تقيم هذه الدراسة طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه (WALM) للتحديد الموضعي أثناء الجراحة للعقيدات الرئوية غير الملموسة. تمت مقارنة كل من WALM الشرياني والوريدي باستخدام إعادة البناء ثلاثي الأبعاد وومضان indocyanine green (ICG) مقابل التحديد الموضعي الموجه بالأشعة المقطعية (CT-GL)، وهو ما أظهر وقت إجراء أقصر، ومضاعفات أقل، وتكاليف أدنى، ولكن مع زيادة في التصريف بعد الجراحة ومدة وضع أنبوب الصدر.
مقالة بحثية
تحديد موقع مساحة التروية الشريانية مقابل الوريدية للعقيدات الرئوية غير الملموسة: دراسة استرجاعية
يفتح في علامة تبويب جديدة
في هذه المقالة
ملخص
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
الملخص
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
يعد التحديد الدقيق لموقع العقد الرئوية غير الملموسة أمراً بالغ الأهمية لنجاح الاستئصال الجراحي. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم جدوى وسلامة طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه (WALM)، وهي تقنية تستخدم إعادة البناء ثلاثي الأبعاد والإغلاق المؤقت لشرايين أو أوردة خط تقسيم المياه مقترناً بصبغة الفلورسين الأخضر إندوسيانين (ICG) للملاحة الجراحية في الوقت الفعلي. جُمعت البيانات السريرية من المرضى الذين خضعوا لاستئصال إسفيني رئوي عن طريق منظار الصدر بمساعدة الفيديو مع استخدام طريقة A-WALM (الشريانية)، أو V-WALM (الوريدية)، أو تحديد الموقع الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب (CT-GL) من أكتوبر 2023 إلى أكتوبر 2025. تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات وفقاً لطريقة تحديد الموقع. وقورنت البيانات المحيطة بالجراحة لتقييم فعالية تحديد الموقع. ارتبط كل من A-WALM و V-WALM بزمن أقصر لإجراء تحديد الموقع، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بتحديد الموقع، وتقليل إجمالي تكاليف الاستشفاء مقارنة بـ CT-GL. ومع ذلك، ارتبطا بزيادة حجم التصريف بعد الجراحة وطول فترة بقاء أنبوب الصدر، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية في المؤشرات الأخرى. عندما يكون الشق الرئوي مكتمل النمو، قد يكون نهج A-WALM أكثر ملاءمة للعقد الموجودة في الجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن، أو الفص المتوسط الأيمن، أو الجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر، أو الأجزاء القاعدية الظهرية والأمامية الإنسية في أي من الفصين السفليين؛ بينما قد يكون V-WALM مفضلاً للعقد الموجودة في الأجزاء الأمامية واللسانية من الرئة اليسرى والجزء القاعدي الخلفي الجانبي في كلتا الرئتين، بينما يصلح أي من A-WALM أو V-WALM للعقد الموجودة في الأجزاء القمية والأمامية من الفص العلوي الأيمن. وعندما يكون الشق الرئوي غير مكتمل النمو، قد يُفضل V-WALM لتحديد موقع العقد في الفص المتوسط الأيمن والجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر. وفي الختام، يبدو أن كلاً من A-WALM و V-WALM بدائل مجدية لتحديد الموقع أثناء الجراحة بدلاً من CT-GL لدى مرضى مختارين يعانون من عقد رئوية غير ملموسة، رغم ارتباطهما بزيادة التصريف بعد الجراحة وطول مدة بقاء أنبوب الصدر.
المقدمة
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
مع التطبيق واسع النطاق والمتزايد للتصوير المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة (LDCT) في الفحص والتشخيص المبكرين للعقيدات الرئوية، تحسن معدل اكتشاف سرطان الرئة في مراحله المبكرة بشكل ملحوظ1. ويعد الاستئصال الإسفيني للرئة أحد أكثر الإجراءات الجراحية استخداماً لعلاج سرطان الرئة في مراحله المبكرة، حيث يحدد التحديد الدقيق لموقع العقيدات الرئوية نجاح العملية بشكل مباشر2. حالياً، يعد التحديد الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب (CT-GL) طريقة التحديد السريرية الأكثر شيوعاً. ومع ذلك، فإنه يرتبط بمضاعفات متنوعة، بما في ذلك تحرك الموضع، واسترواح الصدر، والهماتوراكس (تجمع الدم في الصدر)، والتفاعلات الجنبية، وحتى أحداث نادرة ولكنها مهددة للحياة مثل الانصمام الهوائي. علاوة على ذلك، يتأثر معدل نجاح CT-GL بشدة بموقع العقيدات الرئوية؛ فعلى سبيل المثال، غالباً ما يكون مسار الوخز مسدوداً بهياكل مثل الأوعية الدموية الكبرى للقلب، ولوح الكتف، والأضلاع. أما الطرق الأخرى، مثل التحديد عبر الملاحة القصبية الكهرومغناطيسية، فيصعب تعميمها بسبب عيوب مثل التكلفة العالية وتعقيد التشغيل3,4. وبناءً على ذلك، يظل استكشاف طريقة تحديد بسيطة وفعالة مع أدنى حد من المضاعفات أحد القضايا الملحة التي يجب معالجتها في إدارة سرطان الرئة في مراحله المبكرة.
تعد طريقة تحديد موقع منطقة التماس (WALM) تقنية تعتمد على الفلورة وتستخدم مفهوم المناطق الوعائية الرئوية. ويُطلق على الحد الفاصل بين منطقتين وعائيتين متجاورتين اسم "المنطقة المتاخمة أو التماس" (watershed). ومن خلال سد الشريان أو الوريد القطاعي الذي يغذي المنطقة التي تحتوي على العقدة مؤقتاً وحقن صبغة الإندوسيانين الأخضر (ICG) وريدياً، تظل المنطقة المسدودة غير مصبوغة بينما تظهر فلورة في الرئة المحيطة بها، مما يخلق حداً مرئياً على سطح الرئة. ويسمح ذلك بإجراء استئصال إسفيني دقيق دون الحاجة إلى وخز ما قبل العملية، مما يتجنب التعرض للإشعاع والمضاعفات المرتبطة بالوخز. وفي هذا السياق، اقترح تشو وزملاؤه طريقة WALM، التي تستخدم تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد (3D) لتحديد موقع العقد الرئوية5. وتتيح هذه الطريقة رؤية واضحة للهياكل الرئيسية، بما في ذلك القطاعات الرئوية، والشرايين الرئوية، والأوردة الرئوية، والشعب الهوائية؛ وتسهل تحديد الموقع أثناء العملية في الوقت الفعلي؛ وتحافظ على المزيد من أنسجة الرئة السليمة؛ وتقلل من الأعباء الجسدية والنفسية والاقتصادية على المرضى5. ومع ذلك، لا يوجد حالياً إجماع حول ما إذا كان يجب تنفيذ WALM كطريقة تعتمد على الشريان (A-WALM) أو تعتمد على الوريد (V-WALM)6,7.
لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى زيادة توضيح مزايا WALM مقارنة بـ CT-GL، وتحليل نقاط القوة والقيود ومعايير الاختيار الأمثل لكل من A-WALM وV-WALM بشكل منهجي في التحديد الموضعي للعقيدات الرئوية أثناء الجراحة. وسيكون استكمال هذه الدراسة ذا قيمة كبيرة في صياغة خطط جراحية وتحديد موضعي مخصص للعقيدات الرئوية، كما سيوفر أساساً نظرياً إضافياً لتطبيق WALM في التحديد الموضعي للعقيدات الرئوية أثناء الجراحة.
البروتوكول
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
أجريت هذه الدراسة الاسترجاعية وفقاً لإعلان هلسنكي (المعدل في عام 2013) وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات الطبية في المستشفى الشعبي التابع لجامعة نينغبو (رقم الموافقة: 2025-135). قدم جميع المشاركين موافقة مستنيرة مكتوبة قبل الالتحاق بالدراسة. كما تم تسجيل الدراسة في السجل الصيني للتجارب السريرية (رقم التسجيل: ChiCTR2500115862). وقد نُفذت جميع الإجراءات التي شملت مشاركين بشريين وفقاً للإرشادات المؤسسية.
تصميم الدراسة واختيار المرضى
تم جمع البيانات السريرية من المرضى الذين خضعوا لاستئصال وتدي رئوي عبر جراحة الصدر بمساعدة الفيديو باستخدام تقنيات التحديد الموضعي A-WALM أو V-WALM أو CT-GL في قسم جراحة القلب والصدر بمستشفى الشعب التابع لجامعة نينغبو، في الفترة ما بين 1 أكتوبر 2023 و1 أكتوبر 2025. وكانت معايير الاشتمال كما يلي: (1) وجود عقدة رئوية يتراوح قطرها بين 8–20 mm وتقع ضمن الثلث المحيطي من المجال الرئوي؛ (2) إثبات وجود آفات ما قبل اجتياحية عن طريق الخزعة قبل الجراحة أو وجود مكون عتامة الزجاج المطحون (GGO) بنسبة ≥ 50%؛ (3) توفر صور تصوير مقطعي محوسب (CT) عالية الجودة للصدر ومناسبة لإعادة البناء ثلاثي الأبعاد (3D) بدقة؛ و(4) وجود استطباب واضح للاستئصال الوتدي دون وجود موانع جراحية. أما معايير الاستبعاد فكانت: (1) وجود تاريخ من مرض التغبر الرئوي، أو السل، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، أو غيرها من الأمراض الرئوية المصاحبة الهامة؛ (2) الحساسية تجاه عوامل تباين اليود؛ (3) الحاجة إلى استئصال قطعي أو فصي؛ (4) إجراء جراحة سابقة في الرئة في نفس الجانب؛ أو (5) عدم القدرة على تحمل الجراحة.
تم توزيع المرضى على مجموعات A-WALM أو V-WALM أو CT-GL بناءً على طريقة التحديد المستخدمة. وقد تم إجراء مطابقة درجة الميل (PSM) لتقليل انحياز العوامل المربكة المحتمل. شملت الدراسة ما مجموعه 148 مريضاً. وبعد إجراء مطابقة درجة الميل، ضمت مجموعات A-WALM وV-WALM وCT-GL على التوالي 48 و53 و47 مريضاً (الجدول 1). وحققت جميع المتغيرات المصاحبة توازناً كافياً بعد المطابقة، حيث كانت فروق المتوسطات المعيارية (SMDs) أقل من 0.1 لجميع المتغيرات (P > 0.05؛ الجدول 1).
تم تحديد اختيار طريقة التحديد الموضعي (A-WALM، أو V-WALM، أو CT-GL) بشكل مشترك من قبل الفريق الجراحي بناءً على نتائج إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة، وموقع العقدة، واكتمال الشق الرئوي، والتشريح الوعائي، وجدوى الوخز الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب. تم التوصل إلى القرار النهائي من خلال مناقشة متعددة التخصصات وتوثيقه في السجلات الطبية. كما أُخذ في الاعتبار تفضيل الجراح ورغبة المريض، واتُخذت جميع القرارات قبل الجراحة.
إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة
تم الحصول على صور مقطعية محوسبة للصدر بمقاطع رقيقة (سمك المقطع 1 mm) أثناء حبس النفس في نهاية الشهيق. تم استيراد بيانات نظام التصوير والاتصالات في الطب (DICOM) إلى نظام تحليل الصور. تم إنشاء نماذج ثلاثية الأبعاد (3D) باستخدام التقسيم التلقائي متبوعاً بالتصحيح اليدوي لإعادة بناء الشرايين والرئوية والأوردة والشجرة الشعبية. في الحالات التي شهدت تغيرات تشريحية، استُخدم النموذج ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة لتوجيه تخطيط التشريح الجراحي. تم تحديد الشريان الرئوي القطعي ضمن منطقة مسقط المياه (watershed region) للعقيدة كوعاء مستهدف لتقنية A-WALM، بينما تم اختيار الوريد الرئوي القطعي المقابل كوعاء مستهدف لتقنية V-WALM. أُعيد بناء مناطق مسقط المياه لمحاكاة الصبغة العكسية على سطح الرئة بعد الحقن الطرفي بصبغة الإندوسيانين الخضراء (ICG) عقب الإغلاق المؤقت للوعاء المستهدف (الشكل 1A1,A2,B1,B2).
تحديد الموقع بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب (CT-GL)
تم تحديد موقع العقد الرئوية في مجموعة CT-GL قبل الجراحة باستخدام وخز متكرر بإبرة رفيعة بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب (الشكل 1C1–C4).
الإجراء الجراحي
أُجريت جراحة الصدر بالمنظار بمساعدة الفيديو باستخدام نظام تنظير الصدر الفلوري ثلاثي الأبعاد. تم تشريح وعزل أوعية المصب المحددة مسبقاً، وبعد ذلك تم سد الوعاء المستهدف مؤقتاً باستخدام مشبك بولدوغ (bulldog clamp) أو خيط حريري 7-0. وفي غضون 10 s من سد الوعاء، حُقن 3 mL من محلول ICG (بتركيز 2.5 mg/mL؛ الجرعة الإجمالية 7.5 mg) عبر وريد طرفي. ثم تم تحديد الحد الفاصل بين أنسجة الرئة المصبوغة وغير المصبوغة باستخدام سكين جراحي كهربائي. عادة ما تم الحفاظ على سد الوعاء لمدة 1–2 min. وفي حال كانت الصبغة الفلورية غير كافية، يتم تحرير المشبك لمدة 3–5 min قبل تكرار حقن ICG، بحد أقصى حقنتين إضافيتين. وبعد تحديد الحد الفاصل، تمت إزالة المشبك أو الخيط.
أُجري بعد ذلك استئصال وتدي باستخدام دباسة خطية مع ضمان هوامش جراحية كافية (الشكل 1A3–A5,B3–B5). وفي مجموعة CT-GL، أُجري الاستئصال الوتدي وفقاً لموقع إبرة التحديد قبل العملية (الشكل 1C5).
مقاييس النتائج
شملت النتائج الأساسية المتعلقة بتحديد الموقع نجاح تحديد الموقع من الناحية التقنية، ونجاح استئصال إسفيني أولي، ومعدل استئصال R0 النهائي. وعُرّف نجاح تحديد الموقع تقنيًا بأنه الإكمال الناجح لإجراء تحديد الموقع المحدد دون فشل فوري يستدعي التخلي عن الطريقة المحددة، بما في ذلك سد الوعاء الدموي بنجاح مع صبغ فلوري كافٍ لتقنية WALM أو وضع العلامة بنجاح في الموقع المستهدف لتقنية CT-GL. وعُرّف نجاح الاستئصال الإسفيني الأولي بأنه تحقيق استئصال R0 (حواف سلبية مجهريًا) بعد الاستئصال الإسفيني الأول دون الحاجة إلى استئصال إضافي، وهو ما يقابل معدل نجاح تحديد الموقع المُبلغ عنه كresultado أساسي لهذه الدراسة. وعُرّف معدل استئصال R0 النهائي بأنه تحقيق استئصال R0 بعد جميع الإجراءات العلاجية، بما في ذلك الاستئصال الإسفيني الموسع، أو التحويل إلى تحديد الموقع القطاعي، أو تكرار تحديد الموقع عن طريق الوخز، وذلك في حال عدم نجاح الاستئصال الإسفيني الأولي.
شملت النتائج الثانوية وقت إجراء التحديد الموضعي (الذي عُرِّف بأنه المدة من التشريح الأولي للوعاء الدموي وحتى التصوير الكامل للحدود في حالة WALM، ومن بدء التصوير المقطعي المحوسب حتى وضع العلامة بنجاح في حالة CT-GL)، وإجمالي حجم التصريف بعد الجراحة، ومدة بقاء أنبوب الصدر، ومسافة الحافة الجراحية، ومدة الإقامة في المستشفى، وإجمالي تكاليف الاستشفاء (بما في ذلك النفقات المتعلقة بالتحديد الموضعي، والرسوم الجراحية، والرعاية بعد الجراحة)، والمضاعفات المرتبطة بالتحديد الموضعي (الألم، واسترواح الصدر، وإزاحة العلامة، والنزيف، وتسرب الهواء المطول الذي يستمر > 5 أيام)، والتغيرات في استراتيجية التحديد الموضعي بسبب الصعوبات أثناء الجراحة، وصعوبة تحديد الوعاء الدموي (التي قيمها الجراح المباشر للعملية بأنها سهلة أو متوسطة أو صعبة) وارتباط ذلك بعدم اكتمال الشقوق الرئوية، والنتائج الباثولوجية.
التحليل الإحصائي
تم أولاً تقييم المتغيرات المستمرة من حيث التوزيع الطبيعي باستخدام اختبار Shapiro–Wilk. وعُرضت المتغيرات التي استوفت فرضية التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، وحُللت باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه (ANOVA)، مع تطبيق مقارنات بونفروني (Bonferroni) البعدية عند الاقتضاء. أما المتغيرات التي لم تتبع توزيعاً طبيعياً فقد قورنت باستخدام اختبار Kruskal–Wallis H، متبوعاً باختبارات Mann–Whitney U الزوجية مع تصحيح بونفروني. وقُيمت الاختلافات في المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار χ2. ولتحديد ما إذا كانت النتائج الأولية تظل مستقلة عن العوامل السريرية الهامة، أُجريت تحليلات إضافية متعددة المتغيرات باستخدام النماذج الخطية المعممة والانحدار اللوجستي، مع إدراج المسافة من العقدة إلى الجنب، وموقع العقدة، والجراح القائم بالعملية كمتغيرات مصاحبة.
نظراً لتصميم الدراسة الاسترجاعية غير العشوائية، تم استخدام مطابقة درجة الميل (PSM) لتحسين القابلية للمقارنة بين مجموعات العلاج الثلاث. تم بناء نموذج انحدار لوجستي لإنشاء درجات الميل، حيث تم تحديد تقنية التحديد الموضعي (A-WALM، أو V-WALM، أو CT-GL) كمتغير تابع، بينما أُدخل كل من العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، وتاريخ التدخين، وقطر العقدة، والمسافة من العقدة إلى الجنبة، وموقع العقدة، واكتمال الشق الرئوي، ومؤشر شارلسون للمراضة كمتغيرات مطابقة. تمت مطابقة المرضى بنسبة 1:1 باستخدام مطابقة الجار الأقرب دون استبدال، مع عرض فرجار يساوي 0.2 ضعف الانحراف المعياري لدرجة الميل المحولة لوجستياً. تم تقييم نجاح إجراء المطابقة باستخدام فروق المتوسطات المعيارية (SMDs)، حيث تشير القيم التي تقل عن 0.1 إلى توازن مرضٍ بين المجموعات. كما تم تسجيل عدد المرضى المشمولين قبل المطابقة وبعدها لكل مجموعة دراسة.
النتائج
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
الخصائص الديموغرافية وتوزيع العقد بين المجموعات
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الخصائص السريرية، أو سمات العقد الرئوية، أو توزيعات العقد بين المجموعات الثلاث. خضع جميع المرضى المسجلين بنجاح لعملية استئصال وتري للعقد الرئوية المنفردة مع هوامش جراحية كافية (≥2 cm أو ≥أقصى قطر للورم). ولم تلاحظ أي مضاعفات مرتبطة بـ ICG أو وفيات في الفترة المحيطة بالجراحة. وفي النهاية، حقق جميع المرضى البالغ عددهم 148 مريضاً استئصال R0 نهائي بعد إجراء التدخلات التصحيحية عند الحاجة، مما أدى إلى معدل استئصال R0 نهائي بنسبة 100%.
| خصائص المرضى | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | قيمة χ2/F | القيمة الاحتمالية P-value |
| الجنس [العدد (%)] | 0.824 | 0.662 | |||
| ذكر | 21 (43.75) | 19 (35.85) | 17 (36.17) | ||
| أنثى | 27 (56.25) | 34 (64.15) | 30 (63.83) | ||
| العمر (سنة) | 52.74 ± 12.16 | 56.49 ± 9.43 | 54.98 ± 10.20 | 1.927 | 0.149 |
| قطر العقدة (mm) | 12.89 ± 2.67 | 13.42 ± 2.31 | 13.45 ± 2.54 | 0.778 | 0.461 |
| مدة المرض (شهر) | 19.36 ± 6.58 | 17.20 ± 5.63 | 16.99 ± 5.42 | 2.986 | 0.054 |
| المسافة إلى غشاء الجؤجؤ (mm) | 13.29 ± 1.29 | 13.52 ± 1.31 | 13.19 ± 1.52 | 0.714 | 0.492 |
| مكون الزجاج المغبش GGO (%) | 61.68 ± 6.23 | 60.99 ± 6.39 | 60.92 ± 6.37 | 0.009 | 0.991 |
| درجة تطور الشق الرئوي [العدد (%)] | 0.973 | 0.192 | |||
| غير مكتمل | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 14 (29.79) | ||
| مكتمل | 36 (75.00) | 36 (67.92) | 33 (70.21) | ||
| موقع العقدة [العدد (%)] | 6.546 | 0.586 | |||
| RUL | 5 (10.42) | 8 (15.09) | 7 (14.89) | ||
| RML | 8 (16.67) | 11 (20.76) | 6 (12.77) | ||
| RLL | 13 (27.08) | 12 (22.64) | 11 (23.40) | ||
| LUL | 9 (18.75) | 16 (30.19) | 14 (29.79) | ||
| LLL | 13 (27.08) | 6 (11.32) | 9 (19.15) |
الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية لمجتمع الدراسة المطابق وفق درجة الميل. يتم التعبير عن البيانات كمتوسط ± SD أو n (%)، حسب الاقتضاء. لم تظهر مقارنات المتغيرات الأساسية أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات الثلاث (جميع قيم P > 0.05). تم تقييم توازن المتغيرات المصاحبة بعد المطابقة وفق درجة الميل باستخدام فروق المتوسطات المعيارية (SMDs)، حيث تشير القيم <0.1 إلى مطابقة مرضية. الاختصارات: GGO = تعتم الزجاج المطحون؛ RUL = الفص العلوي الأيمن؛ RML = الفص الأوسط الأيمن؛ RLL = الفص السفلي الأيمن؛ LUL = الفص العلوي الأيسر؛ LLL = الفص السفلي الأيسر؛ SD = الانحراف المعياري؛ SMD = فرق المتوسط المعياري.
مقارنة المعاملات الكمية في الفترة المحيطة بالجراحة بين المجموعات
كشف التحليل المقارن أن كل من مجموعتي A-WALM وV-WALM أظهرتا أوقات تحديد موقع أقصر بشكل ملحوظ، ومعدلات مضاعفات إجمالية أقل، وانخفاضًا في إجمالي تكاليف الاستشفاء مقارنة بمجموعة CT-GL (P < 0.05، الجدول 2). ومع ذلك، أظهرت مجموعتا A-WALM وV-WALM أحجام تصريف أكبر بعد الجراحة وفترات أطول لبقاء أنبوب الصدر في مكانه (P < 0.05). وعند المقارنة المباشرة بين مجموعتي A-WALM وV-WALM، أظهرت مجموعة A-WALM أوقات تحديد موقع أقصر ولكن أحجام تصريف أعلى، وفترات أطول لبقاء أنبوب الصدر في مكانه، وزيادة في معدلات المضاعفات (P < 0.05)، بينما لم يُلاحظ أي فرق معنوي في إجمالي تكاليف الاستشفاء (P > 0.05). لم يتم اكتشاف فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات الثلاث من حيث معدل نجاح استئصال R0 في عملية استئصال الإسفين الأولية (معدل نجاح تحديد الموقع)، أو مدة الإقامة الإجمالية في المستشفى، أو مسافة هامش استئصال الورم، أو النتائج الباثولوجية (P > 0.05). وعند تصنيف المضاعفات حسب التوقيت، كانت جميع المضاعفات المرتبطة بـ CT-GL عبارة عن أحداث متعلقة بالوخز قبل الجراحة، في حين لم تحدث مثل هذه الأحداث قبل الجراحة في مجموعات WALM. أما المضاعفات أثناء الجراحة فقد حدثت حصريًا في مجموعات WALM. ولوحظت المضاعفات بعد الجراحة، بما في ذلك تسرب الهواء المطول والنزيف، في المجموعات الثلاث، مع معدلات أعلى في مجموعات WALM (انظر الجدول 3 للتفاصيل). وأكدت نتائج التحليل متعدد المتغيرات، المعدل حسب المسافة من العقدة إلى الجنبة والموقع الفصي والجراح القائم بالعملية، النتائج المستخلصة من المقارنات أحادية المتغير. وظلت طريقة تحديد الموقع عاملاً مستقلاً ومعنويًا مرتبطًا بكل من وقت إجراء تحديد الموقع وإجمالي حجم التصريف بعد الجراحة (P < 0.001 لكليهما). واستمرت الفروق المعنوية بين المجموعات (A-WALM مقابل V-WALM مقابل CT-GL) التي تم تحديدها في التحليل أحادي المتغير بعد التعديل لهذه العوامل المربكة المحتملة. ومن الجدير بالذكر أن النتائج الرئيسية ظلت متسقة بعد أخذ العوامل المربكة المحتملة في الاعتبار في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات (انظر الجدول التكميلي S1).
| معلمة | A-WALM ( (ن=48) | V-WALM (عدد=53) | CT-GL (العدد = 47) | χ2/قيمة-F/قيمة-H | القيمة الاحتمالية (P-value) |
| توطين ناجح [العدد (النسبة المئوية %)] | 1.177 | 0.555 | |||
| نعم | 45 (93.75) | 48 (90.57) | 41 (87.23) | ||
| لا | 3 (6.25) | 5 (9.43) | 6 (12.77) | ||
| وقت إجراء التحديد الموضعي (دقيقة) | 17.47 ± 1.69*& | 20.45 ± 1.21# | 27.89 ± 5.07 | 6.253 | <0.001 |
| حجم النزح بعد الجراحة (مل) | 137.5 (8)*& | 118 (8.5)# | 103 ( 14) | 121.782 | <0.001 |
| مدد بقاء الأنابيب الصدرية (بالأيام) | 2.13 ± 0.42*& | 1.89 ± 0.19# | 1.73 ± 0.15 | 28.810 | <0.001 |
| مدة الإقامة في المستشفى (بالأيام) | 3.86 ± 0.28 | 3.77 ± 0.27 | 3.56 ± 0.28 | 0.007 | 0.993 |
| المضاعفات المرتبطة بالموقع [العدد (النسبة المئوية %)] | 6.182 | 0.033 | |||
| عرض | 8 (16.66)*& | 5 (9.43)# | 13 (27.66) | ||
| غائب | 42 (83.34) | 48 (90.57) | 34 (72.34) | ||
| إجمالي تكاليف الاستشفاء (باليوان الصيني) | 20085.04± 1243.37& | 20126.44± 1182.14# | 22562.98± 1396.95 | 59.177 | <0.001 |
| مسافة هامش استئصال الورم (سم) | 2.13 ± 0.76 | 2.09 ± 0.87 | 2.16 ± 0.52 | 0.010 | 0.529 |
| التشخيص المرضي النهائي [العدد (نسبة مئوية)] | 6.274 | 0.617 | |||
| الآفات الحميدة | 2 (4.17) | 4 (7.54) | 1 (2.13) | ||
| فرط التنسج الغدي غير النموذجي | 1 (2.08) | 2 (3.77) | 1 (2.13) | ||
| سرطان غدي موضعي | 18 (37.50) | 10 (18.87) | 12 (25.53) | ||
| غدّي سرطاني غزوي طفيف التوغل | 15 (31.25) | 20 (37.74) | 17 (36.17) | ||
| سرطان غدي غازٍ | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 16 (34.04) |
الجدول 2: النتائج المحيطة بالجراحة لعمليات الاستئصال الوتدي بين المجموعات. تم تعريف التحديد الناجح للموقع بشكل موحد لجميع المجموعات على أنه تحقيق استئصال R0 (هوامش سلبية مجهرياً) مع الاستئصال الوتدي الأولي، دون الحاجة إلى أي استئصال إضافي (أي نجاح الاستئصال الوتدي الأولي). واعتُبرت الحالات التي تطلبت إجراءات علاجية تكميلية حالات فشل بالنسبة لهذه النتيجة الأولية، ولكن تم تضمينها في تحليل نية العلاج لجميع النتائج الأخرى المحيطة بالجراحة. تم قياس وقت إجراء تحديد الموقع كمدة زمنية من التشريح الأولي للشريان المصبّي حتى الرؤية الكاملة لحدود الأنسجة المستهدفة بالنسبة لـ A-WALM/V-WALM، ومن بدء المسح الموجه بـ CT حتى وضع العلامة بنجاح بالنسبة لـ CT-GL. ومن المهم ملاحظة أن هذه القياسات تمثل مراحل مختلفة من سير العمل السريري؛ فوقت WALM يعكس خطوة جراحية بحتة، بينما يشمل وقت CT-GL إجراء تحديد الموقع كاملاً قبل الجراحة، بما في ذلك وضعية المريض والمسح. لذا، يجب تفسير المقارنة المباشرة لهذه القيم العددية بحذر. وتعكس الأوقات المسجلة الأقصر لـ WALM ميزة في سير عمل تحديد الموقع أثناء الجراحة وليس تفوقاً في السرعة التقنية، حيث أن وقت CT-GL يتضمن خطوات إضافية قبل الجراحة. يُشار إلى الدلالة الإحصائية كما يلي: ترمز "*" إلى وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين A-WALM وV-WALM (P < 0.05، معدلة وفقاً لاختبار Bonferroni)؛ وتشير "#" إلى وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين A-WALM وCT-GL (P < 0.05، معدلة وفقاً لاختبار Bonferroni)؛ وتحدد "&" الفروق ذات الدلالة الإحصائية بين V-WALM وCT-GL (P < 0.05، معدلة وفقاً لاختبار Bonferroni). الاختصارات: A-WALM = طريقة تحديد الموقع الشرياني المصبّي؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ ICG = إندوسيانين الأخضر؛ V-WALM = طريقة تحديد الموقع الوريدي المصبّي؛ CT-GL = تحديد الموقع الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب.
| المجموعة | الحالات (n) | مضاعفات ما قبل الجراحة | مضاعفات أثناء/بعد الجراحة | إجمالي المضاعفات | |||
| الألم | استرواح الصدر | إزاحة العلامة | النزيف | تسرب هوائي مطول | |||
| A-WALM | 48 | 0 | 0 | 0 | 4 (8.33) | 4 (8.33) | 8 (16.66) |
| V-WALM | 53 | 0 | 0 | 0 | 2 (3.76) | 3 (5.67) | 5 (9.43) |
| CT-GL | 47 | 6 (12.77) | 2 (4.26) | 2 (4.26) | 1 (2.12) | 2 (4.26) | 13 (27.67) |
الجدول 3: معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بتحديد الموقع في عمليات استئصال الفص الإسفيني بالمنظار الصدري بين المجموعات [n (%)]. يتم تصنيف المضاعفات حسب التوقيت: (1) مضاعفات ما قبل الجراحة (خاصة بـ CT-GL): الألم، واسترواح الصدر، وإزاحة العلامة؛ (2) مضاعفات أثناء الجراحة: النزيف وتخلخل العلامة؛ (3) مضاعفات ما بعد الجراحة (تحدث في أي مجموعة): تسرب هوائي مطول (＞5 أيام) ونزيف (حجم التصريف ≥200 mL في اليوم الأول بعد الجراحة). تسرب هوائي مطول: تسرب هوائي مطول ＞ 5 أيام؛ نزيف ما بعد الجراحة: حجم التصريف ≥ 200 mL في اليوم الأول بعد الجراحة. مضاعفات ما قبل الجراحة محددة بإجراء CT-GL. أما المضاعفات أثناء أو بعد الجراحة (نزيف ما بعد الجراحة: حجم التصريف ≥ 200 mL في اليوم الأول بعد الجراحة؛ تسرب هوائي مطول ＞ 5 أيام) فيمكن أن تحدث في أي من المجموعات. يتم تقديم "معدل المضاعفات الإجمالي" كمرجع ملخص لإجمالي عبء الأحداث الضارة المرتبطة بكل استراتيجية لتحديد الموقع. ومع ذلك، نظراً لأن توقيت وطبيعة المضاعفات يختلفان جذرياً بين CT-GL وWALM، فإن المقارنة المباشرة للمعدلات الإجمالية ليست مناسبة لتقييم السلامة. يُنصح القراء بالرجوع إلى ملفات المضاعفات المحددة لمقارنة أنماط المخاطر المتميزة بين التقنيات بشكل دقيق. الاختصارات: A-WALM = طريقة تحديد الموقع في منطقة التروية الشريانية؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ ICG = أخضر إندوسيانين؛ V-WALM = طريقة تحديد الموقع في منطقة التروية الوريدية؛ CT-GL = تحديد الموقع الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب.
الجدول التكميلي S1. نماذج الخطية العامة متعددة المتغيرات وتحليلات الانحدار اللوجستي لنقاط النهاية الرئيسية في الفترة المحيطة بالجراحة في مجموعات A-WALM وV-WALM وCT-GL. ملاحظة: (1) نوع النموذج & مواءمة حجم العينة: بالنسبة للنتائج المستمرة (وقت إجراء التحديد الموضعي، وحجم النزح بعد الجراحة، وإجمالي تكاليف الاستشفاء، ومدة بقاء الأنبوب الصدري) تُستخدم النماذج الخطية المعممة؛ وبالنسبة للنتائج الثنائية (نجاح التحديد الموضعي، والمضاعفات المرتبطة بالتحديد الموضعي) يُستخدم الانحدار اللوجستي. (2) المجموعات المرجعية: "مجموعة" يستخدم CT-GL كمرجع؛ "موقع العقدة" يستخدم الفص العلوي الأيمن كمرجع؛ "جراح" يستخدم الجراح 1 كمرجع. بالنسبة للنتائج الثنائية، تمثل الفئة المرجعية الـ "الحالة المرجعية" (على سبيل المثال، "فشل" (لضمان نجاح التوطين). (3) تفسير المعلمات: بالنسبة للنتائج المستمرة، "مُعامل" يشير إلى التغيير في نقطة النهاية لكل زيادة بمقدار وحدة واحدة في المتغير المستقل (أو مقابل المجموعة المرجعية في حالة المتغيرات الفئوية). وبالنسبة للنتائج الثنائية، فإن نسبة الأرجحية (OR) > تشير القيمة 1 إلى زيادة احتمالات حدوث النقطة النهائية، بينما تشير نسبة الأرجحية (OR) < يشير الرقم 1 إلى انخفاض الاحتمالات. (4) صلاحية النموذج: تستوفي النماذج الخطية المعممة الافتراضات (الخطية، وتجانس التباين) من خلال تحليل البواقي؛ كما يظهر الانحدار اللوجستي ملاءمة جيدة عبر اختبار Hosmer-Lemeshow (معدل النجاح: χ2 = 5.28، P = 0.721؛ المضاعفات: χ2 = 4.85، P = 0.774). معامل تضخم التباين (VIF) < 1.5 لجميع المتغيرات، مما يؤكد عدم وجود تعدد خطي شديد. الاختصارات: A-WALM = طريقة تحديد موقع المسكبة الشريانية؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ V-WALM = طريقة تحديد موقع المسكبة الوريدية؛ CT-GL = التحديد الموضعي الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب؛ OR = نسبة الأرجحية؛ CI = فاصل الثقة؛ VIF = عامل تضخم التباين. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
إرشادات اختيار A-WALM أو V-WALM في استئصال وتدي للعقيدات الرئوية (الجدول 4)
تمت صياغة المبادئ التفضيلية للاختيار بين A-WALM وV-WALM بناءً على تقييم شامل لعدة مقاييس حول العملية، بما في ذلك جدوى تحديد الأوعية الدموية في إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل العملية، وصعوبة الكشف عن الأوعية الدموية أثناء العملية، ومدة الصبغ الفلوري، والنتائج بعد العملية مثل حجم التصريف. كما تأخذ هذه المبادئ في الاعتبار الخصائص التشريحية المتأصلة في الأوعية الدموية القطعية ودرجة اكتمال الشق الرئوي، والتي تؤثر بشكل حاسم على الجدوى التقنية وملف المخاطر لكل طريقة.
في الحالات التي تكون فيها الشقوق الرئوية كاملة، يمكن النظر في استخدام A-WALM للعقيدات الموجودة في (1) الجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن؛ (2) الفص الأوسط الأيمن؛ (3) الجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر؛ (4) الجزء الظهري من كلا الفصين السفليين؛ (5) الأجزاء القاعدية الأمامية الإنسية من الفصين السفليين الأيسرين؛ و(6) الأجزاء القاعدية الإنسية والأمامية من الفص السفلي الأيمن. وعلى العكس من ذلك، يُوصى بـ V-WALM للعقيدات الموجودة في (1) الجزء الأمامي والجزء اللساني من الفص العلوي الأيسر، و(2) الأجزاء القاعدية الخلفية والجانبية في كلتا الرئتين. أما بالنسبة للعقيدات الواقعة في الجزأين القمي والأمامي من الفص العلوي الأيمن، فيمكن استخدام إما A-WALM أو V-WALM بفعالية مماثلة. وفي حالات الشقوق الرئوية غير الكاملة، قد يكون V-WALM هو النهج المفضل للعقيدات في الفص الأوسط الأيمن والجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر، بينما تظل معايير الاختيار للأجزاء الأخرى متوافقة مع تلك الخاصة بالشقوق الكاملة. ويراعي هذا النهج الطبقي كلاً من إمكانية الوصول الوعائي والجدوى التقنية في ظل الظروف التشريحية المختلفة.
| توزيع العُقيدات في القطع الرئوية | A-WALM | V-WALM | A-WALM | V-WALM | |||
| شق رئوي كامل | شق رئوي غير كامل | ||||||
| RUL | القطعة القمية | △ | △ | ||||
| القطعة الخلفية | √ | √ | |||||
| القطعة الأمامية | △ | △ | |||||
| RML | القطعة الجانبية | √ | √ | ||||
| القطعة الإنسية | √ | √ | |||||
| RLL | القطعة الظهرية | √ | √ | ||||
| القطعة القاعدية الإنسية | √ | √ | |||||
| القطعة القاعدية الأمامية | √ | √ | |||||
| القطعة القاعدية الجانبية | √ | √ | |||||
| القطعة القاعدية الخلفية | √ | √ | |||||
| LUL | القطعة القمية الخلفية | √ | √ | ||||
| القطعة الأمامية | √ | √ | |||||
| القطعة اللسانية العلوية | √ | √ | |||||
| القطعة اللسانية السفلية | √ | √ | |||||
| LLL | القطعة الظهرية | √ | √ | ||||
| القطعة القاعدية الأمامية الإنسية | √ | √ | |||||
| القطعة القاعدية الجانبية | √ | √ | |||||
| القطعة القاعدية الخلفية | √ | √ | |||||
الجدول 4: إرشادات استكشافية حول اختيار A-WALM و V-WALM في استئصال فص رئوي إسفيني بالمنظار الصدري (بناءً على الاستدلال التشريحي والخبرة المؤسسية). تشير العلامة "√" إلى طريقة تحديد الموقع المفضلة؛ وتشير العلامة "△" إلى عدم وجود فرق جوهري بين طريقتي تحديد الموقع. هذه التوصيات استكشافية ومستمدة من الاستدلال التشريحي والخبرة المؤسسية بدلاً من تحليل فرعي لبيانات النتائج الخاصة بكل قطعة رئوية. وهي تهدف إلى توفير إرشادات عملية لاتخاذ القرارات السريرية وتتطلب تحققاً استشرافياً في الدراسات المستقبلية. في حالات الشقوق غير المكتملة، يُوصى بـ V-WALM فقط عندما يمكن تحديد الوريد القطاعي ذي الصلة وإغلاقه بأمان؛ وإذا كان التشريح الوريدي صعباً أيضاً، فيجب النظر في استراتيجيات بديلة. الاختصارات: A-WALM = طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه الشرياني؛ V-WALM = طريقة تحديد موقع خط تقسيم المياه الوريدي.
توافر البيانات
مجموعات البيانات التي تدعم استنتاجات هذا المقال مدرجة ضمن المقال وفي الجدول التكميلي S1 والجدول التكميلي S2.
الشكل 1. مخططات تحديد المواقع لـ A-WALM و V-WALM و CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) التصوير المقطعي المحوسب للصدر قبل الجراحة يوضح موقع العقدة وهامش الاستئصال المخطط له. (A2) إعادة بناء ثلاثية الأبعاد تحدد الشريان المصب المستهدف والفص الرئوي المراد استئصاله. (A3) التشريح أثناء الجراحة والانسداد المؤقت للشريان المستهدف. (A4) التصوير الفلوري وتحديد حدود الأنسجة بعد حقن ICG. (A5) إتمام الاستئصال الوتدي وتحرير الشريان. (B1–B5) V-WALM: (B1) التصوير المقطعي المحوسب للصدر قبل الجراحة يوضح موقع العقدة وهامش الاستئصال المخطط له. (B2) إعادة بناء ثلاثية الأبعاد تحدد الوريد المصب المستهدف والفص الرئوي المراد استئصاله. (B3) التشريح أثناء الجراحة والانسداد المؤقت للوريد المستهدف. (B4) التصوير الفلوري وتحديد حدود الأنسجة بعد حقن ICG. (B5) إتمام الاستئصال الوتدي وتحرير الوريد. (C1–C5) CT-GL: (C1) التصوير المقطعي المحوسب للصدر قبل الجراحة يوضح موقع العقدة. (C2) التخطيط قبل الإجراء لعمق وزاوية إبرة الوخز. (C3) دفع الإبرة الدليلة إلى المساحة الوربية المجاورة للعقدة. (C4) وضع إبرة الوخز في الموقع المستهدف. (C5) عرض أثناء الجراحة لإبرة الوخز داخل برنشيمة الرئة. الاختصارات: A-WALM = طريقة تحديد موقع المصب الشرياني؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ ICG = إندوسيانين الأخضر؛ V-WALM = طريقة تحديد موقع المصب الوريدي؛ CT-GL = التحديد الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الجدول التكميلي S2. البيانات الأولية التي تدعم استنتاجات هذه الدراسة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
أدى الاستخدام الواسع النطاق للتصوير المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة إلى زيادة الكشف عن سرطان الرئة في مراحله المبكرة، مع ظهور الزجاج المغشى (GGO) كأحد النتائج التصويرية السائدة8,9. وقد طُبقت تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد على نطاق واسع الآن في التخطيط لما قبل الجراحة لعلاج سرطان الرئة، مما يوفر نماذج رقمية عالية الجودة كمرجع لاستئصال الرئة الإسفيني10,11,12. بالإضافة إلى ذلك، ثبت على نطاق واسع أن طريقة تصور مستوى القطاع الرئوي المستهدف عن طريق سد تدفق الدم الوعائي الرئوي آمنة وموثوقة13,14. تدمج تقنية WALM تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد مع مبدأ إغلاق الوعاء المائي لتحديد المستوى بين القطاعات. ومن خلال إعادة بناء العلاقة بين منطقة تلوين الوعاء المائي وموقع العقدة قبل الجراحة، تقوم هذه التقنية بسد الوعاء المائي مؤقتاً أثناء الجراحة لتحقيق تحديد الموقع intraoperative في الوقت الفعلي، وتصور القطاع الرئوي الذي يحتوي على العقدة، وإتمام الاستئصال الإسفيني لأنسجة الرئة المستهدفة. تعتمد A-WALM على مبدأ إغلاق تدفق الدم الشرياني، مما يؤدي إلى فقدان تروية الدم في أنسجة الرئة المائية. وبما أن مادة ICG تتوزع بطريقة تعتمد على تدفق الدم، فإن قدرتها على الوصول إلى الفراش الوعائي البعيد تضعف في ظل هذه الظروف. وينتج عن ذلك "عجز فلوري" موضعي يسمح بالتلوين الرجعي لأنسجة الرئة المائية15.
في المقابل، تعمل تقنية V-WALM على تعديل ضغط تدفق الدم لإعاقة العود الوريدي داخل المنطقة المسدودة، مما يؤدي إلى تجاوز الضغط الشعيري لضغط الشريان القطعي. ويمنع هذا التغير الفسيولوجي دخول ICG إلى أوعية السطح الجنبي المحلية، وبذلك يتم تحقيق صبغ رجوعي لأنسجة الرئة في منطقة المصب16. وبالتالي، فإن سد الشريان أو الوريد المستهدف يمكن أن يظهر بوضوح مستوى أنسجة الرئة المستهدفة. وبالنسبة للقراء الذين ليس لديهم خلفية سريرية، فإن سير العمل الجراحي يكون كما يلي: يحدد إعادة البناء ثلاثي الأبعاد قبل العملية الوعاء المستهدف؛ وأثناء العملية، يتم سد الوعاء مؤقتاً؛ ثم يُحقن ICG وريدياً؛ ويتم تحديد الحدود بين الرئة الفلورية وغير الفلورية؛ ثم يتم تحرير الوعاء؛ وأخيراً يتم إجراء استئصال وتدي على طول الخط المحدد. وتستغرق خطوة التحديد بالكامل ما يقرب من 1–2 min. ومع ذلك، هناك حالياً نقص في التقييم المنهجي أو التحليل للمفاضلة بين A-WALM وV-WALM في الممارسة السريرية.
بحثت هذه الدراسة في مزايا وعيوب طرق تحديد المواقع المختلفة لدى 148 مريضاً خضعوا لعملية استئصال وتدي للرئة. وأظهرت النتائج أنه، مقارنة بطريقة CT-GL، ارتبطت كل من A-WALM و V-WALM بفترات زمنية أقصر لتحديد المواقع، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بتحديد المواقع، وتقليل إجمالي تكاليف الاستشفاء. ومع ذلك، ارتبطت طريقة WALM بزيادة أحجام التصريف بعد العملية وإطالة مدة بقاء أنبوب الصدر. وقد يعزى ذلك إلى التشريح الوعائي الإضافي المطلوب لطريقة WALM أثناء تحديد المواقع، مما يزيد من خطر حدوث نزيف وتسرب هوائي، وبالتالي يؤخر إزالة الأنبوب. ولم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين WALM و CT-GL في معدل نجاح تحديد المواقع، أو مسافة حافة استئصال الورم، أو مدة الاستشفاء، أو توزيع النتائج الباثولوجية بعد العملية. ويشير هذا إلى أن طريقة WALM، على غرار طريقة CT-GL التقليدية، يمكنها تحقيق استئصال دقيق للعقيدات الرئوية دون المساس بالتقييم الباثولوجي بعد العملية، مما يبرز إمكاناتها في تحديد مواقع العقيدات.
بالإضافة إلى ذلك، لم يخضع ثلاثة مرضى في مجموعة CT-GL لعملية CT-GL لأن العُقيدات لديهم كانت محجوبة بالأوعية القلبية الكبيرة والأضلاع ولوح الكتف. وبدلاً من ذلك، تم اعتماد تحديد الموقع بطريقة WALM، مما يدعم بشكل أكبر إمكانية تطبيق طريقة تحديد الموقع بتحليل خطوط تقسيم المياه (watershed analysis localization method) لتحديد موقع العُقيدات الرئوية في المواقع الخاصة. كما كشفت هذه الدراسة أن A-WALM تطلبت وقتًا أقصر لتحديد الموقع مقارنة بـ V-WALM، وهو ما قد يعزى إلى أنماط التفرع المعقدة والمتغيرة للأوردة، مما يجعل تحديدها أكثر صعوبة. ومع ذلك، وبالمقارنة مع V-WALM، ارتبطت A-WALM بزيادة حجم التصريف بعد العملية، وفترة أطول لبقاء أنبوب الصدر في مكانه، ومعدل أعلى من المضاعفات المرتبطة بتحديد الموقع. ومن المرجح أن هذه الاختلافات تعكس زيادة مخاطر النزيف وتسرب الهواء أثناء إجراءات A-WALM. ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في مدة الإقامة في المستشفى أو إجمالي تكاليف الاستشفاء بين النهجين. ومن الملاحظ أنه بينما أنتجت A-WALM باستمرار منطقة مصبوغة بالصبغة استمرت لمدة 3–4 min تقريبًا، أنتجت V-WALM صبغة مستقرة لمدة 1–2 min فقط. ومع ذلك، كانت هذه النافذة الزمنية التي تتراوح بين 1–2-min كافية لتحديد الحواف بالكامل، وهي نتيجة تتفق مع التقارير السابقة17.
لوحظ ما مجموعه 14 حالة فشل في استئصال إسفيني أولي عبر المجموعات الثلاث في هذه الدراسة، بما في ذلك 3 حالات في مجموعة A-WALM، و5 حالات في مجموعة V-WALM، و6 حالات في مجموعة CT-GL. وكانت الأسباب الرئيسية لفشل التحديد الموضعي التقني كما يلي: الاختلافات التشريحية للأوعية الرئوية القطعية (حالة واحدة في مجموعة A-WALM وحالتان في مجموعة V-WALM)، وضعف صبغ الفلورسنت بـ ICG (حالتان في مجموعة A-WALM و3 حالات في مجموعة V-WALM)، وموقع العقدة الخاص الذي تحجبه الأوعية القلبية الكبرى أو الهياكل العظمية (3 حالات في مجموعة CT-GL)، وإزاحة أو تحرك إبرة التحديد الموضعي (3 حالات في مجموعة CT-GL). وقد تلقت جميع الحالات الفاشلة تدابير علاجية فورية أثناء الجراحة، بما في ذلك توسيع نطاق الاستئصال الإسفيني، أو التحويل إلى التحديد الموضعي القطعي، أو إجراء تحديد موضعي عن طريق الوخز المتكرر. وتم تحقيق استئصال R0 النهائي بنجاح في جميع المرضى البالغ عددهم 148 مريضاً. ولحساب النتيجة الأولية (معدل نجاح الاستئصال الإسفيني الأولي)، أُدرجت الحالات الـ 14 الفاشلة في المقام كحالات فشل.
بالنسبة للنتائج الثانوية (على سبيل المثال: وقت إجراء التحديد، وحجم النزح بعد الجراحة، ومدة الإقامة في المستشفى)، تم إدراج جميع المرضى البالغ عددهم 148 مريضاً في التحليل وفقاً للمجموعة المحددة لهم (بناءً على مبدأ تحليل نية العلاج)، بغض النظر عما إذا كانت هناك حاجة لاتخاذ تدابير علاجية. لم تحدث مضاعفات شديدة بعد الجراحة، ولم يختلف الإنذار بشكل ملحوظ عن مجموعة التحديد الناجح. وكشف تحليل المضاعفات عن تمايز في ملفات السلامة بين التقنيتين. ونظراً لأن توقيت وطبيعة المضاعفات يختلفان بشكل أساسي بين تقنية CT-GL وتقنية WALM، فلا ينبغي استخدام المعدل الإجمالي للمضاعفات كمقياس مباشر لمقارنة السلامة. فقد نتج المعدل الإجمالي المرتفع للمضاعفات في CT-GL بشكل أساسي عن المخاطر السابقة للجراحة (مثل الألم المرتبط بالوخز، والاسترواح الصدري)، وهي مخاطر متأصلة في وضع الإبرة عن طريق الجلد. وفي المقابل، كانت مضاعفات A-WALM و V-WALM جراحية أو تالية للجراحة حصراً، وأهمها النزيف وتسرب الهواء المطول، والناجمان عن تشريح الأوعية السرة وإغلاقها. بالإضافة إلى ذلك، ورغم أن كلتا تقنيتي WALM أظهرتا أوقاتاً مسجلة أقصر بشكل ملحوظ مقارنة بـ CT-GL، فإن هذه المقارنة تتطلب تفسيراً دقيقاً بسبب الاختلافات الجوهرية في ما تم قياسه؛ حيث يعكس وقت WALM خطوة جراحية محددة (من تشريح الوعاء إلى وضع علامة الحدود)، بينما يشمل وقت CT-GL عملية التحديد الكاملة قبل الجراحة (من التصوير المقطعي المحوسب إلى وضع العلامة). وبذلك، فإن ميزة الوقت الملحوظة لتقنية WALM تعكس في المقام الأول سير العمل المبسط والمتكامل داخل غرفة العمليات وليس مجرد سرعة التنفيذ التقني. ويؤدي هذا التكامل إلى إلغاء الحاجة إلى إجراء منفصل قبل الجراحة، مما قد يوفر كفاءة إجمالية أكبر.
عند اختيار طريقة مناسبة لتحديد موقع العقدة الرئوية، يكون معدل نجاح التحديد هو الاعتبار الأساسي، حيث إنه يحدد بشكل مباشر نجاح الجراحة ويؤثر بشكل كبير على تعافي المريض والتجربة الطبية. ولم تجد هذه الدراسة فروقاً ذات دلالة إحصائية في معدلات نجاح التحديد بين تقنيات A-WALM وV-WALM وCT-GL، وهو ما قد يعزى إلى بيانات CT عالية الجودة، وتقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد المتقدمة، والخبرة السريرية المتمكنة المستخدمة في هذه الدراسة. وبالنسبة للأطباء والمؤسسات الطبية ذات مستويات الممارسة المتفاوتة، قد يكون CT-GL خياراً أكثر ملاءمة في حال وجود أي من العوائق التالية: (1) عدم الحصول على بيانات CT عالية الدقة؛ (2) عدم القدرة على إجراء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد دقيقة للأوعية الرئوية؛ (3) صعوبة تحديد موقع أوعية المصب المائي بدقة بسبب التباينات الوعائية الواسعة أو المحدودية في الكفاءة التقنية. بالإضافة إلى ذلك، تظهر الأوردة الرئوية أنماط تفرع معقدة ومتغيرة، بينما تسير الشرايين الرئوية غالباً بشكل موازٍ للشعب الهوائية مع تباينات أقل ومسارات أكثر انتظاماً. وبناءً على ذلك، قد يكون A-WALM هو الخيار المفضل لتحديد الموقع بطريقة WALM عندما يكون التعرف أثناء العملية على أوردة المصب المائي الرئوية أمراً صعباً.
في حالات الشقوق الرئوية الكاملة، يُفضل استخدام A-WALM للجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن، والفص المتوسط الأيمن، والجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر، والأجزاء القاعدية الظهرية والأمامية الإنسية في الفصين السفليين. وتستند هذه التفضيلية إلى البنية التشريحية الأكثر وضوحاً للشرايين في هذه المناطق، وسهولة كشفها، وطول فترة الرؤية بعد الانسداد، وقلة التفرعات أو الاختلافات التشريحية. وفي المقابل، قد يوفر V-WALM مزايا للجزء الأمامي من الفص العلوي الأيسر، والجزء اللساني من الفص العلوي الأيسر، والأجزاء القاعدية الجانبية الخلفية في كلا الفصين، وذلك نظراً للتوزيع السطحي للأوردة الرئوية في هذه المناطق. أما في الأجزاء القمية والأمامية من الفص العلوي الأيمن، فإن كل من الشرايين والأوردة تكون سطحية وسهلة الكشف، مع تماثل في المداخل الجراحية والتعقيد التشريحي، مما يسمح باستخدام إما A-WALM أو V-WALM. وفي الحالات التي تشمل شقوقاً رئوية غير مكتملة تتطلب التقسيم، قد يتسبب A-WALM في صدمات إضافية، مما يجعل V-WALM — حيث تعمل الأوردة السطحية كأوعية فاصلة (watershed vessels) — أكثر ملاءمة. على سبيل المثال، في الفص المتوسط الأيمن أو الجزء القمي الخلفي من الفص العلوي الأيسر مع وجود شقوق غير مكتملة، يُنصح بالتشريح التشريحي والانسداد المؤقت للأوردة الفاصلة. ومع ذلك، فإن هذه الميزة ليست عامة وتعتمد على الموقع المحدد للعقدة والتشريح الوعائي الفردي. لذا، فإن توصيتنا باستخدام V-WALM في حالات الشقوق غير المكتملة يجب أن تُطبق مع التحفظ بأن V-WALM يُفضل فقط عندما يمكن تحديد الوريد القطاعي ذي الصلة وإغلاقه بأمان. وإذا كان التشريح الوريدي غير ملائم أيضاً، فيجب النظر في استراتيجيات بديلة مثل CT-GL. وعندما تقع العقد بالقرب من السرة الرئوية، فإن الموقع التشريحي العميق للشرايين الرئوية في هذه المنطقة يجعل التشريح الشرياني معقداً، مما يزيد من خطر إصابة الأنسجة والنزيف المحتمل. وفي مثل هذه الحالات، قد يوفر V-WALM بديلاً أقل خطورة من خلال تجنب التشريح الشرياني العميق.
على الرغم من أن تقنية WALM أظهرت معدل نجاح إجمالي مرتفع، إلا أن حالات فشل التحديد الموضعي في مجموعتنا تستوجب تحليلاً مفصلاً لتوجيه الممارسات المستقبلية. ويمكن تصنيف العوامل المساهمة الرئيسية إلى المجالات الثلاثة التالية: أنماط التصريف الوريدي المعقدة، وعدم التطابق بين حدود منطقة تروية الدم (watershed boundary) وموقع العقدة، ومنحنى التعلم التقني المتأصل.
هناك عدة قيود لهذه الدراسة: (1) تتطلب المضاعفات طويلة المدى المرتبطة بتقنية WALM، مثل خثار الوريد الثانوي لـ V-WALM أو الاضطرابات التشريحية السُرية الناتجة عن A-WALM، بالإضافة إلى التأثيرات طويلة المدى لكلتا الطريقتين على وظائف الرئة، مزيداً من المراقبة والمتابعة. (2) قد تتداخل الاختلافات التشريحية الخاصة أو وجود انتفاخ الرئة مع منطقة الصبغ الرجوعي لأنسجة الرئة المستهدفة؛ ومع ذلك، لم يتم تقييم ذلك في هذه الدراسة. (3) تعتبر المبادئ التفضيلية المقترحة لطرق التحديد استكشافية وصيغت بناءً على فرضية أن طرق التحديد الثلاث جميعها خالية من العوامل المقيدة، دون النظر في المتغيرات الموضوعية المتعددة. لذا، فإن هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث التي تشمل أطباء ومؤسسات طبية ذات مستويات ممارسة متفاوتة. (4) نظراً للاختلافات الإجرائية بين التدخلات، لم يكن من الممكن تعمية الأطباء أو المرضى، مما قد يكون قد أدى إلى تحيز في الأداء. ومع ذلك، تم التحكم بصرامة في تحيز القياس من خلال تطبيق تعمية مقيمي النتائج. (5) كانت هذه دراسة استعادية بدون توزيع عشوائي، وقد تأثر اختيار طريقة التحديد بموقع العقدة، واكتمال الشق، والتشريح الوعائي، وتفضيل الجراح، مما قد يكون قد أدى إلى تحيز في الاختيار. ورغم إجراء مطابقة درجة الميل والتحليلات متعددة المتغيرات لتعديل العوامل المربكة، إلا أنه لا يمكن استبعاد وجود عوامل مربكة متبقية أو غير مقاسة تماماً. هناك حاجة إلى دراسات عشوائية مستقبلية للتحقق من الفعالية المقارنة لطرق التحديد الثلاث. سيكون تطوير منهجيات جديدة في الأبحاث المستقبلية أمراً حاسماً للتغلب على هذه القيود المنهجية.
تعمل تقنية WALM كأداة إرشاد بديهية أثناء الجراحة، بحيث تكون مكملة للتقييم الدقيق قبل الجراحة وليست بديلاً عنه. وتكون هذه التقنية مفيدة بشكل أمثل في حالات استئصال إسفيني لدى مرضى تم اختيارهم بعناية (على سبيل المثال، أولئك الذين يعانون من عقيدات صغيرة، أو يغلب عليها مظهر الزجاج المطحون، أو عقيدات قبل اجتياحية)، حيث توفر تصويراً فورياً لتحديد الهوامش بدقة. ومع ذلك، ونظراً للطبيعة الاسترجاعية لهذه الدراسة واحتمالية وجود تحيز في الاختيار، يجب تفسير نتائجنا بحذر. كما ينبغي مراعاة زيادة النزيف بعد الجراحة وطول مدة بقاء أنبوب الصدر المرتبطين بتقنية WALM عند اختيار طريقة التحديد الموضعي. وبناءً على ذلك، قد تكون تقنية WALM بديلاً ممكناً لتقنية CT-GL لدى مرضى مختارين، ولكن البيانات الحالية لا تدعم الادعاءات الأوسع بتفوقها. كما أن دورها المحتمل كعامل مساعد في استئصال القطع التشريحي يستوجب مزيداً من البحث.
الإفصاحات
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
تم تمويل هذه الدراسة من قبل مشروع العلوم والتكنولوجيا للتنمية الزراعية والاجتماعية في منطقة ينزو، نينغبو، الصين (رقم: 20201YZQ010102).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| خيط جراحي حريري 7?0 | Ethicon (أو مورد محلي) | غير متوفر | غير متوفر |
| مشبك بولدوغ (Bulldog clamp) | Medline (أو مورد محلي) | غير متوفر | غير متوفر |
| إندوسيانين الأخضر (ICG) | جنيس (على سبيل المثال، Yichuang Pharmaceutical) | غير متوفر | غير متوفر |
| دباسة خطية | Ethicon أو Medtronic | غير متوفر | غير متوفر |
| برنامج SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, USA | الإصدار 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| نظام الفلورة Storz IMAGE1 S 3D | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany | غير متوفر | غير متوفر |
| نظام United Imaging Analysis (برنامج إعادة بناء 3D ) | United Imaging Healthcare, Shanghai, China | غير متوفر | غير متوفر |
المراجع
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
- Lancaster HL, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Low-dose computed tomography lung cancer screening: clinical evidence and implementation research. J Intern Med. 2022;292(1):68-80.
- Yang YH, et al. Comparison of the effectiveness of anchoring needles and coils in localizing multiple nodules in the lung. BMC Pulm Med. 2022;22(1):393.
- Wang Y, Chen E. Advances in the localization of pulmonary nodules: a comprehensive review. J Cardiothorac Surg. 2024;19(1):396.
- Wang L, et al. Computed tomography-guided localization of pulmonary nodules prior to thoracoscopic surgery. Thorac Cancer. 2023;14(2):119-26.
- Chu XP, et al. Watershed analysis of the target pulmonary artery for real-time localization of non-palpable pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(4):1711-9.
- Luo Z, Wang T. Watershed analysis in wedge resection of pulmonary pure ground-glass nodules hardly localized by CT-guided puncture. BMC Surg. 2023;23(1):139.
- Li H, et al. Study of the intersegmental veins between S5 and S8 based on 3D reconstruction. J Gastrointest Surg. 2023;27(10):2085-91.
- Woo W, et al. Histopathologic fate of resected pulmonary pure ground glass nodule: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2024;16(2):924-34.
- Wei Y, et al. Integrating multimodal features to predict the malignancy of pulmonary ground-glass nodules: a multicenter prospective model development and validation study. Front Oncol. 2025;15:1547816.
- Shi J, Xing F, Liu Y, Liang T. Three-dimensional reconstruction for the whole lung with early multiple pulmonary nodules. J Vis Exp. 2023;(200):e65786.
- Chen C, et al. Study on high-precision three-dimensional reconstruction of pulmonary lesions and surrounding blood vessels based on CT images. Opt Express. 2024;32(2):1371-90.
- Kato H, et al. Thoracoscopic anatomical lung segmentectomy using 3D computed tomography simulation without tumour markings for non-palpable and non-visualized small lung nodules. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(3):434-41.
- Zhang J, et al. Application of indocyanine green injection guided by electromagnetic navigation bronchoscopy in localization of pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(12):4414-22.
- Zhou S, et al. Application of arterial basin analysis for localization in thoracoscopic pulmonary wedge resection. Chin J Gen Pract. 2024;22(1):26-9.
- Huang C, et al. Vein watershed analysis locational method versus computed tomography-guided percutaneous localization for detecting non-palpable peripheral pulmonary nodules: a real-world study of non-inferiority. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025;40(1):ivae225.
- Xu G, et al. Intersegmental plane simulation based on the bronchus-vein-artery triad in pulmonary segmentectomy. Transl Cancer Res. 2021;10(11):4702-13.
- Misaki N, et al. New clinically applicable method for visualizing adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(4):752-6.
إعادة الطباعة والأذونات
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن