مقالة منهجية

بروتوكول جراحة مراجعة خلفية فقط مع حفظ انتقائي للإسمنت في حالات عدوى ما بعد تعزيز الفقرات

8 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/72994

⸱

أكتوبر 1, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, Fuzhou Second General Hospital, 2Fujian University of Traditional Chinese Medicine, 3Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, 4The School of Clinical Medicine, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول جراحة المراجعة الخلفية فقط للعدوى التي تلي تعزيز الفقرات، بما في ذلك اختيار المريض، والقرارات المتعلقة بإزالة الأسمنت مقابل الحفاظ عليه، والتنضير الموجه، واختبار مسببات الأمراض، وإعادة البناء، وتقييم المتابعة المنهجي.

الملخص

تعد عدوى ما بعد تعزيز الفقرات أمراً غير شائع ولكنها خطيرة سريرياً، خاصة لدى المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة وهشاشة في الكتلة العظمية للعمود الفقري. وتمثل الجراحة التصحيحية تحدياً لأن الجراحين يجب أن يقضوا على العدوى، ويقوموا بتخفيف الضغط عن البنى العصبية عند الحاجة، واستعادة الاستقرار، وتحديد ما إذا كان يمكن الإبقاء على أسمنت polymethylmethacrylate بأمان. يصف هذا المقال بروتوكولاً يعتمد على المدخل الخلفي فقط لتشخيص وعلاج عدوى ما بعد تعزيز الفقرات، ويوضح سير العمل من خلال مجموعة ممثلة استرجاعية تم علاجها بين يناير 2015 وديسمبر 2024. من بين 48 مريضاً خضعوا للعلاج الجراحي، خضع 12 مريضاً لإزالة الأسمنت، بينما خضع 36 مريضاً للحفاظ الانتقائي على الأسمنت عندما استُوفيت جميع شروط الحفاظ المحددة مسبقاً، ولم يكن هناك أي معيار للإزالة الإلزامية أو التحويل أثناء العملية. يركز البروتوكول على تأكيد التشخيص، والتنضير الموجه نحو الحجرات المصابة، ومنطق متدرج لاتخاذ القرار بشأن الأسمنت، وأخذ عينات ميكروبيولوجية تشمل تسلسل الجيل التالي الميتاجينومي، والتثبيت الخلفي، وإعادة التقييم بعد الجراحة. كان متوسط مدة المتابعة في المجموعة الممثلة 14.0 شهراً (المدى الربيعي، 12.0–28.5 شهراً). في مرضى مختارين، ارتبط مسار الحفاظ على الأسمنت بعبء جراحي غير معدل أقل، بينما كانت السيطرة النهائية على العدوى، والاندماج المؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب، وتحسن الألم، ومعدلات المضاعفات متشابهة وصفياً بين المجموعات. هذا البروتوكول مخصص لجراحي العمود الفقري الذين يتعاملون مع عدوى ما بعد PVA عندما يمكن للممر الخلفي فقط معالجة الحجرة المصابة النشطة وتوفير إعادة بناء مستقرة.

المقدمة

يُستخدم تعزيز الفقرات عن طريق الجلد (PVA)، بما في ذلك رتق الفقرات عن طريق الجلد (PVP) ورأب السنام عن طريق الجلد (PKP)، على نطاق واسع لعلاج كسور الانضغاط الفقري المؤلمة الناتجة عن هشاشة العظام. وتُعد العدوى بعد عملية التعزيز نادرة، ولكن يمكن أن تؤدي إلى التهاب القرص، وتدمير الفقرات، وتكون خراجات فوق الجافية أو بجوار الفقرات، وتدهور عصبي، وفشل التثبيت، وعلاج طويل الأمد بمضادات الميكروبات1,2. وغالباً ما تكون الجراحة الإنقاذية متطلبة من الناحية التقنية لأن الأسمنت والعظام النخرية والأنسجة الرخوة المصابة قد تتواجد معاً حول الفقرة المعنية لدى المرضى المسنين الذين لديهم احتياطي فسيولوجي محدود3,4,5.

تؤكد العديد من استراتيجيات الإنقاذ المنشورة على الاستخراج الجذري للأسمنت أو المراجعة المزدوجة الأمامية والخلفية. وقد تم تطوير استراتيجية التدخل الخلفي فقط الموصوفة هنا لتوفير بديل قابل للتكرار عندما يكون من الممكن تخفيف الضغط عن الجزء المصاب، وتنضيره، وإعادة بنائه، وتركيب الأدوات فيه من خلال ممر خلفي6. وتتمثل مزاياها الرئيسية في دمج الإجراءات الجراحية، وتجنب اتباع مدخل جراحي ثانٍ، والسيطرة على فقدان الدم وتمزق الأنسجة الرخوة عندما تسمح التشريحات بذلك، وتوفير مسار واضح لاتخاذ القرار أثناء العملية للتحول من الحفاظ الانتقائي على الأسمنت إلى إزالته عندما تقتضي السلامة أو السيطرة على العدوى ذلك. ولا يدعي هذا البروتوكول التفوق المطلق؛ بل يهدف إلى توحيد عملية اتخاذ القرار والتنفيذ الجراحي في سياق مراجعة جراحية معقدة7,8,9,10.

هذا البروتوكول مخصص بشكل أساسي لجراحي العمود الفقري الملمين بعمليات تخفيف الضغط الخلفي، والتنضير، والتثبيت، وإعادة بناء المسافات بين الفقرات في جراحات العدوى. وهو الأكثر ملاءمة لحالات العدوى التي تلي عملية PVA والمستوجبة جراحيًا، والتي يمكن فيها الوصول إلى الحيز المصاب بالعدوى النشطة من الخلف، ويكون التثبيت فيها ممكنًا من خلال الأدوات الخلفية، مع قصر إزالة الأسمنت على الحالات التي تعاني من عدم استقرار ميكانيكي، أو هجرة الغرسة، أو الانسداد، أو الانغمار الصديدي، أو فشل معايير الحفظ. يجب على القراء استخدام هذا البروتوكول جنبًا إلى جنب مع المسارات المحددة للمضادات الميكروبية المعتمدة في مؤسساتهم، وتوافر التصوير الطبي، وموارد الغرسات.

البروتوكول

تمت الموافقة على الدراسة الأترابية الاسترجاعية وتقرير البروتوكول من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى فوزو العام الثاني (رقم الأخلاقيات 2025202-X1). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة للمشاركة في هذه الدراسة الاسترجاعية من جميع المرضى المشمولين. كما تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لإجراء الجراحة من جميع المرضى. وتم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لنشر الصور السريرية مجهولة الهوية الموضحة في الشكل 1 والشكل 2 من المرضى الذين تظهر صورهم.

1. تأكيد التشخيص وتحديد مسار العلاج

  1. تحديد المرضى الذين خضعوا مسبقاً لعملية تدعيم الفقرات (PVA)، بما في ذلك تدعيم الفقرات بالأسمنت (PVP) أو تدعيم الفقرات عبر الجلد (PKP). يجب الاشتباه في حدوث عدوى بعد عملية PVA عند وجود آلام مستمرة أو متكررة في الظهر، أو حمى، أو إفرازات من الجرح، أو عجز عصبي جديد، أو ألم جذري، أو نتائج تصويرية تدل على تدمير ما بعد الجراحة.
  2. تأكيد العدوى من خلال التقييم السريري، وتعداد خلايا الدم البيضاء، والبروتين التفاعلي C، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير الشعاعي البسيط. يجب الحصول على مجموعتين من مزارع الدم قبل البدء بمضادات حيوية جديدة عندما تكون حالة المريض مستقرة سريرياً.
  3. مراجعة سجل عملية التدعيم الأساسية. تحديد الحجرة المصابة النشطة على أنها الحيز التشريحي الذي لا يزال يحتوي على صديد، أو نسيج حبيبي مصاب، أو قرص أو عظم نخر، أو اتصال بتجويف الخراج المسبب للأعراض. تسجيل مستوى الفقرة، وتوزيع الأسمنت، والمدة الزمنية من التدعيم حتى ظهور الأعراض، والمضادات الحيوية السابقة، والأمراض المصاحبة، والحالة العصبية الأساسية.
  4. اختيار العلاج الجراحي عند وجود تدهور عصبي، أو عدم استقرار في العمود الفقري، أو تدمير تدريجي للفقرات، أو خراج متزايد الحجم، أو تسمم دموي، أو فشل العلاج غير الجراحي. يجب إعادة تقييم أي مرشح للعلاج غير الجراحي بدقة والتحول إلى الجراحة في حال ظهور سمات المخاطرة هذه.

2. تحضير المريض وخطة مكافحة العدوى

  1. مراجعة صور الرنين المغناطيسي (MRI) والأشعة المقطعية (CT) معاً قبل الجراحة. تحديد موقع الجزء المصاب المهيمن، والضغط العصبي، وتدمير جسم الفقرة، وشكل الأسمنت، والممر الخلفي الذي يمكنه الوصول إلى الآفة بأكثر الطرق مباشرة.
  2. إيقاف المضادات الحيوية الإضافية قبل الشق الجراحي عندما تكون حالة المريض مستقرة ويكون أخذ العينات أثناء العملية وشيكاً. توثيق جرعة المضاد الحيوي الأخيرة، وطريقة إعطائها، وتوقيتها عندما لا يمكن قطع العلاج قبل الجراحة بشكل آمن.
  3. تجهيز حاويات معقمة منفصلة للمزارع الهوائية واللاهوائية، والفحص النسيجي المرضي، وتسلسل الجيل القادم الميتاجينومي (mNGS). 
  4. تخطيط التثبيت الخلفي، وخيارات الطعوم، ومشتقات الدم، والمراقبة العصبية وفقاً لجودة العظام والمخاطر العصبية.

3. تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لإزالة الإسمنت

  1. تصنيف المراجعة إما كإزالة للأسمنت أو حفظ انتقائي للأسمنت من خلال دمج التصوير المقطعي المحوسب CT، والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI، والصور الشعاعية، والخوارزمية الموضحة في الشكل 3. يتم تطبيق قواعد الحفظ، والإزالة الإلزامية، والتحويل أثناء العملية الملخصة في الجدول التكميلي 1.
  2. اختيار إزالة الأسمنت عند وجود أي حالة من حالات الإزالة الإلزامية، بما في ذلك الأسمنت المفكك، أو المزاح، أو المتفتت، أو الذي يسبب انسداداً ميكانيكياً، أو ضغطاً مباشراً، أو المكشوف بشكل كبير ضمن نخر قيحي، أو الأسمنت غير القابل لإعادة البناء. يتم تجاوز أي خطة حفظ أولية في حال وجود أي حالة من حالات الإزالة الإلزامية.
  3. اختيار الحفظ الانتقائي للأسمنت فقط عند استيفاء جميع شروط الحفظ. التأكد من ثبات الأسمنت، وغياب الضغط العصبي المباشر المرتبط بالأسمنت، وإمكانية الوصول الخلفي إلى الحجرة المصابة بنشاط، والقدرة على إتمام التنضير وإعادة البناء المستقر دون استخراج الأسمنت.
  4. التعامل مع الحفظ كإجراء مشروط وليس مضموناً. يتم التحويل إلى إزالة الأسمنت أثناء العملية إذا أصبح الأسمنت متحركاً، أو إذا تتبعت القيح باستمرار على طول الأسمنت المتبقي، أو إذا تعذر الوصول إلى حواف تنضير حيوية، أو إذا أصبح التثبيت أو إعادة البناء غير آمن دون الاستخراج.
  5. تسجيل المسار النهائي والسبب الدقيق للإزالة أو الحفظ أو التحويل أثناء العملية في سجل العملية الجراحية. يتم استخدام الجدول التكميلي 1 كمجموعة القواعد العملية.

4. تحديد الموضع، والكشف، وأخذ العينات، والتثبيت

  1. ضع المريض في وضعية الانكباب على إطار نفاذ للأشعة بعد التخدير العام. قم بحماية نقاط الضغط، واترك منطقة البطن حرة، وتأكد من مستوى الجراحة باستخدام التصوير الفلوري في المسقطين الأمامي الخلفي والجانبي.
  2. أجرِ شقًا جراحيًا في الخط الناصف الخلفي وكشف مستويات التثبيت المخطط لها تحت السمحاق. قلل من كشط الأنسجة الرخوة غير المصابة قدر الإمكان.
  3. أدخل براغي السويقة وفقًا لخطة التثبيت المحددة مسبقًا وضع قضيبًا مؤقتًا قبل البدء في عمليات تخفيف الضغط الكبرى أو تنضير الأنسجة، وذلك في الحالات التي قد تتأثر فيها استقرارية البناء الجراحي11. 
  4. اجمع العينات العميقة قبل إجراء الغسيل النهائي كلما كان ذلك متاحًا.

5. تنفيذ مسار إزالة الأسمنت

  1. استخدم استئصال الصفيحة الفقرية، أو استئصال المفصل الوجيهي، أو المدخل عبر السويقة، أو الممر عبر الثقبة للوصول إلى الواجهة الفاصلة بين الإسمنت والعدوى. قم بحماية الجافية والجذور العصبية والأوعية القطعية طوال عملية التحريك.
  2. أزل الإسمنت المفكك أو المسدود، والقيح، والأنسجة النخرية، والقرص المصاب بالعدوى، وجدار الخراج، والعظام الميتة حتى يتم تنظيف كل تجويف مصاب يمكن الوصول إليه جراحياً. تجنب استخدام الإسمنت كرافعة مباشرة مقابل البنى العصبية.
  3. أعد بناء العمود الأمامي أو الأوسط عند الحاجة وأكمل عملية التثبيت والدمج الخلفي النهائي. تأكد من تخفيف الضغط واستقرار البناء قبل الإغلاق.

6. تنفيذ مسار الحفظ بالأسمنت

  1. استخدم هذا المسار فقط عندما يكون من الممكن علاج الحيز المصاب النشط دون استخراج الأسمنت. لا تحافظ على الأسمنت المستقر إلا بعد التأكد من أن الأسمنت المتبقي لا يشكل مستودعاً غير قابل للوصول من التقيح المستمر.
  2. أنشئ الممر بين الفقرات الخلفي أو الممر عبر الثقبة في الجانب الأكثر أماناً وفقاً للتصوير قبل الجراحة. قم بتنضير مساحة القرص المصابة، وأنسجة التحبب في الصفيحة النهائية، وتجويف الخراج الموازي للفقرات، والأنسجة النخرية المحيطة بالأسمنت.
  3. حدد التنضير الكافي بأنه إزالة الصديد المرئي والأنسجة الميتة من جميع التجويفات المصابة التي يمكن الوصول إليها جراحياً، وتخفيف الضغط عن العناصر العصبية المتضررة، وغياب المسارات القيحيّة المستمرة على طول الأسمنت المتبقي. تأكد من نقطة النهاية الجراحية باستخدام المعايير الواردة في القسم 6.4.
  4. توقف عن التنضير فقط عندما لا يكون هناك صديد متبقٍ مرئي داخل التجويف الذي يمكن الوصول إليه، وبعد إزالة الأنسجة الميتة، ومع بقاء الأسمنت المتبقي مستقراً ميكانيكياً. انتقل إلى إزالة الأسمنت فوراً إذا تعذر تحقيق نقاط النهاية هذه بأمان.
  5. ضع طعماً ذاتياً موضعياً أو أي مادة دمج أخرى معتمدة من المؤسسة بعد التنضير والتثبيت الخلفي الكامل. تجنب تكرار التعامل مع الأسمنت المتبقي بعد الفحص النهائي للاستقرار.

7. جمع العينات وتحديد المسببات المرضية

  1. اجمع ثلاث إلى خمس عينات من الأنسجة العميقة عندما يكون ذلك متاحاً من مواقع إصابة مختلفة قبل عملية الإرواء النهائية. قم بأخذ عينات من الحيز القرصي، والآفة الفقارية، وتجويف الخراج، والأنسجة المجاورة للواجهة الفاصلة بين الإسمنت والعظم عندما يكون ذلك مفيداً سريرياً.
  2. أرسل عينات منفصلة لكل من المزرعة التقليدية، والفحص الهيستوباثولوجي، وتسلسل الجيل القادم الميتاجنومي (mNGS). حافظ على عينات mNGS والمزرعة دون تثبيت، وقم بتحديد مصدر العينة بدقة.
  3. فسر نتائج mNGS وفقاً لمعايير التقارير التي اعتمدها المختبر السريري القائم بالفحص.
    ملاحظة: لم يتم تحديد حد أدنى عالمي لعدد القراءات خاص بهذه الدراسة مسبقاً.
  4. قيم الأهمية السريرية لكل كائن حي تم اكتشافه من خلال دمج التقرير المخبري مع مصدر العينة، ونتائج المزرعة التقليدية، والفحص الهيستوباثولوجي، ونتائج التصوير، والمتلازمة السريرية العامة12–15.

8. إغلاق الجرح وبدء العلاج بعد الجراحة

  1. قم بإرواء الحقل بمحلول ملحي معقم بعد أخذ العينات وإزالة الأنسجة التالفة بشكل نهائي. أعد فحص الهياكل العصبية، والأدوات المستخدمة، وموضع الطعم، والأسمنت المتبقي قبل الإغلاق.
  2. ضع نظام صرف مفرغ (closed-suction drainage) عندما يستدعي وجود مساحة ميتة أو نضح متبقٍ ذلك، وقم بتوثيق موقع أنبوب الصرف. يتم إزالة أنبوب الصرف بعد انخفاض المخرجات تدريجياً، وبقاء الجرح جافاً، وعدم الاشتباه في وجود تجمع مستمر أو تسرب للسائل الدماغي النخاعي.
  3. ابدأ العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد بعد أخذ العينات، ما لم تتطلب حالات الإنتان قبل الجراحة أو التدهور العصبي علاجاً مبكراً. يتم تضييق نطاق العلاج بعد ربط نتائج المزرعة أو mNGS بالتشاور مع متخصص في الأمراض المعدية16.
  4. انتقل من العلاج الوريدي إلى العلاج الفموي الموجه ضد المسبب المرضي عندما يكون المريض خالياً من الحمى، والجرح مستقراً، والمؤشرات الالتهابية في انخفاض، مع توفر عامل فموي نشط يتمتع بتوافر حيوي كافٍ.

9. التعبئة والمتابعة ومعالجة مشكلات عدم الاستجابة

  1. يتم تحريك المريض بعد تأكيد الفريق الجراحي لاستقرار التثبيت، والحالة العصبية الكافية، والسيطرة على الألم، وسلامة الجرح. استخدم الدعامة الخارجية عندما يتطلب استقرار البنية أو جودة العظام دعماً إضافياً.
  2. راقب حالة الجرح، ودرجة الحرارة، وكمية مفرزات النزح، وتعداد خلايا الدم البيضاء، والبروتين التفاعلي C، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، والحالة العصبية أثناء فترة التنويم في المستشفى. سجل أي انحرافات تؤدي إلى إطالة فترة النزح أو العلاج بمضادات الميكروبات.
  3. أعد تقييم الأعراض، وحالة الجرح، والمؤشرات الالتهابية، والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI بعد حوالي 6 أسابيع من الجراحة. يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي MRI في وقت أبكر عندما تستدعي الحمى المستمرة، أو نزح الجرح، أو الألم المتكرر، أو التدهور العصبي، أو عدم اليقين في الاستجابة للعلاج، إعادة تقييم مبكرة. 
  4. أجرِ التصوير المقطعي CT أثناء المتابعة بعد الجراحة لتقييم الاستقرار البنيوي والالتحام العظمي.
    ملاحظة: كان توقيت التصوير المقطعي CT مدفوعاً بالاعتبارات السريرية وليس محدداً مسبقاً؛ وقد تم تحديد الالتحام الشعاعي النهائي بناءً على آخر فحص بالتصوير المقطعي CT متاح وذي صلة سريرية بعد الجراحة.
  5. تُعامل الحمى المستمرة، أو نزح الجرح، أو ارتفاع المؤشرات الالتهابية، أو التشوهات المتزايدة في التصوير بالرنين المغناطيسي MRI، أو عدم الاستقرار الجديد، أو التدهور العصبي، كنقطة تفقد لعدم الاستجابة. 
  6. أعد تقييم الكائن المسبب، والتغطية بالمضادات الحيوية، وحالة الإسمنت المتبقي، واستقرار الأجهزة المعدنية قبل إطالة مدة العلاج أو التخطيط لإعادة الجراحة17.

النتائج

في الفترة ما بين يناير 2015 وديسمبر 2024، تم إجراء 7,506 عملية PVA أولية في مستشفى فوتشو العام الثاني. وقد حدثت سبع حالات عدوى بعد عملية PVA داخل المؤسسة، كما تمت إحالة 46 مريضاً إضافياً بعد خضوعهم لعملية PVA في أماكن أخرى. وبشكل عام، تم تشخيص 53 مريضاً بحدوث عدوى بعد عملية PVA، خضع منهم 48 مريضاً للعلاج الجراحي (الشكل 4).

من بين 48 مريضاً خضعوا للعلاج الجراحي، كان متوسط العمر 73.0 ± 8.8 سنة، وكانت 23 مريضة (47.9%) من الإناث. وبلغ وسيط الفترة الزمنية من إجراء PVA حتى ظهور العدوى 3.0 أشهر (المدى الربيعي [IQR]، 1.0–10.5 شهر)، كما بلغ وسيط مدة المتابعة 14.0 شهراً (IQR، 12.0–28.5 شهر) (الجدول 1). وخضع 12 مريضاً لمسار إزالة الأسمنت، بينما خضع 36 مريضاً لمسار الحفاظ على الأسمنت (الجدول 2).

كان الكشف المسببي على مستوى المريض بواسطة mNGS أو المزرعة التقليدية إيجابياً في 35 من أصل 48 مريضاً (72.9%)، بما في ذلك 10 من أصل 12 مريضاً في مجموعة إزالة الأسمنت و25 من أصل 36 مريضاً في مجموعة الحفاظ على الأسمنت (الشكل 5A). وفي مقارنات المجموعات غير المعدلة، كان وقت العملية وفقدان الدم وتكرار نقل الدم أقل في مجموعة الحفاظ على الأسمنت، بينما كانت معدلات السيطرة النهائية على العدوى، والالتحام المؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب CT، وإعادة التنويم، وتحسن الألم، ومعدلات المضاعفات متشابهة وصفياً بين المجموعتين (الشكل 5B، الجدول التكميلي 2).

عند آخر متابعة متاحة، تم توثيق السيطرة على العدوى في جميع المرضى الـ 12 في مجموعة إزالة الأسمنت، وفي 33 من أصل 36 مريضاً في مجموعة الإبقاء على الأسمنت. كما تم توثيق التحام كامل مؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) في 9 من أصل 12 مريضاً و24 من أصل 36 مريضاً، على التوالي (الشكل 5B؛ الجدول 2). وعادةً ما تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بعد الجراحة في غضون 6 أسابيع تقريباً، مع إجراء فحوصات مبكرة عند دواعٍ سريرية (الشكل 1 و الشكل 2). ونظراً لأن متابعة التصوير المقطعي المحوسب كانت مدفوعة سريرياً بدلاً من إجرائها في نقطة زمنية محددة مسبقاً، فقد تم تقييم الالتحام الشعاعي النهائي باستخدام آخر فحص تصوير مقطعي محوسب متاح وذي صلة سريرياً بعد الجراحة. وبالمثل، تم تقييم السيطرة النهائية على العدوى عند آخر متابعة سريرية متاحة.

figure-results-1
الشكل 1: حالة مراجعة نموذجية لإزالة الإسمنت العظمي. خضع رجل يبلغ من العمر 53 عامًا لعملية PVP في الفقرة L1 لعلاج كسر في L1. (A–B) تظهر هاتان اللوحتان صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية والجانبية قبل العملية مع تعزيز الإسمنت. (C–E) تظهر هذه اللوحات نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي MRI في المقطعين السهمي والمحوري للإصابة بعد PVA ووجود خراج بجانب الفقرة بعد ستة أشهر من عملية PVP. (F–G) تظهر هاتان اللوحتان في صور الأشعة السينية بعد العملية إزالة الإسمنت من الجهة الخلفية فقط، وإعادة البناء باستخدام شبكة تيتانيوم، وتثبيت براغي السويقة. (H) تظهر هذه اللوحة تحسنًا في الالتهاب عبر التصوير بالرنين المغناطيسي MRI بعد ستة أسابيع. (I–J) تظهر هاتان اللوحتان التحامًا مؤكدًا بالتصوير المقطعي المحوسب CT بعد عام واحد. الاختصارات: PVP = رأب الفقرات عن طريق الجلد؛ PVA = تعزيز الفقرات عن طريق الجلد؛ MRI = التصوير بالرنين المغناطيسي؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: حالة مراجعة نموذجية للحفاظ على الأسمنت. خضع رجل يبلغ من العمر 67 عاماً لعملية PVP في الفقرة L1 لعلاج كسر انضغاط فقري ناتج عن هشاشة العظام. (A–C) تُظهر هذه اللوحات الصور الشعاعية والمقطعية (CT) قبل العملية مع تعزيز الأسمنت. (D, E) تُظهر نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في المقطعين السهمي والمحوري عدوى ما بعد PVA وخراج جنيب الفقرات. تُظهر اللوحتان f و g تنضير ما بين الفقرات من الخلف فقط، والحفاظ على الأسمنت، والدمج، والتثبيت الداخلي. (H–I) تُظهر هذه اللوحات تحسناً في الالتهاب عبر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بعد ستة أسابيع، و(J) تُظهر هذه اللوحة دمجاً مؤكداً بالأشعة المقطعية (CT) بعد ستة أشهر. الاختصارات: PVP = عملية رتق الفقرات عبر الجلد؛ PVA = تعزيز الفقرات عبر الجلد؛ MRI = التصوير بالرنين المغناطيسي؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: مخطط سير عمل بروتوكول التقييم الخلفي فقط وخوارزمية اتخاذ القرار بشأن الأسمنت في حالات العدوى ما بعد PVA. يجب استيفاء جميع معايير الحفاظ على الأسمنت؛ حيث يؤدي أي معيار من معايير الإزالة الإلزامية أو التحويل أثناء الجراحة إلى إزالة الأسمنت أو التحويل الجراحي. الاختصارات: PVA = تعزيز الفقرات عن طريق الجلد؛ MRI = التصوير بالرنين المغناطيسي؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ CRP = البروتين التفاعلي C؛ ESR = معدل ترسب كريات الدم الحمراء. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: الحجم السنوي لعمليات PVA في المؤسسة، وعبء العمل الخاص بعدوى ما بعد PVA، ومصدر المرضى، ومسار العلاج. (A) يلخص العدد السنوي لإجراءات PVA في المؤسسة، وجميع المرضى المصابين بالعدوى الذين تم علاجهم، وحالات عدوى ما بعد PVA داخل المؤسسة. (B) يلخص 53 مريضاً تم تشخيص إصابتهم بعدوى ما بعد PVA، بما في ذلك 7 حالات من داخل المؤسسة و 46 حالة محولة، وتوزيع العلاج الناتج عن ذلك. الاختصار: PVA = تعزيز الفقرات عن طريق الجلد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: طيف الممرضات ومقاييس مختارة على مستوى المرضى بعد المراجعة الخلفية فقط. (A) يوضح هذا الشكل نتائج الممرضات على مستوى العزلات (إجمالي 39 عزلة؛ 11 عزلة من مجموعة إزالة الأسمنت و28 عزلة من مجموعة الإبقاء على الأسمنت). (B) يوضح هذا الشكل المقاييس الوصفية للجراحة والمخرجات على مستوى المرضى (12 مريضاً من مجموعة إزالة الأسمنت و36 مريضاً من مجموعة الإبقاء على الأسمنت)؛ والاختبارات الإحصائية المقابلة وقيم P غير المعدلة مذكورة في الجدول 2. الاختصارات: CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ VAS = المقياس التناظري البصري؛ ODI = مؤشر أوزويستري للعجز؛ MCID = الحد الأدنى للفرق المهم سريرياً. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: البيانات الديموغرافية والخصائص السريرية الأساسية لـ 48 مريضاً خضعوا للعلاج الجراحي. كانت جميع المتغيرات المسجلة قابلة للتحليل لدى جميع المرضى الـ 48، دون وجود بيانات مفقودة. شملت الأمراض الأخرى حالات مرضية مصاحبة سُجلت بشكل غير متكرر، وتم الإبقاء عليها كفئة ملخصة. الاختصارات: BMI = مؤشر كتلة الجسم؛ CRP = البروتين التفاعلي C؛ WBC = تعداد كرات الدم البيضاء؛ ESR = معدل ترسب كرات الدم الحمراء؛ VAS = المقياس التناظري البصري؛ ASIA = الجمعية الأمريكية لإصابات النخاع الشوكي؛ mNGS = تسلسل الجيل التالي الميتاجينومي. يرجى الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 2: مقارنة بين مجموعة إزالة الإسمنت ومجموعة الحفاظ على الإسمنت. تم تقديم تقديرات التأثير كطرح المجموعة A من المجموعة B؛ حيث تشير القيم الموجبة إلى قيم أو نسب أعلى في مجموعة الحفاظ على الإسمنت، وتشير القيم السالبة إلى قيم أو نسب أقل في تلك المجموعة. تعريفات المجموعات: المجموعة A = مجموعة إزالة الإسمنت؛ المجموعة B = مجموعة الحفاظ على الإسمنت. تم تقديم العدد n القابل للتحليل كمقام لكل متغير للمجموعة A / المجموعة B. تم تقديم القيم المفقودة كأعداد للبيانات غير المتاحة للمجموعة A / المجموعة B. الاختصارات: CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ VAS = المقياس التناظري البصري؛ ODI = مؤشر أوزويستري للعجز؛ MCID = الحد الأدنى للفرق السريري المهم؛ PVP = رتق الفقرات عن طريق الجلد. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول التكميلي 1: معايير الحفظ العملية، ومعايير الإزالة الإلزامية، ومحفزات التحويل أثناء العملية الجراحية للحفظ الانتقائي للإسمنت. جميع معايير الحفظ مطلوبة، وأي معيار إزالة إلزامية أو تجاوز أثناء العملية يؤدي إلى الإزالة أو التحويل. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 2: مراجعة استرجاعية لخمسة مرضى استدعت حالتهم إعادة التنويم بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

يصيغ هذا البروتوكول عملية المراجعة الخلفية فقط لعدوى ما بعد PVA ك سير عمل موجه بالقرارات بدلاً من استراتيجية ثابتة للاحتفاظ بالأسمنت. ويتمثل السؤال العملي المركزي في ما إذا كان من الممكن الوصول إلى الحيز المصاب بالعدوى النشطة، وتنضيره، وتخفيف الضغط عنه، وإعادة بنائه بأمان من خلال ممر خلفي، مع ترك الأسمنت المستقر ميكانيكياً فقط والذي لا يعمل كبؤرة عدوى غير قابلة للوصول.

تتمثل الميزة التقنية الرئيسية لهذا البروتوكول في دمجه لعمليات تخفيف الضغط، وإزالة الأنسجة التالفة، وتركيب الأدوات، وتخطيط الدمج في عملية خلفية واحدة عندما تسمح البنية التشريحية بذلك. بالنسبة لمرضى مختارين، قد يقلل هذا من الصدمات الجراحية مقارنة بالنهوج المشتركة الأوسع، ولكن لا ينبغي تفسير هذا البروتوكول على أنه دليل على أن الحفظ الانتقائي للإسمنت يتفوق بشكل قاطع. في هذه المجموعة الاستعادية، تم تطبيق مسار الحفظ على المرضى الذين استوفوا بالفعل ظروفاً تشريحية أكثر ملاءمة، مما يؤدي إلى تحيز واضح في الاختيار.

وبناءً على ذلك، تقتصر إمكانية تطبيق هذا البروتوكول على سيناريوهات سريرية محددة. ويظل إزالة الأسمنت أمراً إلزامياً عندما يكون الأسمنت مفككاً، أو مزاحاً، أو ساداً، أو مكشوفاً ضمن صديد غزير، أو عندما لا يمكن تحقيق تنضير كامل وإعادة بناء مستقرة بطريقة أخرى. ويعد هذا البروتوكول أكثر فائدة لجراحي العمود الفقري القادرين على تقييم طرق الوصول الخلفية، وتحديد محفزات التحويل، والموازنة بين تطهير العدوى ومخاطر الاستخراج العنيف للأسمنت لدى المرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من هشاشة صحية.

يجب توضيح عدة قيود بشكل صريح؛ حيث أن المقارنة التمثيلية كانت استرجاعية، ومتسلسلة، وغير عشوائية، كما أن حجم العينة كان متواضعاً. واستندت متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) إلى الممارسة السريرية الاسترجاعية بدلاً من جدول تصوير محدد مسبقاً. بالإضافة إلى ذلك، كانت بعض المعايير التشغيلية، مثل إدارة النزح (drain management)، والانتقال من التغذية الوريدية إلى الفموية، وتوثيق طراز الجهاز، خاصة بكل مؤسسة بدلاً من أن تكون مقننة في هذه الدراسة. تحد هذه القيود من التفسير السببي ومن إمكانية تكرار التفاصيل الجراحية اللاحقة الخاصة بكل مؤسسة.

لا يزال تحديد المسبب المرضي والمراقبة بعد الجراحة أمرًا بالغ الأهمية. قد تكون المزارع التقليدية محدودة بسبب استخدام المضادات الحيوية مسبقاً أو بسبب انخفاض العبء الميكروبي للعدوى، وهذا هو السبب في أن البروتوكول يربط بين المزرعة وتقنية mNGS والفحص النسيجي المرضي. كما تظهر السلاسل الحديثة لإصابات العمود الفقري بعد الجراحة تبايناً ميكروبيولوجياً كبيراً وتكراراً في التدخلات الجراحية أو العلاج بالمضادات الحيوية18,19. ويجب أن يدفع عدم الاستجابة بعد الجراحة إلى إجراء إعادة تقييم منهجية لتحديد الكائن الحي، وتغطية مضادات الميكروبات، وحالة الإسمنت المتبقي، واستقرار البنية الجراحية، بدلاً من التمديد التلقائي للعلاج.

إن الأدلة التي تدعم التثبيت الخلفي دون إجراء تنضير رسمي في حالات محددة من المرضى الضعفاء محدودة، ولا تبرر الإبقاء على حجرة مصابة بعدوى غير مسيطر عليها20. لذا، يتطلب البروتوكول الحالي إجراء تنضير موجه للحجرة، ويُعتبر أي فشل في الوصول إلى هوامش كافية بمثابة مبرر يستوجب إزالة الأسمنت أو تحويل العملية.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

تم استخدام الذكاء الاصطناعي التوليدي للمساعدة في التحرير اللغوي ومراجعة المخطوطة. وقد راجع المؤلفون جميع المحتويات العلمية وتفسيرات البيانات والصياغة النهائية ووافقوا عليها.

شكر وتقدير

يتوجه المؤلفون بالشكر للمرضى، والطاقم السريري، وأعضاء فريق البحث الذين ساهموا في التشخيص والجراحة والمتابعة وجمع البيانات.

تم دعم هذا العمل من قبل مركز فوجيان الإقليمي للبحوث الطبية السريرية للإسعافات الأولية وإعادة التأهيل في إصابات العظام (2020Y2014).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
وسط نقل لاهوائي أو وعاء نقل لاهوائيبي دي (BD)221606أنبوبة BBL Port-A-Cul
نظام استزراع البكتيريا والفطرياتbioMerieux410851; 410852BACT/ALERT VIRTUO؛ BACT/ALERT FA Plus؛ FN Plus
أدوات تطعيم العظامDePuy Synthes01.211.003طقم حصاد العظام
نظام التصوير الفلوري بذراع على شكل حرف CSiemens Healthineers/Cios Select مع تقنية FD
مقايسة البروتين التفاعلي CRoche Diagnostics07876033190Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4)
المصارف ذات الشفط المغلقCardinal HealthSU130-1000خزان جاكسون-برات بسعة 400 سم مكعب
جهاز التصوير المقطعي المحوسبSiemens Healthineers/SOMATOM go.Top
المجارف الجراحية والمقاصات العظميةB. Braun AesculapFK841R; OK711Rمكشطة العظام فولكمان؛ ثاقبة العظام كيريسون
المثقاب عالي السرعة ومشرط العظام بالموجات فوق الصوتيةMisonix BoneScalpelBCM-SYنظام BoneScalpel
نظام التصوير بالرنين المغناطيسيSiemens Healthineers/MAGNETOM Skyra 3T
خدمة/منصة تسلسل الجيل التالي للميتاجينومياتشركة أجين (فوتشو) للمختبرات الطبية الجينية المحدودة/منصة PathoSeq mNGS للكشف عن المسببات المرضية
منصة فحص المتفطراتبي دي (BD)445870BACTEC MGIT 960
نظام التثبيت باستخدام براغي السويقة والقضبانMedtronic CD Horizon Solera/CD Horizon Solera؛ اختلف الطراز والأبعاد حسب الحالة
الري بمحلول ملحي معقمباكسترNACLIRRكلوريد الصوديوم للري
أوعية مستنبتات أنسجة معقمةThermo Fisher Scientific010001وعاء عينات Samco Wide-Mouth Bio-Tite سعة 120 مل بفتحة واسعة
قفص شبكي من التيتانيومDePuy Synthes SYNMESH/SYNMESH

المراجع

  1. Anselmetti GC, et al. Percutaneous vertebroplasty: multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients. Eur J Radiol. 2012;81(12):4083-6.
  2. Tsoumakidou G, et al. CIRSE guidelines on percutaneous vertebral augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(3):331-42.
  3. Mounika C, Tadge T, Keerthana M, Velyutham R, Kapusetti G. Advancements in poly(methyl methacrylate) bone cement for enhanced osteoconductivity and mechanical properties in vertebroplasty: a comprehensive review. Med Eng Phys. 2023;120:104049.
  4. Yuan H, et al. Spinal infection after vertebral augmentation: a covert complication with serious havoc. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(4):1461-71.
  5. Park JW, et al. Infection following percutaneous vertebral augmentation with polymethylmethacrylate. Arch Osteoporos. 2018;13(1):47.
  6. Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, Ezzati A, Boehm H. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty: a series of nine cases and review of literature. Spine J. 2013;13(12):1809-17.
  7. Zampetakis K, et al. Infection following vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review of risk factors, treatment options and outcomes. Global Spine J. 2026;16(3):1598-607.
  8. Chiu YC, Yang SC, Chen HS, Kao YH, Tu YK. Posterior transpedicular approach with circumferential debridement and anterior reconstruction as a salvage procedure for symptomatic failed vertebroplasty. J Orthop Surg Res. 2015;10:28.
  9. Zhang S, Wang S, Wang Q, Yang J, Xu S. Debridement and corpectomy via single posterior approach to treat pyogenic spondylitis after vertebral augmentation. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):591.
  10. Hu X, Jiang W, Chen Y, Wang Y, Ma W. Revision surgery after cement augmentation for osteoporotic vertebral fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):102796.
  11. Talia AJ, Wong ML, Lau HC, Kaye AH. Safety of instrumentation and fusion at the time of surgical debridement for spinal infection. J Clin Neurosci. 2015;22(7):1111-6.
  12. Lin W, et al. Diagnostic performance of metagenomic next-generation sequencing and conventional microbial culture for spinal infection: a retrospective comparative study. Eur Spine J. 2023;32(12):4238-45.
  13. Li Z, et al. Value of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of native pyogenic spinal infections: a multicenter, retrospective observational study. Spine J. 2025;25(4):640-8.
  14. Li C, Xiao NS, Ke BY, Li S, Lin Y. Application of metagenomic next-generation sequencing in suspected spinal infectious diseases. World Neurosurg. 2024;185:e542-8.
  15. Lv H, et al. Application of metagenomic next-generation sequencing for rapid molecular identification in spinal infection diagnosis. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1382635.
  16. Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82.
  17. Kramer A, et al. Diagnosis and management of de novo non-specific spinal infections: European Association of Neurosurgical Societies Spine Section Delphi consensus recommendations. Brain Spine. 2025;5:104178.
  18. Zhao A, et al. The microbiology of postoperative spine surgical site infections: an institutional experience of 170 cases. J Clin Orthop Trauma. 2026;81:103553.
  19. Mace W, et al. Incidence and surgical management of secondary spine infections: a retrospective case series study of 4,921 consecutive patients. J Clin Orthop Trauma. 2026;80:103512.
  20. Elmajee M, et al. Posterior stabilisation without formal debridement for the treatment of non-tuberculous pyogenic spinal infection in frail and debilitated population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;15:9-15.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

جراحة المراجعة الخلفيةعدوى العمود الفقريتنضير الحجراتالتثبيت الخلفيأخذ العينات الميكروبيولوجيةالتسلسل الميتاجينوميإعادة بناء العمود الفقريتحسن الألم
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.