تقرير حالة

نهج متعدد التخصصات لعلاج سرطان الخلايا الحرشفية المتكرر في إحليل العجان

28 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/72725

⸱

سبتمبر 3, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen, 3Department of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery, Klinikum Siegen

في هذه المقالة

ملخص

تعرض هذه الحالة الإدارة الناجحة متعددة التخصصات لسرطان الخلايا الحرشفية المتكرر في الإحليل العجاني، والذي شمل استئصالاً جذرياً بمساعدة الروبوت استئصال المثانة والبروستاتا والحالب والإحليل مع إعادة بناء باستخدام سديلة العضلة الرشيقة.

الملخص

يُعد تكرار ظهور سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) في الإحليل في منطقة العجان بعد عملية استئصال القضيب الجذري حالة نادرة وتتطلب دقة تقنية عالية، وقد لا تحقق الوسائل غير الجراحية، مثل العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الجهازي، تحكماً موضعياً مثالياً في هذه الحالة، مما يستدعي استئصالاً جراحياً جذرياً مقترناً بتقنيات إعادة بناء معقدة. نحن نعرض هنا الإدارة متعددة التخصصات لحالة تكرار ورمي واسع في العجان لرجل يبلغ من العمر 56 عاماً، لديه تاريخ من الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية الأولي في الإحليل (pT2 pN0 G2، شُخص لأول مرة في عام 2013) وعولج باستئصال القضيب الجذري واستئصال العقد الليمفاوية الإربية الثنائية، ثم حضر في أبريل 2021 مع تكرار الورم في منطقة العجان. بعد التقييم بالمنظار والتقييم التشخيصي، أُجري استئصال في منطقة العجان، مما أدى إلى نتيجة rpT4 G2 مع حواف جراحية إيجابية في الجهة القحفية باتجاه المثانة وفي الجهة البطنية باتجاه الارتفاق العاني. وقد تبيّن أن الاستئصال الكامل للورم غير ممكن بهذه الطريقة التقليدية. وبعد مزيد من الاستشارات، خضع المريض لعملية استئصال جذري للمثانة والبروستات والحالب والإحليل بمساعدة الروبوت مع استئصال الورم العجاني ككتلة واحدة (en bloc)، واستئصال العقد الليمفاوية الحوضية الثنائية والعقد الإربية الإنقاذية باستخدام تصوير الأوعية الليمفاوية الموجه بـ ICG، واستئصال الزائدة الدودية الوقائي، وتحويل مسار البول والبراز عبر قناة مفرغة من اللفائفي وفغر القولون. وأكد الفحص النسيجي المرضي تحقيق استئصال R0. وبعد ثلاثة أسابيع من الجراحة الاستئصالية الأولية، تم إغلاق العيب العجاني الكبير الناتج، والذي يمتد من الارتفاق العاني أمامياً إلى المستقيم خلفياً، باستخدام سديلة عضلية ساقية (gracilis) بديدة من الجهة اليسرى. كانت المتابعة لمدة 5 سنوات خالية من أي مضاعفات ورمية أو وظيفية (آخر تصوير مقطعي في 03/2026). وتؤكد هذه الحالة أهمية الإدارة المتكاملة بين التخصصات التي تشمل جراحة المسالك البولية، وجراحة الأحشاء، والجراحة الترميمية، والأشعة، كما تسلط الضوء على فوائد دمج التقنيات الروبوتية طفيفة التوغل.

المقدمة

يعد سرطان الإحليل الأولي ورماً خبيثاً نادراً، حيث يمثل أقل من 1% من جميع أورام الجهاز البولي التناسلي1. ويمثل سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) ما يقرب من 16%–34% من حالات سرطان الإحليل لدى الرجال، وغالباً ما يكون مرتبطاً بالتهيج أو العدوى المزمنة2.

يبلغ معدل الإصابة السنوي حوالي 4.3 لكل مليون لدى الذكور و1.5 لكل مليون لدى الإناث، مع ارتفاع المعدلات لدى المرضى المسنين والأمريكيين من أصول أفريقية3. وفي حالات سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) في الإحليل الداني، توفر الجراحة الجذرية سيطرة على المرض الموضعي، ولكن حتى مع العلاج الجهازى، فإنها ترتبط بانخفاض معدلات البقاء على قيد الحياة وارتفاع خطر حدوث نقائل بعيدة4.

توصي إرشادات الجمعية الأوروبية للمسالك البولية (EAU) بضرورة مناقشة جميع المرضى الذين يعانون من مرض متقدم موضعيًا (≥T3N0-2M0) ضمن فريق متعدد التخصصات5؛ وبالنسبة للرجال المصابين بسرطان الخلايا الحرشفية المتقدم موضعيًا، يمكن تقديم العلاج الإشعاعي الشافي المقترن بالعلاج الكيميائي المحسس للإشعاع كعلاج نهائي. وفي حالات تكرار الورم في الإحليل موضعيًا، يمكن النظر في كل من الجراحة الإنقاذية والعلاج الإشعاعي5. 

علاوة على ذلك، بالنسبة لسرطان الخلايا الحرشفية في الإحليل المتقدم موضعياً، توصي إرشادات الجمعية الأوروبية للمسالك البولية (EAU) بالنظر في العلاج الكيميائي المساعد الجديد القائم على cisplatin قبل الجراحة الجذرية. وتدعم هذه التوصية سلسلة من الدراسات الاسترجاعية التي أظهرت أن العلاج الكيميائي المساعد الجديد يرتبط بتحسن في البقاء على قيد الحياة الخالي من الانتكاس والبقاء الإجمالي لدى المرضى الذين يعانون من مرض متقدم موضعياً، في حين أن العلاج الكيميائي المساعد لم يظهر باستمرار فائدة في معدل البقاء الإجمالي6. وفي خبرة مؤسسية استمرت 27 عاماً، تلقى 45.7% من المرضى المصابين بسرطان الخلايا الحرشفية الأولي في الإحليل علاجاً كيميائياً مساعداً جديداً، وكانت معدلات البقاء الخالي من الانتكاس والبقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات 56.8% و 93.8% على التوالي7. علاوة على ذلك، أظهرت أنظمة العلاج الكيميائي المساعد الجديد التي تحتوي على البلاتين معدل استجابة بلغ 72% في حالات سرطان الإحليل المتقدمة8. ومع ذلك، فإن ندرة هذا المرض تمنع إجراء تجارب عشوائية مستقبلية، ويجب أن تكون قرارات العلاج فردية ضمن إطار عمل متعدد التخصصات9.

في حالات سرطان المثانة الظهاري البولي غير الغازي للعضلات والغازي للعضلات والمحدود موضعياً، وجد Del Giudice وآخرون أنه يمكن تأجيل استئصال الإحليل بأمان ما لم يتم تحديد المرض الظهاري البولي صراحةً قبل الجراحة أو أثنائها، دون التأثير على معدلات البقاء على قيد الحياة، ومع ميزة تقليل المضاعفات الجراحية في وقت استئصال المثانة الجذري10.

يُعد التكرار العجاني بعد الجراحة الجذرية السابقة (استئصال القضيب واستئصال الإحليل) تحدياً خاصاً نظراً للغزو الموضعي الواسع، وعملية استئصال الغدد الليمفاوية السابقة، ومخاطر التلوث، وتكون عيوب كبيرة في الأنسجة الرخوة التي يصعب إغلاقها أولياً9. وبالنسبة للعيب العجاني الناتج، يعمل العلاج المؤقت للجروح بالضغط السلبي (NPWT) على تعزيز تكوين النسيج الحبيبي وتهيئة سرير الجرح، بينما يوفر سديلة عضلة رشيقة ذات سويقة تغطية نسيجية ضخمة وذات تروية دموية جيدة مع انخفاض نسبة المراضة في موقع المانح ومعدلات نجاح عالية، مما يؤدي إلى تقصير الوقت اللازم لالتئام العيب العجاني عبر الالتئام الثانوي11,12.

ومع ذلك، فمن الضروري إدراك أن هذه الاستراتيجية متعددة التخصصات والجذرية للغاية تستهلك موارد كبيرة وتتطلب مستوى عالٍ من الخبرة المؤسسية. ويتطلب التنفيذ الناجح توافر تنسيق بين جراحة الحوض الروبوتية، والجراحة المجهرية الترميمية، والأشعة التداخلية، والعلاج المتخصص لفتحات الإخراج، ودعم الرعاية المركزة. وبناءً على ذلك، فإن هذا النهج قابل للتطبيق بشكل أساسي في مراكز الإحالة التي تمتلك فرقاً متعددة التخصصات قائمة، ولا ينبغي تعميمه على جميع حالات الانتكاس العجاني دون اختيار دقيق للمرضى قبل العملية. ويوضح عرض الحالة التالي الجدوى التقنية والإمكانيات الورمية لهذه الاستراتيجية، مع الإقرار بأن طبيعة الدليل القائمة على حالة واحدة تمنع إمكانية التعميم الواسع.

عرض الحالة:

المريض رجل يبلغ من العمر 56 عاماً، حالته الصحية العامة جيدة وبنيته الجسدية طبيعية، ولديه تاريخ مرضي من الإحليل التحتي (hypospadias) وتصحيحه جراحياً. عانى المريض من نواسير إحليلية متعددة وخراجات في العجان، وبعد العديد من التدخلات بالتنظير لعلاج تضيق الإحليل وعمليتين من ترميم الإحليل باستخدام رقع شبكية، خضع لعملية تحويل مسار البول تحت المثانة عبر فتحة عجان (Boutonière). في عام 2013، تم تشخيص سرطان الإحليل في الجزء القاصي من إحليل القضيب. أُجريت له عملية استئصال جذري للقضيب، تلتها عملية استئصال العقد اللمفاوية الإربية (7 عقد لمفاوية في الجهة اليمنى، و11 عقدة لمفاوية في الجهة اليسرى)، وبسبب الاشتباه في وجود إصابة عقد لمفاوية أثناء المتابعة، أُجريت عملية ثانوية لاستئصال العقد اللمفاوية فوق الإربية اليمنى (5 عقد لمفاوية). وكانت النتيجة النسيجية pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. لاحقاً، وبسبب ظهور خراجات في منطقة فتحة العجان، تم تحويل مسار البول عبر قسطرة فوق العانة (SPC). وفي عام 2019، أصيب مرة أخرى بخراج في العجان مع وجود مستعمرة من بكتيريا MRSA، وتم تصريفه بنجاح. وفي أبريل 2021، حضر المريض وهو يعاني من كتلة عجان كبيرة ذات أعراض. وأكد الفحص السريري والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) تشخيص تكرار موضعي بحجم 6 سم تقريباً لسرطان الخلايا الحرشفية (SCC) في الإحليل الذي شُخص عام 2013 (الشكل 1 والشكل 2). تم استئصال الورم عبر استئصال عجان، ولكن حواف الاستئصال الجراحي ظلت إيجابية. بعد استشارة مستفيضة مع المرضى، اخترنا اتباع نهج أكثر جذرياً ومضينا قدماً في الجراحة الموسعة الموصى بها.

التشخيص والتقييم والخطة:

أظهر الفحص السريري وجود نكس موضعي كبير في العجان في منطقة Boutonière. كانت ندبة استئصال القضيب الجذري طبيعية، كما كان الشرج سليمًا. قمنا بفحص عقدة لمفاوية إربية مشتبه بها في الجانب الأيسر. وبخلاف ذلك، كانت الندبات الإربية الثنائية الناتجة عن استئصال العقد اللمفاوية طبيعية أيضًا. وأكدت الخزعة الطبيعة الخبيثة للكتلة.

أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) المعزز بالصبغة عدم وجود نقائل بعيدة. وكشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن وجود كتلة صلبة محددة جيداً في الخط المتوسط موضعها في المنطقة العجانية/الإحليلية. كانت الآفة تقع أمام المستقيم وخلف الارتفاق العاني، حيث تشغل الحيز المحيط بالإحليل وتظهر شدة إشارة متوسطة في تسلسلات T2-weighted. وكان هناك مستوى دهني محفوظ بين الجانب الخلفي للكتلة والجدار الأمامي للمستقيم، مما يشير إلى عدم وجود غزو مباشر للمستقيم. وبدت عضلات قاع الحوض المحيطة والحفر الإسكية المستقيمية غير متأثرة (الشكل 1 والشكل 2).

أُجري استئصال للعجان، مما أدى إلى تشخيص rpT2 cN0 c M0 G2 (المرحلة الرابعة وفقاً لـ UICC) مع وجود هوامش جراحية إيجابية جهة الأعلى باتجاه المثانة وجهة البطن باتجاه الارتفاق العاني. وتبيّن أن الاستئصال الكامل للورم غير ممكن بهذه الطريقة التقليدية. عُرضت حالة المريض على لجنة متعددة التخصصات لتحديد خطة العلاج. وبعد فشل استئصال ورم العجان في تحقيق هوامش جراحية سلبية، اعتُبر التدخل الأكثر جذريّة ضرورياً. وكان من الممكن تحقيق جذريّة التدخل عن طريق استئصال البروستاتا الجذري وحده، ومع ذلك، ففي حالة مريض شاب نسبياً يعاني من تحويل مسار البول بوجود SPC، كان ظهور سرطان خلايا حرشوفية (SCC) ثانوي في المثانة مسألة وقت فقط، ناهيك عن المضاعفات المرتبطة بانزياح SPC وانسداده والعدوى المرتبطة بالقسطرة.

بعد تقديم حالة متعددة التخصصات، شملت الاستراتيجية المخطط لها إجراء عملية استئصال جذري للمثانة والبروستاتا والحالب والإحليل بمساعدة الروبوت مع استئصال الورم العجاني ككتلة واحدة، واستئصال الحوض الثنائي، وإزالة العقدة اللمفاوية الإربية المشتبه بها في الجانب الأيسر، واستئصال الزائدة الدودية، وتحويل مجرى البول والبراز عن طريق مجرى معوي من اللفائفي، وفغر القولون المؤقت. تم الحصول على استشارة من جراحة التجميل قبل العملية لإجراء إعادة بناء باستخدام سديلة العضلة الرشيقة ذات السويقة. وكان الهدف من ذلك هو تحقيق استئصال R0 مع تقليل المراضة من خلال تقنيات التدخل الجراحي المحدود وتسريع عمليات الشفاء العجاني من خلال التدخل الترميمي.

لم تنجح تجارب متعددة قبل الجراحة تهدف إلى تطهير استعمار MRSA في منطقة SPC وتحليل النتائج. وبناءً على ذلك، تم التخطيط لإجراء تجربة أخرى بعد الجراحة.

البروتوكول

تلتزم هذه الدراسة بإعلان هلسنكي، وقد تمت الموافقة عليها من قبل لجان الأخلاقيات في جمعية Westfalen-Lippe الطبية وجامعة Muenster برقم (2023–500-f-S) لإدارة البيانات بأثر رجعي. وقد وافق المريض كتابياً على جميع خطوات العلاج والنشر مجهول الهوية. وتدرج الكواشف والمعدات المستخدمة في جدول المواد.

1. استئصال المثانة والبروستاتا والحالب والرأب الإحليلي الجذري بمساعدة الروبوت واستئصال الورم من العجان

  1. التخطيط قبل الجراحة وتحضير المريض
    1. تم استشارة فِرَق التخدير والعناية المركزة لإجراء تقييم للمخاطر قبل الجراحة.
    2. تم تحضير وحدتين من الدم. ولم يتم إجراء تحضير للأمعاء وفقاً للمعايير المؤسسية.
    3. أُعطِي مضاد حيوي واسع الطيف يحتوي على cephalosporin و metronidazole خلال الفترة المحيطة بالجراحة واستمر لمدة أسبوع واحد.
  2. وضعية المريض
    1. وُضع المريض بعناية في وضعية الاستلقاء الحجري (lithotomy position) مع إمالة تريندلنبرغ (Trendelenburg tilt). وقد وفرت هذه الوضعية وصولاً مثالياً إلى كل من المجالين البطني والعجاني.

2. إنشاء استرواح الصفاق، ووضع التروكار، والربط الروبوتي

  1. إنشاء استرواح الصفاق بثاني أكسيد الكربون
    1. تم إنشاء استرواح الصفاق عن طريق إجراء عملية فتح بطن مصغر في الموقع فوق السرة.
    2. تم ضبط ضغط النفخ في البداية على 12 mmHg وتم الحفاظ عليه عند 8 mmHg أثناء العملية لتقليل التأثير السلبي على القلب والرئتين مع توفير مساحة عمل كافية.
  2. وضع المباعدات (Trocars).
    1. تم استخدام نهج عبر الصفاق لزيادة مساحة العمل ولتمكين فهم أفضل لتشريح البطن.
    2. تم وضع المباعدات الروبوتية القياسية لاستئصال المثانة (8 mm)، بما في ذلك منفذ الكاميرا فوق السرة ومنافذ عمل ثنائية الجانب، والتي وُضعت تحت الرؤية المباشرة، جانبياً للعضلات المستقيمة عند مستوى السرة، مع ترك مسافة 8 cm بين المباعدات. وُضع الذراع الثالث في الجانب الأيسر. وُضعت جميع هذه المباعدات في خط أفقي يمر فوق السرة.
    3. وُضعت مباعدتان للمساعد (12 mm) في الجانب الأيمن. وُضعت الأولى بين منفذ الكاميرا والمباعد الروبوتي في الجانب الأيمن، بينما وُضعت الثانية في الربع السفلي الأيمن من البطن.
  3. ربط النظام الروبوتي (Robotic docking)
    1. تم ربط النظام الجراحي الروبوتي بين ساقي المريض للسماح بالوصول العميق إلى الحوض وصولاً إلى العجان.

3. الجراحة الجذرية

  1. بعد تحديد الأجزاء القاصية من كلا الحالبين واستئصالها، تم إجراء تحريك منهجي للمثانة والبروستاتا، مع استخدام التشريح الحاد والكليل بواسطة مقص الروبوت أحادي القطب للتعامل مع الالتصاقات الكثيفة الناتجة عن جراحات سابقة.
  2. تم تأمين الإمداد الدموي لكل من المثانة والبروستاتا باستخدام المشابك ثم قطعه. كما تم الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية. وفُصلت البروستاتا والورم العجاني بعناية عن المستقيم باستخدام مقص أحادي القطب، مع تركهما سليمين. وتلى ذلك استئصال كتلي لما تبقى من كتلة الورم العجاني، مع ضمان وجود هوامش شعاعية واسعة حول سرطان الخلايا الحرشفية المتكرر، وفي الوقت ذاته الحفاظ على الهياكل الوعائية العصبية الحرجة حيثما أمكن، وتقليل مخاطر انتشار الورم.
  3. أُغلق العيب العجاني من الجانب البطني باستخدام غرزة شائكة قياس 0-3 لتقريب ألياف العضلة الرافعة للشرج لإغلاق العيب وتحقيق السيطرة الكافية على النزيف.
  4. أُجري استئصال الغدد اللمفاوية الحوضية الثنائي باستخدام مقص الروبوت أحادي القطب والملاقط ثنائية القطب لتحقيق تحديد دقيق للمرحلة الورمية وإزالة أي مرض نقلي مجهري محتمل، مع ربط دقيق للأوعية اللمفاوية لتقليل مخاطر تكون القيلة اللمفاوية لاحقاً.
  5. أُجري استئصال العقد اللمفاوية الأربية جراحياً عن طريق شق إربي مفتوح. ورُبطت الأوعية اللمفاوية بدقة عند رؤيتها.
  6. تمت إزالة العقدة اللمفاوية المشتبه بها في الجانب الأيسر عبر استئصال جراحي مفتوح.
  7. تَمَّ إنشاء تحويل مسار البول عن طريق إنشاء ممر لفائفي. استُخدم دباسة جراحية داخلية لاستئصال قطعة من اللفائفي بطول 20 سم، تبعد 20 سم عن الصمام اللفائفي الأعور. ولم يتم إجراء غرزة تعزيز لشق الأمعاء وفقاً للمعايير المؤسسية.
    1. أُغلقت النافذة المساريقية لقطعة المجرى الإليي باستخدام خيط جراحي أحادي الشعيرة مقاس 3-0. وأُمرر الحالب الأيسر تحت القولون السيني عبر نفق مساريقي. استُخدمت تقنية والاس (Wallace) لتوصيل كلا الحالبين باستخدام خيط جراحي أحادي الشعيرة مقاس 5-0. ثم أُجريت المفاغرة الحالبية المعوية باستخدام خيط جراحي شوكي مقاس 4-0.
  8. تم تحقيق تحويل مسار البراز من خلال إنشاء فتحة قولون طرفية، وذلك باستخدام دباسة جراحية أيضاً. وقد اختيرت عمليات التحويل هذه استراتيجياً لفصل المسارين البولي والبرازي، مما يقلل بشكل كبير من خطر التلوث والعدوى في الجرح العجاني الكبير.
  9. تم تركيب 15 أنبوب تصريف من نوع Chariere-Robinson: أنبوب تصريف بطني وأنبوبين لتصريف المنطقة الإربية على كلا الجانبين. أُزيل أنبوب التصريف البطني في اليوم الأول بعد الجراحة (POD1) بعد أن أصبحت قيمة الكرياتينين في النضح المصرف مكافئة لمستواه في البلازما. بينما أُزيلت أنابيب التصريف الإربية في الأسبوع الثاني بعد الجراحة، بعد أن انخفض حجم النضح إلى أقل من 30 مل في اليوم.
  10. سُمح للمريض بالشرب في يوم الجراحة. وفي اليوم الأول بعد الجراحة، خضع لنظام غذائي تدريجي يتكون من الأطعمة السائلة والزبادي، ثم تم الانتقال إلى نظام غذائي طبيعي في اليومين الثاني والثالث بعد الجراحة.

4. إدارة جروح العجان باستخدام العلاج بالضغط السلبي للجروح (NPWT)

ملاحظة: الأساس المنطقي: تطلبت إدارة العجز الكبير والمتلوث في الأنسجة الرخوة الناتج في منطقة العجان، والمضاعف بسبب استعمار بكتيريا MRSA والحمل البكتيري العالي، اتباع نهج مرحلي. وقد عمل العلاج بالجرح بالضغط السلبي (NPWT) كجسر فعال، حيث ساهم في تعزيز التحبب، وتقليل الوذمة، وتجهيز سرير جرح نظيف وموعى لإعادة البناء النهائية.

  1. مباشرة بعد استئصال الورم وإيقاف النزيف، تم تطبيق نظام شفط (vac system) مباشرة على العيب الواسع في منطقة العجان. وقد تم تحسين إعدادات الغسيل المستمر بمحلول NaCl والضغط السلبي (-125 mmHg) لتسهيل إزالة الإفرازات، وتقليل الاستعمار البكتيري، وتحفيز تكوين الأوعية الدموية في هذه المنطقة عالية الخطورة.
  2. أُجري تنضير جراحي متسلسل بالتزامن مع تغيير الضمادات في أيام ما بعد الجراحة 4 و8 و10 و17. وتضمنت كل جلسة تقييماً دقيقاً وإزالة لأي أنسجة نخرية أو ليفية متبقية تحت التخدير المناسب. وقد ساعد هذا النهج التصاعدي في تعزيز تكوين نسيج حبيبي سليم وقوي، وتحسين بيئة الجرح، وتقليل خطر فشل السديلة بشكل كبير أثناء عملية إعادة البناء اللاحقة.

5. إعادة بناء سديلة عضلة الرشيقة

  1. تم اختيار سديلة العضلة الرشيقة ذات السويقة (pedicled gracilis muscle flap) نظرًا لتشريحها الوعائي الموثوق، وحجمها الكافي لملء الفراغ الميت، وقدرتها الممتازة على الوصول إلى منطقة العجان، وانخفاض معدل المراضة في موقع المانح. كانت هذه الخطوة الترميمية ضرورية لتوفير تغطية متينة وجيدة التروية الدموية فوق أعضاء الحوض المكشوفة، ومنع حدوث فتق عجاني، واستعادة السلامة الوظيفية والجمالية للعجان.
  2. أتاح تحويل مجرى البول باستخدام قناة ممعية (ileal conduit)، إلى جانب تحويل مسار البراز عبر فغر القولون (colostomy) وعلاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT)، تطهيرًا ناجحًا لاستعمار بكتيريا MRSA بعد الجراحة، مما سهل عملية ترميم السديلة.
  3. أظهر التقييم المتسلسل للجرح خلال مرحلة علاج الجروح بالضغط السلبي تطورًا تدريجيًا لقاعدة من النسيج الحبيبي المغطى بالفيبرين وجيدة التروية، مع عدم وجود دليل على حطام نخر أو نضحة قيحية أو التهاب خلوي محيط. كانت هذه النتائج متوافقة مع التحضير الكافي لسرير الجرح ودعمت قرار المضي قدمًا في ترميم السديلة.
  4. تم حصاد العضلة الرشيقة اليسرى من خلال شق طولي في الجزء الإنسي من الفخذ. تم تحريك العضلة بعناية مع الحفاظ على السويقة الوعائية القريبة السائدة (الشريان الفخذي الملتف الإنسي والأوردة المرافقة) لضمان تروية قوية. تم تقسيم الارتكازات الوترية البعيدة، والتضحية بفروع العصب الحركي حسب الحاجة لضمان حركة السديلة.
  5. بعد ذلك، تم تدوير السديلة وتمريرها تحت الجلد دون توتر عبر نفق واسع للوصول إلى العيب العجاني. تم تثبيتها بدقة باستخدام غرز متقطعة قابلة للامتصاص لملء كافة الفراغات الميتة، وتغطية الهياكل الحيوية، وتوفير منصة مستقرة لزراعة الجلد أو الإغلاق الثانوي إذا لزم الأمر.
  6. تم إكمال الإغلاق الطبقي لكل من موقع المانح والجرح العجاني المستقبل فوق أنابيب النزح. تم الحفاظ على تثبيت صارم بعد الجراحة مع تقييد تبعيد الورك وثنيه لمدة 4 أسابيع لحماية السويقة الوعائية، ومنع الشد أو الالتواء، وتحسين اندماج السديلة والتئامها.

النتائج

أكد الفحص النسيجي المرضي استئصالاً كاملاً (R0) مع تصنيف rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. استغرقت الجراحة الاستئصالية ما يقرب من 3 ساعات و30 دقيقة، ولوحظ فقدان ضئيل للدم. لوحظ خروج الغازات في اليوم الثاني بعد الجراحة (POD 2)، وحدث تبرز في اليوم الثالث بعد الجراحة (POD 3). خرج المريض من قسم المسالك البولية بعد 10 أيام من الجراحة وأحيل إلى قسم الجراحة الترميمية، حيث خرج منه في اليوم 36 بعد الجراحة. وأظهرت تقييمات الجرح المتسلسلة خلال مرحلة العلاج بالضغط السلبي للجروح (NPWT) تشكلاً تدريجياً للنسيج الحبيبي، حيث تحول قاع الجرح من سطح ليفي نضحي في الأساس إلى قاعدة حبيبية نظيفة وجيدة التروية الدموية بحلول اليوم 17 بعد الجراحة، مما أكد جاهزية قاع الجرح لإعادة البناء بالسديلة. وقد اندمجت سديلة العضلة الرشيقة (gracilis flap) بشكل جيد، مما وفر تغطية مستقرة للعجان. كما تمت إدارة حالة إعادة الإدخال للمستشفى بسبب قيلة لمفاوية حوضية مصابة (بكتيريا Staphylococcus aureus) بنجاح عن طريق التصريف الموجه بالأشعة المقطعية والمضادات الحيوية، مما أدى إلى الشفاء التام. وفي متابعة الخمس سنوات (آخر تصوير مقطعي في مارس 2026)، ظل المريض خالياً من النكس الموضعي والنقائل البعيدة، مع عدم وجود دليل على اعتلال العقد اللمفاوية الإقليمية. ومن الناحية الوظيفية، أفاد المريض برضاه عن تحويل مسار البول. عبر القناة اللفائفية وتحويل البراز المستقر عبر فغر القولون النهائي، مع عدم حدوث أي نوبات من تضيق الفتحة، أو فتق حول الفتحة، أو عدوى متكررة في المسالك البولية تستدعي التنويم في المستشفى. علاوة على ذلك، عُرض على المريض إجراء عملية عكس فغر القولون، لكنه رفض ذلك. وظلت إعادة بناء العجان مستقرة، دون ظهور أي علامات على تضرر السديلة، أو تفكك الجرح، أو فتق عجاني. وحافظ المريض على حالة أداء وظيفي وفق مقياس ECOG بدرجة 0، مع قدرة كاملة على المشي واستقلالية في أنشطة الحياة اليومية (الشكل 3).

مسح بالتصوير بالرنين المغناطيسي يبرز منطقة البطن مع دائرة حمراء تشير إلى النقطة البؤرية، تصوير طبي.
الشكل 1: صورة رنين مغناطيسي سهمية لورم الإحليل المتكرر (أبريل 2021). تظهر صورة الرنين المغناطيسي السهمية الموزونة T2 كتلة صلبة محددة جيداً في خط المنتصف في منطقة العجان/الإحليل. تقع الآفة أمام المستقيم وخلف الارتفاق العاني، حيث تشغل الحيز المحيط بالإحليل وتظهر كثافة إشارة T2 متوسطة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مقطع عرضي بالتصوير بالرنين المغناطيسي يظهر تشريح الحوض، ويوضح الأنسجة العضلية مع إبراز المنطقة غير الطبيعية.
الشكل 2: صورة رنين مغناطيسي محورية للورم الإحليلي المتكرر (أبريل 2021). صورة رنين مغناطيسي محورية تظهر الحفاظ على المستوى الدهني بين الجانب الخلفي للورم والجدار الأمامي للمستقيم، مما يشير إلى عدم وجود غزو مباشر للمستقيم. تظهر عضلات أرضية الحوض والحفر الإسكية المستقيمية غير متأثرة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مخطط للأشعة المقطعية يبرز البنية الشوكية والبطنية في العرض السهمي للتحليل الطبي.
الشكل 3: صورة مقطعية محوسبة سهمية للحوض والعجان أثناء المتابعة (مارس 2026). صورة مقطعية محوسبة سهمية تم الحصول عليها أثناء المتابعة الروتينية تظهر موقع الجراحة خالياً من الأورام، مع عدم وجود دليل على تكرار موضعي، أو تكون خراج، أو انتقال إلى العقد اللمفاوية الإقليمية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

التحديالوقايةالإدارة
تلوث الجروحالمضادات الحيوية الموجهة بناءً على المزارع الجرثومية في الفترة المحيطة بالجراحة؛ العلاج بالضغط السلبي للجروح مع الإرواء (-125 ملم زئبق)؛ التنضير المتسلسلتأجيل السديلة حتى ظهور نتائج مزارع سلبية وتكون نسيج حبيبي سليم؛ وتعمل عملية فغر القولون على تحويل مجرى البراز.
استعمار بكتيريا MRSAتجربة إزالة الاستعمار الجرثومي قبل الجراحة (على سبيل المثال: المطهرات الموضعية، المضادات الحيوية الموجهة)إذا فشلت عملية إزالة الاستعمار قبل الجراحة، فإن تحويل مسار البول/البراز والعلاج بالضغط السلبي للجروح (NPWT) يسهلان القضاء على الميكروبات بعد الجراحة.
القيلة اللمفاوية الحوضية/الأربيةربط/تثبيت دقيق للأوعية اللمفاوية؛ تخثير ثنائي القطب؛ نزح الحوض (يُزال عندما يكونتخرج}) <٣٠ مل/يوم)تصريف موجه بالتصوير المقطعي المحوسب + مضادات حيوية موجهة بنتائج المزرعة؛ العلاج بالتصليب/عملية التثليم الجراحي في حال عدم الاستجابة للعلاج
توتر/احتقان سديلة العضلة الرقيقةتشريح السويقة وصولاً إلى المنشأ؛ وإنشاء نفق تحت جلدي واسع (≥ ٤-٥ سم)؛ والتأكد من التروية الدموية (باستخدام صبغة ICG في حال توفرها)التثبيت بإحكام دون شد؛ تحريك الورك بعناية بعد الجراحة (تقييد التبعيد/الثني لمدة 4 أسابيع)

الجدول 1: دليل استكشاف الأخطاء وإصلاحها للتحديات الشائعة.

المناقشة

 توضح هذه الحالة قيمة النهج المنسق والمتعدد التخصصات في التعامل مع سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) المتكرر في إحليل العجان، وهو مرض نادر وعدواني مع وجود أدلة محدودة رفيعة المستوى لتوجيه الإدارة العلاجية13. وقد سهلت التقنيات المساعدة روبوتياً إجراء استئصال أورام دقيق، بينما عمل العلاج بالشفط بالضغط السلبي (NPWT) بفعالية على سد الفجوة الكبيرة من خلال تعزيز تكوين النسيج الحبيبي وتقليل خطر الإصابة بالعدوى14. ووفر إعادة بناء السديلة العضلية الرشيقة (gracilis muscle flap) لاحقاً تغطية وعائية قوية مع معدلات نجاح عالية على المدى الطويل وبأدنى قدر من المراضة في موقع المانح، حتى في جروح العجان المعقدة15,16.

بعد أن أسفر الاستئصال العجاني الأولي عن حواف إيجابية (قحفياً باتجاه المثانة وبطنيًا باتجاه الارتفاق العاني)، استُنفدت خيارات الإنقاذ التقليدية. ونظراً لتاريخ المريض في تحويل المسار فوق العانة لفترة طويلة، والمخاطر الكامنة للإصابة بورم خبيث ثانوي في مثانة متهيجة بشكل مزمن، تم اختيار إجراء عملية استئصال جذري للمثانة والبروستاتا والحالب والمثانة بالإرشاد الروبوتي بدلاً من استئصال البروستاتا وحده. وقد حقق هذا النهج الجذري استئصالاً كاملاً من نوع R0، وأزال المثانة غير الوظيفية باعتبارها خطراً سرطانياً مستقبلياً، وعالج الحواف العميقة الإيجابية في إجراء واحد ككتلة واحدة.

علاوة على ذلك، فإن المسار السريري للمريض، والذي شمل إصلاح الإحليل التحتي، والناسورات والخراجات الإحليلية المتكررة، والتدخلات التنظيرية المتعددة لتضييق الإحليل، وعمليتين من تجميل الإحليل باستخدام طعم شبكي، وتحويل "بوتونيير" (Boutonière) للعجان، يمثل نموذجاً مثالياً للتهيج والعدوى المزمنة في الغشاء المخاطي. ومن المرجح أن الالتهاب المطول، خاصة في سياق استعمار بكتيريا MRSA والصدمات الجراحية المتكررة، قد أدى إلى حدوث تحول حرشفي (squamous metaplasia) ثم تحول خبيث لاحق. وتدعم هذه الحالة الإدراك الناشئ بأن الالتهاب المزمن الناتج عن العدوى والأجسام الغريبة يشكل عامل خطر كبير للإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية (SCC) في الإحليل، وذلك بشكل مستقل عن الارتباط الكلاسيكي بفيروس الورم الحليمي البشري17,18.

بعد استئصال الورم، تطلب العيب العجاني الكبير، مع تلوث الحقل وتاريخ من الإصابة بـ MRSA، نسيجاً وعائياً قوياً. تم اختيار سديلة العضلة الرشيقة (gracilis flap) ذات السويقة على البدائل الأخرى (مثل VRAM أو سديلة الثنية الألوية) لأنها توفر: سويقة وعائية سائدة وموثوقة، وكتلة عضلية كافية لإلغاء المساحة الميتة وحماية أرضية الحوض، وانخفاض معدل المراضة في موقع المانح، وشقاً فخذياً مخفياً جيداً، وفعالية مثبتة في الجروح المصابة بالعدوى15. وقد عمل العلاج المرحلي للجروح بالضغط السلبي كجسر فعال، مما ساعد في تحضير سرير الجرح وتقليل الحمل البكتيري قبل التغطية النهائية بالسديلة14.

تسترشد إدارة سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) في الإحليل عند تكراره محلياً بإرشادات الجمعية الأوروبية للمسالك البولية (EAU) 5، والتي تؤيد بقوة اتخاذ القرارات متعددة التخصصات وتُقر بدور العلاج الكيميائي المساعد القائم على cisplatin والعلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري لمرضى مختارين. ومع ذلك، تؤكد السلاسل الجراحية المنشورة سوء إنذار المرض في المنطقة القريبة، حيث تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة الإجمالية لمدة 5 سنوات من 10% إلى 60% اعتماداً على مدى الاستئصال واستخدام العلاج الجهازي6,7. في هذه الحالة، تم النظر في العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري، إلا أنه تم تأجيله في النهاية بسبب خضوع المريض لجراحة عجان سابقة بهوامش إيجابية، ووجود ندبات عجان واسعة، واستعمار بكتيريا MRSA، ووجود مثانة مُحوّلة وظيفياً لفترة طويلة. هذه العوامل تجعل المريض أكثر عرضة لضعف تحمل الإشعاع وخطر الإصابة بأورام خبيثة ثانوية. وبناءً على ذلك، تم اختيار الاستئصال الجذري الشامل (en bloc) بمساعدة الروبوت، متبوعاً بإعادة بناء مرحلية باستخدام سديلة العضلة الرقيقة (gracilis flap)، لتحقيق الخيار الوحيد الذي يحتمل أن يكون علاجياً: الاستئصال الكامل R0. يتوافق هذا النهج مع توصية EAU للجراحة الإنقاذية في الحالات المتكررة، وأدى إلى معدل بقاء خالٍ من المرض لمدة 5 سنوات يقارن بشكل إيجابي مع السلاسل المنشورة لسرطان الخلايا الحرشفية في الإحليل المتقدم محلياً7. وبناءً على خبرتنا، يلخص الجدول 1 التحديات الشائعة التي قد تظهر عند اتباع هذا النهج، جنباً إلى جنب مع استراتيجيات عملية لإدارتها.

المحددات

هناك العديد من القيود التي تستوجب النظر. يخضع هذا التقرير عن حالة واحدة لـ انحياز الاختيار، وقد تعكس النتيجة الإيجابية عوامل خاصة بالمريض لا يمكن تعميمها على مجموعات سكانية أوسع. كما أن هذا النهج كثيف الموارد، حيث يتطلب توفراً منسقاً للجراحة الروبوتية للحوض، والجراحة العامة، والجراحة الترميمية، والأشعة التدخلية، وعلاج الفتحات الجراحية (stoma therapy)، والعناية المركزة، وهي خبرات تقتصر عادةً على المراكز ذات الكثافة التشغيلية العالية. الجراح الذي أجرى هذه الحالة لديه خبرة في حوالي 3,000 إجراء روبوتي، ويتطلب تنفيذ مثل هذه الحالات مهارات متقدمة قد لا تكون قابلة للتكرار من قبل جميع الجراحين. وعلى الرغم من أن المريض لا يزال خالياً من المرض بعد  5 سنوات، فإن هذه المتابعة تعتبر متواضعة بالنسبة لحالة SCC المتكررة مع وجود خطر معروف للانتكاس المتأخر. لم نستخدم  مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (PROMs) المعتمدة لتقييم جودة الحياة أو صورة الجسد أو الوظيفة الجنسية بشكل منهجي. كما أن  غياب مجموعة مقارنة يمنع المقارنة المباشرة مع الاستراتيجيات البديلة. لم يتلقَّ المريض  علاجاً كيميائياً مساعداً قبل الجراحة، نظراً لأن الشك قبل العملية كان يشير إلى مرض محصور موضعياً لا يتطلب علاجاً جهازياً. وأخيراً، وباعتباره تقريراً عن حالة ذات نتيجة إيجابية، فإن هذه المخطوطة تخضع لـ انحياز النشر، مما قد يؤدي إلى المبالغة في تقدير معدلات النجاح.

التوجهات المستقبلية

تُسلط ندرة حالات سرطان الخلايا الحرشفية المتكرر في الإحليل الضوء على عدة أولويات بحثية: السجلات الاستشرافية؛ وينبغي أن تبحث التجارب المستقبلية في العلاج المناعي (مثبطات PD-1/PD-L1)، وctDNA كعلامة بيولوجية للمرض المتبقي الأدنى، والاستجابة المرضية الكاملة pCR كنقطة نهاية بديلة. أبحاث إعادة البناء: يجب أن تقيم الدراسات المقارنة لأنواع السدائل المراضة في موقع التبرع، والنتائج الوظيفية، وجودة الحياة QoL. قد تؤدي العلاجات الإشعاعية الحديثة إلى تقليل السمية مع تحقيق سيطرة كافية على الورم. وأخيرًا، يشير التاريخ المرضي الواسع لهذا المريض من التهاب الإحليل إلى أن تقصي التسرطن المدفوع بالالتهاب، والبيئة المناعية الدقيقة، وتكوين الميكروبيوم من خلال الأبحاث الانتقالية قد يكشف عن أهداف علاجية جديدة.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تعارض في المصالح للإفصاح عنه. استخدم المؤلفون نموذجاً لغوياً (Gemini) حصرياً لصقل اللغة وتحسين الصياغة النحوية. وقد تمت مراجعة جميع المحتويات العلمية والتحقق منها واعتمادها من قبل المؤلفين، الذين يتحملون المسؤولية الكاملة عن المخطوطة النهائية.

شكر وتقدير

يشكر المؤلفون الفريق متعدد التخصصات بأكمله (جراحة المسالك البولية، والجراحة العامة، والأشعة التداخلية، وعلم الأمراض) على رعايتهم التعاونية. لم يتم تلقي أي تمويل خارجي لهذا العمل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
مقصات منحنية أحادية القطبIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
ملقط ميريلاند ثنائي القطبIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Hem-o-lok ClipsTeleflexwww.teleflex.com
V-Loc Barbed SutureMedtronicwww.medtronic.com
Endo GIA StaplerMedtronicwww.medtronic.com
Veraflo NPWT SystemSolventum (3M)www.solventum.com
أنبوب نزح Chariere-Robinson—www.convatec.com (أو الشركة المصنعة المستخدمة فعلياً)
تروكار روبوتي 8 mmIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
تروكار مساعد 12 mm—www.medtronic.com (أو الشركة المصنعة المستخدمة)
خيط جراحي أحادي الشعيرة 3-0Ethiconwww.ethicon.com
خيط جراحي مسنن 4-0Medtronicwww.medtronic.com
خيط جراحي أحادي الشعيرة 5-0Ethiconwww.ethicon.com
محلول ملحي عادي—www.baxter.com (أو الشركة المصنعة المستخدمة)

المراجع

  1. Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
  2. Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
  3. Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
  4. Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
  5. Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
  6. Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
  7. Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
  8. Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
  9. Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
  10. Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
  11. Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
  12. Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
  13. Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
  14. Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
  15. Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
  16. Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
  17. Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
  18. Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.