تحديد موقع مساحة التروية الشريانية مقابل الوريدية للعقيدات الرئوية غير الملموسة: دراسة استرجاعية

ملخص

تقيم هذه الدراسة طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه (WALM) للتحديد الموضعي أثناء الجراحة للعقيدات الرئوية غير الملموسة. تمت مقارنة كل من WALM الشرياني والوريدي باستخدام إعادة البناء ثلاثي الأبعاد وومضان indocyanine green (ICG) مقابل التحديد الموضعي الموجه بالأشعة المقطعية (CT-GL)، وهو ما أظهر وقت إجراء أقصر، ومضاعفات أقل، وتكاليف أدنى، ولكن مع زيادة في التصريف بعد الجراحة ومدة وضع أنبوب الصدر.

الملخص

يعد التحديد الدقيق لموقع العقد الرئوية غير الملموسة أمراً بالغ الأهمية لنجاح الاستئصال الجراحي. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم جدوى وسلامة طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه (WALM)، وهي تقنية تستخدم إعادة البناء ثلاثي الأبعاد والإغلاق المؤقت لشرايين أو أوردة خط تقسيم المياه مقترناً بصبغة الفلورسين الأخضر إندوسيانين (ICG) للملاحة الجراحية في الوقت الفعلي. جُمعت البيانات السريرية من المرضى الذين خضعوا لاستئصال إسفيني رئوي عن طريق منظار الصدر بمساعدة الفيديو مع استخدام طريقة A-WALM (الشريانية)، أو V-WALM (الوريدية)، أو تحديد الموقع الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب (CT-GL) من أكتوبر 2023 إلى أكتوبر 2025. تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات وفقاً لطريقة تحديد الموقع. وقورنت البيانات المحيطة بالجراحة لتقييم فعالية تحديد الموقع. ارتبط كل من A-WALM و V-WALM بزمن أقصر لإجراء تحديد الموقع، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بتحديد الموقع، وتقليل إجمالي تكاليف الاستشفاء مقارنة بـ CT-GL. ومع ذلك، ارتبطا بزيادة حجم التصريف بعد الجراحة وطول فترة بقاء أنبوب الصدر، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية في المؤشرات الأخرى. عندما يكون الشق الرئوي مكتمل النمو، قد يكون نهج A-WALM أكثر ملاءمة للعقد الموجودة في الجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن، أو الفص المتوسط الأيمن، أو الجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر، أو الأجزاء القاعدية الظهرية والأمامية الإنسية في أي من الفصين السفليين؛ بينما قد يكون V-WALM مفضلاً للعقد الموجودة في الأجزاء الأمامية واللسانية من الرئة اليسرى والجزء القاعدي الخلفي الجانبي في كلتا الرئتين، بينما يصلح أي من A-WALM أو V-WALM للعقد الموجودة في الأجزاء القمية والأمامية من الفص العلوي الأيمن. وعندما يكون الشق الرئوي غير مكتمل النمو، قد يُفضل V-WALM لتحديد موقع العقد في الفص المتوسط الأيمن والجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر. وفي الختام، يبدو أن كلاً من A-WALM و V-WALM بدائل مجدية لتحديد الموقع أثناء الجراحة بدلاً من CT-GL لدى مرضى مختارين يعانون من عقد رئوية غير ملموسة، رغم ارتباطهما بزيادة التصريف بعد الجراحة وطول مدة بقاء أنبوب الصدر.

المقدمة

مع التطبيق واسع النطاق والمتزايد للتصوير المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة (LDCT) في الفحص والتشخيص المبكرين للعقيدات الرئوية، تحسن معدل اكتشاف سرطان الرئة في مراحله المبكرة بشكل ملحوظ¹. ويعد الاستئصال الإسفيني للرئة أحد أكثر الإجراءات الجراحية استخداماً لعلاج سرطان الرئة في مراحله المبكرة، حيث يحدد التحديد الدقيق لموقع العقيدات الرئوية نجاح العملية بشكل مباشر². حالياً، يعد التحديد الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب (CT-GL) طريقة التحديد السريرية الأكثر شيوعاً. ومع ذلك، فإنه يرتبط بمضاعفات متنوعة، بما في ذلك تحرك الموضع، واسترواح الصدر، والهماتوراكس (تجمع الدم في الصدر)، والتفاعلات الجنبية، وحتى أحداث نادرة ولكنها مهددة للحياة مثل الانصمام الهوائي. علاوة على ذلك، يتأثر معدل نجاح CT-GL بشدة بموقع العقيدات الرئوية؛ فعلى سبيل المثال، غالباً ما يكون مسار الوخز مسدوداً بهياكل مثل الأوعية الدموية الكبرى للقلب، ولوح الكتف، والأضلاع. أما الطرق الأخرى، مثل التحديد عبر الملاحة القصبية الكهرومغناطيسية، فيصعب تعميمها بسبب عيوب مثل التكلفة العالية وتعقيد التشغيل^3,4. وبناءً على ذلك، يظل استكشاف طريقة تحديد بسيطة وفعالة مع أدنى حد من المضاعفات أحد القضايا الملحة التي يجب معالجتها في إدارة سرطان الرئة في مراحله المبكرة.

تعد طريقة تحديد موقع منطقة التماس (WALM) تقنية تعتمد على الفلورة وتستخدم مفهوم المناطق الوعائية الرئوية. ويُطلق على الحد الفاصل بين منطقتين وعائيتين متجاورتين اسم "المنطقة المتاخمة أو التماس" (watershed). ومن خلال سد الشريان أو الوريد القطاعي الذي يغذي المنطقة التي تحتوي على العقدة مؤقتاً وحقن صبغة الإندوسيانين الأخضر (ICG) وريدياً، تظل المنطقة المسدودة غير مصبوغة بينما تظهر فلورة في الرئة المحيطة بها، مما يخلق حداً مرئياً على سطح الرئة. ويسمح ذلك بإجراء استئصال إسفيني دقيق دون الحاجة إلى وخز ما قبل العملية، مما يتجنب التعرض للإشعاع والمضاعفات المرتبطة بالوخز. وفي هذا السياق، اقترح تشو وزملاؤه طريقة WALM، التي تستخدم تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد (3D) لتحديد موقع العقد الرئوية⁵. وتتيح هذه الطريقة رؤية واضحة للهياكل الرئيسية، بما في ذلك القطاعات الرئوية، والشرايين الرئوية، والأوردة الرئوية، والشعب الهوائية؛ وتسهل تحديد الموقع أثناء العملية في الوقت الفعلي؛ وتحافظ على المزيد من أنسجة الرئة السليمة؛ وتقلل من الأعباء الجسدية والنفسية والاقتصادية على المرضى⁵. ومع ذلك، لا يوجد حالياً إجماع حول ما إذا كان يجب تنفيذ WALM كطريقة تعتمد على الشريان (A-WALM) أو تعتمد على الوريد (V-WALM)^6,7.

لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى زيادة توضيح مزايا WALM مقارنة بـ CT-GL، وتحليل نقاط القوة والقيود ومعايير الاختيار الأمثل لكل من A-WALM وV-WALM بشكل منهجي في التحديد الموضعي للعقيدات الرئوية أثناء الجراحة. وسيكون استكمال هذه الدراسة ذا قيمة كبيرة في صياغة خطط جراحية وتحديد موضعي مخصص للعقيدات الرئوية، كما سيوفر أساساً نظرياً إضافياً لتطبيق WALM في التحديد الموضعي للعقيدات الرئوية أثناء الجراحة.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة الاسترجاعية وفقاً لإعلان هلسنكي (المعدل في عام 2013) وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات الطبية في المستشفى الشعبي التابع لجامعة نينغبو (رقم الموافقة: 2025-135). قدم جميع المشاركين موافقة مستنيرة مكتوبة قبل الالتحاق بالدراسة. كما تم تسجيل الدراسة في السجل الصيني للتجارب السريرية (رقم التسجيل: ChiCTR2500115862). وقد نُفذت جميع الإجراءات التي شملت مشاركين بشريين وفقاً للإرشادات المؤسسية.

تصميم الدراسة واختيار المرضى
تم جمع البيانات السريرية من المرضى الذين خضعوا لاستئصال وتدي رئوي عبر جراحة الصدر بمساعدة الفيديو باستخدام تقنيات التحديد الموضعي A-WALM أو V-WALM أو CT-GL في قسم جراحة القلب والصدر بمستشفى الشعب التابع لجامعة نينغبو، في الفترة ما بين 1 أكتوبر 2023 و1 أكتوبر 2025. وكانت معايير الاشتمال كما يلي: (1) وجود عقدة رئوية يتراوح قطرها بين 8–20 mm وتقع ضمن الثلث المحيطي من المجال الرئوي؛ (2) إثبات وجود آفات ما قبل اجتياحية عن طريق الخزعة قبل الجراحة أو وجود مكون عتامة الزجاج المطحون (GGO) بنسبة ≥ 50%؛ (3) توفر صور تصوير مقطعي محوسب (CT) عالية الجودة للصدر ومناسبة لإعادة البناء ثلاثي الأبعاد (3D) بدقة؛ و(4) وجود استطباب واضح للاستئصال الوتدي دون وجود موانع جراحية. أما معايير الاستبعاد فكانت: (1) وجود تاريخ من مرض التغبر الرئوي، أو السل، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، أو غيرها من الأمراض الرئوية المصاحبة الهامة؛ (2) الحساسية تجاه عوامل تباين اليود؛ (3) الحاجة إلى استئصال قطعي أو فصي؛ (4) إجراء جراحة سابقة في الرئة في نفس الجانب؛ أو (5) عدم القدرة على تحمل الجراحة.

تم توزيع المرضى على مجموعات A-WALM أو V-WALM أو CT-GL بناءً على طريقة التحديد المستخدمة. وقد تم إجراء مطابقة درجة الميل (PSM) لتقليل انحياز العوامل المربكة المحتمل. شملت الدراسة ما مجموعه 148 مريضاً. وبعد إجراء مطابقة درجة الميل، ضمت مجموعات A-WALM وV-WALM وCT-GL على التوالي 48 و53 و47 مريضاً (الجدول 1). وحققت جميع المتغيرات المصاحبة توازناً كافياً بعد المطابقة، حيث كانت فروق المتوسطات المعيارية (SMDs) أقل من 0.1 لجميع المتغيرات (P > 0.05؛ الجدول 1).

تم تحديد اختيار طريقة التحديد الموضعي (A-WALM، أو V-WALM، أو CT-GL) بشكل مشترك من قبل الفريق الجراحي بناءً على نتائج إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة، وموقع العقدة، واكتمال الشق الرئوي، والتشريح الوعائي، وجدوى الوخز الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب. تم التوصل إلى القرار النهائي من خلال مناقشة متعددة التخصصات وتوثيقه في السجلات الطبية. كما أُخذ في الاعتبار تفضيل الجراح ورغبة المريض، واتُخذت جميع القرارات قبل الجراحة.

إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة
تم الحصول على صور مقطعية محوسبة للصدر بمقاطع رقيقة (سمك المقطع 1 mm) أثناء حبس النفس في نهاية الشهيق. تم استيراد بيانات نظام التصوير والاتصالات في الطب (DICOM) إلى نظام تحليل الصور. تم إنشاء نماذج ثلاثية الأبعاد (3D) باستخدام التقسيم التلقائي متبوعاً بالتصحيح اليدوي لإعادة بناء الشرايين والرئوية والأوردة والشجرة الشعبية. في الحالات التي شهدت تغيرات تشريحية، استُخدم النموذج ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة لتوجيه تخطيط التشريح الجراحي. تم تحديد الشريان الرئوي القطعي ضمن منطقة مسقط المياه (watershed region) للعقيدة كوعاء مستهدف لتقنية A-WALM، بينما تم اختيار الوريد الرئوي القطعي المقابل كوعاء مستهدف لتقنية V-WALM. أُعيد بناء مناطق مسقط المياه لمحاكاة الصبغة العكسية على سطح الرئة بعد الحقن الطرفي بصبغة الإندوسيانين الخضراء (ICG) عقب الإغلاق المؤقت للوعاء المستهدف (الشكل 1A1,A2,B1,B2).

تحديد الموقع بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب (CT-GL)
تم تحديد موقع العقد الرئوية في مجموعة CT-GL قبل الجراحة باستخدام وخز متكرر بإبرة رفيعة بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب (الشكل 1C1–C4).

الإجراء الجراحي
أُجريت جراحة الصدر بالمنظار بمساعدة الفيديو باستخدام نظام تنظير الصدر الفلوري ثلاثي الأبعاد. تم تشريح وعزل أوعية المصب المحددة مسبقاً، وبعد ذلك تم سد الوعاء المستهدف مؤقتاً باستخدام مشبك بولدوغ (bulldog clamp) أو خيط حريري 7-0. وفي غضون 10 s من سد الوعاء، حُقن 3 mL من محلول ICG (بتركيز 2.5 mg/mL؛ الجرعة الإجمالية 7.5 mg) عبر وريد طرفي. ثم تم تحديد الحد الفاصل بين أنسجة الرئة المصبوغة وغير المصبوغة باستخدام سكين جراحي كهربائي. عادة ما تم الحفاظ على سد الوعاء لمدة 1–2 min. وفي حال كانت الصبغة الفلورية غير كافية، يتم تحرير المشبك لمدة 3–5 min قبل تكرار حقن ICG، بحد أقصى حقنتين إضافيتين. وبعد تحديد الحد الفاصل، تمت إزالة المشبك أو الخيط.

أُجري بعد ذلك استئصال وتدي باستخدام دباسة خطية مع ضمان هوامش جراحية كافية (الشكل 1A3–A5,B3–B5). وفي مجموعة CT-GL، أُجري الاستئصال الوتدي وفقاً لموقع إبرة التحديد قبل العملية (الشكل 1C5).

مقاييس النتائج
شملت النتائج الأساسية المتعلقة بتحديد الموقع نجاح تحديد الموقع من الناحية التقنية، ونجاح استئصال إسفيني أولي، ومعدل استئصال R0 النهائي. وعُرّف نجاح تحديد الموقع تقنيًا بأنه الإكمال الناجح لإجراء تحديد الموقع المحدد دون فشل فوري يستدعي التخلي عن الطريقة المحددة، بما في ذلك سد الوعاء الدموي بنجاح مع صبغ فلوري كافٍ لتقنية WALM أو وضع العلامة بنجاح في الموقع المستهدف لتقنية CT-GL. وعُرّف نجاح الاستئصال الإسفيني الأولي بأنه تحقيق استئصال R0 (حواف سلبية مجهريًا) بعد الاستئصال الإسفيني الأول دون الحاجة إلى استئصال إضافي، وهو ما يقابل معدل نجاح تحديد الموقع المُبلغ عنه كresultado أساسي لهذه الدراسة. وعُرّف معدل استئصال R0 النهائي بأنه تحقيق استئصال R0 بعد جميع الإجراءات العلاجية، بما في ذلك الاستئصال الإسفيني الموسع، أو التحويل إلى تحديد الموقع القطاعي، أو تكرار تحديد الموقع عن طريق الوخز، وذلك في حال عدم نجاح الاستئصال الإسفيني الأولي.

شملت النتائج الثانوية وقت إجراء التحديد الموضعي (الذي عُرِّف بأنه المدة من التشريح الأولي للوعاء الدموي وحتى التصوير الكامل للحدود في حالة WALM، ومن بدء التصوير المقطعي المحوسب حتى وضع العلامة بنجاح في حالة CT-GL)، وإجمالي حجم التصريف بعد الجراحة، ومدة بقاء أنبوب الصدر، ومسافة الحافة الجراحية، ومدة الإقامة في المستشفى، وإجمالي تكاليف الاستشفاء (بما في ذلك النفقات المتعلقة بالتحديد الموضعي، والرسوم الجراحية، والرعاية بعد الجراحة)، والمضاعفات المرتبطة بالتحديد الموضعي (الألم، واسترواح الصدر، وإزاحة العلامة، والنزيف، وتسرب الهواء المطول الذي يستمر > 5 أيام)، والتغيرات في استراتيجية التحديد الموضعي بسبب الصعوبات أثناء الجراحة، وصعوبة تحديد الوعاء الدموي (التي قيمها الجراح المباشر للعملية بأنها سهلة أو متوسطة أو صعبة) وارتباط ذلك بعدم اكتمال الشقوق الرئوية، والنتائج الباثولوجية.

التحليل الإحصائي
تم أولاً تقييم المتغيرات المستمرة من حيث التوزيع الطبيعي باستخدام اختبار Shapiro–Wilk. وعُرضت المتغيرات التي استوفت فرضية التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، وحُللت باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه (ANOVA)، مع تطبيق مقارنات بونفروني (Bonferroni) البعدية عند الاقتضاء. أما المتغيرات التي لم تتبع توزيعاً طبيعياً فقد قورنت باستخدام اختبار Kruskal–Wallis H، متبوعاً باختبارات Mann–Whitney U الزوجية مع تصحيح بونفروني. وقُيمت الاختلافات في المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار χ². ولتحديد ما إذا كانت النتائج الأولية تظل مستقلة عن العوامل السريرية الهامة، أُجريت تحليلات إضافية متعددة المتغيرات باستخدام النماذج الخطية المعممة والانحدار اللوجستي، مع إدراج المسافة من العقدة إلى الجنب، وموقع العقدة، والجراح القائم بالعملية كمتغيرات مصاحبة.

نظراً لتصميم الدراسة الاسترجاعية غير العشوائية، تم استخدام مطابقة درجة الميل (PSM) لتحسين القابلية للمقارنة بين مجموعات العلاج الثلاث. تم بناء نموذج انحدار لوجستي لإنشاء درجات الميل، حيث تم تحديد تقنية التحديد الموضعي (A-WALM، أو V-WALM، أو CT-GL) كمتغير تابع، بينما أُدخل كل من العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، وتاريخ التدخين، وقطر العقدة، والمسافة من العقدة إلى الجنبة، وموقع العقدة، واكتمال الشق الرئوي، ومؤشر شارلسون للمراضة كمتغيرات مطابقة. تمت مطابقة المرضى بنسبة 1:1 باستخدام مطابقة الجار الأقرب دون استبدال، مع عرض فرجار يساوي 0.2 ضعف الانحراف المعياري لدرجة الميل المحولة لوجستياً. تم تقييم نجاح إجراء المطابقة باستخدام فروق المتوسطات المعيارية (SMDs)، حيث تشير القيم التي تقل عن 0.1 إلى توازن مرضٍ بين المجموعات. كما تم تسجيل عدد المرضى المشمولين قبل المطابقة وبعدها لكل مجموعة دراسة.

النتائج

الخصائص الديموغرافية وتوزيع العقد بين المجموعات
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الخصائص السريرية، أو سمات العقد الرئوية، أو توزيع العقد بين المجموعات الثلاث. خضع جميع المرضى المدرجين بنجاح لعملية استئصال وتدي للعقد الرئوية المنفردة مع هوامش جراحية كافية (≥2 cm أو ≥أقصى قطر للورم). ولم تُلاحظ أي مضاعفات متعلقة بـ ICG أو وفيات في الفترة المحيطة بالجراحة. حقق جميع المرضى البالغ عددهم 148 مريضاً في النهاية استئصالاً نهائياً من نوع R0 بعد إجراء عمليات تصحيحية عند الحاجة، مما أدى إلى معدل استئصال R0 ...

المناقشة

أدى الاستخدام الواسع النطاق للتصوير المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة إلى زيادة الكشف عن سرطان الرئة في مراحله المبكرة، مع ظهور الزجاج المغشى (GGO) كأحد النتائج التصويرية السائدة^8,9. وقد طُبقت تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد على نطاق واسع الآن في التخطيط لما قبل الجراحة لعلاج سرطان الرئة، مما يوفر نماذج رقمية عالية الجودة كمرجع لاستئصال الرئة الإسفيني^10,11,12. بالإضافة إلى ...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
خيط جراحي حريري 7?0	Ethicon (أو مورد محلي)	غير متوفر	غير متوفر
مشبك بولدوغ (Bulldog clamp)	Medline (أو مورد محلي)	غير متوفر	غير متوفر
إندوسيانين الأخضر (ICG)	جنيس (على سبيل المثال، Yichuang Pharmaceutical)	غير متوفر	غير متوفر
دباسة خطية	Ethicon أو Medtronic	غير متوفر	غير متوفر
برنامج SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, USA	الإصدار 26.0	RRID: SCR_002865
نظام الفلورة Storz IMAGE1 S 3D	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany	غير متوفر	غير متوفر
نظام United Imaging Analysis (برنامج إعادة بناء 3D )	United Imaging Healthcare, Shanghai, China	غير متوفر	غير متوفر