مقالة منهجية

بروتوكول تشخيصي قائم على التصوير بالرنين المغناطيسي والتنبؤ بالمخاطر لحالة الدُّهْنِ فوق الجافية في انزلاق الفقرات القطنية التنكسي

DOI:

10.3791/72724

⸱

أغسطس 14, 2026

 ,  ,  ,  , 
1School of Medicine, Nankai University, 2Department of Spine Surgery, Tianjin Union Medical Center, 3The First Affiliated Hospital of Nankai University, 4Department of Pain Treatment, Tianjin Union Medical Center

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يصف هذا البروتوكول طريقة قياسية تعتمد على التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص دُهون فوق الجافية والتنبؤ بمخاطرها لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقرات القطن التنكسي.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يقدم هذا البروتوكول منهجاً تشخيصياً موحداً يعتمد على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم دسم فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقري قطني تنكسي (DLS)، ويصف تطوير نموذج للتنبؤ بالمخاطر السريرية. خضع المرضى المتتابعون المصابون بـ DLS لتقييم موحد بالرنين المغناطيسي، شمل تسلسلات مرجحة بـ T1 للكشف عن دسم فوق الجافية، وتصنيف Goutallier لارتشاح الدهون في العضلات متعددة الفلقات، وتقييماً شعاعياً. تم تقسيم مجموعة الدراسة إلى مجموعة نمذجة (العدد = 248) ومجموعة تحقق (العدد = 106). تم تحديد المتنبئات المستقلة من خلال الفرز أحادي المتغير المتبوع بانحدار لوجستي ثنائي متعدد المتغيرات. ولأغراض التقارير الشفافة، تم التعبير عن تأثيرات العمر ومؤشر كتلة الجسم (BMI) لكل زيادة قدرها 10 سنوات و 5 kg/m2 على التوالي. تظهر معادلة التنبؤ السريرية باستخدام معاملات الوحدات الخام المكافئة جبرياً بحيث يمكن إدخال العمر (بالسنوات) ومؤشر كتلة الجسم (kg/m2) مباشرة. تم تحديد خمسة متنبئات مستقلة: العمر (نسبة الأرجحية [OR] = 1.510 لكل زيادة قدرها 10 سنوات)، والجنس الأنثوي (OR = 2.354)، ومؤشر كتلة الجسم (OR = 1.874 لكل زيادة قدرها 5 kg/m2)، وإصابة القطعة L5 (OR = 3.766)، وتصنيف Goutallier من الدرجة 3-4 (OR = 3.184). حقق النموذج قيم مساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل بلغت 0.834 في مجموعة النمذجة و 0.815 في مجموعة التحقق. وقد دعمت تحليلات المعايرة ومنحنى القرار النموذج كأداة استكشافية لدعم القرار السريري؛ ومع ذلك، يلزم إجراء تحقق خارجي قبل التطبيق السريري الواسع. يوفر هذا البروتوكول إطار عمل قابلاً للتكرار يعتمد على الرنين المغناطيسي لتقييم دسم فوق الجافية، مع أداة تنبؤ سريرية مدمجة تجمع بين المعايير السريرية والشعاعية لتسهيل التقييم الموحد والتنبؤ الفردي بالمخاطر لدى المرضى المصابين بـ DLS.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يؤثر انزلاق الفقرات القطنية التنكسي (DLS) على 4%–8% من عامة السكان، مع ارتفاع معدل الانتشار بشكل ملحوظ بعد العقد الخامس من العمر1,2. ويُعرَّف انزلاق الفقرات القطنية التنكسي بأنه إزاحة فقارية أمامية فوق نظيرتها الموجودة أسفلها مع بقاء القوس العصبي الخلفي سليمًا، وغالبًا ما يؤدي ذلك إلى تضيق القناة الشوكية والعرج العصبي، مما يضعف بشكل كبير قدرة المريض على الحركة، وقوة العضلات، وجودة الحياة3. ومن بين سمات التصوير المرتبطة به، تعد علامة التورم الشحمي فوق الجافية (epidural lipomatosis sign) — التي تتميز بإشارة دهنية عالية الكثافة تشبه الحزمة في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الموزون T1 في المقطع السهمي المتوسط عند مستوى الانزلاق — مؤشرًا إشعاعيًا مهمًا قد يسهل التعرف على المرض وتقييم شدته. كان التورم الشحمي فوق الجافية يرتبط تقليديًا بإعطاء الجلوكوكورتيكويدات، أو التعرض للستيرويدات فوق الجافية، أو الاضطرابات الغدد الصماء مثل متلازمة كوشينغ4,5,6. ومع ذلك، فقد تم توثيقه بشكل متزايد بين الأفراد الذين يعانون من السمنة أو المتلازمة الأيضية دون التعرض للستيرويدات7,8,9,10، مما يشير إلى أن العوامل الأيضية والميكانيكية الحيوية تلعب دورًا سببيًا جوهريًا. وقد لخصت مراجعة منهجية حديثة المسببات المتنوعة والنتائج السريرية عبر الحالات المبلغ عنها11، كما تم توثيق تحسن في الأعراض بعد تقليل الوزن12. وقد تم الإبلاغ عن طرق سابقة للتصنيف والتقييم الكمي القائم على التصوير بالرنين المغناطيسي للتورم الشحمي فوق الجافية الشوكي، بما في ذلك مناهج نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي في المقطع المحوري وأنظمة التصنيف الموضعي الإقليمي13,14. ومع ذلك، لم يتم وضع بروتوكول موحد قائم على التصوير بالرنين المغناطيسي خصيصًا للتقييم المنهجي للتورم الشحمي فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق الفقرات القطنية التنكسي. وبناءً على ذلك، لا يزال التفسير يعتمد على الفاحص في ظل غياب معايير تشخيصية متسقة مصممة لهذه الفئة من المرضى، كما تظل المحددات السريرية التي تميز الأفراد المصابين عن غير المصابين غير محددة بدقة، ويفتقر السريريون إلى أداة عملية لتقدير المخاطر أثناء التقييم الأولي.

لمعالجة هذه الفجوات، يضع البروتوكول الحالي إطاراً موحداً وقابلاً للتطبيق إكلينيكياً للتقييم القائم على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لداء الشحم فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقرات ديسكوجيني (DLS). يدمج البروتوكول المعايير الإكلينيكية، ومعايير تشخيصية محددة مسبقاً للتصوير بالرنين المغناطيسي مع بارامترات محددة لاكتساب الصور، وتقييماً للعضلات المجاورة للعمود الفقري باستخدام منهج تصنيف Goutallier المعدل للعمود الفقري، وتقييماً تأكيدياً محورياً لمدى تضيق الكيس السحائي، ونموذجاً تنبؤياً لتصنيف المخاطر بجانب السرير. ويُقر بنظام تصنيف Manjila كمرجع إقليمي محلي مهم لأنه يقيم المدى الرأسي-الذيلي في التصوير السهمي والشدة المحورية باستخدام تقييم قائم على شبكة 3 × 3، مما قد يفيد في التخطيط الجراحي ويسهل التمييز بين توزيع الدهون فوق الجافية الظهري والبطني والمحيطي14,15,16. لا يهدف البروتوكول الحالي إلى استبدال أنظمة تصنيف داء الشحم فوق الجافية الموجودة؛ بل يوفر سير عمل مركزاً للمستويات المنزلقة المرتبطة بـ DLS مع توثيق السمات المحورية والإقليمية المحلية عندما تكون ذات صلة إكلينيكياً. يهدف هذا النهج إلى تعزيز تقييم أكثر قابلية للتكرار لداء الشحم فوق الجافية مع دعم تقييم تصويري موحد وتقدير المخاطر الإكلينيكية الفردية لدى المرضى الذين يعانون من DLS.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

صُمم بروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هذا لماسح فائق التوصيل بقوة 1.5 Tesla مجهز بملف سطحي مخصص للعمود الفقري بـ 16 قناة. ويمكن تكييف هذا البروتوكول مع أنظمة أخرى بقوة 1.5 أو 3.0 T ذات أجهزة مكافئة. وقد نُفذت جميع الإجراءات وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية في مركز تيانجين الطبي الموحد (رقم الموافقة: 2024-IRB-089).

1. اختيار المرضى والتقييم السريري

  1. يجب الحصول على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية ولجنة الأخلاقيات قبل تسجيل المرضى. والتأكد من أن جميع الإجراءات التي تشمل مشاركين بشريين تلتزم بإعلان هلسنكي. كما يجب توثيق رقم الموافقة (2024-IRB-089) في جميع سجلات الدراسة.
    ​ملاحظة: يجوز التنازل عن شرط الحصول على موافقة مستنيرة فردية عندما تستخدم الدراسة بيانات سريرية ومجموعات بيانات تصويرية موجودة مسبقاً ومجهولة الهوية تماماً، شريطة أن يتوافق هذا التنازل مع سياسة المؤسسة واللوائح الوطنية التي تحكم الاستخدام الثانوي للبيانات السريرية. يجب الحصول على موافقة صريحة على هذا التنازل من لجنة الأخلاقيات. كما يجب الحصول على الموافقة الأخلاقية قبل البدء في تسجيل المرضى.
  2. قم بفحص المرضى الذين يترددون بالتتابع على قسم جراحة العمود الفقري والذين تم تأكيد تشخيص إصابتهم بداء الانزلاق الفقري التنكسي (DLS). راجع الصور الشعاعية الجانبية في وضعية الوقوف أو صور الثني والمد لتأكيد وجود انزلاق فقري أمامي بمقدار ≥3 مم أو ≥10% من عرض جسم الفقرة.
    1. التحقق من التغيرات التنكسية في المستوى المقابل، بما في ذلك تنكس القرص بين الفقرات وتضخم المفاصل الوجيهية17أكّد خلو الصور الشعاعية الجانبية وصور الرنين المغناطيسي السهمية من أي عيب في الجزء بين المفاصل (pars interarticularis).
    2. يتم إدراج المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و85 عاماً ممن خضعوا لتصوير بالرنين المغناطيسي القياسي للفقرات القطنية (تسلسلات T1 المرجحة زمنياً في المقطع السهمي، وT2 المرجحة زمنياً في المقطع السهمي، وT2 المرجحة زمنياً في المقطع المحوري) خلال أسبوعين من التقييم السريري. ويُستبعد المرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في العمود الفقري أو حقن ستيرويدية فوق الجافية خلال الأشهر الستة الماضية.
    3. قم بقياس الانزلاق الفقري الأمامي في الصور الشعاعية الجانبية في وضعية الوقوف أو في وضعيتي الثني والمد باستخدام طريقة خط جسم الفقرة الخلفي. ارسم خط مرجع عموديًا على طول القشرة الخلفية لجسم الفقرة الذيلية، ثم قم بقياس المسافة العمودية من هذا الخط إلى الزاوية الخلفية السفلية للفقرة الرأسية المنزلقة. سجل مقدار الإزاحة بالمليمتر، وعند الاقتضاء، كنسبة مئوية من العرض الأمامي الخلفي لجسم الفقرة الذيلية.
  3. يُستبعد المرضى الذين يعانون من انزلاق فقاري غير تنكسي (سواء كان برزخياً، أو رضياً، أو مرضياً، أو ناتجاً عن جراحة، أو نموياً، أو محاكيات تشريحية مثل نقص تنسج جسم الفقرة القطنية الخامسة L5 والانزلاق الكاذب بين الفقرتين L5–S1)، أو الذين يستخدمون الجلوكوكورتيكويد لـ >3 أشهر تراكمية خلال العام السابق، أو تأكيد الإصابة بفرط كورتيزول الدم داخلي المنشأ (متلازمة كوشينغ، أو ورم غدي كظري، أو ورم في الغدة النخامية مفرز للهرمون الموجه لقشر الكظر).
    1. استبعد المرضى الذين تلقوا علاجاً بالستيرويدات البنائية أو علاجاً تعويضياً بالتستوستيرون خلال الأشهر الستة السابقة. كما تُستبعد فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي ذات جودة الصور غير الكافية، بما في ذلك التي تظهر بها آثار حركية من الدرجة الثانية أو أعلى، أو التي تفتقر إلى تغطية كاملة للمنطقة القطنية العجزية.
    2. يُستثنى المرضى الذين يعانون من قصور شديد في القلب والرئة أو الكلى (الفئة الرابعة إلى الخامسة من تصنيف الحالة البدنية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير)، أو عدوى نشطة، أو موانع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.
      ​تنبيه: يجب إكمال فحص السلامة الخاص بالتصوير بالرنين المغناطيسي قبل دخول جهاز المسح. استبعد المرضى الذين لديهم أجهزة مزروعة غير متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي.
    3. قم بتقييم عيوب الحركة باستخدام مقياس لجودة الصورة مكون من أربعة مستويات: الدرجة 0 = لا توجد عيوب مرئية؛ الدرجة I = عيوب طفيفة لا تؤثر على التشخيص؛ الدرجة II = عيوب متوسطة تحجب الحواف التشريحية أو علامات القياس؛ والدرجة III = عيوب شديدة تجعل التسلسل غير تشخيصي. استبعد الفحوصات التي تظهر فيها عيوب من الدرجة الثانية أو الثالثة في أي تسلسل مطلوب لتصنيف النتائج، أو قم بإعادة التسلسل المتأثر قبل إدراج الفحص في الدراسة.
  4. استخرج البيانات السريرية من قاعدة بيانات السجل الطبي الإلكتروني (EMR) ونظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS) باستخدام نموذج جمع بيانات موحد عبر نظام REDCap، قام باستكماله مساعدا بحث متدربان.
    1. سجل العمر (بالسنوات)، والجنس (ذكر/أنثى)، ومؤشر كتلة الجسم (BMI؛ كجم/م²)2)، والفقرة المنزلقة (L3، أو L4، أو L5).
    2. سجّل مدة الأعراض، ووجود العرج العصبي، والعلاجات التحفظية السابقة.
    3. يقوم مساعدا بحث تدربا مسبقاً باستخراج المتغيرات السريرية بشكل مستقل من السجل الطبي الإلكتروني (EMR) ونظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS) وتدوينها في نموذجين متطابقين على منصة REDCap. تُقارن الاستماراتتان بعد عملية استخراج البيانات، وتُحل التعارضات بالرجوع إلى السجلات المصدرية. أما التعارضات التي لا يتم حلها، فتُحال إلى باحث أول للبت فيها.
    4. حدد المتغيرات المفقودة أو غير المكتملة أثناء إجراء فحوصات النطاق والاكتمال في نظام REDCap. وتحقق من القيم المفقودة بمطابقتها مع السجل الطبي الإلكتروني (EMR)، ونظام أرشفة الصور والاتصال (PACS)، وتقارير التصوير الأصلية. استبعد المريض من تطوير النموذج فقط في حال تعذر استرداد أحد المتنبئين المطلوبة، أو متغير النتيجة، أو تسلسل الرنين المغناطيسي (MRI) الأساسي. ولا تقم بإجراء احتساب إحصائي (statistical imputation) للمتغيرات المطلوبة في النموذج.
  5. قم بتوزيع المرضى المؤهلين عشوائياً على مجموعة النمذجة (العدد = 248) ومجموعة التحقق (العدد = 106) باستخدام نسبة تخصيص 7:3 في برنامج SPSS الإصدار 27.0 مع بذرة عشوائية بقيمة 42.
    1. صنّف المرضى ضمن مجموعة النمذجة إلى مجموعتي الدسم الوربي فوق الجافية وغير الدسم الوربي، وفقاً للتشخيص المتوافق عليه من قبل اثنين من استشاريي أشعة العمود الفقري ذوي الخبرة مع >خبرة تمتد لـ 10 سنوات، مع اتباع بروتوكول تفسير التصوير بالرنين المغناطيسي الموضح في الخطوة 3.
    2. في إصدار SPSS 27.0، اضبط البذرة العشوائية (random seed) على 42، ثم اختر تحويل (Transform) > احسب المتغير، ثم أنشئ متغيراً عشوائياً منتظماً باستخدام RV.UNIFORM(0,1). رتب الحالات ترتيباً تصاعدياً وفقاً لهذا المتغير، وخصص أول 70% من الحالات المؤهلة لمجموعة النمذجة والـ 30% المتبقية لمجموعة التحقق، وأبقِ متغير التخصيص دون تغيير لجميع التحليلات اللاحقة.
    3. استخدم التوزيع العشوائي البسيط بدلاً من العشوائية الطبقية. ولا تفرض توازناً في المتغيرات الديموغرافية الأساسية، أو المتغيرات الشعاعية، أو متغيرات التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء تعيين المجموعات.
    4. بعد التوزيع العشوائي، قارن بين المتغيرات الديموغرافية والسريرية والإشعاعية ومتغيرات التصوير بالرنين المغناطيسي الأساسية بين مجموعتي النمذجة والتحقق باستخدام اختبار Student’s ت- اختبار t أو اختبار مربع كاي، حسبما يكون مناسباً. ويُعتبر التخصيص مقبولاً عندما لا يتم تحديد أي خلل ذي دلالة سريرية، ويتم تسجيل تقييم قابلية المقارنة بين المجموعات في الجدول ١.
      ملاحظة: أكمل عملية تخصيص المجموعات بعد التحقق من جميع معايير الأهلية.
المتغيرمجموعة النمذجة
(n = 248)		مجموعة التحقق
(n = 106)		t/χ2قيمة P
العمر (سنوات)67.87 ± 11.3968.16 ± 11.930.2160.829
الجنس، n (%)0.0020.966
  ذكر96 (38.71)42 (39.62)
  أنثى152 (61.29)64 (60.38)
مؤشر كتلة الجسم (kg/m²)24.88 ± 3.6224.91 ± 3.480.0770.939
الفقرة المنزلقة، n (%)0.5640.754
  L331 (12.50)14 (13.21)
  L4149 (60.08)67 (63.21)
  L568 (27.42)25 (23.58)
درجة Pfirrmann، n (%)0.1040.991
  الدرجة II18 (7.26)8 (7.55)
  الدرجة III74 (29.84)33 (31.13)
  الدرجة IV93 (37.50)38 (35.85)
  الدرجة V63 (25.40)27 (25.47)
درجة Goutallier، n (%)3.0220.388
  الدرجة 178 (31.45)27 (25.47)
  الدرجة 286 (34.68)33 (31.13)
  الدرجة 352 (20.97)28 (26.42)
  الدرجة 432 (12.90)18 (16.98)
زاوية المفصل الوجيهي القاصي (°)55.26 ± 6.4255.18 ± 6.390.1110.912
انصباب المفصل الوجيهي القاصي (mm)0.94 ± 0.210.93 ± 0.200.4440.657
ارتفاع القرص القاصي (mm)9.16 ± 1.929.20 ± 1.880.1930.847
زاوية المفصل الوجيهي الداني (°)49.95 ± 6.0350.03 ± 5.990.1150.908
انصباب المفصل الوجيهي الداني (mm)0.84 ± 0.260.83 ± 0.250.2370.813
ارتفاع القرص الداني (mm)8.05 ± 1.528.08 ± 1.500.1560.876
الميل الحوضي (PI, °)52.18 ± 7.9452.35 ± 7.850.1880.851
الإمالة الحوضية (PT, °)24.35 ± 7.1724.28 ± 7.230.0800.936
المنحدر العجزي (SS, °)44.91 ± 6.8345.01 ± 6.790.1290.898
الحداب الصدري (TK, °)21.18 ± 7.6721.25 ± 7.620.0750.940

الجدول 1: الخصائص الأساسية لمجموعات النمذجة والتحقق. يتم عرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية كعدد (%). تمت مقارنة الخصائص الديموغرافية والسريرية والإشعاعية وخصائص التصوير بالرنين المغناطيسي الأساسية بين مجموعة النمذجة (n = 248) ومجموعة التحقق (n = 106) لتقييم مدى قابلية المقارنة بين المجموعتين. الاختصارات: BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ PI، السقوط الحوضي؛ PT، ميل الحوض؛ SS، المنحدر العجزي؛ TK، التحدب الصدري.

2. بروتوكول الحصول على صور الرنين المغناطيسي

  1. إجراء فحص السلامة الخاص بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) باستخدام استبيان معياري. تحديد موانع الاستعمال، بما في ذلك الحمل، والأجهزة الإلكترونية المزروعة، والأجسام الغريبة المغناطيسية الحديدية، ورهاب الأماكن المغلقة، وتاريخ حدوث تفاعلات تحسسية تجاه عوامل التباين القائمة على الجادولينيوم.
    1. توجيه المريض لإزالة جميع الأجسام المعدنية، بما في ذلك المجوهرات والساعات وأقراط الجسم وسماعات الأذن. وضع المريض في وضعية الاستلقاء على ظهر طاولة الرنين المغناطيسي.
    2. وضع وسادة ناعمة تحت الركبتين لتحقيق ثني بزاوية 20°–30° تقريبًا وتقليل القعس القطني الفسيولوجي. وضع ملف العمود الفقري بحيث يكون مركزه عند مستوى الفقرة L3 لتوفير تغطية من T12 إلى S3.
    3. تثبيت الملف بحيث يكون ملامسًا للجلد مباشرة مع إزالة الفجوات الهوائية المرئية. وضع حشوات رغوية على كلا الجانبين لتقليل حركة المريض وتوفير جهاز نداء للطوارئ متوافق مع الرنين المغناطيسي.
    4. عدم إعطاء عوامل تباين قائمة على الجادولينيوم عن طريق الوريد. يستخدم سير العمل التشخيصي تتابعات sagittal T1-weighted و sagittal T2-weighted و axial T2-weighted بدون تباين.
  2. الحصول على تتابع استطلاعي (localizer) في ثلاثة مستويات باستخدام تتابع صدى التدرج (gradient-echo sequence) بقيم TR = 8 ms و TE = 4 ms وسماكة شريحة = 8 mm ومجال رؤية = 400 mm × 400 mm.
    1. التحقق من التغطية الكاملة للعمود الفقري القطني من T12/L1 وصولاً إلى العجز. إعادة وضع المريض إذا لم يتم تصوير الوصل القطني العجزي بشكل كامل.
  3. الحصول على صور sagittal T1-weighted turbo spin-echo باستخدام TR = 500 ms و TE = 12 ms ومجال رؤية = 280 × 280 mm ومصفوفة = 512 × 256 وسماكة شريحة = 4 mm وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm و NEX = 2.
    1. تحديد الشرائح بشكل موازٍ للنتوءات الشوكية. الحصول على 11 شريحة سهمية (sagittal) كحد أدنى لتوفير تغطية كاملة من اليسار إلى اليمين.
      ​ملحوظة: يعتبر التصوير الموزون بـ T1 التتابع الأساسي لتحديد دسم فوق الجافية (epidural lipomatosis) لأن الأنسجة الدهنية تظهر كثافة إشارة عالية ذاتياً بالنسبة للهياكل المحيطة. تعمل معايير الاستحواذ المختارة على تعظيم وزن T1 مع الحفاظ على نسبة إشارة إلى ضوضاء ودقة مكانية كافية. يستغرق وقت الاستحواذ النموذجي من 3–4 دقائق تقريباً.
    2. عند تكييف البروتوكول مع منصة مكافئة بقدرة 1.5 أو 3.0 T، يجب الحفاظ على التغطية التشريحية المطلوبة، ونوع التتابع، واتجاه الشريحة، وسماكة الشريحة، والفجوة بين الشرائح، والمستويات التشخيصية. يتم تحسين مجال الرؤية، والمصفوفة، وعدد الإثارات، وطول قطار الصدى، وعامل التصوير المتوازي حسب الحاجة، بشرط أن تظل الدهون فوق الجافية، وحواف الكيس السحائي، وتشريح المستوى المنزلق واضحة تماماً للتفسير التشخيصي.
  4. الحصول على صور sagittal T2-weighted turbo spin-echo باستخدام TR = 3,500-4,000 ms و TE = 100-120 ms ومجال رؤية = 280 mm × 280 mm ومصفوفة = 512 × 256 وسماكة شريحة = 4 mm وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm و NEX = 2.
    1. مطابقة وضع الشرائح مع استحواذ sagittal T1-weighted للسماح بالمقارنة المباشرة بين الصور.
      ​ملحوظة: يوفر التصوير الموزون بـ T2 معلومات تشريحية تكميلية من خلال تحسين رؤية السائل الدماغي الشوكي (CSF)، والكيس السحائي، ومورفولوجيا القرص بين الفقرات. يستخدم هذا التتابع أيضاً في تصنيف Pfirrmann لتنكس الأقراص بين الفقرات. يستغرق وقت الاستحواذ النموذجي من 4–5 دقائق تقريباً.
  5. الحصول على صور axial T2-weighted fast spin-echo عند كل مستوى قرص قطني بين الفقرات من L1/L2 وصولاً إلى L5/S1 باستخدام TR = 4,000 ms و TE = 112 ms ومجال رؤية = 180 mm × 180 mm ومصفوفة = 320 × 256 وسماكة شريحة = 4 mm وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm و NEX = 3.
    1. تحديد الشرائح المحورية بشكل موازٍ لكل مساحة قرص بين الفقرات. الحصول على 6-8 شرائح عبر الجزء المنزلق لضمان التغطية التشريحية الكاملة.
      ​ملحوظة: يسمح التصوير المحوري الموزون بـ T2 بتقييم توزيع الدهون فوق الجافية ومورفولوجيا الكيس السحائي. يوفر الجمع بين تتابعات sagittal T1-weighted و sagittal T2-weighted و axial T2-weighted معلومات تشريحية تكميلية للتقييم الشامل. يبلغ إجمالي وقت الاستحواذ لجميع المستويات القطنية من 15–20 دقيقة تقريباً. يتطلب الفحص الكامل، بما في ذلك وضع المريض والتصوير الاستطلاعي، من 30–35 دقيقة تقريباً.
  6. تقييم جودة الصور قبل إنهاء الفحص. التأكد من عدم وجود عيوب حركية (motion artifact) من الدرجة الثانية أو أعلى، والرؤية الكاملة للوصل القطني العجزي، ونسبة إشارة إلى ضوضاء كافية، وعدم وجود عيوب التفاف (wrap-around artifact) ملحوظة.
    1. تكرار أي تتابع لا يستوفي معايير جودة الصور. تصدير جميع صور نظام التصوير الرقمي والاتصالات في الطب (DICOM) إلى نظام PACS مع الحفاظ على البيانات الوصفية.
    2. تحديد جودة الصور المقبولة بأنها التغطية الكاملة من T12/L1 وصولاً إلى العجز، والرؤية الحادة للقشور الخلفية لجسم الفقرة وحواف الكيس السحائي، وغياب عيوب الالتفاف التي تمتد إلى القناة الشوكية، ونسبة إشارة إلى ضوضاء كافية لتمييز الدهون فوق الجافية عن السائل الدماغي الشوكي والعضلات جانب الفقرات. تكرار أي تتابع لا يستوفي هذه المعايير.
    3. استخدام نفس نظام تصنيف عيوب الحركة المكون من أربعة مستويات والموصوف في الخطوة 1.3.3. تكرار التتابعات التي تظهر عيوب حركة من الدرجة الثانية أو الثالثة قبل السماح للمريض بالمغادرة، أو استبعاد الفحص إذا تعذر إجراء تصوير متكرر.
      ملحوظة: التحقق من جودة الصور قبل إخراج المريض من جهاز الماسح.

3. تفسير صور الرنين المغناطيسي لتضخم الدهون فوق الجافية

ملاحظة: تُعرف السمنة الشحمية فوق الجافية بأنها نمو مرضي مفرط للأنسجة الدهنية الناضجة غير المغلفة داخل الحيز فوق الجافية الشوكي. وفي حالة التضيق القطني الشوكي (DLS)، تساهم هذه الحالة في تضيق القناة الشوكية وقد تستدعي إجراء تخفيف ضغط مشترك أثناء جراحة الدمج. يتطلب التشخيص الدقيق تقييماً منهجياً عبر تسلسلات ومستويات تصويرية متعددة.

  1. أجرِ تفسير الصور على محطة عمل PACS مخصصة مجهزة بشاشة تشخيصية ذات درجة طبية (بحد أدنى 3 ميجابكسل؛ دالة عرض التدرج الرمادي القياسية DICOM Part 14). حافظ على إضاءة محيطة مضبوطة (≤50 lux).
    1. قم بتحميل فحص MRI الكامل. اعرض الصور السهمية الموزونة بـ T1 والصور السهمية الموزونة بـ T2 جنباً إلى جنب في نافذة العرض العلوية، والصور المحورية الموزونة بـ T2 في نافذة العرض السفلية مع تفعيل المرجعية التشريحية المتقاطعة المتزامنة.
    2. استخدم عارض PACS المؤسسي مع أدوات قياس معايرة وفق معايير DICOM وتفعيل المرجعية المتقاطعة المتزامنة بين المسقطين السهمي والمحوري. طبق إعدادات النافذة والمستوى (window and level) بشكل متسق للمقارنة بين الصور جنباً إلى جنب خلال كل جلسة قراءة. سجل الشركة المصنعة لنظام PACS وإصدار البرنامج في جدول المواد.
  2. حدد مستوى الفقرة المنزلقة في الصورة السهمية الوسطى الموزونة بـ T1 من خلال ملاحظة الإزاحة الفقرية الأمامية. ارسم خط مرجعي على طول القشرة الخلفية لجسم الفقرة الموجودة أسفلها.
    1. قس المسافة العمودية من الخط المرجعي إلى الزاوية الخلفية السفلية للفقرة المنزلقة. تأكد من أن الإزاحة المقاسة تبلغ ≥3 mm أو ≥10% من عرض جسم الفقرة.
      ​ملاحظة: يعد التحديد الدقيق لمستوى الانزلاق أمراً ضرورياً لأن داء الشحم فوق الجافية يتم تقييمه تحديداً عند مستوى الانزلاق الفقري.
    2. أجرِ قياسات الانزلاق الفقري باستخدام أداة الفرجار الإلكتروني المعايرة المدمجة في محطة عمل PACS. تحقق من معايرة البكسل من بيانات DICOM الوصفية قبل القياس، وسجل جميع المسافات لأقرب 0.1 mm.
  3. افحص الحيز فوق الجافية الخلفي عند مستوى الانزلاق في الصورة السهمية الوسطى الموزونة بـ T1. حدد إشارة مفرطة الشدة ذات شكل شريطي أو هلالي تقع بين الكيس السحائي أمامياً والرباط الأصفر أو النتوء الشوكي خلفياً.
    1. قارن شدة إشارة الآفة مباشرة بالدهون تحت الجلد في نفس الصورة. إذا كانت التسلسلات المثبطة للدهون متاحة، فقم بتأكيد تثبيط الإشارة للتحقق من الطبيعة الدهنية للآفة.
      ​ملاحظة: ميز داء الشحم فوق الجافية عن الآفات فوق الجافية الأخرى مفرطة الشدة في T1، بما في ذلك الورم الدموي فوق الجافية تحت الحاد والتجمعات السائلة البروتينية. أكد تشخيص داء الشحم فوق الجافية فقط عندما تظهر الآفة خصائص إشارية مطابقة للدهون تحت الجلد وتتوافق مع الحيز فوق الجافية.
    2. استخدم المعايير السهمية المحددة في البروتوكول كطريقة أساسية للفحص عند مستوى الانزلاق، وقم بإجراء مرجعية متقاطعة للنتائج الإيجابية أو المشكوك فيها على الصور المحورية الموزونة بـ T2. أثناء التنفيذ الاستشرافي، وثّق توزيع الدهون فوق الجافية، وتشوه الكيس السحائي، ومدى التوافق مع طرق التقييم القائمة على MRI المعتمدة، بما في ذلك مقاربات نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي في المسقط المحوري ونظام تصنيف Manjila الموضعي الإقليمي. في المجموعة الاستعادية المستخدمة لتطوير النموذج، لم تُطبق أنظمة التصنيف المعتمدة هذه كمعايير مرجعية مستقلة، ولم يتم إعادة تصنيف النتيجة الثنائية الأصلية استعادياً.
  4. قس المدى القحفي الذنبي لترسب الدهون فوق الجافية باستخدام الفراجير الإلكترونية على محطة عمل PACS. ضع الفراجير عند الحواف العلوية والسفلية لترسب الدهون فوق الجافية المتصل وسجل أقصى قياس.
    1. تأكد من أن المدى القحفي الذنبي يبلغ ≥5 mm في نفس المستوى السهمي. استخدم الرؤية في شريحتين سهميتين متجاورتين على الأقل فقط لتأكيد الاستمرارية الإنسية الوحشية وتقليل آثار الحجم الجزئي؛ ولا تستخدم الشرائح السهمية المتجاورة لتقدير المدى القحفي الذنبي.
    2. أجرِ مرجعية متقاطعة للآفة في الصور السهمية الموزونة بـ T2 لتقييم خصائص الإشارة. راجع الصور المحورية الموزونة بـ T2 المقابلة لتقييم توزيع الدهون فوق الجافية المحيطي والتقليل الأمامي الخلفي للكيس السحائي.
      ​ملاحظة: استخدم مدى قحفي ذنبي يبلغ ≥5 mm كحد أدنى تشغيلي للفحص عند مستوى الانزلاق في هذا البروتوكول. سجل القطر الأمامي الخلفي للكيس السحائي ومساحة المقطع العرضي في الصور المحورية كقياسات تأكيدية مستمرة. لا تستخدم قيم قطع محورية ثابتة كمعايير مرجعية مستقلة في هذه المجموعة الاستعادية الحالية.
    3. إذا كانت إشارة الدهون مرئية في شريحة سهمية واحدة فقط، فصنف النتيجة على أنها غير محددة ما لم تظهر الصور المحورية تراكماً دهنياً فوق الجافية مقابلاً وظل المدى القحفي الذنبي في نفس المستوى ≥5 mm. يميز هذا المعيار بين القياس القحفي الذنبي الأساسي وتقييم الاستمرارية الإنسية الوحشية الداعم.
    4. قس القطر الأمامي الخلفي للكيس السحائي في الصورة المحورية الموزونة بـ T2 التي تظهر أقصى ضغط عند مستوى الانزلاق عن طريق قياس المسافة من الحافة الأمامية إلى الحافة الخلفية للكيس الجافي. قس مساحة المقطع العرضي عن طريق تتبع الحدود الجافية الداخلية باستخدام أداة تحديد المنطقة المهتم بها (ROI) في PACS أو أداة اختيار المضلع في ImageJ، وسجل المساحة بـ mm2.
    5. قارن المدى السهمي والشدة المحورية نوعياً مع إطار تصنيف Manjila. في هذا البروتوكول المرتكز على DLS، استخدم نظام تصنيف Manjila كمرجع موضعي إقليمي للتوثيق وليس كتعريف أساسي للنتيجة لأن نقطة نهاية الدراسة هي وجود داء الشحم فوق الجافية عند مستوى الانزلاق ضمن نموذج التنبؤ.
  5. طبق المعايير الأربعة الأصلية لمستوى الانزلاق المستخدمة لتصنيف المجموعة: (1) إشارة مفرطة الشدة في T1 ذات شكل شريطي أو هلالي في الحيز فوق الجافية الخلفي عند مستوى الانزلاق؛ (2) شدة إشارة مطابقة للدهون تحت الجلد؛ (3) مدى قحفي ذنبي ≥5 mm في نفس المستوى السهمي؛ و(4) القابلية للتكرار في الشرائح السهمية المتجاورة. بالنسبة للتنفيذ السريري الاستشرافي، لا تعتمد فقط على المعايير السهمية. أكد تراكم الدهون فوق الجافية المقابل وتشوه محيط الكيس السحائي في الصور المحورية، ووثق ما إذا كان توزيع الدهون ظهرياً أو بطنياً أو محيطياً.
    1. سجل النتائج الكمية المحورية، بما في ذلك القطر الأمامي الخلفي ومساحة المقطع العرضي للكيس السحائي، جنباً إلى جنب مع التوافق النوعي مع طرق التقييم القائمة على نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي ونظام تصنيف Manjila الموضعي الإقليمي.
      ملاحظة: لم يتم تصميم الدراسة الأصلية كدراسة دقة تشخيصية باستخدام معيار مرجعي معتمد لـ MRI، ولم يتم إعادة تحليل صور DICOM الأصلية أثناء مراجعة المخطوطة. لذلك، لم يتم إعادة حساب الحساسية والخصوصية والاتفاق بين الطرق. تهدف هذه الواصفات المحورية الإضافية إلى دعم التنفيذ السريري الاستشرافي ولا تغير نتيجة الدراسة الأصلية أو نموذج التنبؤ.
  6. يجب أن يقوم طبيبان استشاريان في أشعة العمود الفقري (خبرة ≥10 سنوات) بتفسير جميع الفحوصات بشكل مستقل. يتم ملء نموذج تقرير هيكلي موحد يوثق وجود أو غياب كل معيار تشخيصي، ومستوى الفقرة المنزلقة، وأقصى مدى قحفي ذنبي (mm)، والتشخيص النهائي.
    1. يتم حل الخلافات من خلال التوافق مع طبيب ثالث استشاري في أشعة العمود الفقري (خبرة >15 سنة) يكون معزولاً عن التقييمات الأولية. احسب الاتفاق بين الملاحظين باستخدام إحصائية كابا لكوهين (Cohen’s kappa).
    2. استخدم نموذج تقرير هيكلي لتوثيق مستوى الانزلاق، وتوزيع الدهون فوق الجافية (ظهري، بطني، أو محيطي)، وأقصى مدى قحفي ذنبي، والقياس السهمي في نفس المستوى، والرؤية في الشرائح المتجاورة، والتأكيد المحوري، وقطر الكيس السحائي، ومساحة المقطع العرضي للكيس السحائي، والتشخيص النهائي، وثقة القارئ. قبل التفسير الرسمي للصور، قم بمعايرة جميع الملاحظين باستخدام 20 حالة تدريبية تمثيلية تشمل فحوصات سلبية، وحدودية، وإيجابية.
      ملاحظة: أكمل جميع تفسيرات التوافق قبل الانتقال إلى التحليل الإحصائي.

4. تقييم تنكس الأقراص بين الفقرات

  1. راجع صور الرنين المغناطيسي (MRI) الموزونة T2 في المقطع السهمي عند الجزء المنزلق. قم بالتمرير عبر جميع المقاطع السهمية واختيار الصورة التي توفر أوضح رؤية للنواة اللبية.
    1. حدد درجة تنكس القرص بين الفقرات باستخدام نظام Pfirrmann للتصنيف18. خصص الدرجة الأولى (Grade I) للأقراص ذات الإشارة عالية الكثافة المتجانسة والمماثلة للسائل الدماغي الشوكي (CSF)، مع ارتفاع طبيعي للقرص وتمييز واضح بين النواة والحلقة.
    2. خصص الدرجة الثانية (Grade II) للأقراص ذات الإشارة عالية الكثافة غير المتجانسة التي تحتوي على حزم أفقية منخفضة الإشارة، مع الحفاظ على ارتفاع القرص وتمييز واضح بين النواة والحلقة. خصص الدرجة الثالثة (Grade III) للأقراص ذات الإشارة الرمادية المتوسطة، وحدود غير واضحة بين النواة والحلقة، وارتفاع طبيعي أو منخفض قليلاً للقرص.
    3. خصص الدرجة الرابعة (Grade IV) للأقراص ذات الإشارة الرمادية الداكنة منخفضة الكثافة وغير المتجانسة، مع فقدان تام للتمييز بين النواة والحلقة، وانخفاض متوسط إلى شديد في ارتفاع القرص. خصص الدرجة الخامسة (Grade V) للأقراص ذات الإشارة منخفضة الكثافة وغير المتجانسة، ومساحة قرص منهارة، وفقدان تام للتمييز بين النواة والحلقة، وتضيق ملحوظ في مساحة القرص.
  2. يكلف اثنان من أطباء الأشعة المعتمدين ممن لديهم خبرة ≥5 سنوات في تصوير الجهاز العضلي الهيكلي بتحديد درجات Pfirrmann بشكل مستقل. سجل الدرجة المحددة لكل قرص تم تقييمه.
    1. حل الخلافات في التصنيف من خلال تحكيم طبيب أشعة ثالث معتمد. احسب اتفاق المراقبين باستخدام إحصائية Cohen’s kappa الموزونة.
    2. يتم تعمية أطباء الأشعة عن الأعراض السريرية، وتاريخ العلاج، وحالة الورم الشحمي فوق الجافية، ومتغيرات نموذج التنبؤ، وتقييمات بعضهم البعض أثناء عملية تصنيف Pfirrmann المستقلة.
    3. أجرِ تصنيف Pfirrmann باستخدام نفس الشاشات ذات الجودة التشخيصية وظروف العرض الموحدة الموضحة في الخطوة 3.1.
      ملاحظة: يتم إكمال تصنيف التوافق قبل الانتقال إلى تقييم الارتشاح الدهني للعضلات المجاورة للعمود الفقري.

5. تقييم الارتشاح الدهني في العضلات جنيب الفقارية

  1. راجع صور الرنين المغناطيسي المحورية بوزن T2 وسلسلة صدى الدوران السريع (fast spin-echo) عند نقطة منتصف القرص الفقري المنزلق. حدد العضلات متعددة الفلوام (multifidus muscles) على الجانبين، وهي العضلات الجناحية العميقة الموجودة جانبياً مباشرة بالنسبة للنتوء الشوكي والصفيحة.
    1. راجع الصور السهمية لتحديد جهة الانزلاق الفقري السائد. اختر العضلة متعددة الفلوام في الجهة المقابلة لإجراء التقييم.
    2. استخدم نهج تصنيف Goutallier المكيّف للعمود الفقري والمستمد من التصنيف الأصلي للتنكس الدهني العضلي والتطبيقات السابقة على العضلة متعددة الفلوام القطنية19,20. خصص الدرجة 0 للعضلات التي تظهر كثافة إشارة منخفضة متجانسة، وغياباً تاماً للخطوط الدهنية، وحجماً عضلياً محفوظاً جيداً. خصص الدرجة 1 للعضلات التي تحتوي على خطوط دهنية صغيرة ذات إشارة عالية خطية تشغل <5% من مساحة المقطع العرضي.
    3. خصص الدرجة 2 للعضلات التي تظهر ارتشاحاً دهنياً واضحاً يشمل 5%–50% من مساحة المقطع العرضي. خصص الدرجة 3 للعضلات التي تظهر ارتشاحاً دهنياً ≥50% مع وجود أنسجة عضلية متبقية.
    4. خصص الدرجة 4 للعضلات التي تم استبدال كامل مساحة مقطعها العرضي بالدهون مع عدم وجود أنسجة عضلية ملموسة. قم بتقسيم النتائج ثنائياً للتحليل الإحصائي إلى الدرجات 0-2 والدرجات 3-4.
      ​ملاحظة: تعد العضلة متعددة الفلوام أكبر العضلات الجناحية وأكثرها إنسية، وتعمل كمثبت ديناميكي أساسي للقطاع القطني. يشير الارتشاح الدهني الشديد (الدرجات 3-4) إلى استبدال دهني كبير ويتم التعامل معه كفئة شديدة سريرياً لأغراض النمذجة لأنه يعكس عتبة تشغل فيها الدهون نصف مساحة المقطع العرضي للعضلة تقريباً على الأقل.
    5. حدد أن نظام تصنيف Goutallier الأصلي قد تم تكييفه لتقييم العضلة متعددة الفلوام القطنية عبر الرنين المغناطيسي المحوري. قم بتقسيم الدرجات 0–2 والدرجات 3–4 ثنائياً للتمييز بين الارتشاح الدهني الغائب إلى المتوسط وبين الاستبدال الدهني الشديد، وبالتالي تقليل تعقيد النموذج مع الحفاظ على نسبة مناسبة من الأحداث لكل متغير في نموذج التنبؤ. تعامل مع عتبات النسب المئوية المستخدمة في هذا البروتوكول كمعايير تشغيلية قائمة على الرنين المغناطيسي وليس كنسخ حرفي من تصنيف Goutallier الأصلي الخاص بالتصوير المقطعي المحوسب للكتف.
    6. حدد جهة الانزلاق الفقري السائد من خلال مراجعة الصور المحورية والسهمية للبحث عن إزاحة فقارية غير متماثلة، أو إزاحة دورانية، أو تضيق أكبر في الرتج الجانبي. في حال عدم وجود جهة سائدة، قم بتقييم الجهة التي تظهر ارتشاحاً دهنياً أكبر في العضلة متعددة الفلوام. إذا كان الجانبان متماثلين، قم بتقييم العضلة متعددة الفلوام اليمنى ووثق هذا القرار.
  2. قم بتصدير صورة DICOM المحورية بوزن T2 وسلسلة صدى الدوران السريع من نظام PACS. افتح الصورة في برنامج ImageJ (الإصدار 1.53t).
    1. اختر أداة تحديد المضلع (polygon selection tool) وارسم الحدود اللفافية للعضلة متعددة الفلوام المستهدفة. حدد الحدود اللفافية باعتبارها الخط الداكن الرفيع الذي يحيط بالعضلة.
    2. افتح Image > Adjust > Threshold. اضبط العتبة السفلى على 120 وحدة اعتباطية والعتبة العليا على أقصى قيمة للبكسل.
    3. اختر اللون الأحمر كلون للعرض للتحقق من تحديد المناطق الدهنية. انقر على Apply لإنشاء القناع الثنائي (binary mask).
    4. استخدم قيمة عتبة 120 وحدة اعتباطية كنقطة بداية خاصة بجهاز المسح والتسلسل المستخدم وليس كعتبة عالمية. أعد معايرة العتبة باستخدام صور محلية ممثلة كلما اختلف نظام المسح، أو ملف التردد الراديوي، أو قوة المجال المغناطيسي، أو معلمات الحصول على الصور عن تلك المستخدمة في بروتوكول الاشتقاق.
    5. لا تفسر قيمة العتبة على أنها مصدق عليها نسيجياً لجميع أنظمة التصوير. استخدمها كوسيلة مساعدة قابلة للتكرار في معالجة الصور وتحقق بصرياً من كل قناع ثنائي مقابل صورة الرنين المغناطيسي المحورية الأصلية بوزن T2 قبل إجراء القياسات الكمية.
  3. افتح Analyze > Measure في برنامج ImageJ. قم بتفعيل Area، وArea Fraction، وLimit to Threshold، وDisplay Label قبل إجراء القياس.
    1. سجل قيمة %Area كنسبة مئوية كمية للدهون داخل العضلات.
    2. كرر القياس بعد فاصل زمني لا يقل عن 24 h باستخدام نفس الفاحص. احسب معامل الارتباط داخل الفئات (ICC) لتقييم الموثوقية داخل الفاحص الواحد.
      ​ملاحظة: تشير قيمة ICC >0.90 إلى موثوقية ممتازة داخل الفاحص الواحد.
    3. خلال القياسات المكررة، اجعل الفاحص لا يعلم بنتيجة القياس الأولي عن طريق تخزين القيمة الأصلية في حقل REDCap مغلق وإعادة فتح صورة DICOM كجلسة قياس جديدة بعد فاصل زمني لا يقل عن 24 h.
  4. استعن باثنين من أطباء الأشعة المعتمدين لتعيين درجات Goutallier بشكل مستقل وإجراء القياسات الكمية القائمة على برنامج ImageJ. قدم تدريباً موحداً باستخدام مجموعة صور مرجعية قبل تقييمات الدراسة.
    1. حل الخلافات من خلال التوافق مع طبيب أشعة ثالث خبير في الجهاز العضلي الهيكلي. احسب معامل كابا (Cohen’s kappa) لتصنيف Goutallier ومعامل الارتباط داخل الفئات للنسبة المئوية الكمية للدهون.
    2. استخدم مجموعة بيانات تدريبية مكونة من 20 حالة قبل تقييم الدراسة، تتضمن خمس حالات تمثل كل منها الارتشاح الدهني الضئيل، والخفيف، والمتوسط، والشديد. قم بإجراء جلسة معايرة لمراجعة الصور المرجعية، وتحديد منطقة الاهتمام، وضبط العتبة، وإجراءات حل التناقضات قبل بدء تصنيف الصور المستقل.
      ملاحظة: إذا انخفض معامل كابا بين المراقبين عن 0.70 أو انخفض معامل الارتباط داخل الفئات عن 0.85، فقم بإجراء جلسة إعادة معايرة قبل استئناف التحليل.

6. تطوير نموذج التنبؤ بالمخاطر وتطبيقه

  1. تجميع كافة متغيرات الدراسة في مجموعة بيانات منظمة باستخدام REDCap. تعريف متغير النتيجة كمتغير ثنائي: 1 = وجود دُهنية فوق الجافية (استيفاء جميع المعايير التشخيصية الأربعة في الخطوة 3.5) و 0 = غياب الدُهنية فوق الجافية.
    1. ترميز المتغيرات التنبؤية كما يلي: العمر (بالسنوات)؛ الجنس (0 = ذكر، 1 = أنثى)؛ مؤشر كتلة الجسم BMI (kg/m2)؛ القطعة المنزلقة (0 = L3/L4، 1 = L5)؛ ودرجة Goutallier (0 = الدرجات 0-2؛ 1 = الدرجات 3-4، وهو ما يمثل ارتشاحاً دهنياً شديداً). ولأغراض التقارير، يتم التعبير عن تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات، وتأثير مؤشر كتلة الجسم BMI لكل زيادة قدرها 5 kg/m2. استخدم معاملات الوحدات الخام في معادلة التنبؤ السريري والتي تكون مكافئة جبرياً للمعاملات المبلغ عنها بناءً على الزيادة.
    2. إجراء تنقية البيانات من خلال تحديد القيم المفقودة، والتحقق من القيم المتطرفة، والتأكد من أن جميع المتغيرات تقع ضمن النطاقات المتوقعة.
    3. استبعاد المرضى الذين لديهم متغيرات نتيجة أو متغيرات تنبؤية مفقودة مطلوبة بعد مراجعة السجلات المصدرية. فحص المتغيرات المستمرة باستخدام فحوصات النطاق والمخططات المبعثرة، وتصحيح أخطاء إدخال البيانات المؤكدة بمقارنتها بالسجلات المصدرية، والاحتفاظ بالقيم المتطرفة المعقولة بيولوجياً، وعدم تعويض المتغيرات المطلوبة للنموذج.
  2. فتح برنامج SPSS الإصدار 27.0 وضبط البذرة العشوائية (random seed) على 42 لضمان إمكانية تكرار النتائج. إجراء فحص أحادي المتغير باستخدام اختبار Student’s t للمتغيرات المستمرة واختبار مربع كاي (chi-squared) للمتغيرات الفئوية.
    1. اختيار المتغيرات ذات القيمة P < 0.05 للتحليل متعدد المتغيرات. بناء نموذج انحدار لوجستي ثنائي متعدد المتغيرات باستخدام طريقة الاستبعاد التدريجي العكسي (backward stepwise elimination) بناءً على تقليل معيار أكايكي للمعلومات (AIC).
    2. تقييم جودة مطابقة النموذج باستخدام اختبار Hosmer-Lemeshow. حساب عامل تضخم التباين (VIF) لجميع المتغيرات التنبؤية التي تم الاحتفاظ بها والتأكد من أن جميع قيم VIF هي <5.
    3. حساب الأس (Exponentiate) لمعاملات الانحدار للحصول على نسب الأرجحية المعدلة (ORs) مع فواصل ثقة (CIs) بنسبة 95%. إنشاء مخطط غابوي (forest plot) باستخدام حزمة forestplot في لغة R لتصور أحجام التأثير (الشكل 1). الإبلاغ عن تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات وتأثير مؤشر كتلة الجسم BMI لكل زيادة قدرها 5 kg/m2.
    4. استخدام الفحص أحادي المتغير متبوعاً بالاختيار التدريجي العكسي كإستراتيجية استكشافية لبناء النموذج لمجموعة بيانات المركز الواحد هذه. تفسير النموذج النهائي كأداة لدعم القرار السريري لتوليد الفرضيات، لأن الاختيار التدريجي قد ينتج تقديرات غير مستقرة للمعاملات وأداءً متفائلاً للنموذج. تأكيد أداء النموذج من خلال التحقق الخارجي قبل التطبيق السريري.
    5. تصدير مجموعة بيانات SPSS المنقحة كملف قيم مفصولة بفاصلة (.csv) مع إزالة تسميات المتغيرات والحفاظ على الترميز. إنشاء المخطط الغابوي في لغة R الإصدار 4.3.1 باستخدام حزمة forestplot. التأكد من أن ترميز المتغيرات في R يتطابق مع قاموس ترميز SPSS قبل الرسم.
  3. تقييم تمييز النموذج عن طريق حساب المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل (AUC) لمجموعة النمذجة. تقدير الخطأ المعياري باستخدام اختبار DeLong.
    1. تقييم معايرة النموذج باستخدام مخططات المعايرة التي تقارن الاحتمالات المتوقعة والملاحظة عبر فترات مخاطر متوقعة مجمعة في كل من مجموعتي النمذجة والتحقق (الشكل 2). تفسير منحنى معايرة مجموعة التحقق بحذر نظراً لتوفر ملاحظات أقل عند أطراف المخاطر المتوقعة.
    2. إجراء تحليل منحنى القرار باستخدام حزمة rmda (الإصدار 1.6) في لغة R الإصدار 4.3.1. مقارنة نموذج التنبؤ بإستراتيجيتي "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد" عبر نطاق من احتمالات العتبة (الشكل 3).
    3. التحقق من صحة النموذج النهائي باستخدام مجموعة التحقق الداخلية المستبعدة (n = 106). الإبلاغ عن AUC التحقق، ومخطط المعايرة، ومنحنى القرار بشكل وصفي. تفسير التوافق بين مجموعتي النمذجة والتحقق كدليل على الاتساق الداخلي وليس كإثبات على الصلاحية الخارجية.
    4. إجراء تحليل خصائص تشغيل المستقبل، ورسم المعايرة، وتحليل منحنى القرار في لغة R الإصدار 4.3.1. أرشفة سكربتات R، وإصدارات الحزم، ومجموعة بيانات الإدخال، وقاموس الترميز، والأشكال الناتجة مع سجل التحليل الإحصائي.
    5. عدم استخدام عتبات ثابتة، مثل فرق AUC ≤0.05 أو ميل معايرة يتراوح بين 0.8-1.2، كمعايير رسمية للتحقق. الإبلاغ عن هذه القيم وصفياً كمؤشرات على استقرار النموذج الداخلي، والإشارة إلى أن التحقق الخارجي متعدد المراكز مطلوب قبل التطبيق السريري الواسع.
      ملاحظة: إتمام التحقق الداخلي قبل تطبيق النموذج على مجموعات بيانات سريرية خارجية.
  4. جمع المتغيرات التنبؤية الخمسة لمريض جديد يعاني من DLS: العمر (بالسنوات)، الجنس، مؤشر كتلة الجسم BMI (kg/m2)، القطعة المنزلقة (L3/L4 أو L5)، ودرجة Goutallier للعضلات متعددة الفلوام في مستوى الانزلاق.
    1. حساب الاحتمال المتوقع باستخدام معادلة الانحدار اللوجستي المعبر عنها بالوحدات السريرية الخام:
      figure-protocol-1
      هنا، z = -5.521 + (0.0412 × age) + (0.856 × sex) + (0.1256 × BMI) + (1.326 × slipped segment) + (1.158 × Goutallier grade) . أدخل العمر بالسنوات؛ رمز الجنس كـ 0 = ذكر و 1 = أنثى؛ أدخل BMI بـ kg/m2؛ رمز القطعة المنزلقة كـ 0 = L3/L4 و 1 = L5؛ ورمز درجة Goutallier كـ 0 = الدرجات 0-2 و 1 = الدرجات 3-4. معاملات الوحدات الخام للعمر و BMI مكافئة جبرياً للمعاملات المعبر عنها لكل زيادة قدرها 10 سنوات و 5 kg/m2 على التوالي.
    2. تفسير الاحتمال المتوقع وصفياً كما يلي: <20% يشير إلى احتمال تقديري منخفض، و 20%-50% يشير إلى احتمال تقديري متوسط، و >50% يشير إلى احتمال تقديري مرتفع للإصابة بالدُهنية فوق الجافية. استخدم هذه الفئات للتواصل بشأن المخاطر وتحديد أولويات سير العمل بدلاً من اختيار العلاج.
      ملاحظة: استخدم نموذج التنبؤ فقط كأداة لدعم القرار السريري. لا تستبدل النموذج بالحكم السريري أو التفسير الإشعاعي. لا تطبق النموذج على مجموعات سكانية خارج مجموعة الاشتقاق، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من انزلاق فقاري برزخي، أو حالات العمود الفقري بعد الجراحة، أو الدُهنية فوق الجافية الناجمة عن الستيرويدات، دون إجراء تحقق إضافي.
    3. أدخل قيم العمر و BMI الخام مباشرة في معادلة التنبؤ. إن إعادة القياس الجبري لمعاملات العمر و BMI يغير فقط طريقة عرض المعادلة ولا يغير الاحتمالات المتوقعة، أو نسب الأرجحية، أو منحنيات خصائص تشغيل المستقبل، أو مخططات المعايرة، أو نتائج تحليل منحنى القرار.
    4. الإبلاغ عن نسب الأرجحية باتساق كما يلي: العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات؛ مؤشر كتلة الجسم BMI لكل زيادة قدرها 5 kg/m2؛ الجنس، إناث مقابل ذكور؛ القطعة المنزلقة، L5 مقابل L3/L4؛ ودرجة Goutallier، الدرجات 3-4 مقابل الدرجات 0-2.
    5. استخدم فئات الاحتمالية المنخفضة والمتوسطة والمرتفعة كمجموعات تواصل سريرية عملية مستمدة من توزيع الاحتمالات المتوقعة بالنموذج وتحليل منحنى القرار. لا تفسر هذه الفئات كعتبات علاجية معتمدة لأن التحقق الخارجي الاستشرافي مطلوب لتحديد عتبات القرار المثلى.

figure-protocol-2
الشكل 1. مخطط غابة للمؤشرات المستقلة للتدهن فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقاري قطني تنكسي. يوضح مخطط الغابة نسب الأرجحية (ORs) المعدلة وفواصل الثقة (CIs) بنسبة 95% للمؤشرات المستقلة الخمسة التي تم تحديدها بواسطة الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات. تشير المربعات الحمراء إلى نسب الأرجحية المعدلة، وتمثل الخطوط الزرقاء الأفقية فواصل الثقة المقابلة بنسبة 95%، ويشير الخط المتقطع الرأسي إلى القيمة الصفرية (OR = 1). يتم تسجيل تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات، ويتم تسجيل تأثير مؤشر كتلة الجسم (BMI) لكل زيادة قدرها 5 kg/m2. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-3
الشكل 2. منحنيات المعايرة لنموذج التنبؤ بالانحدار اللوجستي. (A) منحنى المعايرة لمجموعة النمذجة (n = 248). (B) منحنى المعايرة لمجموعة التحقق (n = 106). يمثل المحور x الاحتمالية المتوقعة لمرض الورم الشحمي فوق الجافية، بينما يمثل المحور y التردد الملحوظ. يشير الخط القطري الأسود المتصل إلى المعايرة المثالية، وتمثل الخطوط الملونة ذات الرموز أداء النموذج الظاهري، وتشير المناطق المظللة إلى فواصل الثقة 95% (C.I.). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-4
الشكل 3. منحنى خصائص تشغيل المستقبل وتحليل منحنى القرار لنموذج التنبؤ. (A) منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (ROC) لمجموعة النمذجة (المساحة تحت المنحنى [AUC] = 0.834) ومجموعة التحقق (AUC = 0.815). يمثل الخط القطري الرمادي الخط المرجعي لمصنف غير تمييزي. (B) تحليل منحنى القرار الذي يوضح الفائدة الصافية لنموذج التنبؤ عبر احتمالات العتبة. يمثل الخط الأحمر المتصل مجموعة النمذجة، ويمثل الخط الأزرق المتقطع مجموعة التحقق، ويمثل الخط الأسود المتقطع بنقطة استراتيجية علاج الجميع، ويمثل الخط الرمادي المنقط استراتيجية عدم علاج أي شخص. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

طُبِّق البروتوكول على 354 مريضاً متتالياً يعانون من DLS. وأسفر التوزيع العشوائي عن تكوين مجموعة نمذجة (n = 248) ومجموعة تحقق (n = 106). وأظهرت مقارنة الخصائص الديموغرافية والسريرية والإشعاعية وخصائص التصوير بالرنين المغناطيسي عند الأساس عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين، مما يشير إلى توزيعات متكافئة للمرضى من أجل تطوير النموذج والتحقق الداخلي اللاحق (الجدول 1).

ضمن مجموعة النمذجة، تم تصنيف 87 مريضاً على أنهم يعانون من دُهنية فوق الجافية، بينما تم تصنيف 161 مريضاً على أنهم لا يعانون من دُهنية فوق الجافية وفقاً لبروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي الموحد. أظهر التحليل أحادي المتغير وجود اختلافات بين المجموعتين في العمر (P = 0.014)، ومؤشر كتلة الجسم (P < 0.001)، والفقرة المنزلقة (P = 0.010)، ودرجة Goutallier (P = 0.024). وكان الجنس الأنثوي عند عتبة الدلالة الاسمية (P = 0.050). ولم تُلاحظ أي اختلافات ذات دلالة إحصائية بالنسبة لدرجة Pfirrmann أو بقية معايير الحوض والعمود الفقري والمفاصل الوجيهية (الجدول 2).

المتغيرمجموعة داء الشحوم
(n = 87)		مجموعة غير المصابين بداء الشحوم
(n = 161)		t/χ2P قيمة
العمر (سنوات)70.28 ± 10.8466.57 ± 11.502.470.014
الجنس، n (%)3.8440.05
  ذكر26 (29.89)70 (43.48)
  أنثى61 (70.11)91 (56.52)
مؤشر كتلة الجسم (kg/m²)26.84 ± 3.6823.82 ± 3.126.815<0.001
الفقرة المنزلقة، n (%)9.3040.01
  L36 (6.90)25 (15.53)
  L448 (55.17)101 (62.73)
  L533 (37.93)35 (21.74)
درجة Pfirrmann، n (%)0.990.804
  الدرجة الثانية5 (5.75)13 (8.07)
  الدرجة الثالثة24 (27.59)50 (31.06)
  الدرجة الرابعة34 (39.08)59 (36.65)
  الدرجة الخامسة24 (27.59)39 (24.22)
درجة Goutallier، n (%)9.4460.024
  الدرجة 122 (25.29)56 (34.78)
  الدرجة 226 (29.89)60 (37.27)
  الدرجة 321 (24.14)31 (19.25)
  الدرجة 418 (20.69)14 (8.70)
زاوية المفصل الوجيهي القاصي (°)55.38 ± 6.5255.20 ± 6.390.2080.835
انصباب المفصل الوجيهي القاصي (mm)0.96 ± 0.220.93 ± 0.201.0910.277
ارتفاع القرص القاصي (mm)9.08 ± 1.969.20 ± 1.900.4690.64
زاوية المفصل الوجيهي الداني (°)49.82 ± 6.1750.02 ± 5.970.2520.802
انصباب المفصل الوجيهي الداني (mm)0.85 ± 0.270.83 ± 0.250.5840.56
ارتفاع القرص الداني (mm)8.02 ± 1.568.07 ± 1.500.2470.805
الميل الحوضي (PI, °)52.46 ± 8.1252.03 ± 7.860.4040.687
الإمالة الحوضية (PT, °)24.58 ± 7.3324.22 ± 7.100.3750.708
المنحدر العجزي (SS, °)44.78 ± 6.9144.98 ± 6.800.2240.823
التحدب الصدري (TK, °)21.08 ± 7.7921.24 ± 7.620.1580.875

الجدول 2: التحليل أحادي المتغير للعوامل المرتبطة بتدلي الدهون فوق الجافية في مجموعة النمذجة. يتم تقديم المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية في صورة العدد (%). أُجريت المقارنات بين مجموعة تدلي الدهون (العدد = 87) ومجموعة عدم تدلي الدهون (العدد = 161) لتحديد المتغيرات المرشحة لتحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. الاختصارات: BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ PI، السقوط الحوضي؛ PT، الميل الحوضي؛ SS، المنحدر العجزي؛ TK، التحدب الصدري.

حدد تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات خمسة تنبؤات مستقلة لداء السمنة فوق الجافية: العمر (نسبة الأرجحية [OR] = 1.510 لكل زيادة قدرها 10 سنوات)، والجنس الأنثوي (OR = 2.354)، ومؤشر كتلة الجسم BMI (OR = 1.874 لكل زيادة قدرها 5 kg/m2)، وانزلاق الفقرة L5 (OR = 3.766)، ودرجات Goutallier 3-4 (OR = 3.184). وتلخص Table 3 معاملات الانحدار المقابلة، والأخطاء المعيارية، وإحصاءات Wald، ونسب الأرجحية ORs، وفترات الثقة 95% CIs. كما تم توضيح أحجام التأثير النسبية وفترات الثقة CIs للتنبؤات المعتمدة في مخطط الغابة (Figure 1).

المتغيرβالخطأ المعياري (SE)Wald χ2القيمة الاحتمالية (P Value)نسبة الأرجحية (OR)فاصل الثقة 95% (CI)
العمر0.4120.1566.9750.0081.511.112-2.050
الجنس (أنثى)0.8560.3685.4080.022.3541.144-4.842
مؤشر كتلة الجسم0.6280.18411.6480.0011.8741.307-2.688
الفقرة المنزلقة (L5)1.3260.34215.034<0.0013.7661.926-7.362
درجة Goutallier (الدرجتان 3-4)1.1580.31613.421<0.0013.1841.714-5.915
الثابت-5.5211.24819.574<0.0010.004—

الجدول 3: تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات للمتنبئات المستقلة لداء السمنة فوق الجافية. تُعرض النتائج على شكل معامل الانحدار (β)، والخطأ المعياري (SE)، وإحصائية Wald χ2، ونسبة الأرجحية (OR)، وفاصل الثقة المقابل بنسبة 95% (CI) للمتنبئات المستقلة التي تم الإبقاء عليها في نموذج الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات النهائي. يتوافق معامل العمر المذكور مع زيادة قدرها 10 سنوات، ويتوافق معامل مؤشر كتلة الجسم (BMI) المذكور مع زيادة قدرها 5 kg/m2. وللإدخال المباشر للقيم السريرية الخام في معادلة التنبؤ، تكون المعاملات المكافئة هي 0.0412 لكل سنة من العمر و0.1256 لكل kg/m2 من مؤشر كتلة الجسم. الاختصارات: β، معامل الانحدار؛ SE، الخطأ المعياري؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فاصل الثقة.

أظهرت مخططات المعايرة توافقاً تقريبياً بين الاحتمالات المتوقعة والملاحظة في مجموعات النمذجة والتحقق، مع وجود عدم يقين أكبر عند الاحتمالات المتوقعة الأعلى في مجموعة التحقق (الشكل 2A,B).

تم تقييم تمييز النموذج باستخدام تحليل خصائص تشغيل المستقبل. حقق النموذج التنبؤي مساحات تحت المنحنى (AUCs) بلغت 0.834 في مجموعة النمذجة و0.815 في مجموعة التحقق (الشكل 3A). وأشار تحليل منحنى القرار إلى وجود فائدة صافية محتملة عبر نطاقات احتمالية عتبية مختارة مقارنة باستراتيجيتي "علاج الجميع" و"عدم علاج أي مريض" (الشكل 3B). ونظراً لأن مجموعة التحقق تم استبعادها داخلياً من مؤسسة واحدة، فإن هذه النتائج تشير إلى اتساق داخلي ولا ينبغي تفسيرها كدليل على قابلية تعميم خارجية واسعة النطاق.

إن مجموعات البيانات التي تم إنشاؤها وتحليلها خلال الدراسة الحالية متاحة عند الطلب المعقول من المؤلف المسؤول (R.T.). ونظراً لخصوصية المرضى وسياسات حوكمة البيانات المؤسسية، لا يمكن إتاحة البيانات السريرية وبيانات التصوير على المستوى الفردي للعامة. ويمكن مشاركة البيانات الملخصة مجهولة المصدر، ومعاملات الانحدار، ومعادلة التنبؤ، ونموذج لورقة الترميز، وكود التحليل الإحصائي مع الباحثين المؤهلين شريطة الحصول على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية ولجنة الأخلاقيات في مركز تيانجين الطبي الموحد (Tianjin Union Medical Center) وتوقيع اتفاقية استخدام البيانات.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يدمج البروتوكول الحالي بين عملية اكتساب صور الرنين المغناطيسي المعيارية، والتفسير المنهجي للصور، ونمذجة المخاطر الكمية في أداة متماسكة لدعم القرار السريري لتحديد الإصابة بدُهنية فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة انزلاق الفقرات (DLS). ويتكون سير العمل من أربعة مكونات متسلسلة: التوصيف المنهجي للمريض، بما في ذلك المتغيرات الديموغرافية والقياسات الأنثروبومترية؛ واكتساب صور الرنين المغناطيسي المعيارية الموزونة بـ T1 في المقطع السهمي والمحسّنة لتصور الدهون فوق الجافية؛ والتقييم النوعي المنهجي لترسب الدهون فوق الجافية والارتشاح الدهني في العضلات المجاورة للعمود الفقري باستخدام معايير تشخيصية محددة مسبقاً؛ وتطبيق معادلة تنبؤ متعددة المتغيرات لإنتاج تقديرات احتمالية فردية. وتشمل الخطوات الحاسمة التي تدعم قابلية تكرار البروتوكول استخدام التصوير الموزون بـ T1 في المقطع السهمي كالتسلسل التشخيصي الأساسي، وعتبة امتداد رأسي-ذيلي ≥5 mm في نفس المستوى لتحديد ترسب دهني فوق الجافية قابل للتكرار في مستوى الانزلاق، والتأكيد المحوري لضيق الكيس السحائي، وتصنيف Goutallier المنهجي والمكيف للعمود الفقري للارتشاح الدهني في العضلة المتعددة الفلقات (multifidus)، ودمج هذه المعايير في درجة مخاطر كمية.

يمكن تطويع هذا البروتوكول عبر مختلف الإعدادات السريرية ومنصات التصوير. فبالنسبة لأنظمة 3.0 T، قد يكون من الممكن استخدام مقاطع أكثر رقة؛ ومع ذلك، يجب ضبط زمن الصدى بعناية لتقليل آثار T1 shine-through، والتي قد تكون أكثر وضوحاً عند شدة المجال العالية. وبالنسبة لأنظمة 1.5 T، توفر معاملات الاستحواذ القياسية جودة تشخيصية كافية؛ وفي حال كان ضجيج الصورة مفرطاً، يتم زيادة عدد الاستثارات من 2 إلى 3 أو استخدام عوامل تسريع التصوير المتوازي بحيث لا تتجاوز 2. وفي حالات أنماط توزيع الدهون غير النمطية، بما في ذلك التوزيع المحيطي بدلاً من الظهري أو الرواسب البقعية بدلاً من التي تشبه النطاق، يُطبق معيار ≥5 mm على أكبر رواسب مستمرة أو شبه مستمرة في نفس المستوى السهمي ويتم تأكيد النتيجة في الصور المحورية الموزونة بـ T2. وإذا استمر عدم اليقين بشأن التمييز بين داء الشحم فوق الجافرة المرضي والدهون فوق الجافرة الفسيولوجية، تتم مقارنة الرواسب الدهنية بالقطر الأمامي الخلفي ومساحة المقطع العرضي للكيس السحائي في التصوير المحوري. وفي هذا البروتوكول، تُستخدم القياسات الكمية المحورية لدعم التأكيد والتوثيق بدلاً من استخدامها كمعيار مرجعي مستقل لإعادة تعريف نتيجة النموذج الأصلي. ولتقليل التباين بين القراء في تصنيف Goutallier، يتم توحيد وضع منطقة الاهتمام في المقطع المحوري عند منتصف مساحة القرص الفقري المنزلق. ويتم حل الخلافات بين قارئين مستقلين من خلال التوافق مع قارئ ثالث خبير.

يجب مراعاة العديد من القيود المنهجية. أولاً، يعتمد التشخيص على التقييم البصري النوعي لخصائص إشارة MRI والمدى الرأسي-الذيلي بدلاً من القياس الحجمي الكمي. ورغم أن هذا النهج عملي وقابل للتطبيق على نطاق واسع، إلا أنه لا يرصد حجم الدهون فوق الجافية ثلاثي الأبعاد، والذي قد يرتبط بشكل مباشر أكثر بشدة الأعراض والضرورة الجراحية. توفر مناهج تصنيف MRI المعتمدة، بما في ذلك الطرق القائمة على نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي ونظام مانجيلا (Manjila) للتصنيف الإقليمي الموضعي، معلومات تكميلية فيما يتعلق بضيق القناة المحورية، والمدى السهمي، وتوزيع الدهون الظهري أو البطني أو المحيطي13,14. قد تكون هذه السمات ذات صلة خاصة عند المستوى L5-S1، حيث تختلف هندسة القناة الشوكية وتشريح الردب الجانبي عن تلك الموجودة في المستويات القطنية الأخرى. يوثق البروتوكول الحالي استباقياً الضغط المحوري وتوزيع الدهون ولكنه لا يستخدم أنظمة التصنيف هذه كمعايير مرجعية مستقلة لأن الدراسة الأصلية لم تكن مصممة كدراسة دقة تشخيصية قائمة على معيار مرجعي. وبناءً على ذلك، لم يتم إعادة حساب الحساسية والنوعية والاتفاق بين الطرق، وذلك لتجنب إعادة التصنيف اللاحقة لنتائج الدراسة الأصلية. قد توفر تقنيات MRI الكمية المتقدمة، بما في ذلك فصل الدهون والماء القائم على تقنية Dixon والتقسيم الحجمي، تقديراً كمياً أكثر دقة للدهون ولكنها تتطلب برمجيات متخصصة ووقتاً إضافياً للاكتساب. ثانياً، يظل نظام تصنيف Goutallier شبه كمي وهو عرضة للتباين بين الفاحصين. ورغم أن مخطط الدرجات الخمس يوفر تصنيفاً سريرياً عملياً، إلا أنه لا يوفر قياساً مستمراً للارتشاح الدهني، الذي تم ربطه بالتعبير عن السيتوكينات الالتهابية في العضلات والأنسجة الدهنية فوق الجافية21 ومع تغير الخصائص الميكانيكية الساكنة للعضلات المتعددة الفروع (multifidus)22,23. استخدمت هذه الدراسة تطبيقاً لنظام Goutallier مكيفاً للعمود الفقري، وتم تجميع الدرجات 0-2 بشكل منفصل عن الدرجات 3-4 للتمييز بين الاستبدال الدهني غير الشديد والشديد مع الحفاظ على بساطة النموذج. ثالثاً، يدمج نموذج التنبؤ المتغيرات السريرية والتصويرية فقط ولا يشمل المؤشرات البيوكيميائية، مثل ملفات الدهون في المصل، أو مؤشرات الالتهاب، أو الأديبوكينات، والتي قد تحسن أداء التنبؤ في الحالات ذات الدوافع الأيضية. رابعاً، قد يؤدي استخدام الفرز أحادي المتغير المتبوع بالانحدار اللوجستي التدريجي إلى تحيز في اختيار المتغيرات وعدم استقرار المعاملات؛ لذا يجب اعتبار النموذج استكشافياً ومصادقاً عليه داخلياً فقط. وأخيراً، تظل المصادقة الخارجية عبر بيئات سريرية ومنصات تصوير ومجموعات مرضى متنوعة ضرورية قبل التطبيق السريري الواسع. ونظراً لأن المصادقة تمت باستخدام مجموعة من مؤسسة واحدة، فيجب أن تؤكد الدراسات الاستباقية المستقبلية متعددة المراكز أداء النموذج وتحدد عتبات الاحتمالية المفيدة سريرياً.

يقدم البروتوكول الحالي عدة مزايا مقارنة بالممارسة السريرية غير المنظمة. فالممارسة التقليدية غالبًا ما تعتمد على التعرف العرضي من قبل أخصائي الأشعة على حالة تضخم الدهون فوق الجافية دون وجود معايير تشخيصية موحدة، مما يؤدي إلى عدم اتساق في الكشف عن الحالة. وفي المقابل، يوفر هذا البروتوكول معايير تشخيصية صريحة وسير عمل منظم للتفسير يمكن تطبيقه بشكل متسق عبر مختلف القراء والمؤسسات. وبالمقارنة مع استراتيجيات التقييم متعددة الوسائط الأكثر تعقيدًا والتي تتضمن تصويرًا متطورًا أو تقنيات تشخيصية تداخلية، فإن النهج الحالي عملي من الناحية التشغيلية لأنه يستخدم تسلسلات التصوير بالرنين المغناطيسي القياسية للفقرات القطنية والبيانات السريرية المتاحة روتينياً. وتتمثل مساهمته الرئيسية في دمج تقييم Goutallier المكيف للعمود الفقري لارتشاح الدهون في العضلة المتعددة الف열 (multifidus) ضمن إطار للتنبؤ بمخاطر تضخم الدهون فوق الجافية المرتبط بمرض DLS. ولتقييم تنكس الأقراص بين الفقرات، لا يزال نظام تصنيف Pfirrmann يمثل تصنيفًا مورفولوجيًا عمليًا ومقبولاً على نطاق واسع في التصوير بالرنين المغناطيسي18. وقد ظهر تخطيط المرونة بالرنين المغناطيسي (MR elastography) كتقنية كمية تكميلية لأن صلابة القرص تزداد مع تقدم التنكس، وقد توفر معلومات ميكانيكية حيوية موضوعية تتجاوز درجات Pfirrmann الترتيبية24. ويحتفظ البروتوكول الحالي بتصنيف Pfirrmann لسهولة تطبيقه في فحوصات الرنين المغناطيسي الروتينية للفقرات القطنية، بينما قد تدمج الإصدارات المستقبلية تخطيط المرونة بالرنين المغناطيسي معما تصبح هذه التقنية متاحة على نطاق أوسع.

من الناحية السريرية، قد تساعد تقديرات الاحتمالية في تعزيز الوعي بالمخاطر، ومراجعة الصور الإشعاعية، ومناقشات التخطيط الجراحي، وتقديم المشورة للمرضى. وقد أثبتت الدراسات السابقة وجود نتائج متقاربة على مدى عامين بين تضخم الدهون فوق الجافية والتضيق التنكسي بعد عملية تخفيف الضغط25,26. ومع ذلك، فإن البروتوكول الحالي لا يقيم نتائج العلاج أو يقارن استراتيجيات تخفيف الضغط، ولا ينبغي استخدامه لفرض تخفيف الضغط الجراحي المفتوح، أو التدخل المحدود، أو التنظير. وبدلاً من ذلك، يهدف النموذج إلى تنبيه الأطباء إلى إمكانية تراكم الدهون فوق الجافية ذات الصلة سريرياً، وللحث على المراجعة الدقيقة للانضغاط المحوري، وتوزيع الدهون الظهري أو البطني، وتضيق الكيس السحائي. ويُعد نقص تنسج جسم الفقرة L5 والانزلاق الفقري الكاذب L5-S1 من المحاكيات التنموية أو التشريحية المحتملة، لأن صغر الحجم الأمامي الخلفي لجسم الفقرة L5 نسبياً مع وجود أنسجة ليفية دهنية خلفية قد يوحي بانزلاق فقاري ظاهري. ولتقليل هذا المصدر من التصنيف الخاطئ، يستبعد البروتوكول حالات الانزلاق الفقاري التنموي وغير التنكسي، ويؤكد تشخيص DLS باستخدام الصور الشعاعية في وضعية الوقوف وغياب عيوب القوس الفقاري (pars defects)، ويتطلب وجود ارتباط في مستوى الانزلاق بين التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والمحوري. وفيما يخص تقديم المشورة للمرضى، قد تسهل تقديرات الاحتمالية الفردية مناقشة نتائج التصوير والاعتبارات المتوقعة أثناء الجراحة. أما في مرحلة ما بعد الجراحة، فقد يساعد البروتوكول في تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى متابعة دقيقة، على الرغم من أن هذا التطبيق يتطلب مزيداً من التحقق. وإلى جانب DLS، يمكن تكييف هذا الإطار مع اضطرابات العمود الفقري التنكسية الأخرى التي يساهم فيها تراكم الدهون فوق الجافية في ظهور الأعراض، بما في ذلك تضيق القناة الشوكية القطنية وداء الفقار القطني بدون انزلاق.

وفي الختام، يوفر هذا البروتوكول نهجاً منظماً وعملياً من الناحية السريرية لتقييم دُهون فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من تضيق القناة الشوكية القطنية (DLS). ومن خلال دمج التفسير الموحد لصور الرنين المغناطيسي، والتقييم المنهجي للعضلات الجوار فقارية، والتأكيد المحوري الاستباقي لضيق الكيس السحائي، ونمذجة المخاطر متعددة المتغيرات، يدعم البروتوكول مراجعة صور إشعاعية قابلة للتكرار، والتواصل بشأن المخاطر، ومناقشات التخطيط الجراحي، وإرشاد المرضى باستخدام الرنين المغناطيسي السريري القياسي دون الحاجة إلى معدات متخصصة. وقد تم الإبقاء على تعريف نتيجة التشخيص الأصلية وأداء النموذج المُبلغ عنه أثناء المراجعة. ويجب تفسير النموذج كأداة دعم للقرار السريري تم التحقق من صحتها داخلياً، وليس كمعيار مرجعي تشخيصي أو قاعدة لاتخاذ القرار الجراحي. وينبغي أن تشمل الدراسات المستقبلية المقارنة مع معايير الرنين المغناطيسي المرجعية المعتمدة، والتحقق الخارجي متعدد المراكز، والتحليل الآلي للصور، وتقنيات الرنين المغناطيسي الكمية المتقدمة مثل تصوير Dixon وتصوير المرونة بالرنين المغناطيسي (MR elastography).

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يصرح المؤلفون بأنه لا توجد لديهم أي تضاربات في المصالح، سواء كانت مالية أو غير مالية.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتوجه المؤلفون بالشكر إلى Shiwu Zhang للمساعدة التقنية. تم دعم هذا العمل من قبل مشروع بناء التخصصات الطبية الرئيسية في تيانجين (منحة رقم TJYXZDXK-3-005A-4). ولم يكن لجهة التمويل أي دور في تصميم الدراسة، أو جمع البيانات، أو تحليل البيانات، أو قرار النشر، أو إعداد المخطوطة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي بقوة 1.5 TeslaمعداتSiemens HealthineersMagnetom Aera
ملف سطحي للعمود الفقري بـ 16 قناةمعداتSiemens Healthineersتكوين قياسي
شاشة تشخيص متوافقة مع معيار DICOM Part 14 (3 ميجابكسل)معداتBarco NVNio Color 3MP, MDNC-3421CN؛ معايرة DICOM عبر Barco QAWeb Enterprise
حزمة forestplot في لغة RبرمجياتR Foundation for Statistical Computingالإصدار 3.1.3
ImageJبرمجياتNational Institutes of Healthالإصدار 1.53t
محطة عمل PACSمعداتDell Inc.Precision 3660 Tower Workstation؛ نظام تشغيل Windows 10، 64-bit
نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS)برمجياتINFINITT Healthcare Co., Ltd.INFINITT PACS 7.0
RبرمجياتR Foundation for Statistical Computingالإصدار 4.3.1
REDCapبرمجياتVanderbilt Universityالإصدار 13.1
حزمة rmda في لغة RبرمجياتR Foundation for Statistical Computingالإصدار 1.6
SPSS StatisticsبرمجياتIBMالإصدار 27.0

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. García-Ramos CL, et al. Espondilolistesis degenerativa lumbar II: tratamiento y controversias. Acta Ortop Mex. 2020;34(6):433-440.
  2. Rangwalla K, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis: review of current classifications and proposal of a novel classification system. Eur Spine J. 2024;33(5):1762-1772.
  3. Nava-Bringas TI, et al. Association of strength, muscle balance, and atrophy with pain and function in patients with degenerative spondylolisthesis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(3):371-376.
  4. Ahmad S, et al. Spinal epidural lipomatosis: a rare association of Cushing’s disease. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2020;2020:20-0136.
  5. Al-Omari AA, et al. Is there a relationship between lumbosacral epidural spinal injections and lumbosacral epidural lipomatosis? A retrospective study. Neurochirurgie. 2025;71(2):101636.
  6. Jaimes R III, Rocco AG. Multiple epidural steroid injections and body mass index linked with occurrence of epidural lipomatosis: a case series. BMC Anesthesiol. 2014;14:70.
  7. D’Agostino V, et al. Could spinal epidural lipomatosis be the hallmark of metabolic syndrome on the spine? A literature review with emphasis on etiology. Diagnostics (Basel). 2023;13(2):322.
  8. Ishihara S, et al. Spinal epidural lipomatosis is a previously unrecognized manifestation of metabolic syndrome. Spine J. 2019;19(3):493-500.
  9. Abe T, et al. Spinal epidural lipomatosis is associated with liver fat deposition and dysfunction. Clin Neurol Neurosurg. 2019;185:105480.
  10. Marrone N, et al. Spinal epidural fat as an imaging biomarker of visceral obesity: an MRI-based quantitative analysis. Diagnostics (Basel). 2025;15(19):2490.
  11. Alomari S, et al. Etiologies and outcomes of spinal epidural lipomatosis: systematic review of the literature and meta-analysis of reported cases. Clin Spine Surg. 2022;35(9):383-387.
  12. Haggerty T, et al. Significant symptom resolution of spinal lipomatosis with weight loss. Clin Case Rep. 2023;11(9):e7126.
  13. Borré DG, et al. Lumbosacral epidural lipomatosis: MRI grading. Eur Radiol. 2003;13(7):1709-1721.
  14. Manjila S, et al. Spinal epidural lipomatosis causing lumbar canal stenosis: a pictorial essay on radiological grading and the role of bariatric surgery versus laminectomy. Cureus. 2022;14(7):e26492.
  15. Ben Salah MH, Ziaka M. Holothoracic spinal epidural lipomatosis: report of a rare presentation and review of literature. SAGE Open Med Case Rep. 2025;13:2050313X251339051.
  16. Liu Z, et al. Case report: technical description and clinical evaluation of three cases of unilateral biportal endoscopic decompression for symptomatic spinal epidural lipomatosis. Front Surg. 2024;11:1309202.
  17. Zhou X, et al. The correlation between radiographic and pathologic grading of lumbar facet joint degeneration. BMC Med Imaging. 2016;16:27.
  18. Pfirrmann CW, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
  19. Goutallier D, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;304:78-83.
  20. Duan PG, et al. Is the Goutallier grade of multifidus fat infiltration associated with adjacent-segment degeneration after lumbar spinal fusion? J Neurosurg Spine. 2021;34(2):190-195.
  21. James G, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle is related to inflammatory cytokine expression in the muscle and epidural adipose tissue in individuals undergoing surgery for intervertebral disc herniation. Eur Spine J. 2021;30(4):837-845.
  22. Liu Y, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle as a predictor of prognosis after decompression and fusion in patients with single-segment degenerative lumbar spinal stenosis: an ambispective cohort study based on propensity score matching. World Neurosurg. 2019;128:e989-e1001.
  23. Shahidi B, et al. The effect of fatty infiltration, revision surgery, and sex on lumbar multifidus passive mechanical properties. JOR Spine. 2023;6(3):e1266.
  24. Walter BA, et al. MR elastography-derived stiffness: a biomarker for intervertebral disc degeneration. Radiology. 2017;285(1):167-175.
  25. Bayerl SH, et al. Treatment results for lumbar epidural lipomatosis: does fat matter? Eur Spine J. 2019;28(1):69-77.
  26. Ulrich NH, et al. Two-year outcome comparison of decompression in 14 lipomatosis cases with 169 degenerative lumbar spinal stenosis cases: a Swiss prospective multicenter cohort study. Eur Spine J. 2020;29(9):2243-2253.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

T1

مقالات ذات صلة