المقطعي مضافاً إليه مجموع كل معامل مدرج مضروباً في قيمة المتنبئ المقيسة الخاصة به.
تشير فترات الثقة الواسعة هذه وغياب الأدلة المستقلة لمعظم المتنبئات إلى وجود حالة كبيرة من عدم اليقين. وبناءً على ذلك، تعرض مخططات المعاملات في الشكل 5 التقديرات وفترات الثقة بنسبة 95% دون تصنيف المتنبئات كمحددات مثبتة.
تقديرات استكشافية خاصة بنوع الجرح والتفاعل بينها p تظهر القيم في الشكل 5 و ملحق الملف 1لم يكن هناك أي تفاعل ذو دلالة إحصائية بين نوع الجرح والمتغير التنبؤي (نموذج الخط الأساسي Pinteraction = 0.271-0.922؛ وانخفاض اليوم السابع Pinteraction = 0.850)، إلا أن فترات الثقة للمجموعات الفرعية كانت واسعة.
أداء نموذج التنبؤ
تم تلخيص أداء النموذج في الجدول 7. بلغت قيم AUC الظاهرية 0.691 (95% CI 0.608–0.773) للنموذج السريري، و0.719 (0.637–0.801) لنموذج السمات الرقمية، و0.645 (0.553–0.737) لنموذج المؤشرات الالتهابية، و0.717 (0.632–0.801) للنموذج المدمج الأساسي، و0.715 (0.630–0.799) للنموذج المحدث المبكر.
كانت قيم AUC المصححة للتفاؤل 0.632 و0.660 و0.566 و0.660 و0.649 على التوالي. وقد أدى النموذج المركب المرجعي إلى تحسين قيمة AUC الظاهرية مقارنة بالنموذج السريري بمقدار 0.026 فقط (قيمة p وفق اختبار DeLong = 0.400)؛ بينما اختلف النموذج المحدث المبكر عن النموذج السريري بمقدار 0.024 (p = 0.434) وعن النموذج المركب المرجعي بمقدار -0.002 (p = 0.662).
بالنسبة للنموذج المدمج الأساسي، بلغت درجة Brier المصححة من التفاؤل 0.219، ومنحدر المعايرة 0.713، وتقاطع المعايرة 0.005. وكانت القيم المحدثة المبكرة المقابلة هي 0.222 و0.671 و0.002. وتشير هذه التقديرات إلى انكماش في المعايرة ولا تدعم النشر السريري الروتيني.
لم تظهر منحنيات القرار التجريبية ميزة واضحة ومستقرة في صافي الفائدة للنماذج متعددة الوسائط مقارنة بالنموذج السريري عبر جميع العتبات. وبناءً على ذلك، يعرض الشكل 6 منحنيات القرار كدراسة استكشافية بدلاً من كونها دليلاً على الفائدة السريرية.
تم إنشاء الشكل 6 من جميع الاحتمالات المتوقعة لـ 168 مريضاً؛ حيث تعتبر منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (receiver-operating-characteristic curves) دوالاً درجية تجريبية، وتستخدم المعايرة مجموعات عشيرية مع فترات Wilson، وتستخدم منحنيات القرار التنبؤات الملحوظة دون تنعيم.
تحليلات الأداء والحساسية المحددة لنوع الجرح
يجب ملاحظة أن التحليلات الخاصة بنوع الجرح هي تحليلات استكشافية وتفتقر إلى القوة الإحصائية الكافية. كانت قيم AUC لنماذج خط الأساس المدمجة 0.639 (95% CI 0.473–0.805) في حالات الحروق (n = 57؛ 20 حدثاً)، و0.741 (0.596–0.886) في القرح المزمنة (n = 70؛ 20 حدثاً)، و0.711 (0.551–0.870) في عمليات إعادة بناء اليد (n = 41؛ 19 حدثاً). وكانت قيم AUC المحدثة المبكرة 0.630 و0.744 و0.706، على التوالي.
لم تُظهر تحليلات التفاعل اختلافات ذات دلالة إحصائية في التأثيرات، ولكن لا ينبغي تفسير ذلك على أنه تكافؤ. على سبيل المثال، كانت نسبة الأرجحية المعدلة (aOR) لعمق الجرح 2.88 (95% CI 1.17–7.09) في القرح المزمنة مقابل 1.17 (0.48–2.83) في الحروق، مع Pinteraction = 0.271. وتجعل أحجام المجموعات الفرعية الصغيرة والفواصل الزمنية الواسعة جميع النتائج الخاصة بنوع الجرح نتائج استكشافية.
كانت قيم AUC للحساسية 0.698 بعد استبعاد العدوى السريرية الأساسية، و0.750 لعدم الالتئام في الأسبوع 12 بين القرح المزمنة، و0.715 مع المؤشرات الحيوية المحولة لوغاريتمياً، و0.716 مع المؤشرات الحيوية الموحدة بروتينياً. وأدىت إضافة خمسة مؤشرات علاجية للمتابعة إلى زيادة قيمة AUC الظاهرية من 0.717 إلى 0.810 (ΔAUC 0.093; p = 0.005)، إلا أن قيمة AUC المصححة للتفاؤل كانت 0.743. ونظراً لأن العلاج تم اختياره وفقاً لشدة الحالة، وحدث بعد التقييم الأساسي، وتداخل جزئياً مع معايير النتائج، فإن هذه الزيادة عرضة للارتباك بسبب مؤشر الحالة والتحيز الزمني/الدائري بدلاً من كونها دليلاً على تحسن التنبؤ الأساسي.
تتوفر البيانات الخاصة بتحليلات الأداء الاستكشافية المحددة حسب نوع الجرح، وخمسة تحليلات للحساسية، والتأثيرات المعدلة المحددة حسب نوع الجرح مع فترات ثقة 95% وقيم p للتفاعل، والتعرض للعلاج حسب فئة الجرح، ونموذج الحساسية المعدل حسب العلاج في الملف التكميلي 1.
الشكل 1: مسار فحص المرضى، وتسجيلهم، ومتابعتهم، وتحليلهم. تم فحص ما مجموعه 196 مريضاً يعانون من حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025. بعد استبعاد 28 مريضاً (12 لم يستوفوا معايير الأهلية، و6 كانت لديهم صور أساسية غير مكتملة، و5 افتقروا إلى عينات سوائل أو مسحات صالحة للاستخدام، و5 رفضوا المتابعة)، تم تسجيل 168 مريضاً وتصنيفهم إلى حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. خضع جميع المرضى المسجلين لتصوير فوتوغرافي معياري للجروح في الحالة الأساسية، وتصوير حراري، وأخذ عينات من المؤشرات الحيوية لسوائل الجروح، تلت ذلك تقييمات مجدولة في اليوم 7، واليوم 14، واليوم 21، واليوم 28/الأسبوع 4، والأسبوع 12. صنف التحكيم النهائي المرضى إلى مجموعات الالتئام في الوقت المناسب ومجموعات الالتئام المتأخر للتحليل، حيث عُرِّف الالتئام المتأخر بشكل عام على أنه الفشل في تحقيق معالم الإغلاق المحددة لنوع الجرح أو الحاجة إلى تدخل جراحي غير مخطط له. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: سير عمل تحليلي متعدد الوسائط للتنبؤ بتأخر الالتئام. تم جمع المتغيرات السريرية، وصور الجروح المعيارية، والصور الحرارية، وعلامات الالتهاب في سائل الجرح عند نقطة الأساس. تم استخراج ميزات الجروح الرقمية، والميزات الحرارية، وعلامات الالتهاب، وإدخالها في نماذج تنبؤ محددة مسبقاً. استخدم نموذج نقطة الأساس متغيرات T0 فقط، بينما دمج النموذج المحدث المبكر بشكل إضافي نسبة تقليل مساحة الجرح في اليوم السابع. تم تقييم النماذج السريرية، ونماذج ميزات الجروح الرقمية، ونماذج علامات الالتهاب، والنماذج المدمجة باستخدام التمييز، والمعايرة، ودرجة Brier، والتحقق الداخلي بطريقة bootstrap، وتحليل منحنى القرار. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: سمات الجروح الرقمية والحرارية على مستوى المريض. (A) مساحة الجرح الأساسية (n = 109 التئام سريع؛ n = 59 التئام متأخر). (B) نسبة النسيج السلخي (n = 106 التئام سريع؛ n = 59 التئام متأخر). (C) فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع (n = 109 التئام سريع؛ n = 59 التئام متأخر). (D) المساحة الأساسية مقابل انخفاض المساحة في اليوم السابع؛ تظهر جميع الملاحظات المتاحة (n = 108 التئام سريع؛ n = 57 التئام متأخر). (E) خريطة حرارية لجميع المرضى الـ 168 مرتبين حسب حالة الالتئام. بالنسبة للألواح (A–C)، تعرض مخططات الكمان كثافة احتمالية البيانات، وتشير مخططات الصندوق الداخلية إلى الوسيط (الخط المركزي) والمدى الربيعي (IQR، المفصلات)، وتمتد الشعيرات إلى حد أقصى قدره 1.5 × IQR. في اللوحة (D)، تمثل نطاقات الخطأ المظللة فواصل ثقة 95% حول ملاءمات الانحدار الخطي. تم حساب قيم p باستخدام اختبارات t لعينات Welch المستقلة ثنائية الذيل. تظهر طبقات الكمان والصندوق والتشتت كامل البيانات المتاحة؛ وتم تعويض القيم المفقودة لليوم السابع فقط من أجل النموذج/الخريطة الحرارية كما هو موضح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: توزيعات واسمات الالتهاب على مستوى المريض ومصفوفة الارتباط. (أ) IL-6. (ب) IL-8/CXCL8. (ج) MMP-9. (د) مصفوفة ارتباط Spearman مربعة بمتغيرات صفوف وأعمدة متطابقة. جميع الملاحظات المتاحة معروضة؛ وقيم p للمجموعتين هي اختبارات Welch t tests. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: تقديرات النموذج المعدلة والتأثيرات الاستكشافية الخاصة بنوع الجرح. (A) نسب الأرجحية المعدلة للنموذج المدمج عند خط الأساس مع فواصل ثقة 95%. (B) تقديرات النموذج المحدثة المبكرة. (C) نسب الأرجحية المعدلة الخاصة بنوع الجرح من نماذج التفاعل التي تتضمن متنبئًا واحدًا في المرة الواحدة؛ Pinteraction هو اختبار نسبة الاحتمالية بدرجتين من الحرية. الحروق n = 57، والقرح المزمنة n = 70، وإعادة بناء اليد n = 41. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: أداء النموذج القابل للتكرار من التنبؤات على مستوى المريض. (أ) منحنيات ROC التجريبية مع AUC الظاهري وفاصل ثقة DeLong 95%. (ب) المعايرة الظاهرية القائمة على العشيرات مع فواصل Wilson. (ج) منحنيات القرار. (د) AUC الظاهري مع فاصل ثقة 95% وAUC المصحح بالتفاؤل عن طريق bootstrap. لم يحسن النموذج المدمج الأساسي AUC بشكل ملحوظ مقارنة بالنموذج السريري (p = 0.400). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| بند التقييم | الخط القاعدي T0 | اليوم السابع ± يومين | اليوم 14 ± 3 أيام | اليوم 21 ± يومين | اليوم 28 ± 5 أيام / الأسبوع 4 | الأسبوع 12 ± 7 أيام | |
| تأكيد الأهلية | نعم | لا | لا | لا | لا | لا | |
| موافقة مستنيرة مكتوبة | نعم | لا | لا | لا | لا | لا | |
| التاريخ الديموغرافي والسريري | نعم | لا | لا | لا | لا | لا | |
| تصنيف أنواع الجروح | نعم | لا | لا | لا | لا | لا | |
| اختيار الجرح المستهدف | نعم | لا | لا | لا | لا | لا | |
| التقييم السريري للجروح | نعم | نعم | نعم | نعم | نعم | نعم | |
| التصوير الفوتوغرافي المعياري للجروح | نعم | نعم | نعم | اختياري | نعم | نعم | |
| القياس الرقمي لمساحة الجرح | نعم | نعم | نعم | اختياري | نعم | نعم | |
| تقييم السلخ، والأنسجة النخرية، والحمامى | نعم | نعم | نعم | اختياري | نعم | نعم | |
| التصوير الحراري | نعم | نعم | اختياري | اختياري | اختياري | اختياري | |
| أخذ عينات من سائل الجرح أو مسحة الجرح | نعم | اختياري | لا | لا | لا | لا | |
| مقايسة مؤشرات الالتهاب الموضعية | نعم | اختياري | لا | لا | لا | لا | |
| مؤشرات الالتهاب في الدم المحيطي | نعم | اختياري | اختياري | اختياري | اختياري | لا | |
| استزراع البكتيريا من الجرح عند دواعيه سريرياً | نعم | اختياري | اختياري | اختياري | اختياري | اختياري | |
| توثيق العلاج | نعم | نعم | نعم | نعم | نعم | نعم | |
| حساب تقليل مساحة الجرح في اليوم السابع | لا | نعم | لا | لا | لا | لا | |
| تقييم تكوّن الطبقة الطلائية لجروح الحروق | لا | لا | لا | نعم | نعم إذا لم يكن مغلقاً | لا | |
| تقييم نتائج إعادة بناء اليد | لا | لا | اختياري | اختياري | نعم | لا | |
| تقييم تقليل مساحة القرحة المزمنة | لا | لا | لا | لا | نعم | لا | |
| تقييم الإغلاق الكامل للقرحة المزمنة | لا | لا | لا | لا | اختياري | نعم | |
| البت في نتيجة التئام الجروح المتأخر الأساسية | لا | لا | اختياري للحروق | نعم بالنسبة للحروق | نعم، في حالات إعادة بناء اليد والاستجابة المبكرة للقرح المزمنة | نعم لإغلاق القرح المزمنة | |
الجدول 1: جدول التقييم الثابت. الاختصارات: T0، نقطة التقييم الأساسية. ملاحظة: تشير كلمة "اختياري" إلى أن التقييم قد أجري عندما كان ذلك ممكناً من الناحية السريرية أو مستطاعاً من الناحية السريرية، ولكنه لم يكن مطلوباً للنموذج الأساسي الأولي.
| نوع الجرح | نقطة زمنية للتقييم | تعريف الالتئام في الوقت المناسب | تعريف التأخر في الالتئام |
| جرح الحرق | اليوم 21 ± يومين | إتمام عملية التغطية الظهارية بحلول اليوم 21 دون الحاجة إلى تطعيم غير مخطط له أو استئصال جراحي متكرر. | عدم اكتمال التقرن الظهاري بحلول اليوم 21، أو إجراء تطعيم غير مخطط له بعد فشل الإدارة التحفظية، أو تكرار التنضير الجراحي للأنسجة غير الحيوية المستمرة |
| القرحة المزمنة | الأسبوع الرابع والأسبوع الثاني عشر | انخفاض في مساحة الجرح بنسبة ≥50% بحلول الأسبوع الرابع، وإغلاق تام للجرح بحلول الأسبوع الثاني عشر | <تقليل مساحة الجرح بنسبة 50% بحلول الأسبوع الرابع أو عدم اكتمال الالتئام بحلول الأسبوع 12 |
| ترميم جرح الأنسجة الرخوة في اليد | اليوم ٢٨ ± ٥ أيام بعد الجراحة | إغلاق مستقر للجرح دون حدوث تفكك في حواف الجرح، أو تنخر في السديلة/الرقعة، أو عدوى جديدة أو متفاقمة، أو مراجعة جراحية غير مخططة | عدم حدوث إغلاق مستقر بحلول اليوم الثامن والعشرين بعد الجراحة، أو انفكاك الجرح، أو تنخر السديلة/الرقعة الذي يتطلب تدخلاً، أو حدوث عدوى جديدة أو تفاقم عدوى قائمة بعد الزمن صفر (T0) تتطلب مضادات حيوية جهازية، أو إجراء جراحة مراجعة غير مخططة. |
الجدول 2: معايير النتائج المحددة مسبقاً حسب نوع الجرح. تطلبت عملية الالتئام في الوقت المناسب للقرح المزمنة تحقيق كل من خفض في المساحة بنسبة ≥50% بحلول الأسبوع 4 والإغلاق التام بحلول الأسبوع 12؛ بينما اعتُبر الالتئام متأخراً إذا كان الخفض أقل من <50% أو كان الإغلاق غير تام. وتطلب الإغلاق التام تغطية ظهارية كاملة دون وجود إفرازات أو حاجة لحماية بالضمادات في زيارتين متتاليتين.
| النموذج | المؤشرات التنبؤية | تعديل نوع الجرح | الدور / التقييم |
| النموذج السريري | العمر (لكل 10 سنوات)، السكري، ألبومين المصل (لكل 5 g/L)، مساحة الجرح الأساسية (لكل 10 cm²)، درجة عمق الجرح | مؤشرات القرحة المزمنة وإعادة ترميم اليد؛ مع اعتبار الحروق كمرجع | مقارن؛ المساحة تحت المنحنى (AUC) الظاهرية والمصححة للتفاؤل، المعايرة، درجة Brier |
| نموذج سمات الجرح الرقمي | النسيج السلخي (لكل 10%)، النسيج النخري (لكل 10%)، درجة النضحة، مؤشر الحمامي، اعتلاج نسيج الصورة الفوتوغرافية، فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع | مؤشرات القرحة المزمنة وإعادة ترميم اليد؛ مع اعتبار الحروق كمرجع | نموذج مجال؛ المساحة تحت المنحنى (AUC) الظاهرية والمصححة للتفاؤل، المعايرة، درجة Brier |
| نموذج علامات الالتهاب | IL-6 (لكل 20 pg/mL)، IL-8/CXCL8 (لكل 100 pg/mL)، TNF-α (لكل 10 pg/mL)، MMP-9 (لكل 100 ng/mL)، CRP (لكل 10 mg/L)، نتيجة زراعة الجرح | مؤشرات القرحة المزمنة وإعادة ترميم اليد؛ مع اعتبار الحروق كمرجع | نموذج مجال؛ المساحة تحت المنحنى (AUC) الظاهرية والمصححة للتفاؤل، المعايرة، درجة Brier |
| النموذج المدمج الأساسي | مساحة الجرح الأساسية، درجة عمق الجرح، النسيج السلخي، فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع، IL-6، وMMP-9 | مؤشرات القرحة المزمنة وإعادة ترميم اليد؛ مع اعتبار الحروق كمرجع | النموذج الأساسي الأولي؛ مقارنة DeLong مع النموذج السريري وتحليل منحنى القرار |
| النموذج المدمج المحدث المبكر | جميع المؤشرات التنبؤية للنموذج المدمج الأساسي بالإضافة إلى خفض مساحة الجرح في اليوم السابع (لكل 10%) | مؤشرات القرحة المزمنة وإعادة ترميم اليد؛ مع اعتبار الحروق كمرجع | تحديث المسار المبكر؛ مقارنات DeLong مع النموذج السريري والنماذج المدمجة الأساسية |
الجدول 3: هيكل نموذج التنبؤ الدقيق. تم تحديد المتنبئات مسبقاً، وأُدرج نوع الجرح قسرياً في كل نموذج. كما تم الإبقاء على تحليلات خط الأساس والتحليلات المحدثة في اليوم السابع منفصلة. الاختصارات: AUC، المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل المستقبل؛ CRP، البروتين المتفاعل C؛ IL، الإنترلوكين؛ MMP-9، ميتالوبروتينات المصفوفة-9.
| متغير | المجموعة الكلية (العدد = ١٦٨) | التئام في الوقت المناسب (العدد = 109) | التئام متأخر (العدد = 59) | القيمة الاحتمالية (P value) | |
| العمر، سنة | 54.7 ± 14.7 | 55.6 ± 15.1 | 53.2 ± 14.0 | 0.315 | |
| الجنس الذكري، العدد (%) | 94 (56.0) | 59 (54.1) | 35 (59.3) | 0.626 | |
| مؤشر كتلة الجسم، كجم/م² | 24.8 ± 4.0 | 24.5 ± 4.1 | 25.3 ± 3.7 | 0.184 | |
| السكري، العدد (%) | 62 (36.9) | 43 (39.4) | 19 (32.2) | 0.404 | |
| التدخين الحالي، العدد (%) | 48 (28.6) | 33 (30.3) | 15 (25.4) | 0.593 | |
| الهيموجلوبين، جم/لتر | 129.2 ± 16.8 | 129.6 ± 17.2 | 128.3 ± 16.2 | 0.636 | |
| ألبومين المصل، جم/لتر | 37.6 ± 4.5 | 38.1 ± 4.4 | 36.8 ± 4.7 | 0.085 | |
| العدوى السريرية عند الخط الأساسي، عدد (%) | 21 (12.5) | 9 (8.3) | 12 (20.3) | 0.029 | |
| نوع الجرح، العدد (%) | 0.167 | ||||
| جروح الحروق | 57 (33.9) | 37 (33.9) | 20 (33.9) | ||
| القروح المزمنة | 70 (41.7) | 50 (45.9) | 20 (33.9) | ||
| ترميم جروح الأنسجة الرخوة في اليد | 41 (24.4) | 22 (20.2) | 19 (32.2) | ||
| مساحة الجرح المرجعية، سم² | 15.7 ± 12.1 | 15.5 ± 12.0 | 16.0 ± 12.4 | 0.768 | |
| درجة عمق الجرح | 1.94 ± 0.74 | 1.80 ± 0.70 | 2.20 ± 0.74 | <0.001 | |
| منطقة التسلخ، % | 26.8 ± 14.1 | 24.3 ± 14.2 | 31.2 ± 12.8 | 0.002 | |
| مساحة النسيج النخري، % | 9.0 ± 7.4 | 8.1 ± 7.3 | 10.8 ± 7.1 | 0.026 | |
| درجة النضحة | 1.60 ± 0.92 | 1.44 ± 0.90 | 1.90 ± 0.88 | 0.002 | |
| مؤشر الحماميّة | 0.28 ± 0.09 | 0.27 ± 0.08 | 0.30 ± 0.11 | 0.176 | |
| إنتروبيا الملمس | 4.59 ± 0.44 | 4.54 ± 0.45 | 4.67 ± 0.42 | 0.060 | |
| فرق درجة الحرارة بين الملف والمرجع، °C | 1.18 ± 0.79 | 1.06 ± 0.74 | 1.41 ± 0.84 | 0.009 | |
| فرق درجة الحرارة ≥2.0 °C، العدد (%) | 28 (16.7) | 13 (11.9) | 15 (25.4) | 0.031 | |
| إنتروبيا القوام الحراري | 4.76 ± 0.50 | 4.78 ± 0.50 | 4.71 ± 0.52 | 0.372 | |
| نسبة تقليل مساحة الجرح في اليوم السابع، % | 20.3 ± 12.0 | 21.5 ± 12.2 | 17.9 ± 11.3 | 0.059 | |
| توسع الجرح بحلول اليوم السابع، العدد (%) | 6 (3.6) | 2 (1.9) | 4 (7.0) | 0.183 | |
الجدول 4: الخصائص السريرية والرقمية والحرارية الأساسية. القيم هي المتوسط ± الانحراف المعياري أو العدد (%). تم حساب قيم p باستخدام اختبارات Welch t tests، أو اختبارات مربع كاي، أو اختبارات فيشر الدقيقة، حسبما هو مناسب؛ وينطبق عدد الحالات المتاحة n على المقارنات الوصفية.
| المتغير | المجموعة الإجمالية (n = 168) | التئام في الوقت المحدد (n = 109) | التئام متأخر (n = 59) | قيمة P |
| IL-6, pg/mL | 55.7 ± 38.9 | 50.2 ± 30.4 | 65.5 ± 49.6 | 0.034 |
| IL-8/CXCL8, pg/mL | 210.3 ± 127.7 | 195.0 ± 112.4 | 238.7 ± 149.0 | 0.052 |
| TNF-α, pg/mL | 23.5 ± 11.6 | 22.3 ± 10.8 | 25.6 ± 12.8 | 0.097 |
| MMP-9, ng/mL | 369.0 ± 189.1 | 357.4 ± 187.3 | 391.4 ± 192.3 | 0.285 |
| إجمالي بروتين سائل الجرح, mg/mL | 1.89 ± 0.73 | 1.84 ± 0.68 | 1.99 ± 0.83 | 0.233 |
| MMP-9 المعير بالنسبة للبروتين الكلي, ng/mg | 230.2 ± 148.2 | 219.8 ± 136.3 | 249.4 ± 167.5 | 0.251 |
| البروتين التفاعلي C, mg/L | 13.8 ± 9.9 | 13.3 ± 9.8 | 14.7 ± 9.9 | 0.385 |
| تعداد خلايا الدم البيضاء, ×10⁹/L | 7.5 ± 1.9 | 7.3 ± 1.9 | 7.7 ± 2.0 | 0.211 |
| مزرعة جرح إيجابية, n (%) | 72 (42.9) | 46 (42.2) | 26 (44.1) | 0.871 |
| مضادات حيوية جهازية >72 h, n (%) | 44 (26.2) | 21 (19.3) | 23 (39.0) | 0.009 |
| علاج الجروح بالضغط السلبي, n (%) | 39 (23.2) | 21 (19.3) | 18 (30.5) | 0.126 |
| تنضير جراحي بعد الخط الأساسي, n (%) | 44 (26.2) | 23 (21.1) | 21 (35.6) | 0.046 |
| ترقيع جلدي أو مراجعة السديلة, n (%) | 34 (20.2) | 16 (14.7) | 18 (30.5) | 0.026 |
| إعادة جراحة غير مخططة, n (%) | 17 (10.1) | 6 (5.5) | 11 (18.6) | 0.013 |
الجدول 5: مؤشرات الالتهاب الموضعية والتعرض للعلاجات المتابِعة. متغيرات العلاج هي مؤشرات ثنائية للتعرض المسبق؛ لم تتوفر تواريخ البدء/التوقف الدقيقة، وبالتالي تم استبعاد هذه المتغيرات من النماذج الأساسية الأولية.
| المتنبئ | β الأساسية | aOR الأساسية | فاصل الثقة 95% الأساسي | P الأساسية | β المبكرة | aOR المبكرة | فاصل الثقة 95% المبكر | P المبكرة | |
| التقاطع | -2.552 | 0.078 | 0.021–0.296 | <0.001 | -2.342 | 0.096 | 0.017–0.531 | 0.007 | |
| مساحة الجرح الأساسية، لكل زيادة قدرها 10 cm² | -0.010 | 0.990 | 0.738–1.328 | 0.947 | -0.017 | 0.983 | 0.732–1.321 | 0.912 | |
| درجة عمق الجرح، لكل زيادة قدرها درجة واحدة | 0.528 | 1.696 | 0.976–2.949 | 0.061 | 0.508 | 1.662 | 0.948–2.916 | 0.076 | |
| مساحة النسيج الميت، لكل زيادة قدرها 10% | 0.199 | 1.220 | 0.900–1.653 | 0.201 | 0.195 | 1.216 | 0.897–1.648 | 0.208 | |
| فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع، لكل زيادة قدرها 1 °C | 0.364 | 1.439 | 0.894–2.316 | 0.134 | 0.366 | 1.442 | 0.895–2.323 | 0.132 | |
| IL-6، لكل زيادة قدرها 20 pg/mL | 0.069 | 1.071 | 0.884–1.298 | 0.482 | 0.065 | 1.067 | 0.880–1.295 | 0.509 | |
| MMP-9، لكل زيادة قدرها 100 ng/mL | -0.030 | 0.971 | 0.803–1.174 | 0.759 | -0.035 | 0.966 | 0.797–1.170 | 0.721 | |
| تقليص مساحة الجرح في اليوم السابع، لكل زيادة قدرها 10% | غير مدرج | غير مدرج | — | — | -0.062 | 0.940 | 0.685–1.291 | 0.703 | |
| نوع الجرح: قرحة مزمنة مقابل حرق | -0.599 | 0.549 | 0.241–1.252 | 0.154 | -0.594 | 0.552 | 0.242–1.259 | 0.158 | |
| نوع الجرح: إعادة بناء اليد مقابل حرق | 0.216 | 1.241 | 0.500–3.078 | 0.641 | 0.200 | 1.221 | 0.490–3.042 | 0.668 | |
الجدول 6: مواصفات الانحدار اللوجستي الكاملة للنماذج المدمجة الأساسية والمحدثة المبكرة، بما في ذلك التقاطعات، والمعاملات، ونسب الأرجحية المعدلة، وفترات الثقة 95%، وقيم p، ومؤشرات نوع الجرح. يتم حساب المخاطر الفردية وفق المعادلة p = 1/[1 + exp(-η)].
| النموذج | المساحة تحت المنحنى (AUC) الظاهرية | فاصل الثقة 95% (CI) | المساحة تحت المنحنى (AUC) المصححة للتفاؤل | ميل المعايرة المصحح | تقاطع المعايرة المصحح | درجة برير (Brier score) المصححة | ΔAUC مقابل النموذج السريري | قيمة P وفق اختبار DeLong مقابل النموذج السريري | |
| النموذج السريري | 0.691 | 0.608–0.773 | 0.632 | 0.695 | 0.004 | 0.227 | — | — | |
| نموذج سمات الجرح الرقمية | 0.719 | 0.637–0.801 | 0.660 | 0.708 | 0.005 | 0.221 | — | — | |
| نموذج المؤشرات الالتهابية | 0.645 | 0.553–0.737 | 0.566 | 0.579 | 0.007 | 0.235 | — | — | |
| النموذج المدمج الأساسي | 0.717 | 0.632–0.801 | 0.660 | 0.713 | 0.005 | 0.219 | 0.026 | 0.400 | |
| النموذج المدمج المحدث المبكر | 0.715 | 0.630–0.799 | 0.649 | 0.671 | 0.002 | 0.222 | 0.024 | 0.434 | |
| المحدث المبكر مقابل المدمج الأساسي | — | — | — | — | — | — | -0.002 | 0.662 | |
الجدول 7: أداء النموذج الظاهري والمصحح بالتفاؤل باستخدام 1000 عملية إعادة أخذ عينات (bootstrap)، بما في ذلك قيم ΔAUC وقيم p وفق اختبار DeLong. كما تم ذكر قيم المعايرة المصححة وقيم Brier. وتستخدم مقارنات النماذج اختبارات DeLong لـ AUC المترابطة.
الملف التكميلي 1: البيانات الداعمة لنتائج هذه الدراسة.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
أدت التحليلات على مستوى المرضى إلى استنتاج حذر؛ حيث كانت الجروح بطيئة الالتئام أكثر عمقاً وأظهرت عبئاً نسيجياً أكبر، وزيادة في النضح، وفرقاً في درجة الحرارة، وعدوى أساسية، ومستويات أعلى من IL-6 في المقارنات الوصفية، إلا أن معظم المعاملات متعددة المتغيرات المحددة مسبقاً كانت غير دقيقة. وقد سجلت النماذج متعددة الوسائط الأساسية والمبكرة قيم AUC مصححة من التفاؤل بلغت 0.60 و0.649 على التوالي، ولم تحقق تحسناً ملحوظاً مقارنة بالنموذج السريري. وتتفق هذه النتائج مع الرؤية الأوسع التي تشير إلى أن الالتهاب، ودوران المصفوفة، وإعادة تشكيل الأنسجة تتفاعل جميعها أثناء عملية الإصلاح17,18,19,20، ولكنها لا تؤس لمؤشر تنبؤي قابل للتطبيق سريرياً.
تدعم نتائج التصوير القياسات الموحدة مع الكشف في الوقت ذاته عن فجوة مهمة في إمكانية التكرار. يمكن للتصوير الفوتوغرافي المعاير أن يحسن قياس المساحة5,6,14، وقد يلتقط التصوير الحراري خصائص فسيولوجية غير مرئية في الصور التقليدية7,8. ومع ذلك، لا يزال تحضير قاعدة الجرح وتصنيف الأنسجة يتأثران بعمليات المعالجة الأولية والتصحيح اليدوي21,2. كان التوافق في قياس المساحة الأساسية ممتازاً، ولكن لم يتم الاحتفاظ بالبيانات على مستوى القارئ فيما يخص النسيج الميت الليفي (slough)، والنخر، والحمامى، والملمس، والسمات الحرارية. وبناءً على ذلك، لا يمكن لهذا العمل الحالي ادعاء إمكانية التكرار لهذه السمات غير المتعلقة بالمساحة. كما كانت نتائج سائل الجرح أضعف مما تم الإبلاغ عنه سابقاً؛ حيث اختلف IL-6 وصفياً، بينما لم يختلف MMP-9، على الرغم من المعقولية البيولوجية المستمدة من دراسات سائل الجرح والبروتياز السابقة9,10,1,15,23,24,25,26.
يتطلب التنفيذ العملي ما هو أكثر من مجرد التمييز الإحصائي؛ إذ يضيف التصوير الحراري المتوافق مع الهواتف الذكية متطلبات تتعلق بشراء الجهاز، والمعايرة، وتدريب المشغل، وتثبيت الظروف البيئية، وتسجيل الصور، وضوابط الجودة. كما يضيف اختبار ELISA متطلبات جمع العينات والمناولة عبر سلسلة التبريد، وإجراء المقايسات المكررة، ووقت طاقم المختبر، والمعالجة على شكل دفعات، وتأخر ظهور النتائج. لم يتم تسجيل التكاليف المحلية الدقيقة وأوقات ظهور النتائج بشكل استباقي، ولم يتم إجراء تحليل رسمي لفعالية التكلفة. ونظراً لأن قيمة ΔAUC للنموذج المشترك مقارنة بالنموذج السريري كانت صغيرة وغير ذات دلالة إحصائية، فإن العبء التقني والمخبري الإضافي غير مبرر حالياً للاستخدام الروتيني.
تؤدي الاختلافات في العلاج إلى تعقيد التفسير السببي؛ حيث كانت المضادات الحيوية، والتنضير، ومراجعة الرقعة/السديلة، وإعادة الجراحة أكثر تكراراً بعد القياس الأساسي بين المرضى الذين يعانون من تأخر الالتئام. علاوة على ذلك، فإن التباين الشديد في إدارة الرعاية القياسية عبر هذه الفئات المتميزة من الجروح يؤدي إلى ظهور عوامل مربكة كبيرة غير مقاسة. ومن المرجح أن هذه المسارات السريرية المتنوعة والمحددة حسب المسبب تعدل مسار الالتئام الطبيعي وتحجب إشارات التنبؤ الأساسية، مما يساهم في الأداء التمييزي المتواضع للنموذج متعدد الوسائط المجمع. وقد أظهر النموذج المعدل حسب العلاج قيمة AUC ظاهرة أعلى، ولكن تم اختيار هذه التدخلات استجابةً لشدة الحالة، وشكل بعضها جزءاً من معايير النتائج الخاصة بنوع الجرح. وبناءً على ذلك، فإن الارتباك الناجم عن دواعي الاستعمال، وعدم توفر توقيت العلاج، والارتباك المتبقي، تمنع تفسير معاملات العلاج بعد القياس الأساسي على أنها تأثيرات تدخلية أو مؤشرات تنبؤ أساسية صالحة.
كان الدافع وراء التجميع هو وجود سير عمل سريري مشترك للجروح المختلطة ومجالات إصلاح مشتركة قابلة للقياس، وليس افتراض التكافؤ البيولوجي. وقد تم إدراج نوع الجرح قسراً في كل نموذج، كما تم تسجيل المساحات تحت المنحنى (AUCs) للمجموعات الفرعية، وتأثيرات المتنبئات، والتفاعلات. ومع ذلك، ضمت المجموعات الفرعية للحروق، والقرح المزمنة، واليد 57 و70 و41 مريضاً فقط على التوالي، لذا فإن غياب التفاعل الملحوظ لا يمكن أن يثبت الاتساق. وتشمل القيود الأخرى تصميم الدراسة في مركز واحد، والاعتماد على التحقق الداخلي فقط، ومحدودية نسبة الأحداث إلى المعلمات، واستخدام الوسيط/المنوال في تعويض البيانات المفقودة، وعدم اكتمال بيانات الموثوقية غير المتعلقة بالمساحة، وعدم توفر التوقيت الدقيق للتدخل، واحتمالية وجود سير عمل خاص بالمركز في التصوير/المقايسات. إن التحقق المستقل، وإعادة المعايرة، واختبار التأثير الاستباقي هي خطوات مطلوبة قبل التطبيق12,27,28,29.
وفي الختام، بينما ارتبطت سمات رقمية وحرارية والتهابية محددة بشكل فردي بتأخر الالتئام، أظهرت نماذج التنبؤ متعددة الوسائط أداءً متواضعًا فقط من حيث التحقق الداخلي، ولم تقدم أي ميزة تمييزية ذات دلالة إحصائية مقارنة بالتقييم السريري القياسي. وبناءً على ذلك، فإن هذه النتائج لا تدعم حاليًا التطبيق السريري لهذا النموذج المجمع؛ بل توفر بدلاً من ذلك أساسًا استكشافيًا لاستقصاءات مستقبلية متعددة المراكز ذات قوة إحصائية كافية.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الطاقم الطبي والممرضين في قسم جراحة الحروق والتجميل بالمستشفى العام لقيادة المسرح الشمالي، وقسم الجراحة الثاني بمستشفى فيلق مقاطعة لياونينغ التابع لقوات الشرطة المسلحة الشعبية الصينية، لمساعدتهم في فحص المرضى وتصوير الجروح. كما يشكر المؤلفون المرضى المشاركين. لم يتلق هذا البحث أي منحة محددة من أي وكالة تمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| طقم مقايسة بروتين BCA | Thermo Fisher Scientific | 23225 | - |
| كاميرا FLIR ONE Pro الحرارية | FLIR Systems | 435-0006-03 | - |
| إضافة تحليل نسيج GLCM لبرنامج FIJI | مجتمع FIJI/ImageJ | الإصدار 0.4 | - |
| طقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) من نوع Quantikine لقياس IL-6 البشري | R&دي سيستمز (D Systems) | D6050 | - |
| طقم Quantikine ELISA لقياس IL-8/CXCL8 البشري | R&أنظمة D | D800C | - |
| طقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) لبروتين MMP-9 البشري | Abcam | ab10610 | - |
| عامل نخر الورم البشري-α طقم Quantikine ELISA | R&أنظمة D | DTA0D | - |
| iPhone 14 Pro | تفاح | — | - |
| المحلول الملحي الموقوف بالفوسفات (PBS) | Thermo Fisher Scientific | 10010023 | - |
| مسحات تطبيق معقمة ذات رؤوس من الرايون | Puritan Medical Products | 25-806 1WR | - |
| Tween-20 | Sigma-Aldrich | P1379 | - |
| X-Rite ColorChecker Classic Mini | Calibrite / X-Rite | MSCCVPR-MINI | - |
| FIJI / ImageJ | المعاهد الوطنية للصحة | 1.54ج | SCR_0285 |
| scikit-learn | مطورو scikit-learn | 1.9.0 | SCR_0257 |
| REDCap | جامعة فاندربيلت | 14.0.9 | SCR_03282 |
| SciPy | مُطوِّرو SciPy | 1.18.0 | SCR_08058 |
| بايثون | مؤسسة برمجيات بايثون (Python Software Foundation) | 3.12.13 | SCR_08394 |
| مكتبة Matplotlib | فريق تطوير Matplotlib | 3.11.1 | SCR_08624 |
| NumPy | مطورو NumPy | 2.5.1 | SCR_08628 |
| OpenCV | فريق OpenCV | 4.9.0 | SCR_01526 |
| Statsmodels | مطورو Statsmodels | 0.14.6 | SCR_016074 |
| سيبورن (Seaborn) | مطورو Seaborn | 0.13.2 | SCR_018132 |
| بانداز (pandas) | فريق تطوير pandas | 3.0.5 | SCR_018214 |
| scikit-image | مطورو scikit-image | 0.22.0 | SCR_021340 |
المراجع
- Rowan MP, et al. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Crit Care. 2015;19(1):243.
- Ji S, Xiao S, Xia Z. Consensus on the treatment of second-degree burn wounds (2024 edition). Burns Trauma. 2024;12:tkad061.
- Cho SK, Mattke S, Gordon H, Sheridan M, Ennis W. Development of a model to predict healing of chronic wounds within 12 weeks. Adv Wound Care. 2020;9(9):516–24.
- Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003;26(6):1879–82.
- Kientzy M, et al. Accuracy of digital measurement for quantitative and qualitative indicators of wound healing and repair: a systematic review protocol. BMJ Open. 2024;14(5):e085969.
- Tanner J, et al. Digital wound monitoring with artificial intelligence to prioritise surgical wounds in cardiac surgery patients for priority or standard review: protocol for a randomised feasibility trial (WISDOM). BMJ Open. 2024;14(9):e086486.
- Monshipouri M, et al. Thermal imaging potential and limitations to predict healing of venous leg ulcers. Sci Rep. 2021;11(1):13239.
- Fridberg M, Bafor A, Iobst CA, Laugesen B. The role of thermography in assessment of wounds: a scoping review. Injury. 2024;55(11):111833.
- Saleh K, Sonesson A, Persson K, Riesbeck K, Schmidtchen A. Inflammation biomarkers and correlation to wound status after full-thickness skin grafting. Front Med. 2019;6:159.
- Rembe JD, et al. Immunomarker profiling in human chronic wound swabs reveals IL-1β/IL-1RA and CXCL8/CXCL10 ratios as potential biomarkers for wound healing, infection status and regenerative stage. J Transl Med. 2025;23(1):407.
- Liu Y, et al. Increased matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009;32(1):117–9.
- Efthimiou O, et al. Developing clinical prediction models: a step-by-step guide. BMJ. 2024;386:e078276.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573–7.
- Sharun K, Dhama K, Tiwari R. Comparative assessment of smartphone-based digital wound area measurement and ImageJ-based digital image analysis. Narra J. 2025.
- Rembe JD, et al. Assessment and monitoring of the wound micro-environment in chronic wounds using standardized wound swabbing for individualized diagnostics and targeted interventions. Biomedicines. 2024;12(10):2187.
- Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: the TRIPOD statement. Ann Intern Med. 2015;162(1):55–63.
- Wallace HA, Basehore BM, Zito PM. Wound healing phases. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
- Landén NX, Li D, Ståhle M. Transition from inflammation to proliferation: a critical step during wound healing. Cell Mol Life Sci. 2016;73(20):3861–85.
- Schultz GS, Ladwig G, Wysocki A. Extracellular matrix: review of its roles in acute and chronic wounds. Principles of Wound Healing. Adelaide: University of Adelaide Press; 2011.
- Almadani YH, Vorstenbosch J, Davison PG, Murphy AM. Wound healing: a comprehensive review. Semin Plast Surg. 2021;35(3):141–4.
- Sibbald RG, Elliott JA, Persaud-Jaimangal R. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 2021;34(4):183–95.
- Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J. 2016;13(Suppl 3):8–14.
- Gao M, et al. Regulation of inflammation during wound healing: the function of mesenchymal stem cells and strategies for therapeutic enhancement. Front Pharmacol. 2024;15:1345779.
- Mikosiński J, Kruk-Jeromin J, Drobnik J. Longitudinal evaluation of biomarkers in wound fluids from chronic venous leg ulcers. Acta Derm Venereol. 2022;102:adv00667.
- Trengove NJ, et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen. 1999;7(6):442–52.
- Fu K, Zheng Q, Wei H. Role of matrix metalloproteinases in diabetic foot ulcers. Front Pharmacol. 2022;13:1050630.
- Collins GS, et al. Evaluation of clinical prediction models: from development to external validation. BMJ. 2024;384:e074819.
- Binuya MAE, Engelhardt EG, Schats W, Schmidt MK, Steyerberg EW. Methodological guidance for the evaluation and updating of clinical prediction models: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2022;22(1):316.
- Saelmans A, et al. Implementation and updating of clinical prediction models: a systematic review. Mayo Clin Proc Digit Health. 2025;3(3):100228.