قيمت هذه الدراسة الأترابية الاستباقية سمات الجروح الرقمية، والتصوير الحراري، وعلامات الالتهاب الموضعية في الحروق، والقروح المزمنة، وجروح إعادة بناء اليد. وأظهرت النماذج متعددة الوسائط قدرة متواضعة على التمييز تم التحقق منها داخلياً دون تحسن ملحوظ مقارنة بالتقييم السريري، مما يدعم استخدامها في تصنيف المخاطر الاستكشافي فقط، ويتطلب إجراء تحقق خارجي قبل الاستخدام السريري.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
المؤشرات الرقمية والالتهابية المبكرة لتأخر الالتئام في الحروق والقرح وإعادة بناء اليد: دراسة أترابية استباقية
93 مشاهدة
⸱
سبتمبر 11, 2026
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يتم تقييم التئام الجروح المتأخر بشكل مختلف في حالات الحروق، والقرح المزمنة، وجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، ومع ذلك غالباً ما تتم إدارة هؤلاء المرضى في وحدة علاج الجروح نفسها. قيمت هذه الدراسة الأترابية الاستشرافية أحادية المركز ما إذا كانت سمات الجروح الرقمية الموحدة، والتصوير الحراري، ومؤشرات الالتهاب الموضعية تضفي قيمة مضافة إلى التقييم المبكر لمخاطر تأخر الالتئام عبر هذه الفئات الثلاث. خضع البالغون الذين تم تسجيلهم بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025 لتصوير الجروح الأساسي، والتصوير الحراري، وأخذ عينات من سوائل الجرح. تم تعريف الالتئام المتأخر باستخدام معايير محددة مسبقاً لكل نوع من أنواع الجروح. تم تطبيق نماذج سريرية، ونماذج السمات الرقمية، ونماذج مؤشرات الالتهاب، ونماذج أساسية مدمجة، ونماذج محدثة في اليوم السابع، مع إدراج نوع الجرح قسراً في كل نموذج والتحقق من صحتها داخلياً باستخدام 100 عينة bootstrap. من بين 168 مريضاً (57 مصاباً بحروق، و70 بقرح مزمنة، و41 بجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد)، استوفى 59 مريضاً (35.1%) معايير الالتئام المتأخر. كانت الجروح ذات الالتئام المتأخر أكثر عمقاً واحتوت على المزيد من النسيج الليفي والنسيج النخري، وسجلت درجات نضح أعلى وفروقاً أكبر في درجة حرارة مرجع الجرح، وتركيزات أعلى من interleukin-6 (IL-6)؛ بينما كانت عدة فروق أخرى غير دقيقة. كانت قيم AUC الظاهرية 0.691 للنموذج السريري، و0.717 للنموذج الأساسي المدمج، و0.715 للنموذج المحدث المبكر. وكانت قيم AUC المقابلة المصححة من التفاؤل هي 0.632 و0.660 و0.649. لم يحسن النموذج الأساسي المدمج القدرة على التمييز بشكل ملحوظ مقارنة بالنموذج السريري (ΔAUC 0.026; DeLong p = 0.40)، كما أن إضافة نسبة تقليل المساحة في اليوم السابع لم تحسن النموذج الأساسي المدمج (ΔAUC -0.02; p = 0.62). وبناءً على ذلك، أظهرت هذه النماذج أداءً متوسطاً تم التحقق منه داخلياً بدلاً من الجاهزية السريرية. وفي الوقت الحالي، تعمل هذه النماذج في المقام الأول كإطار لتوليد الفرضيات من أجل التصنيف المبكر للمخاطر. ويتطلب الأمر إجراء تحقق خارجي مستقل وتقييم استشرافي للأثر قبل البدء في التنفيذ.
المقدمة
لا يزال تأخر التئام الجروح يمثل مشكلة سريرية في حالات الحروق، والقرح المزمنة، وإعادة بناء الأنسجة الرخوة بعد العمليات الجراحية. تختلف هذه الحالات من حيث المسبب والتوقعات الزمنية للالتئام، ولكن غالباً ما يتعين على خدمة الجروح من المستوى الثالث اتخاذ نفس القرار التشغيلي المبكر: تحديد الجروح التي تتطلب مراقبة أدق، أو مراجعة مبكرة من قبل متخصص، أو تصعيداً في عملية التقييم. فقد تتطلب الحروق استئصالاً أو تطعيماً في الوقت المناسب1,2، بينما تعكس القرح المزمنة تداخل عوامل التروية، والضغط، والاعتلال العصبي، والعدوى، والعوامل الأيضية3,4، وقد تفشل جروح إعادة البناء بسبب الانفتاح الجراحي، أو العدوى، أو تضرر السديلة/الطعم. ولا يكون النموذج الموحد ذا صلة سريرية إلا إذا تم الاحتفاظ بنوع الجرح بشكل صريح وتقييم التباين بدلاً من افتراض عدم وجوده.
تمثل القرح المزمنة مشكلة مختلفة ولكنها صعبة بالقدر ذاته؛ إذ غالباً ما تستمر هذه الجروح بسبب ضعف التروية، أو العدوى، أو الاعتلال العصبي، أو الضغط، أو الوذمة، أو الأمراض الأيضية، أو الالتهاب الموضعي المفرط. وقد أظهرت نماذج الجروح المزمنة واسعة النطاق أن العوامل على مستوى الجرح، مثل المساحة والعمق والمدة والموقع والمسببات، تساهم بشكل كبير في التنبؤ بالالتئام3. وفي حالات قرح القدم السكرية، ثبت أن التغير المئوي المبكر في مساحة الجرح يمكن أن يتنبأ بالالتئام الكامل اللاحق، حيث يعد انخفاض المساحة خلال 4 أسابيع معياراً عملياً لتحديد الجروح التي من غير المرجح أن تلتئم باستخدام الرعاية القياسية وحدها4. ومع ذلك، فإن الانتظار لعدة أسابيع لتحديد ما إذا كان الجرح يستجيب للعلاج قد يكون بطيئاً للغاية بالنسبة للجروح المعرضة لخطر كبير من الإصابة بالعدوى، أو فقدان الأنسجة، أو فشل الترميم.
يوفر التقييم الرقمي للجروح وسيلة لجعل التقييم المبكر أكثر موضوعية. حيث يمكن للتصوير الفوتوغرافي الموحد للجروح والقياس المسطحي المعاير تحديد مساحة الجرح والتغير في السطح بشكل أكثر اتساقاً مما يوفره التقدير البصري وحده5. كما تتيح القياسات القائمة على الصور استخراج ميزات إضافية لسرير الجرح، بما في ذلك نسبة النسيج الليفي (slough)، والأنسجة النخرية، والحمامى، والمظهر المرتبط بالنضح، وعدم تجانس الملمس. وقد تم تقييم طرق القياس الرقمي القائمة على الهواتف الذكية وبرنامج ImageJ بشكل متزايد كأدوات عملية لتقييم مساحة الجروح في الإعدادات السريرية وشبه السريرية6. ومع ذلك، لا يزال معظم التقييم الروتيني للجروح يعتمد على تقليل المساحة وحده، وهو ما قد يؤدي إلى إغفال التغيرات المبكرة في جودة الأنسجة التي تسبق تأخر الانغلاق.
يوفر التصوير الحراري بُعداً آخر غير بضعّي لتقييم الجروح. قد يعكس التباين في درجة الحرارة الموضعية النشاط الالتهابي، أو تغير التروية، أو العبء البكتيري، أو إجهاد الأنسجة، وذلك اعتماداً على نوع الجرح وتوقيته. وقد تم استكشاف تحليل القوام الحراري للتنبؤ بمسارات التئام قرح الساق الوريدية، مما يشير إلى أن عدم التجانس الحراري قد يحتوي على معلومات إنذارية تتجاوز حجم الجرح7. كما تصف المراجعات الحديثة التصوير الحراري في نقاط الرعاية كإضافة واعدة لمراقبة الجروح، خاصة عندما يتم تفسيره جنباً إلى جنب مع السمات السريرية والتصويرية بدلاً من اعتباره اختباراً تشخيصياً مستقلاً8. لذا، بالنسبة لمجموعات الجروح غير المتجانسة، قد يساعد التقييم الحراري في رصد الإشارات الفسيولوجية التي لا تظهر في الصور الفوتوغرافية التقليدية.
على الرغم من اختلاف المسببات، تشترك فئات الجروح الثلاث في عمليات قابلة للقياس وذات صلة بالإصلاح، وهي: العبء النسيجي، والتنشيط الالتهابي، وتجدد المصفوفة، والتروية الموضعية، والتغير المبكر في مساحة الجرح. ويمكن لسيتوكينات سائل الجرح أن تعكس الاستجابة النسيجية الموضعية9,10، بينما يعكس إنزيم matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) نشاط البروتياز وتدهور المصفوفة خارج الخلية، وقد ارتبط بضعف التئام قرحة القدم السكرية1. وتوفر هذه المجالات المشتركة أساساً بيولوجياً لاختبار نموذج مشترك، لكنها لا تثبت أن تأثيرات التنبؤ متطابقة عبر جميع فئات الجروح.
تركز معظم الدراسات المنشورة على نوع واحد من الجروح أو نطاق قياس واحد، بينما تستخدم عيادات الجروح المختلطة معدات تصوير مشتركة وسير عمل موحد للتقييم. وبناءً على ذلك، يمكن لنموذج مجمع أن يقلل من تشتت سير العمل، إلا أن قيمته السريرية تعتمد على تحديد مواصفات النموذج بشفافية، والتحقق الداخلي، والمعايرة، والتقييم الصريح للمجموعات الفرعية12. وتعد النتائج المحددة لنوع الجرح وتحليلات التفاعل ضمانات ضرورية لأن الجداول الزمنية للالتئام ليست قابلة للتبادل.
على الرغم من العمليات الفسيولوجية المشتركة في إصلاح الأنسجة، لا تزال هناك فجوة في دمج التقييمات متعددة الوسائط عبر مجموعات متنوعة من الجروح في الإعدادات السريرية الروتينية. افترضنا أن نموذجاً مجمعاً ومعدلاً حسب نوع الجرح، يجمع بين السمات السريرية والرقمية والحرارية والالتهابية المبكرة، من شأنه أن يحسن التنبؤ المبكر بتأخر الشفاء مقارنة بالتقييم السريري القياسي وحده، مع الحفاظ صراحةً على التباين المسببي. وبناءً على ذلك، كان الهدف الأساسي هو تقييم ارتباطات هذه السمات المبكرة بتأخر الشفاء ومقارنة النماذج السريرية ومتعددة الوسائط المحددة مسبقاً. كما قيم التحليل الأداء ضمن كل فئة من فئات الجروح، والتفاعلات بين نوع الجرح والمتنبئ، والحساسية تجاه التعرض للعلاج بعد خط الأساس. ونظراً لتصميم التطوير أحادي المركز، اعتبرت جميع تقديرات الأداء استكشافية وتم التحقق من صحتها داخلياً بدلاً من كونها جاهزة للتنفيذ. وإذا تم التحقق من صحتها خارجياً، فقد يؤثر هذا الإطار في نهاية المطاف على اتخاذ القرار السريري عن طريق فرز الجروح عالية المخاطر للتدخل المبكر من قبل المتخصصين وتحسين تخصيص الموارد عبر خدمات الجروح المختلطة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت مراجعة الدراسة والموافقة عليها قبل البدء من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى العام لقيادة المسرح الشمالي (رقم الموافقة Y(2023)455؛ تاريخ الموافقة 11 نوفمبر 2023). وقد أعفت لجنة الأخلاقيات من شرط الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لأن الدراسة كانت رصدية بحتة وغير تداخلية. تم إزالة الهوية من السجلات السريرية، وصور الجروح، والصور الحرارية، وعينات سوائل الجروح أو المسحات، وبيانات المؤشرات الحيوية، وتم ترميزها بمعرفات دراسة فريدة؛ كما تم تخزين مفتاح إعادة تحديد الهوية بشكل منفصل وكان متاحاً فقط لموظفي الدراسة المصرح لهم. تتوفر تفاصيل جميع الكواشف، والمعدات، وطراز الكاميرا الحرارية، وأسماء/إصدارات/معرفات (RRIDs) البرمجيات المستخدمة في جدول المواد.
تصميم الدراسة وإطارها
أجريت هذه الدراسة الأترابية الرصدية الاستشرافية في قسم جراحة الحروق والتجميل ووحدة جراحة اليد في مستشفى تعليمي تخصصي في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025. تم فحص البالغين الذين يعانون من جروح الحروق، أو القرح المزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد بالتتابع عند أول تقييم للجرح أو في غضون 48 h بعد الجراحة. وقد اتبع إعداد التقارير توصيات تعزيز إعداد تقارير الدراسات الرصدية في الوبائيات (STROBE)13. يظهر مسار الفحص، والتسجيل، والتقييم الأساسي، والمتابعة، والتحليل في الشكل 1.
تم فحص ما مجموعه 196 مريضاً يعانون من جروح الحروق، أو القرح المزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025. وبعد استبعاد 28 مريضاً (12 لم يستوفوا معايير الأهلية، و6 كانت لديهم صور أساسية غير مكتملة، و5 افتقروا إلى عينات سوائل أو مسحات صالحة للاستخدام، و5 رفضوا المتابعة)، تم إدراج 168 مريضاً وتصنيفهم إلى جروح حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. خضع جميع المرضى المدرجين لتصوير معياري أساسي للجروح، وتصوير حراري، وأخذ عينات من المؤشرات الحيوية لسوائل الجروح، تلت ذلك تقييمات مجدولة في اليوم 7، واليوم 14، واليوم 21، واليوم 28/الأسبوع 4، والأسبوع 12. وصنف التحكيم النهائي المرضى إلى مجموعات الشفاء في الوقت المناسب والشفاء المتأخر لغرض التحليل، حيث عُرّف الشفاء المتأخر بشكل عام بأنه الفشل في تحقيق معالم الإغلاق الخاصة بنوع الجرح أو الحاجة إلى تدخل جراحي غير مخطط له.
المشاركون
كان المرضى مؤهلين للمشاركة إذا كانت أعمارهم تتراوح بين 18 و85 عاماً، وكان لديهم جرح مستهدف واحد يمكن تحديده سريرياً مع وجود سرير جرح قابل للقياس، وكان من المتوقع إكمال 4 أسابيع على الأقل من المتابعة. تضمنت الدراسة ثلاث فئات من الجروح: جروح الحروق، والقرح المزمنة، وجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. تم تجميع هذه المسببات المتميزة بيولوجياً لتعكس الواقع التشغيلي لخدمة رعاية ثالثية للجروح المختلطة، ولرصد المجالات القابلة للقياس المشتركة في إصلاح الأنسجة، مع معالجة التباين في المسببات صراحةً من خلال تحليلات المجموعات الفرعية والتفاعلات المحددة مسبقاً (المفصلة في قسم التحليل الإحصائي). شملت جروح الحروق الحروق السطحية جزئية السماكة، والحروق العميقة جزئية السماكة، والحروق كاملة السماكة التي عولجت بالضمادات التحفظية، أو التنضير المرحلي، أو التطعيم عندما تطلب الأمر سريرياً. وشملت القرح المزمنة قرح القدم السكرية، وقرح الساق الوريدية، وقرح الفراش، والقرح الرضحية غير الملتئمة التي استمرت لأكثر من 4 أسابيع. أما جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد فشملت الجروح بعد إصلاح السديلة الموضعية، أو تطعيم الجلد، أو تغطية الجروح المكشوفة للأوتار، أو إعادة بناء عيوب الأنسجة الرخوة.
تم استبعاد المرضى الذين يعانون من جروح خبيثة، أو مرض مناعي ذاتي جهازي نشط، أو الذين خضعوا لعلاج جهازي بالكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة خلال الـ 30 يومًا السابقة، أو العلاج الكيميائي خلال الـ 3 أشهر السابقة، أو مرض شرياني محيطي شديد يتطلب إعادة تروية عاجلة، أو تصوير غير مكتمل للجرح عند الأساس، أو عدم توفر عينات من سائل الجرح أو مسحات الجرح، أو فقدان المتابعة قبل تقييم النتيجة الأول.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من جروح متعددة، تم اختيار جرح مستهدف واحد قبل التصوير الأساسي. وعُرِّف الجرح المستهدف بأنه الجرح ذو المساحة الأكبر، أو الأكثر عمقاً في إصابة الأنسجة، أو الأكثر إثارة للقلق السريري من حيث تأخر الالتئام. وتمت متابعة الجرح المستهدف نفسه طوال فترة الدراسة.
الجدول الزمني للدراسة ومواعيد التقييم
تم تعريف التقييم الأساسي على أنه T0. بالنسبة لمرضى الحروق والقرح المزمنة، كان T0 هو أول تقييم معياري للجرح بعد التسجيل. أما بالنسبة لمرضى إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، فقد تم تعريف T0 بأنه من اليوم الأول إلى اليوم الثالث بعد الجراحة، وذلك قبل تغيير الضمادة الروتيني كلما كان ذلك ممكناً.
أُجريت تقييمات المتابعة في اليوم 7 ± 2 يوم، واليوم 14 ± 3 أيام، واليوم 21 ± 2 يوم لتقييم التظهير الحشوي للحروق، واليوم 28 ± 5 أيام، والأسبوع 12 ± 7 أيام. كما تم تقييم جروح الحروق من حيث التظهير في اليوم 21. وقُيمت القروح المزمنة من حيث الانخفاض المبكر في المساحة في الأسبوع 4 والانغلاق التام بحلول الأسبوع 12. أما جروح إعادة بناء اليد، فقد قُيمت من حيث الانغلاق المستقر، وانفتاح الجرح، وتضرر السديلة أو الطعم، والعدوى، والمراجعة غير المخطط لها بحلول اليوم 28 بعد الجراحة. يوضح الجدول 1 جدول التقييم الثابت.
التصوير الفوتوغرافي الموحد للجروح والقياس الرقمي للجروح
تم الحصول على صور الجروح باستخدام هاتف ذكي تجاري مجهز بكاميرا رئيسية بدقة 48 ميجابكسل، حيث تم وضعه على ارتفاع 30 cm تقريبًا وبشكل عمودي على مستوى الجرح. وُضعت مسطرة معقمة مخصصة للاستخدام لمرة واحدة بطول 2 cm وبطاقة معايرة الألوان في مستوى الجرح خارج المجال المعقم. تم تعطيل الفلاش، واستُخدمت إضاءة سريرية ثابتة، وكانت دقة الصورة 3024 pixels × 4032 pixels على الأقل. أما الصور التي ظهر بها تباين ناتج عن الحركة، أو حدود جرح غير مكتملة، أو توهج مفرط، أو فقدان للمسطرة أو بطاقة الألوان، أو كانت الزاوية فيها أكبر من 15° تقريبًا، فقد تمت إعادة التقاطها قبل وضع الضمادة.
أُجريت المعالجة المسبقة للصور باستخدام برنامج مفتوح المصدر لتحليل الصور. تم تدوير الصور لتوحيد الاتجاه، وقصها لتشمل الجرح المستهدف والجلد المرجعي المحيط، ثم تم تحديد المقياس باستخدام مسطرة 2 cm. كما تم توحيد الألوان باستخدام الرقع المحايدة لبطاقة معايرة الألوان قبل البدء في تقسيم الأنسجة. وتمت محاذاة المنطقة المحددة من الصور عبر الزيارات المختلفة باستخدام المسطرة، وعلامات حواف الجرح، وقناع المضلع المحفوظ. قام مقيّمان مدربان وبشكل مستقل بتتبع حواف الجرح، مع تعمية المقيّمين عن حالة الشفاء. وفي حال اختلف تقدير المساحة بنسبة تزيد عن 10%، قام مقيّّم ثالث بتكرار القياس، واستُخدم المتوسط الحسابي لأقرب تقديرين14. تضمنت السمات الرقمية الأساسية كلاً من مساحة الجرح، والمحيط، والاستدارة، ونسبة النسيج الميت (الليفية)، ونسبة النسيج النخري، ومؤشر الحمامي، ودرجة النضح، وإنتروبيا النسيج. تم تقسيم النسيج الميت والنخري في برنامج تحليل الصور بعد توحيد الألوان باستخدام أداة عتبة الألوان Hue–Saturation–Brightness. وقد تم تحسين العتبات تفاعلياً لكل صورة بواسطة مقيّمين مدربين ومعميين وفقاً لإجراءات التشغيل القياسية، مع اعتماد التوافق البصري بين المقيّمين مقارنة بالصورة الموحّدة ذات الألوان الحقيقية كمعيار قبول نهائي. تبع ذلك تصحيح يدوي لبقايا الضمادات، وبقع الدم، واللمعان المرآتي، والبكسلات التي لا تنتمي للجرح. وحُفظت جميع التعديلات في مجموعة المناطق المحددة داخل البرنامج. حُسبت إنتروبيا النسيج من الصور ذات التدرج الرمادي باستخدام إضافة مصفوفة التواجد المشترك للمستويات الرمادية (gray-level co-occurrence matrix) داخل البرنامج، بمسافة بكسل قدرها 1 واتجاهات 0° و 45° و 90° و 135°، ثم أُخذ متوسط القيم الأربع.
تم حساب معدل تقليل منطقة الجرح في اليوم السابع على النحو التالي:
(1)
شارت القيمة السالبة إلى تضخم الجرح. وتم تقييم موثوقية مساحة الجرح المرجعية باستخدام معامل الارتباط داخل الفئات [ICC(2,1)]، وهو نموذج تأثيرات عشوائية ثنائي الاتجاه، واتفاق مطلق، وفاصل ثقة 95% بطريقة bootstrap على مستوى المفحوص.
التصوير الحراري والميزات المشتقة من درجة الحرارة
تَمَّ الحصول على الصور الحرارية باستخدام كاميرا حرارية تجارية متوافقة مع الهواتف الذكية، ومتصلة بنفس الهاتف الذكي. ثُبِّت إعداد الانبعاثية عند 0.98 لتصوير سطح الجلد. خضع الجهاز للمعايرة قبل كل جلسة تصوير وفقاً لإجراء المعايرة التلقائية الخاص بالشركة المصنعة. تَمَّ التقاط الصور بعد تعريض الجرح لهواء الغرفة لمدة 5 min. حُوفظ على درجة حرارة الغرفة عند 22–25 °C، والرطوبة النسبية عند 40–60%. لم يتم إجراء تنظيف للجرح، أو ري، أو تطبيق مضادات الميكروبات الموضعية، أو تنضير خلال 15 min التي سبقت التصوير.
تم تسجيل ثلاث مناطق: قاع الجرح، والجلد المحيط بالجرح ضمن مسافة 1 cm من حافة الجرح، والجلد المرجعي السليم في الجانب المقابل أو المجاور. تم حساب المتغير الحراري الأساسي، وهو فرق درجة الحرارة بين الجرح والمرجع، عن طريق طرح متوسط درجة حرارة البكسل في منطقة الاهتمام للجلد المرجعي السليم من متوسط درجة حرارة البكسل في منطقة الاهتمام لقاع الجرح. تم تحديد فرق ≥2.0 °C مسبقاً كنمط يشير إلى خطر ارتفاع درجة الحرارة. تم التعامل مع التصوير الحراري كإجراء مساعد لأن درجة الحرارة تتأثر بالالتهاب، والتروية، والبيئة، والتدخلات الأخيرة7,8.
تم استخلاص إنتروبيا النسيج الحراري باستخدام لغات برمجة قياسية مفتوحة المصدر ومكتبات الرؤية الحاسوبية. تم قص الإطار الحراري ليكون بنفس مجال الرؤية الخاص بالصورة الفوتوغرافية؛ ثم سُجل قناع الجرح باستخدام معالم حافة الجرح وتراكب الكاميرا، وجرى التحقق منه بصرياً قبل عملية الاستخلاص. كما تم تطبيع شدة البكسل ضمن منطقة الجرح بالنسبة للمنطقة المرجعية للجلد السليم. أما الإطارات الحرارية التي أخفقت في فحوصات التركيز، أو مجال الرؤية، أو التثبيت، أو التسجيل، فقد تم تكرارها أو استبعادها. كان تحليل النسيج الحراري استكشافياً7.
جمع سائل الجرح وعلامات الالتهاب الموضعية
جُمعت عينات التهاب موضعية عند الزمن T0 قبل تنظيف الجرح، أو الري، أو التنضير، أو استخدام الأدوية الموضعية. في حال وجود نضحة كافية، جُمع سائل الجرح باستخدام مسحة رايون معقمة وُضعت برفق على قاعدة الجرح لمدة 30 s دون التسبب في نزيف. أما بالنسبة للجروح الجافة نسبياً، فقد رُطبت قاعدة الجرح بـ 200 µL من المحلول الملحي العادي المعقم، وجُمعت المسحة بعد 60 s. وُضعت كل مسحة في 1.0 mL من محلول ملحي منظم بالفوسفات يحتوي على 0.05% Tween-20، ثم خُضّت بجهاز الفورتيكس لمدة 60 s، وطُرّدت مركزياً عند 3,000 x g لمدة 10 min عند 4 °C. قُسّم السائل العلوي إلى حصص ووُزعت في أنابيب تخزين وحُفظت عند −80 °C. وأُذيبت العينات من التجميد مرة واحدة فقط قبل إجراء المقايسة.
تضمنت لوحة الالتهاب الموضعية إنترلوكين-6 (IL-6)، وإنترلوكين-8 (IL-8/CXCL8)، وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α)، وماتريكس ميتالوبروتينيز-9 (MMP-9). تم قياس جميع المؤشرات الحيوية باستخدام أطقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) المتوفرة تجارياً. أجريت المقايسات وفقاً لتعليمات الشركات المصنعة. وتحديداً، تم إجراء الحضن الأولي في درجة حرارة الغرفة (20–25 °C) لمدة 2 h. كانت نطاقات منحنى المعايرة والحدود الدنيا للكشف، على التوالي: 3.1–300 pg/mL و 0.7 pg/mL لـ IL-6؛ و 1.5 pg/mL و 7.5 pg/mL لـ IL-8/CXCL8؛ و 0.5 pg/mL و 5.5 pg/mL لـ TNF-α؛ و 31.2 pg/mL و 2,000 pg/mL لـ MMP-9. تم تحليل العينات في مكررات وأعيد التحليل عندما تجاوز معامل الاختلاف 15%. عُبر عن السيتوكينات بوحدة pg/mL وعن MMP-9 بوحدة ng/mL. استُخدمت طرق مسح الجروح المعيارية لتوصيف البيئة المجهرية الموضعية15.
تم قياس تركيز البروتين الكلي في كل مستخلص لسائل الجرح باستخدام مقايسة البروتين بحمض البيسينكونينينيك. اعتمد التحليل الأساسي على التركيزات المطلقة للمؤشرات. بينما استخدم تحليل الحساسية تركيزات المؤشرات الحيوية المُعايرة وفقاً لتركيز البروتين الكلي للحد من تأثير تخفيف النضح.
جُمعت عينات الدم الطرفي في الزمن T0 لإجراء تعداد كرات الدم البيضاء (WBC)، وقياس البروتين التفاعلي C، وألبومين المصل، والهيموجلوبين، وجلوكوز الصيام، والهيموجلوبين السكري عند توفرها سريرياً. كما أُجريت مزرعة بكتيرية للجرح عند الاشتباه سريرياً بوجود عدوى أو عند وجود نضحة قيحية.
تقييم الجروح السريري وتوثيق العلاج
في كل زيارة، تم تسجيل عمق الجرح، ومستوى الإفرازات، والأنسجة النخرية، واللويحات الليفية، والتحبب، والتقرن الظهارِيّ، والحمامى المحيطة بالجرح، والرائحة، والألم. تم تصنيف عمق الجرح على النحو التالي: الدرجة 1، إصابة بشرية أو أدمية سطحية؛ الدرجة 2، إصابة كاملة لسماكة الجلد أو الأنسجة تحت الجلد دون ظهور الوتر أو العظم أو محفظة المفصل أو الغرسة؛ والدرجة 3، إصابة عميقة مع ظهور الوتر أو العظم أو محفظة المفصل أو الغرسة، أو تضرر السديلة/الرقعة.
تم تقييم النضحة بدرجات من 0 إلى 4 (0 = غائبة؛ 1 = ضئيلة؛ 2 = متوسطة؛ 3 = كثيفة؛ 4 = مفرطة أو تتطلب تغييراً غير مقرر للضمادة). عُرِّفت العدوى السريرية المرجعية بوجود إفرازات قيحية أو ظهور اثنتين على الأقل من العلامات التالية: زيادة الألم، أو السخونة، أو الحمامي، أو التورم، أو الرائحة الكريهة، أو تأخر التحبيب، أو هشاشة الأنسجة، أو استجابة التهابية جهازية.
لم يتم تحديد العلاج بموجب البروتوكول. وقد رصدت سجلات المتابعة ما إذا كان المريض قد تلقى مضادات حيوية جهازية لـ >٧٢ ساعة، أو العلاج بالجرح تحت الضغط السلبي، أو التنضير الجراحي بعد الزمن T0، أو ترقيع الجلد أو مراجعة السديلة، أو إعادة الجراحة غير المخطط لها. لم تكن تواريخ البدء والتوقف الدقيقة متاحة في مجموعة البيانات التحليلية المقدمة، لذا لم يكن من الممكن نمذجة التوقيت بالنسبة لزيارات التصوير وأخذ العينات الفردية. وقد استُخدمت هذه المؤشرات التي تلت خط الأساس في تحليلات الحساسية فقط، وليس في نماذج خط الأساس الأولية.
تعريف النتائج والبت فيها
كانت النتيجة الأولية هي تأخر الالتئام، والتي تم تعريفها باستخدام معايير محددة مسبقاً لكل نوع من أنواع الجروح. بالنسبة لجروح الحروق، تم تعريف تأخر الالتئام على أنه الفشل في تحقيق إعادة التغطية الظهارية الكاملة بحلول اليوم 21 بعد الإصابة، أو إجراء تطعيم غير مخطط له بعد فشل الإدارة التحفظية، أو إجراء تنضير جراحي متكرر للأنسجة غير القابلة للحياة والمستمرة. أما بالنسبة للقرح المزمنة، فقد تم تعريف تأخر الالتئام على أنه نقص بنسبة أقل من 50% في مساحة الجرح بحلول الأسبوع الرابع، أو الفشل في تحقيق الإغلاق الكامل بحلول الأسبوع 12. وبالنسبة لجروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد، تم تعريف تأخر الالتئام على أنه الفشل في تحقيق إغلاق مستقر للجرح بحلول اليوم 28 بعد الجراحة، أو انفتاح الجرح، أو نخر السديلة أو الطعم الذي يتطلب تدخلاً إضافياً، أو حدوث عدوى جديدة أو تفاقم عدوى في موقع الجراحة بعد T0 تتطلب مضادات حيوية جهازية، أو إجراء جراحة مراجعة غير مخططة.
عُرِّف الإغلاق الكامل بأنه التغطية الظهارية الكاملة دون الحاجة إلى تصريف أو حماية بضمادات في زيارتين متتاليتين. أما تأخر التئام القرح المزمنة، فقد عُرِّف بأنه انخفاض في المساحة بنسبة <50% في الأسبوع الرابع أو عدم اكتمال الإغلاق بحلول الأسبوع 12. وقد تم الإبقاء على MMP-9 كمتنبئ مرشح لأن ارتفاع مستويات MMP-9 في سائل الجرح يرتبط بضعف التئام قرح القدم السكرية11.
تم إجراء التحكيم في النتائج بواسطة طبيبين لم يكونا على علم بقيم السمات الرقمية وتركيزات المؤشرات الحيوية. وتم حل الخلافات بواسطة أخصائي جروح ثالث وأقدم. وتلخص معايير التئام الجروح المتأخرة المحددة مسبقاً في الجدول 2.
النقاط الزمنية للتنبؤ والتحكم في المتنبئ المرشح
تم تحديد نقطتين زمنيتين للتنبؤ مسبقاً. استخدم النموذج الأساسي المتغيرات المتاحة عند T0 فقط، بما في ذلك المتغيرات السريرية، وميزات الجرح الرقمية الأساسية، والميزات الحرارية الأساسية، والعلامات الالتهابية الأساسية. أما النموذج المحدث المبكر فقد تضمن بالإضافة إلى ذلك انخفاض مساحة الجرح في اليوم السابع. وقد تجنب هذا الفصل التعامل مع معلومات اليوم السابع كمتنبئ أساسي.
تألفت المجموعة التحليلية النهائية من 168 مريضاً و59 حالة تأخر في الالتئام. شمل النموذج المدمج الأساسي ستة مؤشرات تنبؤ مستمرة/ترتيبية محددة مسبقاً بالإضافة إلى مؤشرين لنوع الجرح؛ بينما أضاف النموذج المبكر نسبة تقليل المساحة في اليوم السابع. وبسبب محدودية نسبة الأحداث إلى المعاملات، تم تفسير المعاملات وتقديرات المجموعات الفرعية بحذر، كما تم الإبلاغ عن تصحيح التفاؤل بطريقة الـ bootstrap.
إدارة البيانات والبيانات المفقودة
أُدخلت البيانات السريرية في منصة إلكترونية آمنة لالتقاط البيانات قائمة على الويب. وخُصص لكل مريض رقم تعريف خاص بالدراسة. كما خُزنت المعلومات التي تحدد الهوية بشكل منفصل عن مجموعة البيانات التحليلية. وأُعيدت تسمية ملفات الصور وفقاً لرقم تعريف الدراسة، ونوع الجرح، والنقطة الزمنية للزيارة (على سبيل المثال، W023_T0_photo و W023_D7_thermal).
تم إجراء فحوصات للنطاقات قبل التحليل، وتم الإبقاء على القيم المتطرفة بعد التحقق منها بدلاً من إزالتها تلقائياً. كانت نسبة القيم المفقودة في المتنبئات بالنموذج أقل من 5%: حيث سجل كل من الألبومين، وتقليل المساحة في اليوم السابع، والحمامى، وIL-6 ثلاث قيم مفقودة، بينما سجل السلخ ثلاث قيم، وMMP-9 ست قيم. تم تعويض المتنبئات المستمرة بمتوسط المجموعة والمتنبئات الفئوية بالمنوال. لم تكن هناك أي نتائج أولية مفقودة.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات باستخدام حزم برمجية قياسية مفتوحة المصدر للتحليل الإحصائي وتحليل البيانات. تم عرض المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري (SD)، وقورنت باستخدام اختبار Welch للعينات المستقلة. اختبارات tويتم التعبير عن المتغيرات الفئوية في صورة n (%)، وتتم مقارنتها باستخدام اختبار فيشر الدقيق أو اختبار مربع كاي، حسبما يقتضي الأمر. p القيم ثنائية الجانب.
تم تحديد المتنبئات مسبقاً قبل ملاءمة النموذج بدلاً من اختيارها بناءً على قيمة p أحادية المتغير. وقد استُخدم الانحدار اللوجستي في جميع المراحل. ومُثِّل نوع الجرح عبر مؤشرات القرحة المزمنة وترميم اليد، مع اعتبار جروح الحروق كمرجع. كما تم قياس المتنبئات المستمرة وفقاً لما تم تحديده مسبقاً.
تم تقييم خمسة نماذج محددة مسبقاً: السريري، وسمات الجروح الرقمية، والعلامات الالتهابية، والمدمج الأساسي، والمدمج المحدث مبكراً. وتم تلخيص القدرة التمييزية بواسطة المساحة تحت المنحنى (AUC) مع فترات ثقة DeLong بنسبة 95% (CIs). كما تم حساب تقاطع المعايرة، ومنحدر المعايرة، ودرجة برير (Brier score). واستُخدم التحقق الداخلي باستخدام 1000 عينة تمهيدية (bootstrap samples) لتقدير AUC المصححة من التفاؤل، والمعايرة، ودرجة برير. وقد تم اتباع إرشادات التقرير الشفاف لنماذج التنبؤ متعددة المتغيرات للإنذار أو التشخيص الفردي (TRIPOD)16.
تم حساب منحنيات القرار التجريبية من الاحتمالات المتوقعة على مستوى المريض لعتبات تتراوح من 0.10 إلى 0.60. وقورنت قيم AUC المرتبطة باستخدام اختبارات DeLong. كما تم تقدير أداء النموذج بشكل منفصل ضمن المجموعات الفرعية للحروق (n = 57)، والقرح المزمنة (n = 70)، وإعادة بناء اليد (n = 41) باستخدام تنبؤات النموذج المجمع. وأضيفت التفاعلات بين المتنبئ ونوع الجرح متنبئاً تلو الآخر، وتم تقييمها بواسطة اختبار نسبة الاحتمالية بدرجتي حرية. وكانت تحليلات المجموعات الفرعية والتفاعلات استكشافية.
يوضح الشكل 2 سير العمل القابل للتكرار. تتوفر البيانات الخاصة بالمرضى بعد إزالة الهوية، وقاموس البيانات، والتنبؤات على مستوى المريض، والمعاملات، وجداول المصدر الخاصة بمنحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC)/المعايرة/منحنى القرار، ونصوص Python البرمجية المستخدمة لإعادة إنشاء التحليلات والأشكال كملفات تكميلية.
تحليلات الحساسية
أُجريت خمسة تحليلات للحساسية: إعادة الملاءمة بعد استبعاد العدوى السريرية عند نقطة الأساس؛ وتقييم تنبؤات النموذج المجمّع لعدم الالتئام لمدة 12 أسبوعاً في القروح المزمنة؛ واستبدال IL-6 وMMP-9 بـ log(1 + concentration)؛ وقسمة هذه المؤشرات الحيوية على إجمالي بروتين سائل الجرح؛ وإضافة خمسة مؤشرات علاجية بعد نقطة الأساس. وتم تفسير التحليل المعدّل وفقاً للعلاج على أنه تقييم للعوامل المربكة، وليس كنموذج تنبؤي صالح عند نقطة الأساس، نظراً لأن العلاجات تم اختيارها بناءً على الشدة السريرية وتداخل بعضها مع معايير النتائج.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
فحص المرضى وتصنيف النتائج
في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 ديسمبر 2025، تم فحص 196 مريضاً يعانون من حروق، أو قرح مزمنة، أو جروح إعادة بناء الأنسجة الرخوة في اليد. تم استبعاد ثمانية وعشرين مريضاً: 12 لم يستوفوا معايير الأهلية، و6 كانت صور الجروح المبدئية لديهم غير مكتملة، و5 لم يتمكنوا من تقديم عينات صالحة من سائل الجرح أو مسحات الجرح، و5 رفضوا المتابعة. تم إدراج إجمالي 168 مريضاً وشملهم التحليل النهائي (الشكل 1).
من بي...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
أدت التحليلات على مستوى المرضى إلى استنتاج حذر؛ حيث كانت الجروح بطيئة الالتئام أكثر عمقاً وأظهرت عبئاً نسيجياً أكبر، وزيادة في النضح، وفرقاً في درجة الحرارة، وعدوى أساسية، ومستويات أعلى من IL-6 في المقارنات الوصفية، إلا أن معظم المعاملات متعددة المتغيرات المحددة مسبقاً كانت غير دقيقة. وقد سجلت النماذج متعددة الوسائط الأساسية والمبكرة قيم AUC مصححة من التفاؤل بلغت 0.60 و0.649 على التوالي، ولم تحقق تحسناً ملحوظاً مقارنة بالنموذج السريري. وتتفق هذه النتائج مع الرؤية الأوسع التي تشير إلى أن الالتهاب، ودوران المصفوفة، وإعادة ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الطاقم الطبي والممرضين في قسم جراحة الحروق والتجميل بالمستشفى العام لقيادة المسرح الشمالي، وقسم الجراحة الثاني بمستشفى فيلق مقاطعة لياونينغ التابع لقوات الشرطة المسلحة الشعبية الصينية، لمساعدتهم في فحص المرضى وتصوير الجروح. كما يشكر المؤلفون المرضى المشاركين. لم يتلق هذا البحث أي منحة محددة من أي وكالة تمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| طقم مقايسة بروتين BCA | Thermo Fisher Scientific | 23225 | - |
| كاميرا FLIR ONE Pro الحرارية | FLIR Systems | 435-0006-03 | - |
| إضافة تحليل نسيج GLCM لبرنامج FIJI | مجتمع FIJI/ImageJ | الإصدار 0.4 | - |
| طقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) من نوع Quantikine لقياس IL-6 البشري | R&دي سيستمز (D Systems) | D6050 | - |
| طقم Quantikine ELISA لقياس IL-8/CXCL8 البشري | R&أنظمة D | D800C | - |
| طقم مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) لبروتين MMP-9 البشري | Abcam | ab10610 | - |
| عامل نخر الورم البشري-α طقم Quantikine ELISA | R&أنظمة D | DTA0D | - |
| iPhone 14 Pro | تفاح | — | - |
| المحلول الملحي الموقوف بالفوسفات (PBS) | Thermo Fisher Scientific | 10010023 | - |
| مسحات تطبيق معقمة ذات رؤوس من الرايون | Puritan Medical Products | 25-806 1WR | - |
| Tween-20 | Sigma-Aldrich | P1379 | - |
| X-Rite ColorChecker Classic Mini | Calibrite / X-Rite | MSCCVPR-MINI | - |
| FIJI / ImageJ | المعاهد الوطنية للصحة | 1.54ج | SCR_0285 |
| scikit-learn | مطورو scikit-learn | 1.9.0 | SCR_0257 |
| REDCap | جامعة فاندربيلت | 14.0.9 | SCR_03282 |
| SciPy | مُطوِّرو SciPy | 1.18.0 | SCR_08058 |
| بايثون | مؤسسة برمجيات بايثون (Python Software Foundation) | 3.12.13 | SCR_08394 |
| مكتبة Matplotlib | فريق تطوير Matplotlib | 3.11.1 | SCR_08624 |
| NumPy | مطورو NumPy | 2.5.1 | SCR_08628 |
| OpenCV | فريق OpenCV | 4.9.0 | SCR_01526 |
| Statsmodels | مطورو Statsmodels | 0.14.6 | SCR_016074 |
| سيبورن (Seaborn) | مطورو Seaborn | 0.13.2 | SCR_018132 |
| بانداز (pandas) | فريق تطوير pandas | 3.0.5 | SCR_018214 |
| scikit-image | مطورو scikit-image | 0.22.0 | SCR_021340 |
المراجع
- Rowan MP, et al. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Crit Care. 2015;19(1):243.
- Ji S, Xiao S, Xia Z. Consensus on the treatment of second-degree burn wounds (2024 edition). Burns Trauma. 2024;12:tkad061.
- Cho SK, Mattke S, Gordon H, Sheridan M, Ennis W. Development of a model to predict healing of chronic wounds within 12 weeks. Adv Wound Care. 2020;9(9):516–24.
- Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003;26(6):1879–82.
- Kientzy M, et al. Accuracy of digital measurement for quantitative and qualitative indicators of wound healing and repair: a systematic review protocol. BMJ Open. 2024;14(5):e085969.
- Tanner J, et al. Digital wound monitoring with artificial intelligence to prioritise surgical wounds in cardiac surgery patients for priority or standard review: protocol for a randomised feasibility trial (WISDOM). BMJ Open. 2024;14(9):e086486.
- Monshipouri M, et al. Thermal imaging potential and limitations to predict healing of venous leg ulcers. Sci Rep. 2021;11(1):13239.
- Fridberg M, Bafor A, Iobst CA, Laugesen B. The role of thermography in assessment of wounds: a scoping review. Injury. 2024;55(11):111833.
- Saleh K, Sonesson A, Persson K, Riesbeck K, Schmidtchen A. Inflammation biomarkers and correlation to wound status after full-thickness skin grafting. Front Med. 2019;6:159.
- Rembe JD, et al. Immunomarker profiling in human chronic wound swabs reveals IL-1β/IL-1RA and CXCL8/CXCL10 ratios as potential biomarkers for wound healing, infection status and regenerative stage. J Transl Med. 2025;23(1):407.
- Liu Y, et al. Increased matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009;32(1):117–9.
- Efthimiou O, et al. Developing clinical prediction models: a step-by-step guide. BMJ. 2024;386:e078276.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573–7.
- Sharun K, Dhama K, Tiwari R. Comparative assessment of smartphone-based digital wound area measurement and ImageJ-based digital image analysis. Narra J. 2025.
- Rembe JD, et al. Assessment and monitoring of the wound micro-environment in chronic wounds using standardized wound swabbing for individualized diagnostics and targeted interventions. Biomedicines. 2024;12(10):2187.
- Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: the TRIPOD statement. Ann Intern Med. 2015;162(1):55–63.
- Wallace HA, Basehore BM, Zito PM. Wound healing phases. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
- Landén NX, Li D, Ståhle M. Transition from inflammation to proliferation: a critical step during wound healing. Cell Mol Life Sci. 2016;73(20):3861–85.
- Schultz GS, Ladwig G, Wysocki A. Extracellular matrix: review of its roles in acute and chronic wounds. Principles of Wound Healing. Adelaide: University of Adelaide Press; 2011.
- Almadani YH, Vorstenbosch J, Davison PG, Murphy AM. Wound healing: a comprehensive review. Semin Plast Surg. 2021;35(3):141–4.
- Sibbald RG, Elliott JA, Persaud-Jaimangal R. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 2021;34(4):183–95.
- Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J. 2016;13(Suppl 3):8–14.
- Gao M, et al. Regulation of inflammation during wound healing: the function of mesenchymal stem cells and strategies for therapeutic enhancement. Front Pharmacol. 2024;15:1345779.
- Mikosiński J, Kruk-Jeromin J, Drobnik J. Longitudinal evaluation of biomarkers in wound fluids from chronic venous leg ulcers. Acta Derm Venereol. 2022;102:adv00667.
- Trengove NJ, et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen. 1999;7(6):442–52.
- Fu K, Zheng Q, Wei H. Role of matrix metalloproteinases in diabetic foot ulcers. Front Pharmacol. 2022;13:1050630.
- Collins GS, et al. Evaluation of clinical prediction models: from development to external validation. BMJ. 2024;384:e074819.
- Binuya MAE, Engelhardt EG, Schats W, Schmidt MK, Steyerberg EW. Methodological guidance for the evaluation and updating of clinical prediction models: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2022;22(1):316.
- Saelmans A, et al. Implementation and updating of clinical prediction models: a systematic review. Mayo Clin Proc Digit Health. 2025;3(3):100228.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.