تحدد هذه الدراسة الاسترجاعية عوامل الخطر المسببة للانسداد المعوي المبكر بعد عملية استئصال المثانة الجذري بالمنظار. ومن خلال استخدام تعريف موحد للنتائج، والتحليل اللوجستي المتعدد المتغيرات، والتحقق الداخلي بطريقة "بوتستراب" (bootstrap)، والتحليل الاستكشافي للمؤشرات الالتهابية، توفر الدراسة إطاراً قابلاً للتكرار لتقييم عوامل الخطر، مع تجنب الادعاءات غير المدعومة حول الأنواع الفرعية المسببة أو التفسيرات المفرطة في هذا السياق.
مقالة بحثية
عوامل الخطر المسببة للعلوص المعوي المبكر بعد الجراحة عقب استئصال المثانة الجذري بالمنظار
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يؤدي العلوص المعوي المبكر بعد الجراحة (EPOI) إلى تأخير التعافي بعد استئصال المثانة الجذري، إلا أن التعريفات والعوامل المرتبطة به المذكورة في التقارير تتباين. قيمت هذه الدراسة الاستعادية 549 شخصاً بالغاً مصاباً بسرطان المثانة خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار وتحويل مجرى البول بقصد الشفاء بين يناير 2014 وديسمبر 202. تم تعريف EPOI بوجود معيارين سريريين أو إشعاعيين محددين مسبقاً على الأقل بين اليوم الثالث والثلاثين بعد الجراحة. تم تقييم العوامل المرشحة باستخدام التحليلات أحادية المتغير والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. كما تم تقييم تمييز ومعايرة النموذج، وأُجري تحقق داخلي باستخدام طريقة bootstrap مع 1,0 عينة مكررة. وقام تحليل فرعي استكشافي بتقييم المؤشرات الالتهابية التي قيست خلال 24 h بعد الجراحة. حدث EPOI لدى 76 مريضاً (13.84%). وبعد التعديل متعدد المتغيرات، ارتبط الجنس الأنثوي بانخفاض احتمالات الإصابة بـ EPOI، بينما ارتبط التاريخ التدخيني، وداء السكري، والجراحات البطنية السابقة، وزيادة فقدان الدم أثناء الجراحة، وارتفاع عائد العقد الليمفاوية بزيادة الاحتمالات. بلغت المساحة الظاهرية تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل (AUC) للنموذج الأساسي 0.81، بينما بلغت AUC المصححة من التفاؤل 0.869. وفي المجموعة الفرعية للمؤشرات الالتهابية المكونة من 138 مريضاً، كان تعداد كرات الدم البيضاء وبروتين C التفاعلي بعد الجراحة أعلى لدى المرضى الذين استوفوا لاحقاً معايير EPOI المحددة مسبقاً؛ وأظهر تعداد كرات الدم البيضاء تمييزاً استكشافياً بقيمة AUC بلغت 0.727. تحدد هذه النتائج العوامل المرتبطة بالمريض والجراحة والمصاحبة لـ EPOI، ولكن النموذج والعتبات المشتقة من البيانات ونتائج المؤشرات الحيوية تتطلب تحققاً خارجياً استباقياً متعدد المراكز قبل الاستخدام السريري.
المقدمة
يعد سرطان المثانة من بين أكثر الأورام الخبيثة شيوعاً في جميع أنحاء العالم، ويحدث لدى الرجال بشكل أكبر بكثير مما يحدث لدى النساء1,2. تقريباً ثلاثة أرباع الحالات التي يتم تشخيصها حديثاً تكون غير غازية للعضلات، بينما تظهر الحالات المتبقية كمرض غازٍ للعضلات3. ولا يزال استئصال المثانة الجذري مع تشريح العقد اللمفاوية الحوضية علاجاً موصى به لسرطان المثانة الغازي للعضلات وبعض حالات سرطان المثانة غير الغازي للعضلات ذات الخطورة العالية جداً3,4.
على الرغم من التقدم في الجراحات طفيفة التوغل والرعاية المحيطة بالجراحة، لا يزال العلوص التالي للجراحة يمثل مضاعفة ذات صلة سريرياً بعد استئصال المثانة الجذري. وقد أفادت مراجعة منهجية متخصصة في استئصال المثانة بوجود تباين كبير في معدل حدوث العلوص التالي للجراحة نظراً لاختلاف التعاريف التشخيصية، والمنهجيات الجراحية، والمسارات العلاجية المحيطة بالجراحة بين الدراسات5. يتميز العلوص التالي للجراحة المبكر (EPOI) بتأخر استعادة الحركية المعدية المعوية، وقد يظهر على شكل غثيان، وقيء، وانتفاخ في البطن، وعدم تحمل للتغذية الفموية، وتأخر في خروج الغازات أو البراز6. ويمكن أن يؤدي العلوص التالي للجراحة المبكر إلى إطالة مدة الإقامة في المستشفى، وزيادة معدلات إعادة التنويم، وتأخير التعافي بعد الجراحة. وفي مجموعة من المرضى الذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري مع تطبيق بروتوكول التعافي المعز، سجل بازرجاني وزملاؤه حدوث علوص تالٍ للجراحة في 1.6% من المرضى7.
لا تزال الأدلة المتعلقة بالعوامل المرتبطة بـ EPOI بعد استئصال المثانة الجذري بالمنظار متباينة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى استخدام الدراسات السابقة تعريفات مختلفة للنتائج والتركيز على متغيرات سريرية وجراحية مختلفة. بالإضافة إلى ذلك، لا تزال القيمة التمييزية لمؤشرات الالتهاب المبكرة المقاسة روتينيًا بعد الجراحة في هذا السياق الجراحي المحدد غير محددة بشكل كافٍ. تكمن جدة الدراسة الحالية في الجمع بين تعريف موحد ومحدد مسبقًا لـ EPOI مع مجموعة كبيرة نسبيًا من حالات استئصال المثانة الجذري بالمنظار، والتقييم متعدد المتغيرات للعوامل المرتبطة بالمريض والجراحة، والتقييم الرسمي لتمييز النموذج ومعايرته باستخدام التحقق الداخلي بطريقة bootstrap، وتحليل استكشافي منفصل بوضوح لمؤشرات الالتهاب بعد الجراحة. لقد افترضنا أن EPOI سيكون مرتبطًا بمجموعة من العوامل المرتبطة بالمريض والجراحة، وأن مؤشرات التهابية مختارة تم قياسها خلال 24 h بعد الجراحة قد توفر معلومات تمييزية إضافية. لذلك، هدفت هذه الدراسة الاسترجاعية إلى تحديد العوامل المرتبطة بالمريض والجراحة والمصاحبة لـ EPOI بعد استئصال المثانة الجذري بالمنظار، وتقييم النموذج متعدد المتغيرات الناتج داخليًا، واستكشاف القيمة التمييزية لمؤشرات التهابية مختارة بعد الجراحة.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة الاسترجاعية من قبل لجنة الأخلاقيات بمستشفى برج الطبل في نانجينغ (رقم 2021-085-01). وقد أعفت لجنة الأخلاقيات من شرط الحصول على موافقة كتابية مستنيرة للمشاركة لأن الدراسة تضمنت مراجعة استرجاعية للسجلات الطبية الحالية. كما تم إخفاء هوية بيانات المرضى قبل التحليل. ونُفذت جميع الطرق وفقاً لإعلان هلسنكي والمبادئ التوجيهية المؤسسية ذات الصلة.
تصميم الدراسة ومجموعة المصدر
تم تحديد المرضى المصابين بسرطان المثانة الذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار المقترن بتحويل مجرى البول في مستشفى Nanjing Drum Tower بين يناير 2014 وديسمبر 202. شملت الدراسة البالغين الذين تبلغ أعمارهم 18 عاماً أو أكثر، والمؤكد إصابتهم بسرطان المثانة نسيجياً، والذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار بقصد الشفاء، وكانت لديهم بيانات كاملة قبل الجراحة وأثناءها وبعدها، وبشكل كافٍ لتقييم EPOI حتى اليوم 30 بعد الجراحة.
تم استبعاد المرضى في حال وجود انسداد معوي مسبق، أو داء الأمعاء الالتهابي، أو أي اضطراب آخر في الجهاز الهضمي يؤثر بشكل جوهري على حركية الأمعاء، أو التعرض السابق للعلاج الإشعاعي في منطقة الحوض، أو تحويل الجراحة من المنظار إلى الجراحة المفتوحة، أو عدم اكتمال السجلات الطبية، أو نقص المعلومات بعد الجراحة لتقييم EPOI، أو الوفاة قبل إمكانية تقييم حالة EPOI بشكل كافٍ خلال فترة 30 يوماً بعد الجراحة. ولم يتم استبعاد المرضى الذين تلقوا العلاج الكيميائي المساعد المسبق وحده، بشرط خضوعهم لاحقاً لجراحة ذات هدف علاجي واستيفائهم لجميع معايير الأهلية الأخرى. كما تم استبعاد المرضى المصابين بمرض نقلي بعيد والذين خضعوا لجراحة تلطيفية بدلاً من الجراحة العلاجية. وتتلخص أعداد المرضى الذين تم فحصهم في البداية، والمستبعدين وفقاً لكل معيار من معايير الأهلية، والمشمولين في المجموعة التحليلية النهائية في الشكل التكميلي 1.
المتغيرات الديموغرافية والسريرية والجراحية
تم تسجيل المتغيرات التالية: الجنس، والعمر، وتاريخ التدخين، والطول، والوزن، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، والجراحات البطنية السابقة، ومستوى الهيموغلوبين قبل العملية، والألبومين، والكرياتينين، ووقت العملية، وفقدان الدم أثناء العملية، وحجم نقل الدم أثناء العملية، وعدد الغدد الليمفاوية المستأصلة، ونوع تحويل المسار البولي.
سُجلت مدة الإقامة بعد الجراحة وإعادة التنويم غير المخطط لها خلال 30 يوماً كنتائج وصفية لما بعد الجراحة بدلاً من كونها متغيرات تنبؤية مرشحة. عُرّفت مدة الإقامة بعد الجراحة بأنها عدد الأيام التقويمية من تاريخ الجراحة حتى الخروج من المستشفى في الزيارة الأصلية. أما إعادة التنويم غير المخطط لها خلال 30 يوماً، فقد عُرّفت بأنها أي إعادة تنويم غير مخططة للمريض في المستشفى تحدث خلال 30 يوماً من تاريخ الخروج.
تعريف دراسة EPOI
استُخدم التعريف المركب الذي اقترحه Vather et al6. لتحديد انسداد الأمعاء بعد الجراحة (EPOI). تم تشخيص EPOI عند وجود معيارين على الأقل من المعايير التالية بين اليوم الثالث والثلاثين بعد الجراحة: الغثيان والقيء خلال الـ 12 ساعة الماضية؛ توقف خروج الغازات والتبرز خلال الـ 24 ساعة الماضية؛ انتفاخ البطن المستمر؛ عدم تحمل الأطعمة الصلبة أو شبه الصلبة في الوجبتين السابقتين؛ أو توسع المعدة، أو توسع عروة معوية، أو ظهور مستويات سائلة غازية معوية يتم الكشف عنها عن طريق التصوير الشعاعي للبطن في وضع القائم أو التصوير المقطعي المحوسب. صُنِّف المرضى إما بأن لديهم EPOI أو ليس لديهم EPOI. وقد خُصِّص مصطلح الانسداد المعوي الميكانيكي للحالات التي يكون فيها السبب الميكانيكي موثقاً بوضوح، مثل التواء الأمعاء أو الفتق الداخلي. ووُصفت الأسباب الموثقة بوضوح سرودياً. لم يتم إجراء تصنيف رسمي للأنماط الفرعية المسببة لأن المراجعة التصويرية الموحدة، والتأكيد الجراحي، والتحكيم المسبق من قبل الخبراء لم تكن متاحة.
تمت مراجعة السجلات الطبية الإلكترونية في البداية من قبل محقق واحد باستخدام نموذج موحد لاستخراج البيانات. وأعاد محقق ثانٍ تقييم الحالات التي استوفت معايير EPOI أو التي كانت وثائقها ذات الصلة غير مؤكدة بشكل مستقل. وتم حل الخلافات من خلال المناقشة، بينما تم الفصل في الحالات غير المحسومة من قبل أخصائي مسالك بولية أقدم. لم يتم تعمية المراجعين رسميًا عن المتنبئات المرشحة لأن هذه المتغيرات كانت واردة في سجلات المصدر نفسها؛ ومع ذلك، تم تعيين حالة EPOI بناءً على المعايير السريرية والإشعاعية المحددة مسبقًا فقط قبل إجراء نمذجة المتنبئات. وتم احتساب العرض أو النتيجة الإشعاعية على أنها موجودة فقط عندما تكون موثقة صراحةً. ولم تُحتسب النتائج الغامضة أو غير الموثقة كمعايير إيجابية، كما تم استبعاد المرضى الذين كانت سجلاتهم المتاحة غير كافية لتحديد حالة EPOI.
الإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة
تم تلخيص المسار المؤسسي للجراحة في الفترة المحيطة بالعملية والذي كان سارياً في وقت الجراحة. في هذه المجموعة، شملت الإدارة قبل الجراحة عموماً التقييم التخديري، وتحسين الحالات المرضية المصاحبة، وتصحيح اختلالات السوائل والكهارل، والوقاية من العدوى بالمضادات الحيوية ومن الانصمام الخثاري الوريدي عندما يكون ذلك دواعي الاستعمال السريرية. أما الإدارة بعد الجراحة فقد شملت عموماً التسكين متعدد الوسائط، وإدارة السوائل والكهارل، والتحريك المبكر، والاستئناف التدريجي للتغذية الفموية حسبما يسمح به التعافي المعدي المعوي. ونظراً لعدم استخدام قائمة مراجعة معيارية استباقية للتعافي المعز بعد الجراحة (ERAS) طوال فترة الدراسة، لم يكن من الممكن اشتقاق درجة ERAS على مستوى المريض من السجلات الاسترجاعية. كما لم يكن من الممكن إعادة بناء الالتزام على مستوى المكونات والتعرض التراكمي للأفيونات في الفترة المحيطة بالجراحة بشكل موحد.
المجموعة الفرعية الاستكشافية لعلامات الالتهاب
تم تحديد المرضى الذين خضعوا لقياسات كاملة بعد الجراحة لكل من تعداد خلايا الدم البيضاء (WBC)، والبروتين المتفاعل-C (CRP)، وإنترلوكين-6 (IL-6)، والبروكالسيتونين، والتي تم الحصول عليها في غضون 24 h بعد الجراحة. تم الحصول على جميع قياسات المؤشرات الحيوية قبل أول تقييم مؤهل لـ EPOI، والذي بدأ في اليوم الثالث بعد الجراحة. ونظراً لأن هذه كانت دراسة استعادية ولم يتم تقييم الأعراض المعدية المعوية باستخدام بروتوكول موحد في وقت سحب عينات الدم بالضبط، لم يكن من الممكن التأكد من غياب خلل بسيط أو متطور في وظائف الأمعاء عند قياس المؤشرات الحيوية لدى كل مريض. وفي هذه المجموعة، استوفى 138 مريضاً هذا المعيار: حيث أصيب 20 منهم بـ EPOI ولم يصب 18 الآخرون. تم تحديد العضوية في المجموعة الفرعية بناءً على توفر قياسات المؤشرات الحيوية الأربعة جميعها فقط، وليس بناءً على حالة EPOI. وقورنت المجموعة الفرعية للمؤشرات الالتهابية مع بقية المجموعة لتقييم انحياز الاختيار المحتمل. كما عوملت تحليلات المؤشرات الحيوية كتحليلات استكشافية، ولم تُستخدم هذه المؤشرات الحيوية لتحديد النوع الفرعي المسبب للمرض. ونظراً لحدوث 20 حالة EPOI فقط في المجموعة الفرعية، لم يتم اعتماد نموذج متعدد المتغيرات تقليدي مكون من أربعة مؤشرات.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج IBM SPSS Statistics. وتم تقييم التوزيع الطبيعي للمتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk. وعُرضت المتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري، وقورنت باستخدام اختبار t للعينات المستقلة. أما المتغيرات المستمرة غير ذات التوزيع الطبيعي فقد عُرضت في صورة الوسيط والمدى الربيعي [M (Q1, Q3)]، وقورنت باستخدام اختبار Mann–Whitney U. كما قورنت المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار مربع كاي أو اختبار فيشر الدقيق، حسبما كان مناسباً.
بالنسبة لتحليل الانحدار اللوجستي المتعدد الأساسي، تم تحديد الجنس وتاريخ التدخين مسبقاً كمتغيرات مصاحبة بدخول قسري، بغض النظر عن قيم p أحادية المتغير الخاصة بها، وذلك لأنها قُيمت كعوامل أساسية ذات صلة محتملة في دراسات سابقة خاصة باستئصال المثانة حول العلوص التالي للجراحة، وكان من الممكن أن تعمل كمؤثرات مربكة8,9. تم إدخال هذين المتغيرين في الكتلة الأولى باستخدام طريقة "Enter" وتم الاحتفاظ بهما طوال عملية تطوير النموذج. أما المتغيرات المتبقية التي كانت قيمة p لها < 0.10 في التحليلات أحادية المتغير—وهي الطول، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، وداء السكري، والجراحات البطنية السابقة، ومستوى الألبومين قبل الجراحة، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وعدد العقد اللمفاوية المستأصلة— فقد عوملت كمتنبئات مرشحة بناءً على البيانات. تم إدخالها في الكتلة الثانية وتقييمها باستخدام اختيار نسبة الأرجحية العكسي (backward likelihood-ratio selection). وقد شمل النموذج النهائي كلاً من الجنس، وتاريخ التدخين، وداء السكري، والجراحات البطنية السابقة، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وعدد العقد اللمفاوية المستأصلة.
تم الإبقاء على المتنبئات المستمرة كمتغيرات مستمرة. وأُدخل فقدان الدم أثناء العملية الجراحية لكل زيادة قدرها 10 mL لتحسين القدرة على التفسير، كما أُدخل عدد العقد اللمفاوية المستأصلة لكل عقدة لمفاوية إضافية تم تشريحها. واشتُقَّت قيم القطع الاستكشافية من تحليل منحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC) ومؤشر Youden، ولكن لم تُستخدم لتقسيم المتغيرات إلى فئات ثنائية في النموذج الأساسي.
تم ترميز الجنس الأنثوي بالرقم 1 والجنس الذكري بالرقم 0. كما تم ترميز تاريخ التدخين، وداء السكري، والجراحات البطنية السابقة بالرقم 1 في حال وجودها وبالرقم 0 في حال عدم وجودها. وتم تقييم التعدد الخطي باستخدام قيم التسامح وعامل تضخم التباين (VIF). كما جرى تقييم الخطية في اللوغيت للمتنبئات المستمرة باستخدام منهج Box–Tidwell. وفُحصت البواقي المعيارية ومسافة Cook لتحديد الملاحظات التي قد تكون مؤثرة.
تم تقييم معايرة النموذج باستخدام اختبار هوسمر-ليمشو لجودة المطابقة، وتقاطع المعايرة، ومنحدر المعايرة، ودرجة برير. كما تم تقييم تمييز النموذج باستخدام المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبِل (ROC). وعند عتبة احتمالية استكشافية تم اختيارها باستخدام مؤشر يودن، تم حساب الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية (PPV)، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV). وأُجري التحقق الداخلي باستخدام 1,00 عينة إعادة سحب بنظام بوتستراب لتقدير التمييز والمعايرة المصحين للتفاؤل.
نظراً لضرورة توفر المعلومات السريرية الأساسية والمعلومات المحيطة بالجراحة بشكل كامل لإدراج الحالات في الدراسة، لم يتم إجراء تعويض للبيانات (data imputation) في النموذج الأولي. وقد تمت مقارنة الخصائص الأساسية وتلك المحيطة بالجراحة، بالإضافة إلى معدل حدوث EPOI، بين 138 مريضاً تتوفر لديهم بيانات كاملة عن المؤشرات الالتهابية و41 مريضاً المتبقين. واعتُبرت مقارنات المؤشرات الحيوية استكشافية. أما تحليل ROC لعدد كريات الدم البيضاء (WBC) بعد الجراحة فلم يكن محدداً مسبقاً؛ بل تم اختيار WBC لاحقاً (post hoc) كعلامة تمثيلية واحدة متاحة بشكل روتيني للحد من تحليلات ROC الاستكشافية المتعددة في المجموعة الفرعية الصغيرة التي شهدت 20 حالة EPOI فقط. ولم يعتمد هذا الاختيار على النموذج المتعدد المتغيرات الأولي لأن المؤشرات الحيوية بعد الجراحة لم تكن مدرجة في ذلك النموذج. كما لم يتم إجراء تحليل ROC منفصل لـ CRP. وعُرضت مدة الإقامة بعد الجراحة وإعادة التنويم غير المخطط لها خلال 30 يوماً بشكل وصفي، ولم يتم تضمينهما في اختيار المتنبئات أو بناء النموذج المتعدد المتغيرات.
النتائج
خصائص المجموعة ومعدل حدوث EPOI
تم فحص أهلية ما مجموعه 612 مريضاً خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار مع تحويل مجرى البول خلال فترة الدراسة. ومن بين هؤلاء، تم استبعاد 63 مريضاً: 10 منهم كانوا يعانون من اضطراب معدي معوي سابق يؤثر على حركة الأمعاء، و5 خضعوا لتحويل العملية إلى جراحة مفتوحة، و21 كانت سجلاتهم الطبية غير مكتملة، و27 لم تتوفر لديهم معلومات كافية بعد العملية لتقييم EPOI. وبناءً على ذلك، شملت المجموعة التحليلية النهائية 549 مريضاً. تظهر عملية اختيار المرضى في الشكل التكميلي 1. تضمنت المجموعة النهائية 465 رجلاً و84 امرأة. وقد حدث EPOI لدى 76 مريضاً، وهو ما يتوافق مع معدل حدوث بلغ 13.84%.
التحليل أحادي المتغير
في التحليل أحادي المتغير، أظهرت مجموعة EPOI متوسط طول أقصر، ومتوسط مؤشر كتلة جسم (BMI) أعلى، ونسباً أعلى من المرضى المصابين بداء السكري ومن لديهم تاريخ من جراحات البطن السابقة، وتركيزات أقل من ألبومين المصل قبل الجراحة، وفقداناً أكبر للدم أثناء الجراحة، وحصيلة أعلى من العقد اللمفاوية مقارنة بمجموعة non-EPOI (جميعها p < 0.05). ولم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات فيما يتعلق بالجنس، أو العمر، أو التاريخ المرضي للتدخين، أو وزن الجسم، أو ارتفاع ضغط الدم، أو مستوى الهيموجلوبين قبل الجراحة، أو مستوى الكرياتينين قبل الجراحة، أو وقت العملية، أو حجم نقل الدم أثناء الجراحة، أو نوع تحويل مجرى البول (جميعها p > 0.05)، كما هو موضح في الجدول 1.
تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات
تم إدراج الجنس وتاريخ التدخين كمتغيرات مصاحبة محددة مسبقاً للدخول القسري. وقد استوفت كل من الطول، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، وداء السكري، والجراحة البطنية السابقة، ومستوى الألبومين قبل الجراحة، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وحصيلة العقد اللمفاوية معيار الفحص أحادي المتغير P < 0.10، وتم تقييمها كمتنبئات مرشحة بناءً على البيانات. وبعد إجراء اختيار نسبة الاحتمالية العكسي لهذه المتنبئات المرشحة، تضمن النموذج النهائي المتغيرين المصاحبين للدخول القسري إلى جانب داء السكري، والجراحة البطنية السابقة، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وحصيلة العقد اللمفاوية (الجدول 2). ارتبط وجود تاريخ من الجراحة البطنية السابقة بزيادة احتمالات حدوث EPOI مقارنة بعدم وجود مثل هذا التاريخ (OR = 6.024, 95% CI: 1.242–29.412; p = 0.026). كما ارتبطت كل زيادة بمقدار 100 mL في فقدان الدم أثناء الجراحة بزيادة قدرها 10.5% في احتمالات حدوث EPOI (OR = 1.105, 95% CI: 1.007–1.213; p = 0.036). وارتبطت كل عقدة لمفاوية إضافية يتم تشريحها بزيادة قدرها 4.6% في احتمالات حدوث EPOI (OR = 1.046, 95% CI: 1.002–1.091; p = 0.039).
كان النموذج الأولي دالاً إحصائياً (اختبار Omnibus: χ2 = 60.201, p < 0.001). وأشار اختبار Hosmer–Lemeshow إلى معايرة مقبولة (p = 0.469). بلغت قيمة AUC الظاهرية 0.881 (95% CI: 0.834–0.928)، بينما بلغت قيمة AUC المصححة من التفاؤل بعد 1,000 إعادة عينة بطريقة bootstrap قيمة 0.869. وكان ميل المعايرة المصحح بـ bootstrap هو 0.93، وتقاطع المعايرة 0.01، ودرجة Brier هي 0.083. وعند عتبة احتمال تنبؤي استكشافية تبلغ 0.15، كانت الحساسية 78.9%، والنوعية 82.5%، والقيمة التنبؤية الإيجابية PPV بلغت 42.0%، والقيمة التنبؤية السلبية NPV بلغت 96.1%. يظهر منحنى ROC الظاهري للنموذج الأولي في الشكل 1، بينما تم تسجيل AUC المصحح من التفاؤل عددياً فقط؛ ويظهر مخطط المعايرة في الشكل التكميلي 2. تراوحت قيم التسامح Tolerance من 0.63 إلى 0.91، وتراوحت قيم VIF من 1.10–1.59، وكانت اختبارات Box–Tidwell لفقدان الدم أثناء العملية وعائد العقد اللمفاوية غير دالة (p = 0.286 و p = 0.418، على التوالي)، وبلغ أقصى مسافة لـ Cook’s distance قيمة 0.087.
في تحليلات منحنى خصائص التشغيل (ROC) الاستكشافية التي أجريت في هذه المجموعة، كانت قيم القطع المشتقة من مؤشر يودن (Youden index) هي 475 mL لفقدان الدم أثناء العملية و14.5 للعقد اللمفاوية المستأصلة. ونظرًا لأن عدد العقد اللمفاوية المستحصلة هو عدد صحيح، فإن قيمة القطع الإحصائية البالغة 14.5 عقدة تقابل سريريًا عتبة تبلغ ≥15 عقدة لمفاوية مستأصلة. لم تُستخدم قيم القطع المشتقة من هذه البيانات لتقسيم المتغيرات إلى مجموعتين في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأولي، ولا ينبغي تفسيرها على أنها عتبات معتمدة لاتخاذ القرارات السريرية.
الأسباب الموثقة بين المرضى المصابين بـ EPOI
من بين 76 مريضاً يعانون من EPOI، تم توثيق سبب محدد في ست حالات: ثلاث حالات من التواء الأمعاء، وحالة واحدة من الفتق الداخلي عبر عيب مساريقي، وحالتان من خلل حركية الأمعاء المرتبط بنقص بوتاسيوم الدم. أما الحالات المتبقية فلم يتم تصنيفها ضمن نمط سببي محدد نظراً لافتقار السجلات الاستعادية إلى معايير محددة مسبقاً وقابلة للتكرار لتصنيف الآلية.
تحليل استكشافي لمؤشرات الالتهاب
تمت مقارنة 138 مريضاً ممن تتوفر لديهم بيانات كاملة عن المؤشرات الالتهابية مع المرضى الـ 411 المتبقين لتقييم احتمالية وجود تحيز في الاختيار. لم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث العمر، أو توزيع الجنس، أو التاريخ التدخيني، أو مؤشر كتلة الجسم (BMI)، أو داء السكري، أو الجراحات البطنية السابقة، أو مستوى الألبومين قبل الجراحة، أو وقت العملية، أو فقدان الدم أثناء الجراحة، أو عدد العقد الليمفاوية المستأصلة، أو نوع تحويل المسار البولي، أو معدل حدوث EPOI (جميع القيم p > 0.05؛ الجدول التكميلي 1). حدث EPOI في 20 من أصل 138 مريضاً (14.49%) في المجموعة الفرعية للمؤشرات الالتهابية، وفي 56 من أصل 411 مريضاً (13.63%) بين المرضى المتبقين (p = 0.798).
في المجموعة الفرعية الاستكشافية، كانت تركيزات WBC وCRP بعد الجراحة، والتي قيست خلال 24 h بعد العملية، أعلى بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين استوفوا لاحقاً معايير EPOI المحددة مسبقاً مقارنة بأولئك الذين لم يستوفوها، بينما لم يظهر IL-6 والبروكالسيتونين اختلافاً ملحوظاً (الجدول 3). ونظراً لمحدودية عدد حالات EPOI، تم اختيار WBC لاحقاً كعلامة ممثلة واحدة لتحليل ROC الاستكشافي؛ ولم يكن هذا الاختيار مقصوداً للإشارة إلى تفوقه على CRP. وقد أسفر تحليل ROC الاستكشافي لتعداد WBC بعد الجراحة عن AUC بلغت 0.727 (95% CI: 0.604–0.850). وعند قيمة القطع المشتقة من مؤشر يودن والبالغة 12.35 x 109/L، كانت الحساسية 75.0%، والنوعية 72.0%، والقيمة التنبؤية الإيجابية PPV بلغت 31.3%، والقيمة التنبؤية السلبية NPV بلغت 94.4%. يظهر منحنى ROC في الشكل 2. ونظراً لأن تقديرات قيمة القطع والأداء قد اشتققت وقُيمت في نفس المجموعة الفرعية المحدودة، فينبغي اعتبارها مولدة للفرضيات وتتطلب تحققاُ مستقلاً قبل استخدامها سريرياً.
توفر البيانات:
تتوفر البيانات على المستوى الفردي المستخدمة لإنتاج نتائج هذه الدراسة، والتي تم إزالة الهوية منها بشكل مناسب، كـ الملف التكميلي 1تتضمن مجموعة البيانات المتغيرات السريرية، والمتغيرات المحيطة بالعملية الجراحية، ومتغيرات النتائج، ومتغيرات المؤشرات الالتهابية المستخدمة في التحليلات المذكورة.
الشكل 1: منحنى ROC الظاهري لنموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي. يمثل المنحنى المعروض منحنى ROC الظاهري، بقيمة AUC بلغت 0.881 (95% CI: 0.834–0.928). بلغت قيمة AUC المصححة من التفاؤل بعد 1,000 عينة إعادة سحب (bootstrap resamples) 0.869 وهي مذكورة رقمياً فقط؛ ولم يتم عرض منحنى ROC المصحح من التفاؤل. عند عتبة احتمالية متوقعة استكشافية قدرها 0.15، كانت الحساسية 78.9%، والخصوصية 82.5%، والقيمة التنبؤية الإيجابية (PPV) 42.0%، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV) 96.1%. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: منحنى ROC استكشافي لتعداد كريات الدم البيضاء (WBC) بعد الجراحة في المجموعة الفرعية ذات المؤشرات الالتهابية. بلغت قيمة المساحة تحت المنحنى (AUC) 0.727 (فاصل ثقة 95%: 0.604–0.850). عند قيمة القطع المشتقة من مؤشر Youden والبالغة 12.35 x 109/L، كانت الحساسية 75.0%، والنوعية 72.0%، والقيمة التنبؤية الإيجابية (PPV) 31.3%، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV) 94.4%. وقد تم اشتقاق تقديرات الأداء هذه وتقييمها في نفس المجموعة الفرعية المحدودة ولم يتم التحقق من صحتها بشكل مستقل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| المتغير | إجمالي المجموعة (n = 549) | مجموعة غير EPOI (n = 473) | مجموعة EPOI (n = 76) | قيمة p |
| الجنس، ذكر/أنثى | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| العمر، سنة، M (Q1, Q3) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (63.00, 74.50) | 0.817 |
| تاريخ التدخين، n (%) | 146 (26.59) | 123 (26.00) | 23 (30.26) | 0.435 |
| الطول، cm، M (Q1, Q3) | 169.00 (163.00, 172.00) | 170.00 (165.00, 173.00) | 165.50 (160.00, 170.00) | 0.001 |
| الوزن، kg، M (Q1, Q3) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.25 (60.00, 74.75) | 0.714 |
| مؤشر كتلة الجسم، kg/m²، M (Q1, Q3) | 23.83 (21.93, 25.83) | 23.72 (21.72, 25.62) | 24.54 (23.07, 26.12) | 0.016 |
| فرط ضغط الدم، n (%) | 250 (45.54) | 210 (44.40) | 40 (52.63) | 0.181 |
| داء السكري، n (%) | 91 (16.58) | 71 (15.01) | 20 (26.32) | 0.014 |
| جراحة بطنية سابقة، n (%) | 14 (2.55) | 8 (1.69) | 6 (7.89) | 0.001 |
| الهيموغلوبين قبل الجراحة، g/L، M (Q1, Q3) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (110.00, 140.75) | 0.937 |
| الألبومين قبل الجراحة، g/L، M (Q1, Q3) | 39.10 (37.10, 41.40) | 39.20 (37.10, 41.50) | 37.90 (36.33, 40.88) | 0.047 |
| الكرياتينين قبل الجراحة، μmol/L، M (Q1, Q3) | 73.00 (63.00, 88.00) | 73.00 (62.90, 88.00) | 74.00 (63.25, 83.00) | 0.774 |
| وقت الجراحة، min، M (Q1, Q3) | 375.00 (325.00, 450.00) | 375.00 (325.00, 445.00) | 387.50 (327.50, 463.75) | 0.478 |
| فقدان الدم أثناء الجراحة، mL، M (Q1, Q3) | 300.00 (200.00, 500.00) | 300.00 (200.00, 500.00) | 400.00 (262.50, 600.00) | 0.005 |
| حجم نقل الدم أثناء الجراحة، mL، M (Q1, Q3) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 175.00) | 0.312 |
| حصيلة العقد اللمفاوية، M (Q1, Q3) | 16.00 (11.00, 21.00) | 15.00 (10.00, 21.00) | 17.50 (13.00, 22.00) | 0.047 |
| نوع تحويل المسار البولي | 0.273 | |||
| فغر الحالب الجلدي، n (%) | 182 (33.15) | 162 (34.25) | 20 (26.32) | |
| قناة بريكر اللفائفية، n (%) | 286 (52.09) | 240 (50.74) | 46 (60.53) | |
| المثانة الجديدة في موقعها الطبيعي، n (%) | 81 (14.75) | 71 (15.01) | 10 (13.16) |
الجدول 1: الخصائص الأساسية والجراحية للمرضى المصابين وغير المصابين بـ EPOI بعد استئصال المثانة الجذري بالمنظار. يتم عرض القيم كوسط حسابي (Q1, Q3) أو n (%). تمثل قيمة p لنوع تحويل المسالك البولية المقارنة العامة عبر فئات التحويل الثلاث. الاختصارات: EPOI = انسداد الأمعاء المبكر بعد الجراحة؛ BMI = مؤشر كتلة الجسم.
| المتغير | β | SE | OR | 95% CI | قيمة p |
| الجنس الأنثوي | -1.930 | 0.717 | 0.145 | 0.036–0.592 | 0.007 |
| التاريخ المرضي للتدخين | 1.257 | 0.513 | 3.514 | 1.285–9.606 | 0.014 |
| داء السكري | 1.872 | 0.755 | 6.503 | 1.480–28.578 | 0.013 |
| جراحة سابقة في البطن | 1.794 | 0.805 | 6.024 | 1.242–29.412 | 0.026 |
| فقدان الدم أثناء الجراحة، لكل 100 mL | 0.100 | 0.048 | 1.105 | 1.007–1.213 | 0.036 |
| حصيلة العقد اللمفاوية، لكل عقدة إضافية | 0.045 | 0.022 | 1.046 | 1.002–1.091 | 0.039 |
الجدول 2: تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات للعوامل المرتبطة بـ EPOI بعد استئصال المثانة الجذري بالمنظار. تم ترميز الجنس الأنثوي بالقيمة 1 والجنس الذكري بالقيمة 0. وتم ترميز تاريخ التدخين، وداء السكري، والجراحة البطنية السابقة بالقيمة 1 في حالة الوجود والقيمة 0 في حالة الغياب. تم إدراج فقدان الدم أثناء العملية لكل زيادة قدرها 100 mL، وتم إدراج حصيلة العقد الليمفاوية لكل عقدة ليمفاوية إضافية تم استئصالها. الاختصارات: β = معامل الانحدار؛ SE = الخطأ المعياري؛ OR = نسبة الأرجحية؛ CI = فاصل الثقة.
| المؤشر | مجموعة غير مستخدمي EPOI (العدد = 118)، الوسيط (الربيع الأول، الربيع الثالث) | مجموعة مستخدمي EPOI (العدد = 20)، الوسيط (الربيع الأول، الربيع الثالث) | قيمة p |
| WBC, ×10⁹/L | 9.90 (8.10, 12.90) | 13.70 (11.13, 15.68) | 0.001 |
| CRP, mg/L | 24.25 (17.00, 56.25) | 54.40 (40.93, 78.03) | <0.001 |
| IL-6, pg/mL | 97.34 (46.06, 160.14) | 99.57 (51.58, 213.93) | 0.685 |
| البروكالسيتونين, ng/mL | 0.057 (0.025, 0.078) | 0.042 (0.031, 0.052) | 0.553 |
الجدول 3: مقارنة استكشافية لعلامات الالتهاب المقاسة خلال 24 ساعة بعد استئصال المثانة الجذري بالمنظار. يتم عرض القيم كـ median (Q1, Q3) وتمت مقارنتها باستخدام اختبار Mann–Whitney U. الاختصارات: WBC = عدد خلايا الدم البيضاء؛ CRP = البروتين التفاعلي C؛ IL-6 = إنترلوكين-6؛ EPOI = عسار ما بعد الجراحة المبكر.
الشكل التكميلي 1: اختيار المرضى والمجموعات التحليلية. تم فحص ما مجموعه 612 مريضاً خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار مع تحويل مسار البول. استُبعد 63 مريضاً وفقاً لمعايير الأهلية المحددة مسبقاً، مما ترك 549 مريضاً في المجموعة التحليلية الأساسية. من بين هؤلاء، استوفى 76 مريضاً معايير EPOI المحددة مسبقاً بينما لم يستوفها 473 مريضاً. توفرت بيانات كاملة بعد الجراحة لـ WBC و CRP و IL-6 والبروكسيتونين لـ 138 مريضاً، بما في ذلك 20 مصاباً بـ EPOI و 118 غير مصابين بـ EPOI. الاختصارات: EPOI = انسداد الأمعاء المبكر بعد الجراحة؛ WBC = تعداد خلايا الدم البيضاء؛ CRP = البروتين التفاعلي C؛ IL-6 = إنترلوكين-6.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الشكل التكميلي 2: مخطط معايرة مصحح بطريقة البوتستراب (Bootstrap) لنموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي. يمثل الخط القطري توافقاً تاماً بين احتمالات EPOI المتوقعة والملاحظة. كان ميل المعايرة المصحح بطريقة البوتستراب 0.93، وتقاطع المعايرة 0.01، ودرجة برير (Brier score) 0.083.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الجدول التكميلي 1: مقارنة بين المرضى الذين تتوفر لديهم بيانات كاملة لعلامات الالتهاب وبقية المجموعة البحثية. يتم عرض القيم كـ وسيط (الربيع الأول، الربيع الثالث) أو عدد (%). تم تعريف المجموعة الفرعية لعلامات الالتهاب بناءً على توفر قياسات كاملة بعد الجراحة لكل من WBC وCRP وIL-6 والبروكالسيتونين، والتي تم الحصول عليها خلال 24 h بعد الجراحة.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الملف التكميلي 1: بيانات مجهولة الهوية على مستوى الأفراد استُخدمت لإنتاج نتائج هذه الدراسة.يحتوي ملف عمل Excel على أوراق عمل منفصلة لمجموعتي EPOI وغير EPOI، ويتضمن المتغيرات الديموغرافية، والسريرية، ومحيط الجراحة، ونتائج ما بعد الجراحة، ومتغيرات المؤشرات الالتهابية التي تم تحليلها في الدراسة. لا يتضمن الملف معرفات مباشرة للمرضى.يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
بلغت نسبة حدوث EPOI بعد عملية استئصال المثانة الجذري بالمنظار في الدراسة الحالية 13.84%، وهي نسبة مشابهة لنسبة 1.6% التي أبلغ عنها Bazargani وآخرون7. كما عانى المرضى المصابون بـ EPOI من فترات إقامة أطول في المستشفى بعد الجراحة وارتفاع معدل إعادة الإدخال غير المخطط له إلى المستشفى خلال 30 يوماً، مما يشير إلى عبء أكبر على الرعاية الصحية على المدى القصير مرتبط بهذه المضاعفة. وقد أظهرت الدراسات السابقة الخاصة باستئصال المثانة أن معدل الحدوث المبلغ عنه والعوامل المرتبطة به تختلف وفقاً لتعريف EPOI، والنهج الجراحي، وتحويل مجرى البول، والمسار المحيط بالجراحة، والتعرض للأفيونيات، وإدارة السوائل أثناء الجراحة8,9,10,1,12. وفي ظل هذه الخلفية المتباينة، لا تكمن المساهمة الرئيسية للدراسة الحالية في اقتراح أداة تنبؤ سريرية نهائية، بل في دمج تعريف موحد لـ EPOI، ومجموعة تضم 549 مريضاً خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار، ونموذج متعدد المتغيرات تم التحقق من صحته داخلياً، وتقييم استكشافي صريح لعلامات الالتهاب المبكرة بعد الجراحة ضمن إطار تحلي واحد.
بعد التعديل متعدد المتغيرات، ارتبط الجنس الأنثوي بانخفاض احتمالية الإصابة بـ EPOI، بينما ارتبط التاريخ التدخيني، وداء السكري، والجراحة البطنية السابقة، وفقدان الدم الأكبر أثناء العملية، وعائد العقد اللمفاوية الأعلى بزيادة احتمالية الإصابة بـ EPOI. قد يرتبط التدخين بالاستجابات الالتهابية واختلال الدورة الدموية الدقيقة في الأمعاء. وقد يساهم داء السكري من خلال الاعتلال العصبي الذاتي، واضطرابات حركية الأمعاء، وإصابة الأوعية الدموية الدقيقة. كما قد تؤدي الجراحة البطنية السابقة إلى زيادة الالتصاقات داخل البطن وتعقيد جراحة الحوض اللاحقة. ومع ذلك، استند هذا الارتباط إلى 14 مريضاً فقط لديهم تاريخ من الجراحة البطنية السابقة وكان مصحوباً بفاصل ثقة واسع؛ لذا يجب تفسير تقدير التأثير بحذر ويتطلب تأكيداً في مجموعات أكبر. قد تعكس ارتباطات فقدان الدم أثناء العملية وعائد العقد اللمفاوية بـ EPOI آثار الصدمات الجراحية الأكبر ونطاق العملية، على الرغم من أن التصميم الرصدي لا يثبت السببية. وبناءً على ذلك، يجب تفسير القيم المشتقة من ROC والبالغة 475 mL لفقدان الدم أثناء العملية و ≥15 عقدة لمفاوية مستأصلة على أنها عتبات استكشافية تعتمد على البيانات فقط، وليس كنقاط تدخل سريرية ثابتة.
أظهر النموذج الأولي تمييزاً ظاهرياً جيداً، إلا أن القيمة التنبؤية الإيجابية (PPV) كانت متواضعة عند عتبة التشغيل الاستكشافية، وهو ما يعكس جزئياً انخفاض معدل حدوث انسداد الأمعاء بعد الجراحة (EPOI) نسبياً. وعلى الرغم من ارتفاع القيمة التنبؤية السلبية (NPV)، فقد تم تطوير النموذج وتقييمه في نفس المجموعة من مركز واحد. وبناءً على ذلك، لا ينبغي تفسير أدائه على أنه يثبت فائدة سريرية فورية، إذ يتطلب الأمر إجراء تحقق خارجي. لم يرتبط نوع تحويل المسالك البولية بشكل ملحوظ بـ EPOI في التحليل أحادي المتغير ولم يتم الإبقاء عليه في النموذج النهائي، ومع ذلك، لا ينبغي تفسير هذه النتيجة على أنها دليل على أن نوع التحويل ليس له تأثير على تعافي الأمعاء بعد الجراحة.
تفق النتائج الحالية جزئياً مع الدراسات السابقة الخاصة باستئصال المثانة، ولكنها لا تتطابق معها تماماً. فقد حدد Xue et al. كلاً من الإمساك المزمن، وزيادة استخدام الملينات، وارتفاع مستوى الكرياتين قبل الجراحة، وتأخر الحركة بعد الجراحة، وتحويل المسار البولي المرتبط بالأمعاء، كعوامل مرتبطة بحدث العلوص ما بعد الجراحة عقب عملية استئصال المثانة الجذري بالمنظار9. بينما أفاد Zennami et al. بوجود ملف تعريف مختلف للمؤشرات لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بمساعدة الروبوت10. ووجد Koo et al. أن زيادة التعرض للأفيونيات في الفترة المحيطة بالجراحة كانت مرتبطة بتأخر تعافي الأمعاء بعد استئصال المثانة الجذري مع تحويل المسار عبر قناة لفيجية1، في حين أفاد Shim et al. بأن زيادة إعطاء السوائل أثناء الجراحة كانت مرتبطة بطول فترة العلوص ما بعد الجراحة بعد استئصال المثانة الجذري بمساعدة الروبوت12. ويدعم هذا التباين بين الدراسات ضرورة توخي الحذر عند مقارنة تقديرات التأثير الفردية، ويشير كذلك إلى أن EPOI هي حالة ما بعد جراحة متعددة العوامل.
لقد تم اقتراح الآليات الالتهابية منذ فترة طويلة كعامل مساهم في حدوث العلوص بعد الجراحة من خلال وذمة جدار الأمعاء، والنضح الالتهابي، وضعف الحركية المعوية، والتفاعلات مع العوامل الالتصاقية أو الميكانيكية. قد تؤدي الصدمات الجراحية ومعالجة الأنسجة إلى تنشيط المسارات العصبية والالتهابية، مما يؤدي إلى استقطاب الكريات البيضاء، ووذمة جدار الأمعاء، وضعف انقباض العضلات الملساء، وتأخر استعادة وظيفة الأمعاء13,14,15. قد تتعايش هذه التغيرات الالتهابية مع التثبيط العصبي بعد الجراحة، أو الاضطرابات الأيضية، أو خلل الحركية المعوية، أو الالتصاقات، أو عوامل ميكانيكية أخرى. وبناءً على ذلك، ينبغي تفسير الالتهاب كأحد مكونات الفسيولوجيا المرضية متعددة العوامل للعلوص بعد الجراحة بدلاً من اعتباره كياناً تشخيصياً منفصلاً. في الدراسة الحالية، تم تحديد EPOI وفقاً لمعايير سريرية وإشعاعية محددة مسبقاً بدلاً من الاعتماد على آلية التهابية مفترضة6.
أظهرت المراجعات المنهجية ومجموعات كبيرة من مرضى سرطان القولون والمستقيم تباينًا جوهريًا في معدلات الإصابة المبلغ عنها والمتنبئات بحدوث العلوص بعد الجراحة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى الاختلافات في التعريفات التشخيصية، والإجراءات الجراحية، ومجموعات المرضى، والمسارات المحيطة بالجراحة16,17,18,19. وقد ارتبطت الجراحة طفيفة التوغل المقترنة برعاية التعافي المعز متعددة الوسائط بتعافٍ أسرع للجهاز الهضمي مقارنة بالإدارة التقليدية للمرحلة المحيطة بالجراحة20. وفي المرضى الذين يخضعون لاستئصال المثانة الجذري، وصفت توصيات ERAS والدراسات السريرية اللاحقة مسارات متعددة الوسائط للمرحلة المحيطة بالجراحة تشمل الإدارة المناسبة للسوائل، وتسكين الآلام الذي يقلل من استخدام الأفيونيات، والتحريك المبكر، وبدء التغذية الفموية المبكرة21,2,23. ومع ذلك، فإن هذه الدراسات لا تثبت فعالية أي تدخل منفرد للوقاية من EPOI، ويجب تفسير نتائجها كأدلة خلفية بدلاً من كونها دعمًا مباشرًا لاستراتيجية وقائية محددة في المجموعة الحالية.
في هذه المجموعة، تم تحديد سبب ميكانيكي موثق بوضوح في أربعة مرضى، بما في ذلك ثلاث حالات من انفتال الأمعاء وحالة واحدة من الفتق الداخلي عبر عيب في المساريق، بينما تم توثيق خلل في حركية الأمعاء مرتبط بنقص بوتاسيوم الدم في مريضين. واعتُبرت النتائج السريرية والإشعاعية داعمة لتشخيص EPOI ولكنها لم تُستخدم بشكل مستقل لتصنيف المرضى ضمن نمط سببي محدد. ونظراً لعدم توفر مراجعة تصويرية موحدة، وتأكيد جراحي، وتحكيم خبراء محدد مسبقاً لجميع الحالات، تعذر تصنيف المرضى الـ 70 المتبقين بشكل قابل للتكرار على أنهم يعانون من انسداد ديناميكي أو التهابي أو مختلط. وبناءً على ذلك، فإن الدراسة الحالية لا تدعم تصنيف الحالات المتبقية كنمط سببي التهابي متميز.
تعتمد الإدارة الأولية بشكل عام على التقييم السريري المتكرر واستبعاد وجود سبب ميكانيكي يمكن تصحيحه. وقد تشمل التدابير الداعمة التقييد المؤقت للتناول الفموي، وتفريغ الجهاز الهضمي عند استدعى الأمر، وتصحيح اضطرابات السوائل والإلكتروليتات، والدعم الغذائي المناسب، وتقليل الأدوية التي قد تزيد من ضعف حركية الأمعاء. ويستلزم الأمر إجراء تقييم جراحي عاجل عند الاشتباه في وجود سبب ميكانيكي أو مضاعفات مثل نقص تروية الأمعاء، أو الاختناق، أو الثقب، أو عند ظهور علامات بريتونية24.
تم الحصول على جميع قياسات مؤشرات الالتهاب في غضون 24 ساعة بعد الجراحة، وبالتالي سبقت أول تقييم مؤهل لـ EPOI في اليوم الثالث بعد العملية. وقد دعّم هذا التسلسل الزمني تقييمها الاستكشافي كمؤشرات تمييزية مبكرة. ومع ذلك، وبما أنه لم يتم تقييم الأعراض المعدية المعوية باستخدام بروتوكول موحد في وقت سحب عينات الدم بدقة، فإنه لا يمكن استبعاد وجود خلل وظيفي طفيف أو متطور في الأمعاء. لذلك، قد تكون تركيزات WBC و CRP المرتفعة قد عكست التهاباً غير محدد في الفترة المبكرة بعد الجراحة أو مضاعفة متطورة بدلاً من كونها إشارة تنبؤية حقيقية لـ EPOI اللاحقة. في المجموعة الفرعية التي توفرت فيها بيانات مؤشرات الالتهاب، كان تعداد WBC وتركيز CRP بعد الجراحة أعلى لدى المرضى الذين استوفوا لاحقاً معايير EPOI المحددة مسبقاً، بينما لم يختلف IL-6 والبروكالسيتونين بشكل ملحوظ. تم اختيار تعداد WBC بعد الجراحة لاحقاً (post hoc) لإجراء تحليل ROC استكشافي واحد بسبب العدد المحدود من حالات EPOI والرغبة في تجنب إجراء تحليلات ROC استكشافية متعددة. لم يعتمد هذا الاختيار على النموذج متعدد المتغيرات الأساسي، ولم يتم إجراء تحليل ROC منفصل لـ CRP؛ وبناءً عليه، فإن الدراسة الحالية لا تثبت أن WBC يتمتع بأداء تمييزي يتفوق على CRP. وقد أسفر تحليل ROC الاستكشافي لتعداد WBC بعد الجراحة عن AUC بلغت 0.727. ومع ذلك، لم تُستخدم المؤشرات الحيوية لتحديد نمط سببي التهابي، ولا تثبت الفروق الملحوظة أن الالتهاب هو السبب السائد لـ EPOI. وبالنظر إلى صغر حجم المجموعة الفرعية، وسيادة قياسات المؤشرات الحيوية الكاملة في الفترة المتأخرة من الدراسة، وتضمين 20 حالة EPOI فقط، يجب اعتبار تعداد WBC بعد الجراحة مؤشراً تمييزياً استكشافياً وليس مؤشر إنذار مبكر تم التحقق من صحته بشكل مستقل. إن التحقق من الصحة في مجموعة استباقية أكبر يعد أمراً ضرورياً.
توجد عدة سمات تعزز الدراسة الحالية، بما في ذلك المجموعة الكبيرة نسبياً من المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المثانة الجذري بالمنظار، واستخدام معايير سريرية وإشعاعية متسقة لـ EPOI، والتقييم التفصيلي للمتغيرات المتعلقة بالمريض والجراحة، والتحقق الداخلي باستخدام طريقة bootstrap للنموذج المتعدد المتغيرات الأساسي. ومع ذلك، ينبغي الإقرار بوجود العديد من المحدوديات.
أولاً، قد يكون التصميم الاستعادي أحادي المركز قد أدى إلى حدوث تحيز في الاختيار والمعلومات، مما قد يحد من إمكانية تعميم النتائج. وعلى الرغم من إجراء التحقق الداخلي بطريقة bootstrap للنموذج الأساسي، إلا أنه لم تتوفر مجموعة بيانات خارجية مستقلة؛ وبالتالي، فإن تقديرات أداء النموذج وقيم القطع المستمدة من البيانات قد تكون متحيزة بشكل تفاؤلي.
ثانياً، امتدت فترة الدراسة من 2014–202، وهي فترة قد تكون شهدت تطوراً في التقنيات الجراحية وممارسات تسكين الألم ومسارات الرعاية المحيطة بالجراحة. كما لم تكن قائمة مراجعة ERAS الموحدة استباقياً متاحة طوال فترة الدراسة بأكملها، ولم يكن من الممكن إعادة بناء مدى التزام كل مريض بمكونات ERAS الفردية، وبروتوكولات تحضير الأمعاء، والتعرض التراكمي للأفيونات في الفترة المحيطة بالجراحة بشكل موحد من السجلات الاسترجاعية.
ثالثاً، على الرغم من تحليل مستوى ألبومين المصل قبل الجراحة، إلا أن التقييمات الغذائية الشاملة لم تكن متاحة. كما لم يتم دمج مرحلة الورم، والعلاج المساعد الجديد، والمضاعفات بعد الجراحة بشكل متسق في النموذج الأولي، ولا يمكن استبعاد وجود عوامل مربكة متبقية ناتجة عن هذه العوامل. رابعاً، كانت البيانات الكاملة للمؤشرات الالتهابية متاحة لـ 138 مريضاً فقط وتركزت في الفترة الأخيرة من الدراسة؛ علاوة على ذلك، شملت هذه المجموعة الفرعية 20 حالة فقط من حالات EPOI. وأخيراً، لم تسمح السجلات المتاحة بتصنيف سببي موحد لجميع حالات EPOI، ولم تكن الدراسة مصممة لتقييم تدخلات وقائية أو علاجية محددة.
الخلاصة
من بين 549 مريضاً خضعوا لاستئصال المثانة الجذري بالمنظار، أصيب 76 مريضاً بالـ EPOI، وهو ما يعادل نسبة حدوث بلغت 13.84%. وبعد التعديل متعدد المتغيرات، ارتبط الجنس الأنثوي بانخفاض احتمالات الإصابة بـ EPOI (OR = 0.145, 95% CI: 0.036–0.592)، بينما ارتبط التاريخ المرضي للتدخين (OR = 3.514, 95% CI: 1.285–9.606)، وداء السكري (OR = 6.503, 95% CI: 1.480–28.578)، والجراحات البطنية السابقة (OR = 6.024, 95% CI: 1.242–29.412)، وزيادة فقدان الدم أثناء العملية (OR = 1.105 لكل 10 mL, 95% CI: 1.07–1.213)، وارتفاع عدد العقد اللمفاوية المستأصلة (OR = 1.046 لكل عقدة, 95% CI: 1.02–1.091) بارتفاع احتمالات الإصابة بـ EPOI. وفي المجموعة الفرعية التي شملت 138 مريضاً من حيث مؤشرات الالتهاب، أظهر تعداد WBC بعد العملية أداءً تمييزياً استكشافياً لـ EPOI (AUC = 0.727, 95% CI: 0.604–0.850) ولكن لم يتم إدراجه في النموذج الأساسي متعدد المتغيرات. وتتطلب هذه الارتباطات ونتائج المؤشرات الحيوية الاستكشافية تحققاً خارجياً استباقياً متعدد المراكز قبل إمكانية استخدامها في تقييم المخاطر السريرية.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
غير قابل للتطبيق.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلل الكيمياء الآلي AU540 | Beckman Coulter, Inc.، بريا، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | AU5400 | منصة الكيمياء السريرية المؤتمتة المستخدمة لقياس البروتين المتفاعل C بعد الجراحة. |
| محلل cobas e 41 (نظام الرفوف) | Roche Diagnostics GmbH، مانهايم، ألمانيا | 04775201001 | محلل آلي للمقايسة المناعية بالوميض الكيميائي الكهربائي مستخدم لقياسات إنترلوكين-6 والبروكالسيتونين بعد الجراحة. |
| كاشف CRP لاتكس | Beckman Coulter, Inc.، بريا، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | OSR6199 | كاشف قياس العكر المناعي للتقدير الكمي للبروتين المتفاعل C على أجهزة تحليل الكيمياء من سلسلة AU. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH، مانهايم، ألمانيا | 08828644190 | طقم كواشف مقايسة مناعية بالتلألؤ الكيميائي الكهربائي للتقدير الكمي لبروكالسيتونين في المصل أو البلازما البشرية؛ 10 اختبار؛ متوافق مع جهاز تحليل cobas e 41. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH، مانهايم، ألمانيا | 05109442190 | طقم كواشف مقايسة مناعية كيميائية مضيئة لتحديد كمية الإنترلوكين-6 في المصل أو البلازما البشرية؛ 10 اختبار؛ متوافق مع جهاز تحليل cobas e 41. |
| نظام السجلات الطبية الإلكترونية | مستشفى برج الطبول بنانجينغ، نانجينغ، الصين | النظام المؤسسي | تُستخدم لتحديد المرضى المؤهلين واستخراج المعلومات الديموغرافية، والسريرية، والجراحية، وما بعد الجراحة، ومعلومات المتابعة. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp.، أرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية | الإصدار 26.0 | تُستخدم في الإحصاء الوصفي، ومقارنات المجموعات، والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، وتحليل خصائص تشغيل المستقبل، والتحقق الداخلي بطريقة البوتستراب (bootstrap). |
| نظام أرشيف الصور والاتصالات (PACS) | مستشفى برج الطبل بنانجينغ، نانجينغ، الصين | النظام المؤسسي | تُستخدم لاسترجاع ومراجعة صور الأشعة السينية للبطن في الوضع القائم وفحوصات التصوير المقطعي المحوسب التي تدعم تشخيص العلوص ما بعد الجراحة المبكر. |
| نظام XE-50 الآلي لتحليل الدم | شركة Sysmex Corporation، كوبي، اليابان | XE-500 | محلل دم آلي يُستخدم لقياس عدد خلايا الدم البيضاء بعد الجراحة. |
| ملاحظة: أُجري التصوير الشعاعي للبطن في وضعية الوقوف والتصوير المقطعي المحوسب كجزء من الرعاية السريرية الروتينية وتمت مراجعتهما بأثر رجعي. ونظراً لأن هذه الدراسة غطت عام 2014–عام 202 ولم تفرض بروتوكولاً خاصاً بالدراسة للحصول على الصور، لذا لم يتم تعيين نموذج واحد لجهاز التصوير الشعاعي أو الماسح المقطعي في جدول المواد. |
المراجع
- Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Richters A, Aben KKH, Kiemeney LALM. The global burden of urinary bladder cancer: an update. World J Urol. 2020;38(8):1895-1904.
- Lenis AT, Lec PM, Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980-1991.
- Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2020 guidelines. Eur Urol. 2021;79(1):82-104.
- Ramirez JA, McIntosh AG, Strehlow R, et al. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: a systematic review. Eur Urol. 2013;64(4):588-597.
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-972.
- Bazargani ST, Djaladat H, Ahmadi H, et al. Gastrointestinal complications following radical cystectomy using enhanced recovery protocol. Eur Urol Focus. 2018;4(6):889-894.
- Forbes CM, Chehroudi AC, Mannas M, et al. Defining postoperative ileus and associated risk factors in patients undergoing radical cystectomy with an Enhanced Recovery After Surgery program. Can Urol Assoc J. 2021;15(2):33-39.
- Xue X, Wang D, Ji Z, et al. Risk factors of postoperative ileus following laparoscopic radical cystectomy and developing a points-based risk assessment scale. Transl Androl Urol. 2021;10(6):2397-2409.
- Zennami K, Sumitomo M, Hasegawa K, et al. Risk factors for postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion. Int J Urol. 2022;29(6):553-558.
- Koo KC, Yoon YE, Chung BH, et al. Analgesic opioid dose is an important indicator of postoperative ileus following radical cystectomy with ileal conduit: experience in the robotic surgery era. Yonsei Med J. 2014;55(5):1359-1365.
- Shim JS, Noh TI, Ku JH, et al. Effect of intraoperative fluid volume on postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy. Sci Rep. 2021;11(1):10522.
- Venara A, Neunlist M, Slim K, et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016;153(6):439-446.
- Vather R, O’Grady G, Bissett IP, et al. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358-370.
- Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35(1):121-132.
- Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, et al. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-O9.
- Moghadamyeghaneh Z, Hwang GS, Hanna MH, et al. Risk factors for prolonged ileus following colon surgery. Surg Endosc. 2016;30(2):603-609.
- Vather R, Josephson R, Jaung R, et al. Development of a risk stratification system for the occurrence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a prospective risk factor analysis. Surgery. 2015;157(4):764-773.
- Chapuis PH, Bokey L, Keshava A, et al. Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients. Ann Surg. 2013;257(5):909-915.
- Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA study). Ann Surg. 2011;254(6):868-875.
- Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations. Clin Nutr. 2013;32(6):879-887.
- Palumbo V, Giannarini G, Crestani A, et al. Enhanced Recovery After Surgery pathway in patients undergoing open radical cystectomy is safe and accelerates bowel function recovery. Urology. 2018;115:125-132.
- Wessels F, Lenhart M, Kowalewski KF, et al. Early recovery after surgery for radical cystectomy: comprehensive assessment and meta-analysis of existing protocols. World J Urol. 2020;38(12):3139-3153.
- Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, et al. Ileus in adults: pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29-30):508-518.