يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

توسيع القناة المرارية باستخدام بالون تنظيري مع استخراج الحصوات عبر القناة المرارية لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة

107 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/72956

⸱

أغسطس 14, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يضع هذا البروتوكول معايير سير العمل الجراحي لتوسيع القناة المرارية بالبالون عن طريق التنظير البطني، مقترناً باستكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر القناة المرارية بالتنظير البطني (LTCBDE). ويتمثل هدفه الأساسي في التغلب على القيود التشريحية للقناة المرارية من خلال التوسيع بالبالون، مما يسهل الإزالة الآمنة وبأقل قدر من التدخل الجراحي لحصوات القناة الصفراوية.

الملخص

تعد حصوات القناة الصفراوية المشتركة (CBDS) اضطراباً حميداً شائعاً في الجهاز الهضمي. ويمكن أن تتعقد الحالات الشديدة بحدوث التهاب القنوات الصفراوية الحاد أو التهاب البنكرياس الصفراوي، مما يشكل خطراً قد يهدد حياة المرضى. حالياً، تشمل الوسائل العلاجية الرئيسية طفيفة التوغل تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الراجع (ERCP)، وبضع القناة الصفراوية بالمنظار لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة (LCCBDE)، واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر القناة المرارية بالمنظار (LTCBDE). ومع ذلك، يتطلب إجراء ERCP شق الحليمة الاثني عشرية، مما قد يؤدي إلى تلف غير قابل للإصلاح في عضلة أودي العاصرة وزيادة خطر الإصابة بالعدوى الصفراوية الراجعة. وعلى العكس من ذلك، يتطلب إجراء LCCBDE تقليدياً بضع القناة الصفراوية ووضع أنبوب على شكل T، وهو ما لا يزيد من مخاطر تسرب الصفراء وتضيق القنوات الصفراوية فحسب، بل يؤثر أيضاً على جودة حياة المريض. ورغم أن إجراء LTCBDE يحافظ على السلامة الفسيولوجية للقنوات الصفراوية، إلا أن الإجراء التقليدي غالباً ما يكون شاقاً من الناحية التقنية بسبب الاختلافات التشريحية، مثل ضيق القناة المرارية. وللتغلب على هذه العقبة التقنية، قدمت هذه الدراسة توسيع القناة المرارية بالبالون عبر المنظار مدمجاً مع LTCBDE لتوسيع القناة المرارية الضيقة ميكانيكياً. قام المؤلفون بمراجعة استعادية للبيانات السريرية للمرضى الذين خضعوا لهذه الأساليب الجراحية الثلاثة في المؤسسة بين عامي 2018 و2024. وأظهرت النتائج أن مجموعة توسيع البالون المدمج مع LTCBDE حققت نتائج إيجابية، بما في ذلك قصر مدة الإقامة في المستشفى، وانخفاض إجمالي تكاليف الاستشفاء، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات بعد الجراحة. وتشير هذه النتائج إلى أن هذا النهج المعدل يبدو استراتيجية بديلة آمنة وفعالة ومنخفضة التكلفة لإدارة حصوات القناة الصفراوية ذات التعقيد المنخفض إلى المتوسط.

المقدمة

تُعد حصوات القناة الصفراوية المشتركة (CBDS) من أكثر الاضطرابات الحميدة شيوعاً في الجهاز الهضمي. وفي عامة السكان، تتراوح نسبة انتشار حصوات المرارة بين 10–15%1، ويعاني ما يقرب من 10–20% من المرضى الذين لديهم تاريخ من حصوات المرارة من حصوات متزامنة في القناة الصفراوية المشتركة2. وتزداد نسبة الإصابة بـ CBDS مع تقدم العمر، مما يجعلها منتشرة بشكل خاص بين كبار السن3. إن مسببات CBDS متعددة العوامل، حيث تشمل التركيب غير الطبيعي للصفراء، والانسداد الصفراوي، والعدوى الصفراوية4. وبالرغم من أن بعض المرضى يظلون بدون أعراض، إلا أن المظاهر العرضية النموذجية تشمل ألماً في الربع العلوي الأيمن من البطن، ويرقان، وحمى. وقد تتعقد الحالات الشديدة بحدوث التهاب القنوات الصفراوية الحاد أو التهاب البنكرياس الصفراوي، مما قد يشكل مخاطر مهددة لحياة المرضى5.

مع التقدم في التكنولوجيا الطبية، تطورت الاستراتيجيات العلاجية لحصوات القناة الصفراوية المشتركة (CBDS) باستمرار. تاريخياً، كانت الجراحة المفتوحة هي الركيزة الأساسية للعلاج؛ ومع ذلك، وبسبب الصدمات الجراحية الكبيرة وفترات التعافي الطويلة، حلت محلها إلى حد كبير الطرق ذات التدخل المحدود6. حالياً، تشمل الوسائل الشائعة للتدخل المحدود في الممارسة السريرية بشكل أساسي تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الراجع (ERCP) واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LCBDE). وتحديداً، يمكن تصنيف LCBDE بشكل أكبر إلى بضع القناة الصفراوية بالمنظار لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة (LCCBDE) واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر القناة المرارية بالمنظار (LTCBDE)7.

تعد تقنية LTCBDE طريقة تدخلية طفيفة لتدبير حصوات المرارة المصحوبة بتوسع القناة الصفراوية الشائعة (CBDS)، حيث تحقق معدل استخلاص للحصوات يتراوح بين 85–95%8. ويقدم هذا النهج عدة مزايا هامة؛ أولاً، يحافظ على السلامة التشريحية للمجاري الصفراوية والوظيفة الفسيولوجية لمصرة أودي9. ثانياً، يتفادى المضاعفات المرتبطة ببضع القناة الصفراوية ووضع أنبوب T، مثل تحرك أنبوب T من مكانه، والتضيق الصفراوي، واختلال توازن السوائل والإلكتروليتات10. وأخيراً، أثبتت تقنية LTCBDE أنها تسهم في تعزيز التعافي بعد الجراحة، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، وخفض التكاليف الإجمالية للتنويم8.

ومع ذلك، غالباً ما يتطلب استخراج الحصوات من القناة الصفراوية عبر القناة المرارية بالمنظار (LTCBDE) التقليدي مهارة تقنية عالية بسبب الاختلافات التشريحية، لا سيما ضيق القناة المرارية9. ويوفر النهج المعدل الذي تم تقييمه في هذه الدراسة — وهو توسيع القناة المرارية بالبالون بالمنظار بالتزامن مع LTCBDE — بديلاً قابلاً للتطبيق لتجاوز هذه القيود التشريحية. وقد أشارت الدراسات السابقة إلى أن التوسيع الدقيق والمحكوم بالبالون يمكن أن يؤدي إلى توسيع القناة المرارية بفعالية مع ملف سلامة جيد، مما يوسع من دواعي الاستكشاف عبر القناة المرارية للمرضى الذين قد يحتاجون بخلاف ذلك إلى إجراء بضع القناة الصفراوية (choledochotomy) بسبب قيود القناة11,12. وتحديداً، تشير الخبرة المؤسسية إلى أن هذه التقنية مناسبة للمرضى الذين يعانون من حصوات القناة الصفراوية والذين يستوفون متطلبات تشريحية محددة: قطر القناة المرارية ≥ 3 mm، وقطر حصوة القناة الصفراوية المشتركة <1 cm، ووجود أقل من 10 حصوات. بناءً على ذلك، قد يعمل هذا التعديل كنهج بديل ممكن للإدارة ذات التدخل المحدود لمرضى مختارين يعانون من حصوات القناة الصفراوية ذات التعقيد المنخفض إلى المتوسط، بهدف تحقيق تفريغ صفراوي آمن وفعال كهدف رئيسي، مع دعم نجاح الإجراء من خلال نتائج قياسية ممثلة تشمل معدلات التخلص الكامل من الحصوات، ونسب حدوث المضاعفات بعد الجراحة، ومدة الإقامة في المستشفى، وإجمالي تكاليف الاستشفاء.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على الجراحات ذات الصلة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (لجنة الأخلاقيات) في المستشفى الثاني التابع لجامعة سوتشو (رقم JD-HG-2025-084). قدم جميع المرضى المشمولين موافقة مستنيرة مكتوبة قبل الخضوع للإجراءات الجراحية. المواد الجراحية الاستهلاكية الأساسية المطلوبة للإجراء مدرجة في جدول المواد.

1. معايير الاشتمال

  1. تضمين المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 18 عاماً، والذين تم تشخيص إصابتهم بحصوات المرارة المقترنة بحصوات القناة الصفراوية المشتركة عبر الموجات فوق الصوتية دوبلر للبطن، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، أو تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP)؛ على أن يكون قطر الحصوة < 1 cm؛ وعدد الحصوات < 10؛ وقطر القناة المرارية ≥ 3 mm.

2. معايير الاستبعاد

  1. استبعاد المرضى الذين يعانون من انسداد في القنوات المرارية أو أن تكون هذه القنوات رقيقة للغاية بحيث لا يمكن للمنظار الصفراوي عبورها؛ أو القنوات المرارية الهشة المعرضة للتمزق؛ أو وجود حصوات عملاقة أو حصوات مسبوكة في القناة الصفراوية المشتركة؛ أو حصوات متزامنة في القنوات الصفراوية الكبدية؛ أو أورام خبيثة أخرى متزامنة؛ أو خلل شديد في تخثر الدم قبل الجراحة؛ أو وجود تاريخ من الجراحات الصفراوية أو تشوه في المسالك الصفراوية.

3. التحضير قبل الجراحة

  1. إجراء تصوير كامل للبطن باستخدام الموجات فوق الصوتية بتقنية دوبلر، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، أو تصوير القنوات المرارية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) للتحقق والتأكيد من قطر حصوات القناة الصفراوية المشتركة (<1 cm) وعدد الحصوات (<10).
    ملاحظة: التركيز على قياس قطر القناة المرارية لضمان أنها ≥3 mm لضمان الدخول السلس للبالون ومنظار القناة الصفراوية فائق النحافة.
  2. إجراء تحاليل الدم الروتينية واختبارات وظائف الكبد والكلى عند دخول المريض.
  3. التركيز على تقييم القيم الأساسية لإنزيم ناقلة أمين الألانين (ALT) وناقلة أمين الأسبرتات (AST) لمقارنتها بمرحلة التعافي بعد الجراحة.
  4. إجراء فحص لوظائف التخثر للكشف عن أي خلل في التخثر وتصحيحه.
  5. إجراء اختبارات الكهرليات، وتحديد فصيلة الدم، وتخطيط كهربائية القلب لضمان قدرة المريض على تحمل الجراحة.
  6. إعطاء المضادات الحيوية الوقائية أو العلاجية للمرضى الذين يعانون من الحمى الناتجة عن التهاب القنوات الصفراوية أو اليرقان.
  7. إعطاء أدوية حماية الكبد للعلاج العرضي إذا تجاوزت المستويات الأساسية لـ ALT أو AST ضعف الحد الأعلى للمستوى الطبيعي.
  8. تطبيق الصيام الروتيني قبل الجراحة وتقييد السوائل لمنع حدوث الاستنشاق تحت التخدير العام.
  9. إجراء التحضير الروتيني للجلد وتنظيف منطقة الجراحة في البطن. الحصول على موافقة كتابية مستنيرة للجراحة بعد إبلاغ المريض أو عائلته بشكل كامل.

4. الإجراء الجراحي

  1. التخدير، ووضعية المريض، والوصول بالمنظار
    1. يتم إجراء التخدير العام الروتيني مع التنبيب الرغامي بعد دخول المريض إلى غرفة العمليات. يتم تحفيز التخدير عن طريق الحقن الوريدي باستخدام النظام المستهدف التالي: بروبوفول (1.5–2.5 mg/kg)، وسوفينتانيل (0.1–0.5 µg/kg)، وبروميد الروكورونيوم (0.6–0.9 mg/kg).
    2. يوضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري بعد نجاح التخدير.
    3. تعدل الوضعية إلى وضعية تريندلنبرغ العكسي بزاوية 15° إلى 20° وميل نحو اليسار بزاوية 10° إلى 15° عندما يحجب القولون المستعرض أو الاثنا عشر مجال العمليات، وذلك لتسهيل حركة الأمعاء للأسفل وكشف المنطقة تحت الكبدية (الشكل 1A).
    4. تطهر منطقة الجراحة البطنية باستخدام اليودوفور. يتم وضع الستائر الجراحية المعقمة باتباع صارم لمبادئ التعقيم.
    5. يجرى شق جراحي بالقرب من السرة. يتم إنشاء استرواح الصفاق باستخدام CO2 بطريقة ثقب إبرة فيريس.
      تنبيه: يجب التخلص من إبرة فيريس مباشرة في حاوية الأدوات الحادة فور إزالتها لمنع حدوث إصابات وخز الإبر العرضية.
    6. يتم الحفاظ على الضغط داخل البطن عند 14 mmHg أثناء الجراحة لضمان الكشف الكافي عن المجال الجراحي، مع مراقبة المريض بدقة لتجنب أي خلل في الديناميكا الدموية.
    7. تُدخل البوابات (trocars) باستخدام طريقة البوابات الأربع الروتينية (الشكل 1B): بوابة المراقبة: يتم إدخال بوابة قطرها 10 mm ومنظار بطني بزاوية 30° عبر الشق حول السرة.
    8. بوابة التشغيل الأساسية: يتم إدخال بوابة قطرها 10 mm أسفل الناتئ xiphoid كقناة أساسية لأدوات الجراح.
    9. بوابة التشغيل المساعدة: يتم الثقب وإدخال بوابة قطرها 5 mm على بعد 3 cm أسفل الحافة الضلعية اليمنى تحت الرؤية المباشرة لتكون قناة تشغيل لمنظار القناة الصفراوية والأدوات ذات الصلة.
    10. بوابة السحب: يتم إدخال بوابة قطرها 5 mm أسفل الحافة الضلعية اليمنى عند الخط الإبطي الأمامي للمساعدة في سحب الأعضاء وكشفها.
      تنبيه: لمنع الإصابات عبر الجلد والتعرض البيولوجي من الأدوات الحادة (مثل إبر فيريس، والبوابات) وسوائل الجسم، يجب على الفريق الجراحي ارتداء معدات الوقاية الشخصية المعقمة (المآزر، والأقنعة، والقفازات) ونقل جميع الأدوات الحادة حصرياً ضمن منطقة محايدة محددة.
  2. تشريح مثلث كالوت وتحريك القناة المرارية
    1. ترفع أمبولة أو قاع المرارة باستخدام ملاقط قبض كهروجراحية ذات استخدام واحد. يتم سحبها للخارج نحو اليمين لإنشاء شد في مثلث كالوت (الشكل 2A).
    2. يتم تحريك الطبقة المصلية الأمامية والخلفية لمثلث المرارة والأنسجة الضامة الرخوة بعناية باستخدام خطاف كهروجراحي مخصص للاستخدام الواحد (يضبط على 40 W للقطع و40 W للتخثير).
      تنبيه: للتخفيف من مخاطر الجراحة الكهربائية، يجب ضمان التأريض الصحيح للمريض والتحقق من عزل الأدوات. علاوة على ذلك، يعد التحديد الدقيق للقنوات المرارية والقناة الكبدية المشتركة والقناة الصفراوية المشتركة أمراً بالغ الأهمية لمنع حدوث إصابة حرارية غير مقصودة للمجاري الصفراوية والأحشاء المجاورة.
    3. يتم تشريح الشريان المراري بوضوح. يتم ربطه بمشبك ربط قابل للامتصاص مخصص للاستخدام الواحد، ثم يتم قطعه (الشكل 2B). يتم تشريح المرارة من سرير المرارة في الكبد. يتم تحقيق إرقاء صارم أثناء التشريح وحماية أنسجة سرير الكبد.
      ​ملاحظة: لا يتم استئصال المرارة في هذه المرحلة. تُستخدم المرارة كنقطة سحب طبيعية لاحقاً لتوفير دعم مستقر لتوسيع القناة المرارية وإدخال المنظار.
    4. يتم ربط الطرف البعيد للقناة المرارية بمشبك ربط بوليمري (الشكل 2C). يتم الاستمرار في تشريح القناة المرارية المتحركة باتجاه القريب حتى نقطة التقائها بالقناة الصفراوية المشتركة.
    5. يجرى شق عرضي عبر نصف محيط الجدار الأمامي للقناة المرارية تقريباً باستخدام المقص، بشكل عمودي على القناة المرارية، في موضع قريب على بعد 1.0 cm تقريباً من نقطة التقاء القناة المرارية والقناة الصفراوية المشتركة.
    6. ثم يتم إجراء شق على شكل حرف T بطول 0.2 cm في اتجاه القريب موازياً للقناة المرارية (الشكل 2D).
  3. التوسيع بالبالون واستكشاف القناة الصفراوية بمنظار فائق النحافة
    1. يتم إدخال سلك توجيه عبر البوابة تحت الضلعية اليمنى. يتم إدخال سلك التوجيه المخصص للاستخدام الواحد في القناة الصفراوية المشتركة من خلال شق القناة المرارية تحت الرؤية المباشرة لملاقط التشريح الكهروجراحية المخصصة للاستخدام الواحد (الشكل 3A).
    2. يتم إدخال قسطرة توسيع أسطوانية مخصصة للاستخدام الواحد (المواصفات: 8 mm × 4 cm) فوق سلك التوجيه. يتم وضعها عبر نقطة التقاء القناة المرارية والقناة الصفراوية المشتركة.
    3. يُحقن محلول ملحي فسيولوجي معقم في البالون عبر جهاز نفخ تناظري لإجراء توسيع تدريجي مضغوط. يتم إيقاف الضغط عندما يصل إلى 5 atm ويُحافظ عليه لمدة 10 min (الشكل 3B). بعد ذلك، يتم تفريغ الضغط وسحب البالون.
      ملاحظة: يتم الإبقاء على سلك التوجيه داخل تجويف القناة الصفراوية كمسار. يتم فحص شق القناة المرارية بصرياً. يتم التأكد من أن فتحة القناة قد توسعت بشكل مرئي وسليمة بنيوياً دون تمزق.
    4. يتم دفع المنظار الصفراوي فائق النحافة عبر البوابة تحت الضلعية اليمنى فوق سلك التوجيه المستبقى (الشكل 3C).
    5. يُدخل المنظار الصفراوي في القناة الصفراوية المشتركة من خلال القناة المرارية باستخدام الدعم الذي توفره البوابة.
    6. يتم استكشاف الجزء السفلي من القناة الصفراوية المشتركة أولاً بعد الإدخال (الشكل 4A). يتم اصطياد واستخراج أي حصوات يتم تحديدها باستخدام سلة استخراج الحصوات المخصصة للاستخدام الواحد (الشكل 3D، الشكل 4B).
    7. يتم دفع شظايا الحصوات المتبقية الصغيرة إلى الاثنا عشر باستخدام المنظار الصفراوي ودفع سائل الغسيل.
      ملاحظة: يتم التأكد من مرور المنظار بنجاح مع رؤية واضحة لتجويف القناة الصفراوية المشتركة والأمبولة.
    8. يتم دفع المنظار الصفراوي فائق النحافة لأسفل مرة أخرى عبر الحليمة الاثني عشرية (عضلة أودي العاصرة) إلى تجويف الاثنا عشر (الشكل 4C).
    9. يتم التأكد من وظيفة الحليمة ونفاذية القناة. يُسحب المنظار ببطء. يتم فحص القناة الصفراوية المشتركة، والقناة الكبدية المشتركة، والقنوات الكبدية اليمنى واليسرى بشكل شامل (الشكل 4D) حتى التأكد من عدم بقاء أي حصوات واضحة.
  4. استرجاع العينة وتصريف البطن
    1. يُسحب المنظار الصفراوي بعد الاستكشاف والتأكد من عدم وجود حصوات متبقية. يتم ربط جذع القناة المرارية باستخدام خيوط جراحية قابلة للامتصاص 4-0 أو مشابك قابلة للامتصاص (الشكل 5A).
    2. يتم وضع مشبك ربط بوليمري إضافي إذا كشف الفحص البصري عن إغلاق غير كامل أو تسرب صفراوي بعد المشبك الأول. بعد ذلك، يتم قطع القناة المرارية باستخدام المقص (الشكل 5B) وإزالة المرارة.
    3. يتم فحص سرير المرارة، وجذع القناة المرارية، ومنطقة مسار الشريان المراري بعناية. يتم التأكد من عدم وجود نزيف نشط أو تسرب صفراوي (الشكل 5C).
    4. يتم إدخال كيس عينات عبر فتحة البوابة. توضع المرارة المستأصلة والحصوات المستخرجة بالكامل داخل الكيس ويتم استخراجها من تجويف البطن (الشكل 5D).
      تنبيه: لمنع التعرض البيولوجي من العينات المستخرجة (مثل الأنسجة، حصوات المرارة، السوائل الصفراوية)، يجب على الفريق الجراحي الحفاظ على احتياطات مكافحة العدوى القياسية والاستمرار في ارتداء معدات الوقاية الشخصية المعقمة (المآزر، والأقنعة، والقفازات) أثناء الاسترجاع والنقل والتنظيف بعد العملية.
    5. يتم غسل المساحة تحت الكبدية اليمنى وسرير المرارة بمحلول ملحي فسيولوجي حتى يصبح سائل الغسيل صافياً تماماً (الشكل 5E).
      ملاحظة: يستمر الري (حوالي 500–1000 mL من المحلول الملحي الفسيولوجي) حتى يصبح سائل الشفط صافياً تماماً. يتم التأكد من عدم ملاحظة أي نزيف نشط أو تسرب صفراوي.
    6. يتم تقييم الالتهاب الموضعي للمريض أثناء العملية (على سبيل المثال، وجود التهاب حاد أو احتقان ووذمة شديدين).
    7. بناءً على هذا التقدير السريري بدقة، يتم وضع أنبوب تصريف سيليكوني في المساحة تحت الكبدية اليمنى إذا كشفت الملاحظة أثناء العملية عن التهاب قيحي حاد، أو احتقان ووذمة شديدين في الأنسجة، أو نضح طفيف مستمر من سرير المرارة (الشكل 5F).
    8. يتم توجيه أنبوب التصريف للخارج عبر فتحة ثقب جدار البطن الأيمن وتثبيته بشكل صحيح.
    9. يتم تفريغ استرواح الصفاق. تُغلق كل فتحة ثقب بوابة طبقة تلو الأخرى بعد عد الأدوات بدقة. تُغطى الجروح بضمادات معقمة. تُرسل جميع العينات الجراحية للفحص الباثولوجي عند الانتهاء من الجراحة.
      تنبيه: يتم فصل والتخلص من جميع تدفقات النفايات الجراحية وفقاً لإجراءات السلامة البيولوجية المؤسسية الصارمة. يتم التخلص من جميع الأدوات الحادة المتبقية (مثل الإبر، والبوابات، والمقصات الكهروجراحية) في حاويات الأدوات الحادة المخصصة. يتم التخلص من جميع النفايات ذات الخطورة البيولوجية، بما في ذلك الشاش الملوث بالدم، والستائر الجراحية، وقسطرة التوسيع الأسطوانية المخصصة للاستخدام الواحد، في أكياس النفايات البيولوجية الصفراء المحددة بوضوح.

5. الرعاية بعد الجراحة

  1. مراقبة العلامات الحيوية بشكل روتيني بعد الجراحة. السماح للمريض بتناول كمية صغيرة من الماء الدافئ عن طريق الفم بعد الإفاقة من التخدير العام في حال عدم وجود تفاعلات عكسية في الجهاز الهضمي.
    1. نقل المريض تدريجياً إلى نظام غذائي شبه سائل منخفض الدهون بعد استعادة أصوات الأمعاء.
    2. تشجيع المريض على الحركة في وقت مبكر، بدءاً من اليوم الأول بعد الجراحة، لتعزيز استعادة وظائف الجهاز الهضمي ومنع حدوث تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.
  2. المراقبة الدقيقة لحجم ولون وخصائص السوائل الخارجة من أنبوب التصريف في المساحة تحت الكبدية اليمنى.
    1. مراقبة حدوث نزيف بعد الجراحة أو تسرب صفراوي.
    2. إزالة أنبوب التصريف بأمان حوالي اليوم الثالث بعد الجراحة إذا كان سائل التصريف صافياً أو دموياً شاحباً، وكان الحجم اليومي أقل من 20 mL، ولم يظهر على المريض حمى أو علامات تهيج بريتوني.
  3. إعادة فحص مؤشرات الكيمياء الحيوية في الدم بشكل روتيني بعد الجراحة.
    1. التركيز على مراقبة ALT و AST لتقييم استعادة وظائف الكبد.
    2. بناءً على التقييم السريري للجراح فيما يتعلق بالالتهاب الصفراوي أثناء الجراحة، يتم إعطاء المضادات الحيوية المناسبة لمنع التهاب القنوات الصفراوية. وتوفير الأدوية الواقية للكبد بشكل روتيني كعلاج داعم.
  4. المراقبة الدقيقة لأعراض مثل ألم البطن والحمى واليرقان خلال الجولات اليومية.
    1. خروج المريض من المستشفى بمجرد استقرار العلامات الحيوية وعودة المؤشرات المختبرية إلى طبيعتها.
    2. توجيه المريض للحفاظ على نظام غذائي منخفض الدهون. وجدولة مواعيد منتظمة للمتابعة عبر الموجات فوق الصوتية للبطن واختبارات وظائف الكبد بعد شهر و3 و6 و12 شهراً من الجراحة للتأكد من عدم وجود حصوات متبقية أو حدوث انتكاسة.

6. تحليل البيانات

  1. حدد بوضوح النقاط النهائية الأولية والثانوية لتقييم الفعالية السريرية، والسلامة، والجدوى الاقتصادية للأنماط الجراحية الثلاثة بشكل منهجي.
  2. عين معدل التصفية الكاملة للحصوات والمعدل الإجمالي للمضاعفات بعد الجراحة كنقاط نهاية أولية مشتركة.
  3. عرف التصفية الكاملة للحصوات بأنها غياب الحصوات المتبقية في القناة الصفراوية المشتركة، وأكد ذلك عبر التصوير بعد الجراحة أو التصور المباشر بمنظار القناة الصفراوية.
  4. قيم معدل المضاعفات الإجمالي من خلال تضمين أي أحداث عكسية كبرى تحدث قبل الخروج من المستشفى أو خلال فترة المتابعة، وتحديداً النزيف، وتسرب الصفراء، وتضيق القنوات الصفراوية، والتهاب القنوات الصفراوية الحاد.
  5. حدد النقاط النهائية الثانوية باستخدام معايير تعكس التعافي المعزز بعد الجراحة واقتصاديات الصحة.
  6. على وجه التحديد، قيم تعافي وظائف الكبد بعد الجراحة عن طريق قياس مستويات serum alanine aminotransferase (ALT) و aspartate aminotransferase (AST)، إلى جانب مدة الإقامة في المستشفى وإجمالي تكاليف الاستشفاء.
  7. بالنسبة لتكاليف الاستشفاء، عرف بدقة إجمالي تكاليف الاستشفاء بأنها النفقات الطبية المباشرة الفعلية المتكبدة حصرياً خلال فترة التنويم الأصلية، واستبعد أي تكاليف لإعادة التنويم اللاحقة.
  8. ضمن هذا المقياس الشامل، أدرج الرسوم الجراحية ورسوم الإجراءات، والتخدير، وإقامة الجناح، والرعاية التمريضية، والأدوية، والتكاليف الصريحة لجميع الأجهزة الطبية المتخصصة المستخدمة أثناء التدخلات (مثل قساطر توسيع البالون الأسطوانية ذات الاستخدام الواحد، ومناظير القناة الصفراوية فائقة النحافة، والمستهلكات الخاصة بإجراء ERCP).
  9. لعكس النفقات السريرية في العالم الحقيقي، سجل التكاليف باليوان الصيني (RMB) بناءً على قيم الفواتير الفعلية غير المعدلة في وقت خروج المريض (الفترة من 2018 إلى 2024)، دون تطبيق تعديلات التضخم الرجعية.
  10. لضمان تقديم تقارير سلامة موضوعية وموحدة، عرف المضاعفات بعد الجراحة وصنفها باستخدام معايير تشخيصية معترف بها دولياً.
  11. تحديداً، عرف تسرب الصفراء بعد الجراحة وفقاً للمعايير التي وضعتها المجموعة الدراسية الدولية لجراحة الكبد (ISGLS)13.
  12. شخص التهاب القنوات الصفراوية الحاد بناءً على توجيهات طوكيو 2018 (TG18)14. وعرف التهاب البنكرياس الحاد بعد الجراحة أو بعد إجراء ERCP باستخدام الإرشادات التوافقية الموحدة، بما في ذلك معايير Cotton15 وتصنيف أتلانتا المراجع16.
  13. حدد الأحداث العكسية الأخرى، مثل النزيف بعد الجراحة وتضيق القنوات الصفراوية، من خلال مزيج من التقييمات السريرية والمخبرية والتصويرية الدقيقة.
  14. أجرِ جميع التحليلات الإحصائية باستخدام SPSS الإصدار 27.0. اعرض المتغيرات المستمرة التي تتبع توزيعاً طبيعياً في شكل mean ± standard deviation (SD)، وقارن بين المجموعات الثلاث باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه (ANOVA).
  15. استخدم اختبار Student's t-test المستقل ذو الذيلين عند مقارنة مجموعتين فقط. اعرض المتغيرات المستمرة التي تظهر توزيعات ملتوية في شكل median و interquartile range (IQR)، وحللها باستخدام اختبار Kruskal-Wallis.
  16. عبر عن المتغيرات الفئوية في شكل تكرارات ونسب مئوية، وقيم الاختلافات بين المجموعات باستخدام اختبار Pearson's chi-squared، أو اختبار Fisher's exact عندما تكون أعداد الخلايا المتوقعة أقل من 5.
  17. استخدم نماذج الانحدار متعدد المتغيرات لمراعاة العوامل المربكة المحتملة الناتجة عن عدم التوازن في خط الأساس. استخدم الانحدار الخطي المتعدد لتحليل النتائج المستمرة، وطبق الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحليل النتائج الفئوية.
  18. عدل هذه النماذج بشكل منهجي وفقاً للمتغيرات المشتركة المحددة مسبقاً في خط الأساس، بما في ذلك عمر المريض، وتاريخ الأمراض المصاحبة، وقطر القناة الصفراوية المشتركة (CBD)، وحجم الحصوات، وعدد الحصوات. اعتبر قيمة p-value ثنائية الجانب < 0.05 ذات دلالة إحصائية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

لتوضيح الأداء السريري النموذجي لهذه الطريقة المعدلة، تم جمع بيانات سريرية بأثر رجعي من المرضى الذين خضعوا لجراحة لعلاج CBDS في المستشفى التابع الثاني لجامعة Soochow في الفترة ما بين يناير 2018 وديسمبر 2024. وتظهر عملية اختيار المرضى بالتفصيل في المخطط الانسيابي (الشكل 6). شملت الدراسة إجمالي 310 مرضى: خضع 40 مريضاً لتوسيع بالبالون مقترناً بـ LTCBDE، وتلقى 70 مريضاً إجراء ERCP وحده (بدون استئصال المرارة بالمنظار المتزامن، حيث ركز الهدف الأساسي تحديداً على مقارنة التدخلات لعلاج حصوات القناة ال...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

مع تطور التقنيات ذات التدخل المحدود، انتقلت إدارة حصوات القناة الصفراوية المشتركة (CBDS) من الجراحة المفتوحة التقليدية إلى أنماط علاجية شاملة تعتمد بشكل أساسي على الطرق التنظيرية وجراحات المنظار6. حالياً، تشمل الاستراتيجيات السريرية الأكثر استخداماً كل من تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الرجعي (ERCP)، واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر المنظار مع استئصال المرارة (LCCBDE)، واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر المنظار (LTCBDE)7. ومع ذلك، يتطلب إجراء ERCP عمل...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

يعلن المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل مالياً من قبل مؤسسة سوزو للفريق المستقطب من خبراء الطب السريري (SZYJTD201803).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
خياطة قابلة للامتصاصCOVIDIEN4-0 VLOCL0603-
جهاز نفخ تماثليMERIT MEDICALIN4130-
سيبـروفـولHaisco H20213723-
مشبك ربط قابل للامتصاص مخصص للاستخدام مرة واحدةKANGJIKJ-XJZ02L-
قسطرة توسيع أسطوانية مخصصة للاستخدام مرة واحدةJIUHONGJHY-BD-08-40-110-A8 mm × 4 cm
ملقط تشريح جراحي كهربائي مخصص للاستخدام مرة واحدةKANGJIKJ-FL0205WT5 mm × 330 mm
ملقط إمساك جراحي كهربائي مخصص للاستخدام مرة واحدةKANGJIKJ-ZQ02055 mm × 330 mm
خطاف جراحي كهربائي مخصص للاستخدام مرة واحدةKANGJIKJ-DN0205G5 mm × 330 mm
مقص جراحي كهربائي مخصص للاستخدام مرة واحدةKANGJIKJ-JD0205W5 mm × 330 mm
سلك توجيه مخصص للاستخدام مرة واحدةJIUHONGJHY-GW-80-150-C1-
سلة استخراج حصوات مخصصة للاستخدام مرة واحدةCOOKNCT4-017115-
دواء واقٍ للكبدCHIATAI TIANQINGH20051942حقن إيزوجليسيريزينات المغنيسيوم
يودوفورLIKANG31005102500 mL
منظار بطنيSTORZ26003BA30°, 10 mm
محلول ملحي عاديOTSUKAH12020026500 mL
مشبك ربط بوليمريSINOLINKSLC-2-3-
مضاد حيوي وقائي أو علاجيFUANH20123389سيفميتازول صوديوم للحقن
بروميد الروكورونيومLUNANH20244041-
أنبوب تصريف سيليكونيCHANGER419280-
كيس عيناتWELL LEAD20172061844نوع B، 550 mL
برنامج SPSS StatisticsIBMVersion 27.0-
غطاء جراحي معقمAOJIANASQ-69-
سوفنتانيلHumanwellH20237165-
تروكارANKERAKCM10×100-10.8-
منظار القناة الصفراوية فائق النحافةINNOVEXCS50H-20EU-
إبرة فيريسANKERAKCM10×100-10.8-

المراجع

  1. Chen JH et al. Epidemiological Survey of Different Treatments for Choledocholithiasis in Taiwan: A Nationwide, Population-Based Cohort Analysis. J Clin Med. 2022;11(4):970.
  2. Li S et al. Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):254.
  3. Mansour S, Kluger Y, Khuri S. Primary Recurrent Common Bile Duct Stones: Timing of Surgical Intervention. J Clin Med Res. 2022;14(11):441-7.
  4. Kimura Y et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26.
  5. Sokal A, Sauvanet A, Fantin B, de Lastours V. Acute cholangitis: Diagnosis and management. J Visc Surg. 2019;156(6):515-25.
  6. Makhsosi BR et al. Laparoscopic one-stage (intraoperative cholangiopancreatography/ laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic common bile duct exploration / laparoscopic cholecystectomy) vs. two-stage (pre-op cholangiopancreatography, laparoscopic cholecystectomy) for choledocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2026;26(1):101.
  7. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021;27(28):4536-54.
  8. Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc. 2006;20(S2):S441-5.
  9. Fang L et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration in patients with a nondilated common bile duct. Ann Palliat Med. 2021;10(12):12845-56.
  10. Feng Q et al. Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Advantages over Laparoscopic Choledochotomy. PLoS One. 2016;11(9):e0162885.
  11. Cironi K, Martin MJ. Reclaim the duct! Laparoscopic common bile duct exploration for the acute care surgeon. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(Suppl 1):e001821.
  12. Yang XB et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 2020;20(1):50.
  13. Koch M et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-8.
  14. Kiriyama S et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30.
  15. Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383-93.
  16. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
  17. Yang Y, Zhao Z, Wu S, Yao D. Structural or functional abnormality of the sphincter of Oddi: an important factor for the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic treatment. Ann Med. 2025;57(1):2440119.
  18. Ding J, Li F, Zhu HY, Zhang XW. Endoscopic treatment of difficult extrahepatic bile duct stones, EPBD or EST: An anatomic view. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(3):274-7.
  19. Lai W, Xu N. Feasibility and safety of choledochotomy primary closure in laparoscopic common bile duct exploration without biliary drainage: a retrospective study. Sci Rep. 2023;13(1):22473.
  20. Wang YF et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Chin Med J (Engl). 2019;132(14):1745-6.
  21. Xie W et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery Miniinv. 2022;18(1):99-107.
  22. Zhu DS et al. Textbook outcome and associated risk factors in laparoscopic transcystic common bile duct exploration. World J Gastroenterol. 2025;31(31):109994.
  23. Deng F et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A large sample-sized retrospective study. World J Clin Cases. 2019;7(9):1028-37.
  24. Manasseh M, Elsamalouty IM, San CN, Kostalas M. Exploring Risk Factors for Post-operative Complications in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Literature Review. Cureus. 2024;16(10):e72570.
  25. Yang XG et al. Comparative clinical outcomes of transcystic vs. transductal laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2025;25(1):496.
  26. Cahyadi O, Tehami N, de-Madaria E, Siau K. Post-ERCP Pancreatitis: Prevention, Diagnosis and Management. Medicina. 2022;58(9):1261.
  27. Wang Y et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(7):4869-77.
  28. Zhang R et al. Evaluation of therapeutic efficacy, safety, and economy of ERCP and LTCBDE in the treatment of common bile duct stones. Front Physiol. 2022;13:949452.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

علاج حصوات القناة الصفراوية الجامعةالقناة الصفراوية الجامعة بالمنظارحصوات القناة الصفراويةبضع القناة الصفراوية بالمنظارتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجععضلة أودي العاصرةسلامة المسالك الصفراويةالمضاعفات بعد الجراحة

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.