المتلازمة الكبدية الكلوية: تحولات نموذجية في الفيزيولوجيا المرضية، ومفارقة الزرع، والإدارة الدقيقة المستقبلية

Feng Gao; Xianni Feng; Wei He; Xiaoping Yang; Xiaofeng Wang; Zemin Li

doi:10.3791/73525

يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة مراجعة

المتلازمة الكبدية الكلوية: تحولات نموذجية في الفيزيولوجيا المرضية، ومفارقة الزرع، والإدارة الدقيقة المستقبلية

101 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/73525

⸱

سبتمبر 25, 2026

Feng Gao¹ , Xianni Feng¹ , Wei He² , Xiaoping Yang¹ , Xiaofeng Wang³ , Zemin Li⁴

¹Department of Infectious Diseases, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ²Reproductive Medicine Laboratory, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ³Emergency Department, Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital, ⁴Department of Nephrology, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital

في هذه المقالة

ملخص

تتناول هذه المراجعة تطور تعريفات المتلازمة الكبدية الكلوية، وآلياتها، وتشخيصها، وعلاجها، وعمليات الزرع الخاصة بها. كما تميز المراجعة بين الأدلة الراسخة والخلافات التي لم يتم حسمها، وتقيم فعالية terlipressin والمؤشرات الحيوية واستراتيجيات استخدام albumin، وتدمج زراعة الكبد، وزراعة الكبد والكلى المتزامنة، وزراعة الكلى بعد الكبد ضمن إطار عمل للإدارة الدقيقة.

الملخص

تعد المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) نمطاً ظاهرياً شديداً من خلل وظائف الكلى لدى المرضى الذين يعانون من تليف كبدي متقدم واستسقاء. تراجع هذه المراجعة التطور التاريخي والسريري من المتلازمة الكبدية الكلوية من النوع 1 والنوع 2 إلى تعريفات صريحة تشمل HRS-AKI وHRS-AKD وHRS-CKD. وتستخدم المعايير المعاصرة التغيرات الديناميكية في مستوى الكرياتينين في المصل وإخراج البول، وتقييم الاستجابة بعد الإنعاش الحجمي الكافي عند دواعي الاستخدام، مع الإقرار باحتمالية التعايش مع إصابة كلوية هيكلية. يدمج الإطار الفسيولوجي المرضي ارتفاع ضغط الدم البابي، وتوسع الأوعية الحشوية، والالتهاب الجهازي، والانتقال البكتيري، والخلل الوظيفي القلبي. يعمل دواء Terlipressin مع الألبومين المخصص لكل حالة على تحسين عكس مسار HRS، إلا أن الاستجابة الكيميائية الحيوية لا تمنح باستمرار فائدة في البقاء على قيد الحياة بشكل عام. قد يؤدي خفض الكرياتينين إلى تقليل الأولوية القائمة على مقياس MELD؛ ومع ذلك، لا تظهر الدراسات المتاحة انخفاضاً موحداً في فرص الحصول على زراعة الكبد. يوفر Cystatin C وneutrophil gelatinase-associated lipocalin معلومات نمطية وتنبؤية إضافية ولكنها تفتقر إلى عتبات علاجية معتمدة. تظل زراعة الكبد هي العلاج النهائي للمرضى المؤهلين. تتطلب زراعة الكبد والكلى المتزامنة تقييماً قائماً على المعايير، بينما توفر زراعة الكلى بعد الكبد خيار شبكة أمان لحالات خلل وظائف الكلى الشديد والمستمر بعد زراعة الكبد وحدها. قد يكمل CLIF-C ACLF والنماذج الناشئة مثل ReMELD-Na تقييم المخاطر ولكنها لا تحل محل أنظمة التوزيع الحاكمة بشكل مستقل. تتطلب الإدارة الدقيقة إعادة تقييم متسلسلة، وتنسيقاً مبكراً مع مراكز الزراعة، وتكاملاً متعدد التخصصات للديناميكا الدموية، والنمط الظاهري لإصابة الكلى، وسلامة العلاج، وإمكانات التعافي.

المقدمة

تعد المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) نمطاً ظاهرياً من قصور وظائف الكلى المهدد للحياة، والذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المتقدم والاستسقاء؛ ولا يُطلق مسمى HRS على الإصابة الكلوية الحادة (AKI) في حالات أمراض الكبد المزمنة المتقدمة المعوضة أو الفشل الكبدي الحاد¹. وتتضمن معايير HRS-AKI الحالية زيادة في مستوى الكرياتينين في المصل (sCr) بمقدار 0.3 mg/dL على الأقل خلال 48 h أو زيادة بنسبة 50% على الأقل عن المستوى الأساسي خلال 7 days و/أو إنتاج بول بمعدل 0.5 mL/kg/h أو أقل لمدة 6 h على الأقل، مع عدم حدوث تحسن خلال 24 h بعد الإنعاش الحجمي الكافي عندما يكون ذلك مطلوباً سريرياً، وعدم وجود سبب أولي بديل أقوى¹. وبدلاً من كونها مرضاً كلوياً أولياً، تنتج HRS عن خلل دوراني عميق والتهاب جهازي يحفزهما ارتفاع ضغط الدم البابي وقصور الكبد². وتاريخياً، عُرِّفت HRS بأنها اضطراب وظيفي في الغالب؛ بينما تقر المعايير المعاصرة بأن HRS-AKI قد تتعايش مع إصابة أنبوبية، أو بيلة بروتينية، أو مرض كلوى مزمن. وتدعم هذه الأدلة وجود أنماط ظاهرة متداخلة، بدلاً من إثبات أن HRS الوظيفية تتطور حتماً إلى تلف كلوي بنيوي¹^,³^,⁴. وهي تمثل واحدة من أخطر المضاعفات في المرحلة النهائية من مرض الكبد، مما يشير إلى إنذار حرج ويطرح تحدياً علاجياً كبيراً مع معدلات وفيات عالية تاريخياً⁵. وتتطلب إدارتها فهماً عميقاً للتفاعل المعقد بين القصور الكبدي، والديناميكا الدموية الحشوية والجهازية، والتروية الكلوية.

لقد تطور المفهوم النظري للمتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) على مدى ما يقرب من قرنين من الزمن، مما يعكس التقدم في فهم الفسيولوجيا المرضية الكبدية الكلوية. وقد ظهرت الملاحظات السريرية المبكرة في القرن التاسع عشر...^th لاحظ القرن القادم حدوث فشل كلوي مصاحب لأمراض الكبد. الـ 20^th شهد هذا القرن إضفاء الطابع الرسمي على المصطلح ووضع المعايير التشخيصية المحورية لنادي الاستسقاء الدولي (ICA) عام 1996، والتي قدمت تصنيف متلازمة الكبد الكلوية (HRS) إلى النوع 1 سريع البدء والنوع 2 المزمن.⁶، والتي استندت بشكل أساسي إلى "فرضية توسع الأوعية الشريانية الطرفية". وقد شهد القرن الحادي والعشرون تحولاً جذرياً في النموذج الفكري، حيث تم دمج هذا النموذج الهيموديناميكي مع الأدوار الجوهرية للالتهاب الجهازي، والانتقال البكتيري، والخلل الوظيفي القلبي في تطور المرض.⁷لقد تجاوزت أطر التشخيص الحديثة، المتوافقة حالياً مع معايير المبادرة العالمية لتحسين نتائج مرض الكلى (KDIGO)، العتبات الثابتة.¹يستخدم التصنيف المعاصر معايير صريحة لكل من متلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بإصابة الكلى الحادة (HRS-AKI)، ومتلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بمرض الكلى الحاد (HRS-AKD)، ومتلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بمرض الكلى المزمن (HRS-CKD)، مما نقل الممارسة من تشخيص يعتمد بشكل أساسي على الاستبعاد إلى تقييم قائم على معايير اشتمالية، مع الاستمرار في تقييم الأسباب المنافسة أو المتزامنة.¹وعلى الرغم من هذه التطورات، لا تزال هناك تحديات عملية في الإدارة الواقعية، والتي غالباً ما تتفاقم بسبب تباين وجهات النظر المقارنة عبر المبادئ التوجيهية الدولية. وتتمثل المحطات السريرية الهامة في مناقشات التوافق الأولى في ساساري (1978)، وتعاريف النادي الدولي للاستسقاء (International Ascites Club) للفترة 1994-1996، واعتماد معايير إصابة الكلى الحادة الديناميكية في 2012-2015، وتوافق ADQI-ICA لعام 2024؛ حيث سعت كل مراجعة إلى تحقيق تشخيص مبكر دون التضحية بالخصوصية التشخيصية.¹^,⁶^,⁸^,⁹.

تجسد الإدارة المعاصرة لمتلازمة الكبد الكلوية (HRS) تحولاً نحو الطب الدقيق في علم أمراض الكبد. يعتمد التشخيص على التغيرات الديناميكية في مستوى الكرياتينين في المصل، والاستبعاد الدقيق للأسباب البديلة، والاستخدام المتزايد للمؤشرات الحيوية الجديدة ونماذج التشخيص المدعومة بالذكاء الاصطناعي (AI) لتوفير تنبيهات سريرية مبكرة وللتمييز بين متلازمة HRS الوظيفية والإصابة الأنبوبية الهيكلية، على الرغم من أن تحديد قيم القطع التشخيصية المثلى لهذه المؤشرات لا يزال يمثل تحدياً كبيراً في الممارسة الواقعية¹^,¹⁰. لقد أحدثت مضيقات الأوعية الدموية ثورة في العلاج الدوائي، وفي مقدمتها دواء terlipressin مدمجاً مع albumin، والذي يستهدف الاضطراب الديناميكي الدموي الكامن وقد ثبت أنه يحسن معدلات تراجع متلازمة HRS¹¹؛ ومع ذلك، تشير الأدلة السريرية الناشئة إلى أن تحقيق التراجع الكلوي باستخدام terlipressin لا يترجم باستمرار إلى فوائد نهائية في معدلات البقاء على قيد الحياة بشكل عام¹²^,¹³. ونظراً لأن الكرياتينين في المصل يساهم في عملية التخصيص بموجب نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية (MELD)، فإن الاستجابة البيوكيميائية يمكن أن تخفض الدرجة المحسوبة؛ ومع ذلك، فإن التأثير السريري ليس موحداً. فقد ربطت دراسة أترابية بين الاستجابة وفترة زمنية أطول حتى زراعة الكبد، بينما وجد تحليل CONFIRM لاحق ومحدد عدم وجود فرق في إمكانية الوصول إلى زراعة الكبد في غضون 30 أو 60 أو 90 يوماً. لذا، يجب اعتبار هذه المسألة مرتبطة بالسياسات وغير محلولة، وليست عقوبة علاجية حتمية¹⁴^,¹⁵. يمكن أن يضيف Cystatin C و neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) معلومات إنذارية ونمطية، ولكن لا توجد حالياً عتبة معتمدة لتحديد HRS-AKI أو لتوجيه العلاج بمضيقات الأوعية الدموية¹⁶^,¹⁷.

تعد عملية زراعة الكبد (LT) العلاج النهائي للمرضى المؤهلين، بينما تقتصر عملية زراعة الكبد والكلى المتزامنة (SLKT) على الحالات التي تستوفي معايير الأهلية الطبية المحددة، وتوفر زراعة الكلى بعد الكبد (KALT) استراتيجية شبكة أمان عندما يستمر خلل وظائف الكلى الشديد بعد زراعة الكبد وحدها⁵^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. ويقوم مقياس اتحاد فشل الكبد المزمن للفشل الكبدي الحاد على المزمن (CLIF-C ACLF) بتقدير معدلات الوفيات على المدى القصير في حالات ACLF، وقد يكون مكملاً لأنظمة تخصيص الأعضاء مثل MELD، ولكنه لا يحل محلها²². تلخص هذه المراجعة السياق التاريخي، والمعايير التشخيصية المنقحة، والاستراتيجيات العلاجية الحالية²³، والتوجهات المستقبلية التي تركز على تعديل الالتهابات، ومحور الأمعاء والكبد والكلى، والطب الشخصي القائم على النمط الظاهري، وذلك بهدف نهائي هو تحسين النتائج لهذه الفئة من المرضى المعرضين لمخاطر عالية. وبناءً على ذلك، تضيف هذه المراجعة مقارنة تراعي السياسات المتبعة بين زراعة الكبد وحدها، وزراعة الكبد والكلى المتزامنة (SLKT)، وزراعة الكلى بعد الكبد (KALT)، وتحدد أي من البيانات مدعومة بالتوافق، أو قائمة على الملاحظة، أو مثيرة للجدل، أو تمثل وجهة نظر المؤلف.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

مراجعة ومنظور

تتمحور هذه المراجعة حول ثلاثة أسئلة سريرية مترابطة: كيف تطورت تعريفات وآليات متلازمة القلب الكلوية (HRS)؛ وكيف ينبغي الوقاية من الأنماط الظاهرية لمتلازمة القلب الكلوية وتحديدها وعلاجها؛ وكيف ينبغي أن يوجه خلل وظائف الكلى التخطيط لعمليات زراعة الكبد (LT)، وزراعة الكلى المتزامنة مع الكبد (SLKT)، وزراعة الكبد والكلى (KALT). يوضح القسم التاريخي سبب انتقال الممارسة السريرية من عتبات كرياتينين ثابتة إلى أنماط ظاهرية ديناميكية تعتمد على الوقت؛ بينما يقيم قسم الإدارة استخدام الألبومين، ومضيقات الأوعية الدموية، والمؤشرات الحيوية، ومعايير السلامة؛ ويتناول القسم الأخير تخصيص الأعضاء، والتنبؤ بالتعافي، واتخاذ القرارات متعددة التخصصات في الممارسة الواقعية.

1. التطور التاريخي لمتلازمة القلب الكبدي (HRS)

تطور الفهم الفسيولوجي المرضي
لقد عكس الفهم الفسيولوجي المرضي لمتلازمة القلب الكبدي (HRS) تعقيد تصنيفها السريري. في أوائل العقد الـ 20^thأشارت ملاحظات من القرن الماضي إلى أن الفشل الكلوي في حالات تليف الكبد كان غالباً وظيفياً: حيث يمكن أن تظل أنسجة الكلى محفوظة نسبياً، وتستعيد الكلى وظائفها عند إخراجها من البيئة الدورية المصابة بتليف الكبد، بما في ذلك بعد زراعتها في مستقبلين يتمتعون بوظائف كبد طبيعية.⁸^,²⁴ودعمت هذه النتائج وجود مكون هيموديناميكي مهم. وقد تركز الجدل في منتصف القرن العشرين حول ما إذا كان "موت الكبد" أو تسببت السموم المحتبسة في إصابة كلوية²⁵ثم اقترح Hecker وSherlock (1956) الفرضية الهيموديناميكية الرائدة حول توسع الأوعية الشريانية وانخفاض الدورة الدموية الفعالة، متوقعين بذلك الحاجة إلى توسيع حجم السوائل والعلاج بمقبضات الأوعية.²⁶.
أصبحت "فرضية توسع الأوعية الشريانية الطرفية"، التي صاغها Schrier وزملاؤه رسمياً في عام 1988، هي النموذج الأساسي²⁷إنها توفر تسلسلاً متسقاً: حيث يؤدي ارتفاع ضغط الدم البابي إلى توسع الأوعية الحشوية (بوساطة أكسيد النيتريك وموسعات أوعية أخرى)، مما يقلل من حجم الدم الشرياني الفعال. ويؤدي هذا النقص في الملء إلى تنشيط أنظمة قوية قابضة للأوعية (الجهاز العصبي الودي، ونظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوسترون، والهرمون المضاد لإدرار البول)، مما يسبب تضيقاً شديداً في الأوعية الكلوية وانخفاضاً ملحوظاً في معدل الترشيح الكبيبي (GFR).⁶^,²⁸^,²⁹وقد عملت الأبحاث في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين على تطوير هذا النموذج بشكل أكبر، حيث سلطت الضوء على محفزات محددة مثل العدوى البكتيرية (لاسيما التهاب الصفاق البكتيري التلقائي)، وأوضحت دور الخلل الوظيفي القلبي المصاحب ("اعتلال عضلة القلب التليفي") في تفاقم نقص تروية الكلى.³⁰^,³¹.
توسع النموذج بشكل كبير بعد عام 2010 ليشمل الالتهاب الجهازي والتنشيط المناعي كمحركات مركزية. حيث يؤدي الانتقال البكتيري من الأمعاء وإطلاق الأنماط الجزيئية المرتبطة بمسببات الأمراض أو التلف (PAMPs/DAMPs) إلى تحفيز شلال التهابي قوي، لا يقتصر أثره على تفاقم الخلل الوظيفي البطاني وزيادة تضيق الأوعية الكلوية فحسب، بل يمكن أن يؤدي أيضاً إلى إصابة أنبوبية مباشرة وموت الخلايا.³²^,³³ويؤدي الإجهاد التأكسدي ضمن هذه البيئة الالتهابية إلى المزيد من التدهور في نتاج القلب والدورة الدموية الدقيقة الكلوية.³²علاوة على ذلك، ومع تزايد معدلات الإصابة بالأمراض الكامنة المعقدة — مثل نقص المناعة — في السيناريوهات السريرية الواقعية، غالباً ما يتداخل تلف النسيج الكلوي مع القصور الوظيفي. وبدلاً من التعامل مع النتائج الوظيفية والتركيبية على أنها متنافية، يقر النموذج متعدد العوامل الحديث بأن متلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بالإصابة الكلوية الحادة (HRS-AKI) قد تتزامن مع إصابة أنبوبية، أو بيلة بروتينية، أو مرض كلوي مزمن.⁵^,³⁴^,³⁵وتعزيزاً لذلك، فإن الأدلة على وجود تلف هيكلي، مثل اعتلال الكلية بالصمامات الصفراوية وارتفاع المؤشرات الحيوية للإصابة النبيبية مثل NGAL، تدعم إجراء تقييم دقيق لإصابات هيكلية متداخلة دون الجزم بحدوث انتقال حتمي.³^,³⁶.
تطور التسمية العلمية
لقد تطور التصور المفاهيمي لمتلازمة الكبد الكلوية (HRS) على مدى ما يقرب من قرنين من الزمان. ففي القرن التاسع عشر، وصفت الملاحظات المبكرة وجود خلل في وظائف الكلى لدى المرضى المصابين بأمراض الكبد، مع ملاحظة وجود تغيرات هيكلية طفيفة عند التشريح، واستخدام مصطلحات وصفية مثل "التنخر الكلوي الصفراوي".⁸^,³⁷^,³⁸في أوائل القرن العشرين^th وبحلول ذلك القرن، ظهرت مصطلحات تحاول تصنيف الحالة بناءً على المسار السريري، و "المتلازمة الكبدية الكلوية" أصبح مصطلحاً عاماً، يُستخدم أحياناً بشكل غامض، للإشارة إلى خلل وظائف الكلى المرتبط بأمراض الكبد³⁹^,⁴⁰^,⁴¹^,⁴²أما بالنسبة للتفسير السريري، فتوفر هذه الملاحظات المبكرة سياقاً عاماً، إلا أن المعالم ذات الصلة باتخاذ القرار تبدأ بجهود وضع تعريف توافقي في ساساري عام 1978، ومعايير النادي الدولي للاستسقاء (International Ascites Club) في الفترة ما بين 1994 و1996.⁶^,⁸.
حدث تحول محوري نحو التوحيد القياسي في عام 1996 عندما قدم النادي الدولي للاستسقاء (ICA) التصنيف الأساسي الذي يقسم الحالة إلى النوع 1 سريع التطور (HRS-1) والنوع 2 بطيء التطور (HRS-2)⁶ومع ذلك، أدى التوافق مع ممارسات طب الكلى الدولية إلى تحول إضافي في القرن الحادي والعشرين؛ حيث توافق إجماع ICA لعام 2015 صراحةً مع معايير مبادرة تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO). وكان الدافع الأساسي لإعادة تسمية HRS-1 إلى HRS-AKI هو تسهيل الإدارة المبكرة للإصابة الكلوية الحادة (AKI) من خلال التركيز على التغيرات المرنة والديناميكية في مستوى كرياتينين المصل، بدلاً من انتظار وصول المرضى إلى عتبات ثابتة في مراحل متأخرة.⁹^,⁴³وبعد ذلك، توسعت التسميات لتشمل المتلازمة الكلوية الكبدية المرتبطة بمرض الكلى الحاد (HRS-AKD) والمتلازمة الكلوية الكبدية المرتبطة بمرض الكلى المزمن (HRS-CKD)، مما وفر أنماطاً ظاهرية تعتمد على الوقت والمدة بدلاً من كونها تسلسلاً غامضاً.¹^,⁷ومن الأهمية بمكان الإشارة إلى أن التسمية الحديثة لمتلازمة القلب والكلى غير المرتبطة بإصابة الكلى الحادة (HRS-NAKI) ليست مقابلاً تاماً لمتلازمة HRS-2 التقليدية، وذلك نظراً للخلافات المستمرة بين الإرشادات التوجيهية لمختلف المنظمات. علاوة على ذلك، فإن غياب رموز مخصصة في التصنيف الدولي للأمراض (ICD) لمتلازمة HRS-NAKI قد أعاق توفير إحصاءات وبائية كافية، حيث ركزت معظم الدراسات السابقة تاريخياً بشكل شبه حصري على متلازمتي HRS-1 وHRS-AKI. وكان المنطق العملي من ذلك هو تجنب انتظار الوصول إلى عتبة ثابتة ومتأخرة لمستوى الكرياتينين في المصل (sCr)، والسماح بالنظر في استخدام مضيقات الأوعية الدموية في وقت مبكر، ووصف الاختلال الوظيفي المستمر الذي يتجاوز مرحلة إصابة الكلى الحادة (AKI) باستخدام معايير متلازمتي HRS-AKD وHRS-CKD.¹^,⁹.
تطور المعايير التشخيصية
تطورت المعايير التشخيصية لمتلازمة الكبد الكلوية (HRS) عبر ثلاث مراحل رئيسية، حيث انتقلت من الاعتماد الحصري على العتبات الثابتة إلى التقييم الديناميكي الشامل، وهو ما يعكس الفهم المتزايد لفيزيولوجيتها المرضية (الشكل 1أدت هذه المراجعات إلى تحسين الممارسة من خلال استبدال العتبة الثابتة المتأخرة بتغيير ديناميكي، وتوضيح متى يكون تقييم الحجم مطلوباً، والسماح صراحةً بتعايش إصابة الكلى بدلاً من اشتراط تشخيص إقصائي تام.¹^,⁹.
المرحلة التأسيسية (1978-2007): شكلت معايير الجمعية الدولية للتحليل الكلوي (ICA) لعام 1996 علامة فارقة نظراً لدقتها، حيث اعتمدت على حد ثابت لمستوى كرياتينين المصل (sCr) (>(1.5 مجم/ديسيلتر)، والاستبعاد الصارم للأسباب الأخرى للفشل الكلوي. ورغم دقة هذا النهج، إلا أنه ينطوي على خطر نقص التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض في الكتلة العضلية الأساسية، مثل المصابين بتليف الكبد المتقدم وسرع العضلات (sarcopenia).⁶.
التحول الديناميكي (2012-2015): أحدث اعتماد معايير KDIGO للإصابة الكلوية الحادة (AKI) ثورة في التشخيص من خلال التركيز على التغير الحاد⁴³استخدمت خوارزمية ICA لعام 2015 سحب مدرات البول بالإضافة إلى الألبومين بجرعة 1 جم/كجم/يوم (بحد أقصى 100 جم/يوم) لمدة يومين.⁹لم يعد إجماع ADQI-ICA لعام 2024 يتطلب الإعطاء المنهجي للألبومين لمدة 48 ساعة. وعندما تكون حالة حجم السوائل غير محددة، فإنه يسمح باختبار تحدي السوائل عن طريق إعطاء 250-500 مل من المحاليل البلورية أو 1-1.5 جم/كجم من ألبومين بتركيز 20%-25%، يليه إعادة التقييم خلال 24 ساعة؛ ويتم تجنب الألبومين أو إيقافه في حالة وجود فرط في حجم السوائل.¹.
تنقيح النمط الظاهري (2019-2024) والتحديات الحالية: تستخدم التصنيفات الحديثة توقيتاً ومددات زمنية صريحة لتحديد متلازمة الكبد الكلوية من نوع الإصابة الكلوية الحادة (HRS-AKI)، ومتلازمة الكبد الكلوية من نوع المرض الكلوي الحاد (HRS-AKD)، ومتلازمة الكبد الكلوية من نوع المرض الكلوي المزمن (HRS-CKD)، مما يوسع الأنماط الظاهرية المعترف بها دون استبدالها بمتصل غير دقيق.¹وبينما يُعد هذا الإطار قوياً من الناحية المفاهيمية، إلا أنه يفرض تحديات تشخيصية وإدارية كبيرة على المدى الطويل. إذ يتطلب توسيع نطاق التركيز ليتجاوز متلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بإصابة الكلى الحادة (HRS-AKI) تقييماً دقيقاً للنتائج طويلة المدى لمتلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بمرض الكلى الحاد (HRS-AKD) ومتلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بمرض الكلى المزمن (HRS-CKD)، لا سيما فيما يتعلق بتأثيراتها على أهلية الترشيح لعمليات زرع الكبد والكلى المشتركة، حيث يؤثر خلل وظائف الكلى المطول وغير المعالج بشكل كبير على فرص البقاء على قيد الحياة بعد الزرع. ويمثل هذا تحولاً من مفهوم يعتمد بشكل أساسي على الاستبعاد نحو تشخيص قائم على معايير الاشتمال التي يمكن أن تتعايش مع مؤشرات إصابات كلوية أخرى.¹.
يتمثل أحد التطورات الرئيسية في هذا العصر في دراسة المؤشرات الحيوية في البول والدم، بما في ذلك NGAL، والإنترلوكين-18 (IL-18)، والبروتين الرابط للأحماض الدهنية من النوع الكبدي (L-FABP)، والسيستاتين C. وقد توفر هذه المؤشرات تنبيهات سريرية أبكر من التغير المتأخر في مستوى الكرياتينين في المصل (sCr)، كما تقدم معلومات إنذارية.⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶يُعد سيستاتين C مفيداً بشكل خاص كعامل مساعد عندما تكون قيمة الكرياتينين منحازة نحو الانخفاض بسبب ساركوبينيا (ضمور العضلات) أو انخفاض الكتلة العضلية، على الرغم من أن الالتهابات والمحددات الأخرى غير المرتبطة بمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) لا تزال تؤثر على تفسير النتائج.¹⁶^,¹⁷لا يزال تمييز متلازمة الكبد الكلوية من النوع الأول (HRS-AKI) عن الإصابة الأنبوبية الحادة أمراً صعباً بسبب تداخل الأنماط الظاهرية. وتدعم الدراسات الاستشرافية استخدام التنميط الظاهري المساعد في التنبؤ بسير المرض، ولكن لا توجد نقطة قطع معتمدة عالمياً للمؤشرات الحيوية يمكنها تشخيص متلازمة الكبد الكلوية من النوع الأول بشكل مستقل أو توجيه العلاج بمقبضات الأوعية الدموية.⁴^,¹⁶^,¹⁷.

2. الوقاية من متلازمة الكبد الكلوية (HRS) وتدبيرها

تُعد كل من HRS-AKI وHRS-AKD وHRS-CKD أنماطاً ظاهرية محددة بناءً على الوقت والمدة. حيث تستوفي HRS-AKI معايير AKI الديناميكية خلال 7 أيام. وتصف HRS-AKD خلل وظائف الكلى المستمر من اليوم 7 وحتى اليوم 90، بما في ذلك AKI المستمرة أو خلل الوظائف غير المصنف كـ AKI مع وصول eGFR إلى أقل من 60 mL/min/1.73 m²، أو انخفاض eGFR بنسبة 35% على الأقل، أو زيادة sCr بنسبة تزيد عن 50% في حال عدم وجود سبب أولي بديل أكثر قوة. أما HRS-CKD فتشير إلى خلل الوظائف المستمر لما بعد 90 يوماً، وهو ما يشمل تقليدياً وصول eGFR إلى أقل من 60 mL/min/1.73 m²¹^,⁷. وتشير الدراسات الرصدية إلى أن AKI شائعة لدى المرضى المنومين في المستشفيات والمصابين بتليف الكبد، وأن نسبة كبيرة منهم تتطور حالتهم إلى AKD أو CKD⁴⁷^,⁴⁸.

الوقاية وتصنيف المخاطر
تتعدد استراتيجيات الوقاية وتستهدف المرضى الأكثر عرضة للمخاطر والأحداث المحفزة المحددة. يلخص الجدول 1 السياقات السريرية المعروفة، والأحداث المحفزة، والإجراءات الموصى بها، والحد الأدنى من الأدلة لكل منها، كما يميز بين الوقاية في حالات تليف الكبد المصحوب بالاستسقاء وبين التقييم والعلاج بعد تطور إصابة الكلى الحادة (AKI)¹^,¹⁰^,⁴⁹. وقد تحدت الأدلة الحديثة العديد من النهج الوقائية التقليدية؛ فعلى سبيل المثال، بينما يعد الألبومين الوريدي أساسياً للوقاية من متلازمة الكبد الكلوية (HRS) التي تلي التهاب البريتون البكتيري التلقائي (SBP)، فإن استخدامه الروتيني في الإصابات البكتيرية غير المرتبطة بـ SBP يفتقر إلى فائدة سريرية واضحة⁵⁰^,⁵¹. علاوة على ذلك، فإن إعطاء الألبومين فقط لتصحيح نقص ألبومين الدم الشديد دون وجود دواعي سريرية حادة لا يوفر ميزة واضحة في البقاء على قيد الحياة، وقد يزيد من احتمالية حدوث أحداث ضارة ناتجة عن فرط تحميل السوائل⁵²^,⁵³^,⁵⁴. بالإضافة إلى ذلك، لا تزال القيمة السريرية للوقاية الأولية بالمضادات الحيوية لـ SBP مثيرة للجدل إلى حد كبير بسبب تزايد خطر اختيار الكائنات المقاومة للأدوية المتعددة، مما يشير إلى أن الأضرار المحتملة قد تفوق الفوائد في مجموعات مرضى الاستسقاء منخفض البروتين غير المختارين⁵⁵^,⁵⁶. وعلى العكس من ذلك، لم يعد البنتوكسيفيلين (pentoxifylline) موصى به لهذا الاستطباب لافتقاره إلى الفعالية في حالات التهاب الكبد الحاد المرتبط بالكحول⁵⁷. ولدمج هذه المتغيرات السريرية المتعددة في سير عمل ديناميكي وقابل للتنفيذ، يتم بشكل متزايد ربط نماذج التنبؤ الناشئة المعتمدة على الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة بعوامل الخطر هذه، مما يظهر قدرة واعدة على التمييز في مجموعات البيانات الاسترجاعية، ولكنها تتطلب تحققاً خارجياً ودراسات حول تأثير النتائج قبل استخدامها السريري الروتيني⁵⁸.
العلاج
تبدأ خوارزمية التدخل (الشكل 2) بالتأكيد الديناميكي للإصابة الكلوية الحادة (AKI)، وتقييم حالة السوائل، والسيطرة على العدوى، ومراجعة الأدوية، وتحليل البول والتصوير عند الحاجة، وتقييم إصابات الكلى المتنافسة أو المتزامنة. ويدعم تدخل الفريق متعدد التخصصات (MDT) القرارات السريرية الفورية بجانب السرير والتواصل المبكر مع مراكز زراعة الأعضاء، لكنه لا يحل محلها¹.
العلاج الدوائي: تظل حجر الزاوية في علاج HRS-AKI المعتمد هي العلاج بمقبضات الأوعية الدموية مدمجاً مع ألبومين بتركيز 20%–25%. ويعد التيرليبريسين (Terlipressin) هو العلاج الدوائي من الخط الأول في معظم المناطق¹^,¹⁰. في دراسة CONFIRM، حدثت نقطة النهاية المحددة مسبقاً والمحققة لعكس متلازمة HRS في 32% من المرضى المعالجين بالتيرليبريسين و17% من المرضى المعالجين بالدواء الوهمي¹¹. ومع ذلك، فإن عكس الوظيفة الكلوية لا يترجم دائماً إلى تحسن في معدلات الوفيات؛ حيث أظهرت دراسات REVERSE وOT-0401 فائدة في الوظيفة الكلوية دون ميزة نهائية في البقاء الإجمالي على قيد الحياة¹²^,¹³. كانت خوارزميات التشخيص القديمة تستخدم الألبومين بجرعة 1 g/kg/day (بحد أقصى 100 g/day) لمدة يومين. أما الإجماع الحالي فينصح بعدم الالتزام بتجربة إجبارية لمدة 48 h، ويوصي بالبدء الفوري بالتيرليبريسين مع ألبومين يومي بتركيز 20%–25%، عادةً بجرعة 20–40 g/day، يتم تعديلها حسب حالة السوائل وتوقف في حال تطور وذمة رئوية أو فرط تحميل السوائل¹^,⁹.
يوجه استجابة العلاج عملية زيادة الجرعة وإعادة التقييم التشخيصي. ويعد النورإبينفرين (norepinephrine) الوريدي بديلاً في وحدة العناية المركزة (ICU) عندما يكون التيرليبريسين غير متوفر أو غير مناسب، ولكن الأدلة المقارنة لا تثبت تفوقه ولا تدعم الانتقال الروتيني إليه لمجرد غياب الاستجابة المبكرة⁹^,²³^,⁵⁹. يجب تحديد متوسط الضغط الشرياني (MAP) بشكل فردي. قارنت دراسة TARGET-C بين أهداف MAP تتراوح بين 80–85 و60–65 mmHg في حالات تليف الكبد مع الصدمة الإنتانية، وليس في حالات HRS-AKI، وبالتالي لا تبرر وجود هدف مطلق وعالمي لـ HRS-AKI⁶⁰. وفي تحليل لاحق للتيرليبريسين، ارتبط كل ارتفاع قدره 5 mmHg في MAP المتغير زمنياً بزيادة احتمالية العكس الكامل لمتلازمة HRS؛ لذا يمكن تتبع ارتفاع قدره 5 mmHg على الأقل كإشارة استجابة عملية، ولكنه ليس عتبة معايرة عالمية معتمدة⁶¹. قد يقلل التسريب المستمر للتيرليبريسين من الجرعة التراكمية والآثار الضارة مقارنة بجرعات الدفعات، رغم أن الدراسات المتاحة لا تزال محدودة⁶²^,⁶³. تتطلب المضاعفات الإقفارية والتنفسية اختياراً ومراقبة دقيقة، خاصة في حالات الفشل الكبدي الحاد على خلفية تليف الكبد (ACLF) الشديد، أو نقص الأكسجة الأساسي، أو ارتفاع درجة MELD⁶⁴^,⁶⁵.
زراعة الكبد (LT): تعد زراعة الكبد العلاج الشفائي الوحيد لكل من HRS ومرض الكبد الكامن. غالباً ما تتحسن الوظيفة الكلوية بعد الزراعة بشكل ملحوظ، رغم أن بعض المرضى الذين عانوا من خلل وظيفي كلوي مطول قبل الزراعة قد يصابون بإصابة غير قابلة للعكس تتطلب دعماً كلوياً مستمراً⁶⁶. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يمكن النظر في زراعة الكبد والكلى معاً، رغم أن معايير الاختيار تظل دقيقة⁹. يجب تفسير الأدلة بتوازن: فقد حسنت زراعة الكبد من البقاء على قيد الحياة بين مرضى HRS من النوع 1 المعالجين، وأظهر المستجيبون للتيرليبريسين في مجموعة رصدية نتائج كلوية ونتائج متعلقة بالزراعة أفضل، وارتبط استخدام التيرليبريسين قبل الزراعة في تحليلات CONFIRM بتقليل الحاجة إلى العلاج التعويضي الكلوي (RRT) بعد زراعة الكبد؛ ومع ذلك، فإن هذه النتائج لا تثبت أن الاستجابة البيوكيميائية وحدها تحدد البقاء على قيد الحياة أو الوصول إلى تخصيص الأعضاء¹⁴^,¹⁵^,⁶⁸^,⁶⁹. قد تحافظ زراعة الكلى بعد زراعة الكبد (KALT) على إمكانية الوصول إلى زراعة الكلى للمرضى الذين يخضعون لزراعة الكبد وحدها ولكن لديهم خلل وظيفي كلوي شديد مستمر، مع تجنب زراعة الكبد والكلى المتزامنة (SLKT) غير الضرورية في حالات HRS التي قد تكون قابلة للعكس؛ وتشمل قيودها استمرار المراضة الناتجة عن الفشل الكلوي والاعتماد على أهلية السياسات وتوفر الأعضاء. قارن ملخص مؤتمر ما بعد شبكة الأمان لعام 2025 بين KALT وزراعة الكلى وحدها (KTA) وSLKT وقدم بيانات نتائج معاصرة، ولكن صيغة الملخص فقط تستوجب تفسيراً حذراً⁶⁷. كما يساعد نوع إصابة الكلى ومدتها وشدتها قبل الزراعة في تقدير الخلل الوظيفي الكلوي المطول بعد زراعة الكبد وتوجيه التقييم بين زراعة الكبد وحدها مقابل SLKT¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
العلاجات الجسرية: دور تحويلة بورتو-سيستيمية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS) في حالات HRS غير مؤكد، ولا يوصى بها كعلاج أولي؛ حيث وجد مراجعة Cochrane لعام 2024 عدم كفاية الأدلة عالية الجودة لتأكيد فائدتها⁷⁰^,⁷¹. يستخدم العلاج التعويضي الكلوي (RRT) في المقام الأول كجسر للزراعة أو لإدارة المضاعفات الشديدة (مثل الحماض المستعصي، وفرط بوتاسيوم الدم) في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي. بالنسبة للمرضى الذين ليسوا مرشحين للزراعة، لم يظهر RRT فائدة واضحة في البقاء الإجمالي على قيد الحياة، ويجب النظر فيه من خلال مناقشة فردية لأهداف الرعاية بدلاً من تقديمه كإجراء عديم الجدوى بشكل قاطع⁷².
يجب مقارنة الإرشادات الدولية في سياق نشرها. استخدمت إرشادات الجمعية الأوروبية لدراسة الكبد (EASL) لعام 2018 وإرشادات الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD) لعام 2021 سير عمل تشخيصي سابق لـ ICA، بينما يزيل إجماع ADQI-ICA لعام 2024 شرط الألبومين الإلزامي لمدة 48 h ويوصي بالبدء الفوري بالتيرليبريسين بالإضافة إلى الألبومين بعد تأكيد HRS-AKI. تعكس هذه الاختلافات التسلسل الزمني، وتوفر الأدوية، وسياق النظام الصحي أكثر من كونها مجرد خلاف بسيط بين EASL وAASLD¹^,⁹^,¹⁰^,⁷³.

3. الجدليات غير المحسومة وتوجهات الإدارة الدقيقة

"مفارقة التيرليبريسين" وتحديد أولويات زراعة الكبد
ثمة سؤال ذو صلة سريرية ولكنه لم يُحسم بعد، وهو كيف يؤثر التحسن في مستوى sCr المرتبط بالتيرليبريسين على التخصيص القائم على MELD. في مجموعة من 82 مريضًا في مركز واحد، استجاب 43 مريضًا (52%) للتيرليبريسين بالإضافة إلى الألبومين؛ وقد سجل المستجيبون معدل بقاء أعلى دون زراعة لمدة 30 يومًا (60% مقابل 33%)، ووسيط فترة انتظار أطول لـ LT (37 مقابل 17 يومًا)، وقيمة MELD أقل عند LT (23 مقابل 29)¹⁴. كما انخفضت درجات نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية مع الصوديوم (MELD-Na) لديهم، ولكن هذه الارتباطات لا تثبت تراجع فرص الوصول للزراعة (الشكل 3A). وعلى العكس من ذلك، وجد تحليل post-hoc مختار من دراسة CONFIRM معدلات حدوث LT مماثلة بين التيرليبريسين والعلاج الوهمي في اليوم 30 (19% مقابل 21%)، واليوم 60 (26% مقابل 24%)، واليوم 90 (28% مقابل 25%؛ جميعها P>0.70)، على الرغم من حدوث انخفاض أكبر في MELD مع التيرليبريسين¹⁵. وتدعم الأدلة التنسيق المبكر مع مركز الزراعة والمراقبة الواعية بالسياسات المتبعة، وليس التصريح القاطع بأن التيرليبريسين يقلل حتمًا من فرص الوصول إلى LT. كما ينبغي مراعاة الارتباطات المتعلقة بانخفاض الحاجة إلى RRT بعد LT والنتائج الإيجابية بعد الزراعة⁶⁸^,⁶⁹.
التنقل في "المنطقة الرمادية": MELD مقابل CLIF-C ACLF
في المشهد السريري المعاصر، يقع بعض المرضى المصابين بـ HRS في "منطقة رمادية" إنذارية قد لا يعكس فيها MELD المخاطر قصيرة المدى بشكل كامل. تجمع درجة CLIF-C ACLF بين العمر، وعدد خلايا الدم البيضاء، وتقييم فشل الأعضاء وفقًا لـ CLIF لتقدير الوفيات قصيرة المدى في ACLF؛ وقد تفوق هذه الدرجة MELD في مجموعات مختارة من العناية المركزة، ولكنها ليست بديلًا عالميًا للتخصيص²²^,⁷⁴. وأشار تقرير من برنامج عاجل للمتبرعين الأحياء إلى تحسن النتائج في مجموعات ACLF التي تعاني من حالات حرجة⁷⁵. ولأن هذه الأدلة قائمة على الملاحظة وخاصة بمركز معين، فهي تدعم التحديد والإحالة في الوقت المناسب، ولكنها لا تثبت أن البرنامج نفسه كان سبب الفرق في معدلات البقاء. تلتقط CLIF-C ACLF الالتهاب الديناميكي وفشل الأعضاء المتعدد الذي لا يلتقطه MELD، بينما يقلل ReMELD-Na (الشكل 3C) من الوزن النسبي للكرياتينين في منطقة Eurotransplant؛ وكلاهما يتطلب تفسيرًا وفقًا للسياسات المحددة، ولا يحدد أي منهما عملية الزراعة بشكل مستقل⁷⁴^,⁷⁶.
الخلافات حول RRT ما قبل الزراعة وSLKT وKALT
قد يوفر توقيت ومدّة RRT ما قبل الزراعة معلومات حول احتمالات التعافي وتخطيط الزراعة، بينما يظل RRT مشارًا إليه للمضاعفات القياسية المهددة للحياة وكجسر للوصول إلى الزراعة. ويمكن أن يشير خلل الوظائف المطول إلى إصابة أكثر استمرارية، ولكن لا يوجد تقدير يومي معتمد للتلف الكلوي غير القابل للانعكاس، ويجب عدم تفسير المدة بمفردها⁷⁷. بموجب سياسات OPTN السارية اعتبارًا من 1 أغسطس 2025، القسم 9.9 والجدول 9-17، تشمل الأهلية الطبية لـ SLKT للبالغين ما يلي: CKD مع GFR 60 mL/min أو أقل لمدة تزيد عن 90 يومًا متتالية بالإضافة إلى غسيل الكلى أو GFR/تصفية الكرياتينين 30 mL/min أو أقل؛ أو AKI مستمر مع غسيل كلى مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام أو GFR/تصفية الكرياتينين 25 mL/min أو أقل مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام طوال الأسابيع الستة الماضية؛ أو أمراض استقلابية محددة¹⁸^,¹⁹. وقد يتأهل متلقو LT وحدهم الذين يعانون من خلل وظيفي شديد ومستمر لشبكة أمان KALT (الشكل 3B). وينبغي دمج نوع إصابة الكلى، ومدتها، وشدتها، والتصوير الإشعاعي، والبيلة البروتينية، والوظيفة الطولية مع معايير السياسة بدلاً من التعامل معها كتفويض مستقل¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
إصابة الكلى الوظيفية والتركيبية في HRS
لا يزال هناك نقاش أساسي حول الطبيعة الدقيقة لإصابة الكلى في HRS. تصف التعريفات التقليدية HRS بدقة على أنها متلازمة "وظيفية بحتة" دون تلف تركيبي. ومع ذلك، تظهر الأدلة الباثولوجية على اعتلال الكلية بالاسطوانات الصفراوية في حالات خلل وظائف الكبد الشديد أن إصابة الكلى التركيبية يمكن أن تتعايش مع النمط الظاهري لـ HRS؛ وهذا لا يثبت أن كل مريض مصاب بـ HRS-AKI لديه نفس الآفة³. يتعامل النموذج المعاصر مع HRS-AKI كنمط ظاهري محدد بمعايير يمكن أن يتعايش مع إصابة أنبوبية ناشئة عن ضعف ديناميكا الدم، أو سمية البيليروبين، أو الالتهاب، أو العدوى، أو إصابات أخرى؛ وهو لا يفترض تطورًا حتميًا من الخلل الوظيفي إلى النخر الأنبوبي¹^,³^,⁴^,⁷⁷. وبينما تمت دراسة المؤشرات الحيوية الجديدة مثل NGAL على نطاق واسع كوسيلة للتمييز بين ATN وHRS-AKI، لا توجد قيم قاطعة ومقبولة عالميًا تفصل بين هاتين الحالتين بشكل نهائي⁴^,⁷⁷. قد تدمج الطب الدقيق في المستقبل مؤشرات حيوية تم التحقق منها خارجيًا وأدوات مدعومة بالذكاء الاصطناعي لرسم خرائط مستمرة لهذه المتغيرات المعقدة، مما يضمن تصميم العلاجات وفقًا للتوازن بين الإصابة الوظيفية والتركيبية لدى كل مريض.
اعتبارات الممارسة السريرية في العالم الحقيقي
في خبرتنا السريرية الواقعية في مستشفى Jiuquan التابع لمستشفى الشعب الأول في شنغهاي، وهو مستشفى عام إقليمي، غالبًا ما يتم التعرف على HRS-AKI بعد حالات الطوارئ أو الدخول العاجل. وتعد إعادة التقييم المتسلسلة على نفس قدر أهمية التشخيص الأولي. يقوم الفريق المعالج بمراجعة حالة السوائل، والسيطرة على مصدر العدوى، والتعرض للسموم الكلوية ومدرات البول، ونتائج البول، والحالة التنفسية، والاستجابة الديناميكية الدموية، وأدلة إصابة الكلى التركيبية بشكل متكرر، مع البدء في التواصل مع مركز الزراعة مبكرًا.
يربط سير عمل MDT العملي بين خدمات أمراض الكبد أو الأمراض المعدية، وأمراض الكلى، والعناية المركزة، والصيدلة، وخبرات الزراعة دون تأخير العلاج العاجل. في حالات الاشتباه بـ HRS-AKI، نهدف إلى جمع التخصصات ذات الصلة في غضون 24 h وإعادة التقييم يوميًا على الأقل أثناء عدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو العلاج النشط بمقبضات الأوعية. بالنسبة للمرشحين الذين يتلقون RRT، يجب أن يميز السجل بين دواعي الاستعمال، وبداية واستمرارية غسيل الكلى، وقيم GFR أو تصفية الكرياتينين الطولية، وتصوير الكلى والبيلة البروتينية، والأساس المنطقي لـ LT وحده، أو SLKT، أو KALT المحتمل. تساهم النتائج البيوكيميائية، ودرجات الإنذار، والمؤشرات الحيوية في تحديد الترشيح للزراعة ولكنها لا تحدده بشكل مستقل¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الاستنتاجات

لقد انتقل الفهم المعاصر لمتلازمة الكبد الكلوية (HRS) من تصنيف HRS-1/HRS-2 الثابت إلى أنماط ظاهرة تعتمد صراحةً على الوقت والمدة، وهي HRS-AKI وHRS-AKD وHRS-CKD. يجب التعرف على متلازمة الكبد الكلوية كنمط ظاهري لخلل في وظائف الكلى في حالات تليف الكبد المتقدم المصحوب بالاستسقاء، والناتج عن تفاعل خلل الدورة الدموية، والالتهاب الجهازي، والانتقال البكتيري، والقصور القلبي، وفي بعض المرضى، إصابة كلوية هيكلية متزامنة. يدعم هذا الإطار التشخيص المبكر، والتقييم السريع لحالة السوائل والعوامل المحفزة، والعلاج الفوري بمقبضات الأوعية الدم...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضاربات في المصالح للإفصاح عنها.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل من قبل مشروع خطة جيوتشيان للعلوم والتكنولوجيا (منحة رقم 2024MA 1039).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المراجع

Nadim MK, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol. 2024;81(1):163-83.
Pose E, et al. Hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology. 2024;166(4):588-604.e1.
Van Slambrouck C, et al. Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury associated with severe liver dysfunction. Kidney Int. 2013;84(1):192-7.
Belcher JM, et al. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2014;60(2):622-32.
Simonetto DA, Ginès P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020;370:m2687.
Arroyo V, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996;23(1):164-76.
Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019;71(4):811-22.
Eknoyan G, Epstein M. Hepatorenal syndrome: a historical appraisal of its origins and conceptual evolution. Kidney Int. 2021;99(6):1321-30.
Angeli P, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62(4):968-74.
Biggins SW, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48.
Wong F, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med. 2021;384(9):818-28.
Wong F, et al. Terlipressin improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):266-72.e1.
Sanyal AJ, et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology. 2008;134(5):1360-8.
Piano S, et al. Response to terlipressin and albumin is associated with improved liver transplant outcomes in patients with hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021;73:1909-19.
Rockey DC, et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome in patients with early-stage acute-on-chronic liver failure. Liver Int. 2025;45:e70399.
Jaques DA, et al. Biomarkers for acute kidney injury in decompensated cirrhosis: a prospective study. Nephrology (Carlton). 2019;24:170-80.
Maiwall R, et al. Cystatin C predicts acute kidney injury and mortality in cirrhotics: a prospective cohort study. Liver Int. 2018;38:654-64.
Organ Procurement and Transplantation Network. OPTN policies: Policy 9.9 and Table 9-17, medical eligibility criteria for liver-kidney allocation [Internet]. Rockville (MD): Health Resources and Services Administration; 2025 [cited 2026 Aug 25]. Available from: https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/optn/optn_policies.pdf
Wilk AR, et al. Developing simultaneous liver-kidney transplant medical eligibility criteria while providing a safety net: a 2-year review of the OPTN's allocation policy. Am J Transplant. 2021;21:3593-607.
Eerhart MJ, et al. Kidney after liver transplantation matched-pair analysis: are kidneys allocated to appropriate patients to maximize their survival? Transplantation. 2020;104:804-12.
Dixon W, et al. The type, duration, and severity of pretransplant kidney injury predict prolonged kidney dysfunction after liver transplantation. Liver Transpl. 2024;30:1159-68.
Jalan R, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61:1038-47.
Khemichian S, Francoz C, Nadim MK. Advances in management of hepatorenal syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(5):501-6.
Epstein M, et al. Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med. 1970;49(2):175-85.
Bradley SE. The pathogenesis of renal insufficiency. N Engl J Med. 1945;233:498-504.
Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet. 1956;271:1121-5.
Schrier R, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8(5):1151-7.
Ginès A, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1993;105(1):229-36.
Roberts L, Kamath P. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo Clin Proc. 1996;71(9):874-81.
Ruiz-del-Arbol L, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 2005;42(2):439-47.
Arroyo V, Terra C, Ginès P. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol. 2007;46(5):935-46.
Bernardi M, et al. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: from peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015;63(5):1272-84.
Kronsten V, Shawcross D. Clinical implications of inflammation in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):65-74.
Ginès P, et al. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):23.
Khemichian S, Nadim M, Terrault N. Update on hepatorenal syndrome: from pathophysiology to treatment. Annu Rev Med. 2025;76(1):373-87.
Bairaktari E, et al. Partially reversible renal tubular damage in patients with obstructive jaundice. Hepatology. 2001;33(6):1365-9.
Flint A. Clinical report on hydro-peritoneum, based on an analysis of forty-six cases. Am J Med Sci. 1863;45(90):306-39.
Eknoyan G. On the etymology of nephritis: a historical appraisal of its origins. J Am Soc Nephrol. 2020;31(6):1170-3.
Cardi E. The hepatorenal syndrome; a historical review. AMA Arch Surg. 1956;73(2):224-7.
Orr T, Helwig F. Liver trauma and the hepatorenal syndrome. Ann Surg. 1939;110(4):682-92.
Levy R, Simons D, Aronson S. Fatal hepatorenal syndrome associated with phenurone therapy. N Engl J Med. 1950;242(24):933-6.
Wong F, Blendis L. Historical aspects of ascites and the hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021;18(Suppl 1):14-27.
James M, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):673-85.
Gambino C, et al. Diagnostic and prognostic performance of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2023;77(5):1630-8.
Girish V, Maiwall R. Tracking the trajectory of kidney dysfunction in cirrhosis: the acute kidney injury-chronic kidney disease spectrum. Clin Mol Hepatol. 2025;31(3):730-52.
Yang H, et al. Advances in the diagnosis of early biomarkers for acute kidney injury: a literature review. BMC Nephrol. 2025;26(1):115.
Ostermann M, et al. Acute kidney injury. Lancet. 2025;405(10474):241-56.
Patidar K, et al. Acute kidney disease is common and associated with poor outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2022;77(1):108-15.
Xu X, et al. Chinese guidelines on the management of ascites in cirrhosis: Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Hepatol Int. 2024;18(4):1071-89.
Thévenot T, et al. Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol. 2015;62(4):822-30.
Guevara M, et al. Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. A randomized trial. J Hepatol. 2012;57(4):759-65.
China L, et al. A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17.
Trebicka J, Garcia-Tsao G. Controversies regarding albumin therapy in cirrhosis. Hepatology. 2025;81(1):288-303.
Schleicher EM, et al. Effect of albumin treatment duration on response rates and outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2025;83(3):682-91.
Karvellas CJ, et al. AASLD Practice Guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis. Hepatology. 2024;79(6):1463-502.
Silvey S, et al. Spontaneous bacterial peritonitis is associated with high mortality, which interacts with antibiotic prophylaxis in a national cirrhosis cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(8):1109-18.
Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619-28.
Tian J, Cui R, Song H, Zhao Y, Zhou T. Prediction of acute kidney injury in patients with liver cirrhosis using machine learning models: evidence from the MIMIC-III and MIMIC-IV. Int Urol Nephrol. 2024;56(1):237-47.
Olson JC, Subramanian RM. Comparative efficacy of terlipressin and norepinephrine for treatment of hepatorenal syndrome-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19:e0296690.
Maiwall R, et al. A randomized controlled trial (TARGET-C) of high vs. low target mean arterial pressure in patients with cirrhosis and septic shock. J Hepatol. 2023;79(2):349-61.
Cullaro G, et al. The relationship between mean arterial pressure and terlipressin in hepatorenal syndrome-acute kidney injury reversal: a post hoc analysis. Hepatology. 2025 Mar 7.
Danielsen K, et al. Mapping the hemodynamic effects of terlipressin in patients with hepatorenal syndrome using advanced magnetic resonance imaging. JHEP Rep. 2025;7(8):101452.
Bajaj JS, et al. Safety and efficacy of continuous infusion terlipressin (BIV201): a phase 2 trial in patients with decompensated cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl. 2025.
Wong F, et al. Terlipressin use and respiratory failure in patients with hepatorenal syndrome type 1 and severe acute-on-chronic liver failure. Aliment Pharmacol Ther. 2022;56(8):1284-93.
Allegretti AS, et al. From past to present to future: terlipressin and hepatorenal syndrome-acute kidney injury. Hepatology. 2025;81(6):1878-97.
Utako P, et al. Clinical outcomes after liver transplantation for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2018;2018:5362810.
Park SS, et al. Kidney after liver transplantation (KALT) in the post-safety net era. Am J Transplant. 2025;25(8 Suppl 1):S470-1.
Boyer TD, et al. Impact of liver transplantation on the survival of patients treated for hepatorenal syndrome type 1. Liver Transpl. 2011;17:1328-32.
Weinberg EM, et al. Decreased need for renal replacement therapy in liver transplant recipients after pretransplant treatment of hepatorenal syndrome type 1 with terlipressin. Liver Transpl. 2024;30:347-55.
Rössle M, Gerbes A. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut. 2010;59(7):988-1000.
Gonzalez-Garay A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for adults with hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD011039.
Jung C, Chang J. Hepatorenal syndrome: current concepts and future perspectives. Clin Mol Hepatol. 2023;29(4):891-908.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-60.
Ramzan M, et al. Comparison of CLIF-C ACLF score and MELD score in predicting ICU mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. Cureus. 2020;12(2):e7087.
Kwon HM, et al. Benefits of liver transplant in critically ill patients with acute-on-chronic liver failure: implementation of an urgent living-donor program. Am J Transplant. 2025;25(1):150-63.
Goudsmit BFJ, et al. Refitting the Model for End-Stage Liver Disease for the Eurotransplant region. Hepatology. 2021;74:351-63.
Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirrhosis: determining the threshold for simultaneous liver and kidney transplantation. J Hepatol. 2016;65(4):809-24.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

خلل وظائف الكلى استسقاء تليف الكبد متلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بإصابة الكلى الحادة متلازمة الكبد الكلوية المرتبطة بمرض الكلى المزمن فرط ضغط الدم البابي توسع الأوعية الحشوية الالتهاب الجهازِي زراعة الكبد