تُقيّم هذه الدراسة شبه التجريبية بروتوكول إعادة تأهيل قائم على الألعاب وموجه بنموذج تجنب الخوف للأطفال بعد جراحة كسر المرفق، وعلاقته برهاب الحركة المبكر بعد الجراحة، والألم، والقلق، والكفاءة الذاتية.
مقالة بحثية
إعادة التأهيل القائمة على الألعاب والموجهة بنموذج الخوف من التجنب لدى الأطفال بعد جراحة كسر المرفق: دراسة شبه تجريبية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يمكن أن تؤدي رهاب الحركة بعد جراحة الكسور لدى الأطفال إلى إعاقة التمارين الوظيفية المبكرة وتأخير التعافي. قامت هذه الدراسة شبه التجريبية ذات الضبط غير المتزامن بتقييم برنامج إعادة تأهيل قائم على الألعاب وموجه وفق نموذج تجنب الخوف (FAM) لدى 151 طفلاً في سن المدرسة مصابين بكسور في المرفق، تم إدخالهم إلى مستشفى أطفال من الدرجة (أ) في مقاطعة آنهوي بالصين بين أبريل 2025 ومارس 2026. وباستخدام تخصيص متسلسل للمجموعة الضابطة التاريخية، تلقى 75 طفلاً أُدخلوا في الفترة من أبريل إلى سبتمبر 2025 رعاية تمريضية روتينية وإرشادات إعادة التأهيل، بينما تلقى 76 طفلاً أُدخلوا في الفترة من أكتوبر 2025 إلى مارس 2026 الرعاية الروتينية بالإضافة إلى إعادة التأهيل القائمة على الألعاب والموجهة وفق نموذج FAM. تم تقييم رهاب الحركة، والألم، والقلق، والكفاءة الذاتية باستخدام مقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK-17)، ومقياس وونغ-بيكر لتقييم الألم بالوجوه (FACES)، ومقياس حالة القلق (SAI)، ومقياس الكفاءة الذاتية العامة (GSES) عند الإدخال، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج من المستشفى. وأظهر تحليل التباين للقياسات المتكررة وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات × التفاعلات الزمنية لجميع النتائج (TSK-17: P < 0.001، جزئي η2 = 0.729؛ الألم: P = 0.00324، جزئي η2 = 0.039؛ القلق: P < 0.001، جزئي η2 = 0.756؛ الكفاءة الذاتية: P < 0.001، جزئي η2 = 0.558). وسجلت مجموعة التدخل درجات أقل في رهاب الحركة والألم والقلق، ودرجات أعلى في الكفاءة الذاتية مقارنة بمجموعة الضبط في اليوم الأول بعد الجراحة وعند الخروج من المستشفى (جميعها P < (0.05). وعند الخروج من المستشفى، بلغ الفرق بين المجموعتين في درجة مقياس TSK-17 نحو 10.63 نقطة (بفاصل ثقة 95%، 10.17-11.08)، وهو ما يتجاوز الحد الأدنى للفرق السريري الهام المحدد مسبقاً وهو 5 نقاط. وتشير هذه النتائج إلى أن التأهيل القائم على الألعاب الموجه بـ FAM ارتبط بنتائج أكثر إيجابية في المراحل المبكرة بعد الجراحة فيما يتعلق برهاب الحركة، والألم، والقلق، والكفاءة الذاتية لدى الأطفال في سن المدرسة بعد جراحة كسر المرفق.
المقدمة
يُعد المرفق مفصلاً معقداً يتكون من الطرف البعيد لعظم العضد والطرف القريب لعظمي الكعبرة والزند، وهو يسمح بعمليات الثني، والبسط، والكب، والاستلقاء للساعد1. وتعتبر كسور المرفق من الإصابات الهيكلية الشائعة لدى الأطفال، خاصة في الفئة العمرية ما بين 5 و10 سنوات، وغالباً ما تنتج عن السقوط على يد ممدودة أو السقوط مباشرة على المرفق2. ويمكن للرد الجراحي والتثبيت استعادة المحاذاة التشريحية وتوفير ظروف مواتية لالتئام الكسر والتعافي الوظيفي اللاحق3. ومع ذلك، فإن الخصائص التشريحية للمرفق والعلاقة الوثيقة بين محفظة المفصل والأربطة والعضلات المحيطة تجعل المفصل عرضة للتيبس والتقفع ما بعد الصدمة4,5. لذا، فإن التمرينات الوظيفية المبكرة والمتدرجة تُعد ضرورية لاستعادة نطاق الحركة وتقليل الالتصاقات المحفظية والرباطية6.
ومع ذلك، قد تكون إعادة التأهيل بعد الجراحة صعبة لبعض الأطفال. وقد يساهم الألم، والقلق من تجدد الإصابة، وعدم الإلمام بالحركة بعد الجراحة، والفهم المحدود لتعليمات إعادة التأهيل في التردد أو التجنب أثناء التمرينات الوظيفية7. ولا تزال الأدلة المحددة لجراحة الكسور لدى الأطفال محدودة، ولذلك لا ينبغي وصف رهاب الحركة (kinesiophobia) بأنه شائع عالميًا في هذه الفئة من المرضى. فقد أفادت دراسة أترابية استباقية حديثة شملت 176 طفلاً تتراوح أعمارهم بين 7 و15 عامًا خضعوا لجراحة الكسور، بوجود رهاب الحركة لدى 59.7% من المشاركين في اليوم الأول بعد الجراحة، وحددت الألم التالي للجراحة كأحد عوامل الخطر المرتبطة بذلك8. وتشير هذه النتيجة إلى أن الخوف من الحركة قد يمثل عائقًا ذا صلة سريريًا لدى نسبة كبيرة من الأطفال بعد جراحة الكسور، على الرغم من أن انتشارها قد يختلف وفقًا لخصائص المريض، ونوع الكسر، وطريقة إدارة الألم، ومنهجية التقييم. كما تدعم أبحاث سابقة وجود صعوبات في المشاركة في إعادة التأهيل، حيث أظهرت أن 35.98% فقط من الأطفال في سن المدرسة المصابين بكسور في الأطراف أظهروا امتثالاً كافياً للتمرينات الوظيفية9. وتشير هذه النتائج مجتمعة إلى الحاجة إلى معالجة كل من الأعراض الجسدية والعوائق النفسية خلال مرحلة إعادة التأهيل المبكرة.
تشير رهاب الحركة (Kinesiophobia) إلى الخوف المفرط والمقعد من الحركة الجسدية الناتج عن تصور الضعف أو القابلية للإصابة بالألم أو تجدد الإصابة9. فبعد جراحة الكسور، قد يؤدي الخوف من الحركة إلى تقليل المشاركة في التمارين الوظيفية والمساهمة في الخمول لفترات طويلة، وتيبس المفاصل، والتورم، وتأخر التعافي الوظيفي10,11. ويوفر نموذج الخوف والتجنب (FAM) إطارًا نظريًا لفهم هذه العملية12. ووفقًا لهذا النموذج، فإن التفسيرات المهددة للألم قد تزيد من الخوف المرتبط بالألم وتشجع على تجنب الحركة. ويمكن أن يؤدي التجنب المستمر لاحقًا إلى تدهور الحالة البدنية، والقصور الوظيفي، والضيق العاطفي13,14. وفي حالة الأطفال، قد تتأثر هذه العملية أيضًا بالتطور المعرفي، واستجابات الوالدين للألم، وتجارب الطفل السابقة مع الإصابة والعلاج الطبي. لذا، فإن استراتيجيات التأهيل القائمة على نموذج الخوف والتجنب (FAM) تحتاج إلى تقديم معلومات حول الحركة والألم بصيغة يمكن للأطفال استيعابها، مع دعم المشاركة التدريجية في النشاط البدني الآمن.
ضمن هذا الإطار المفاهيمي، برزت إعادة التأهيل القائمة على الألعاب كتدخل يتوافق مع مراحل النمو. فمن خلال دمج مهام إعادة التأهيل ضمن لعب قائم على سيناريوهات ومكافآت فورية ولعب الأدوار، تحول إعادة التأهيل القائمة على الألعاب التمارين المملة والمرتبطة بالألم إلى تحديات محفزة، مما يعزز الكفاءة الذاتية ويقلل من الخوف من الحركة5. وتفيد التجارب والمراجعات المعاصرة لإعادة التأهيل القائمة على الألعاب والواقع الافتراضي لدى الأطفال — بما في ذلك الفئات التي خضعت لعمليات جراحية — بوجود فوائد فيما يتعلق بألم الإجراءات، ورهاب الحركة، والالتزام بالتمارين، مما يدعم المبررات لتطبيق مثل هذه النهج في رعاية الكسور لدى الأطفال15,16. ومع ذلك، تظل معظم الدراسات الحالية حول إعادة التأهيل القائمة على الألعاب لدى الأطفال غير مستندة إلى إطار نظري وتستهدف الألم أو التشتيت بشكل منفصل، بدلاً من معالجة المكونات المعرفية والعاطفية والسلوكية لدورة الخوف والتجنب بشكل منهجي.
تكمن حداثة الدراسة الحالية في ثلاثة جوانب. أولاً، تهدف إلى تفعيل كل بناء أساسي من بنيات نموذج الخوف من التجنب — وهو اجترار آلام الكوارث، والخوف المرتبط بالألم، وسلوك التجنب، والكفاءة الذاتية — ضمن بروتوكول إعادة تأهيل مهيكل قائم على الألعاب ومتوافق مع مراحل العلاج، يمتد من مرحلة الدخول إلى مرحلة جناح ما بعد الجراحة. ثانياً، تدمج الدراسة تمكين مقدمي الرعاية والنمذجة الزميلة كمكونات علاجية صريحة، مما يعكس الطبيعة المترابطة للأطفال مع عائلاتهم وأقرانهم في سياق الخوف من التجنب. ثالثاً، تقوم الدراسة بتقييم المخرجات النفسية (الخوف والقلق والكفاءة الذاتية) ومخرجات أعراض الألم في آن واحد عبر مسار الفترة المحيطة بالجراحة، بدلاً من تقييمها في نقطة زمنية واحدة. وبناءً على ذلك، صممت هذه الدراسة ونفذت برنامج إعادة تأهيل مستهدف قائم على الألعاب ومسترشد بنموذج FAM، وبحثت في ارتباطاته برهاب الحركة والألم والقلق والكفاءة الذاتية لدى الأطفال في سن المدرسة بعد جراحة كسر المرفق.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى الأطفال بمقاطعة آنهوي (رقم الموافقة EYLL-2023-017). نُفذت جميع الطرق وفقاً للإرشادات واللوائح المؤسسية ذات الصلة. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من أحد الوالدين أو الوصي القانوني لجميع الأطفال المشاركين؛ وكان بإمكان المشاركين الانسحاب في أي وقت، كما تم التعامل مع البيانات بسرية تامة.
تصميم الدراسة والمشاركون
كانت هذه دراسة شبه تجريبية أحادية المركز، اعتمدت تصميماً غير متزامن (تتابعي، بمجموعة ضابطة تاريخية) لتقليل احتمالية انتقال تأثير التدخل السلوكي بين المجموعات. ولم يتم اختيار تصميم عشوائي متزامن لأن تنفيذ التدخل تطلب تدريباً للموظفين، ومواد ألعاب موحدة، وتغييرات في إجراءات التأهيل داخل الأجنحة، وهو ما كان من الممكن أن يؤدي إلى تداخل بين المشاركين في مجموعة التدخل والمجموعة الضابطة في حال إدارتهم في وقت واحد في وحدة جراحة العظام للأطفال نفسها. تم إدراج ما مجموعه 151 طفلاً في سن المدرسة يعانون من كسور في المرفق، والذين تم إدخالهم إلى قسم جراحة العظام للأطفال في مستشفى تخصصي للأطفال من الفئة (أ) في مقاطعة Anhui بالصين، في الفترة ما بين أبريل 2025 ومارس 2026، وذلك عن طريق أخذ عينات ميسرة. تم تعيين الأطفال الـ 75 الذين أُدخلوا من أبريل إلى سبتمبر 2025 إلى المجموعة الضابطة، بينما تم تعيين الأطفال الـ 76 الذين أُدخلوا من أكتوبر 2025 إلى مارس 2026 إلى مجموعة الملاحظة.
الاستقطاب
تم استقطاب الأطفال في سن المدرسة الذين تم تأكيد إصابتهم بكسر معزول في المرفق عن طريق التصوير الإشعاعي والذين أدخلوا المستشفى لتلقي العلاج الجراحي. شملت معايير الأهلية الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و12 عاماً، والذين يتمتعون بمهارات تواصل لفظي وقدرات استيعاب قرائي كافية لفهم التعليمات والمشاركة في أنشطة التأهيل. خضع جميع الأطفال المشمولين في الدراسة للعلاج الجراحي تحت التخدير العام.
تم استبعاد الأطفال الذين يعانون من حالات متزامنة شديدة، بما في ذلك الصدمة النزفية، أو فشل القلب، أو الفشل الكبدي، أو خلل في وظائف أعضاء متعددة. كما استُبعد الأطفال المصابون بكسور مرضية أو متعددة أو مفتوحة، وكذلك الأطفال الذين يعانون من ضعف إدراكي أو اضطراب نفسي موثق قد يتداخل مع التواصل أو التقييم أو المشاركة في برنامج إعادة التأهيل. واستُبعد الأطفال الذين يعاني أوصياؤهم القانونيون من ضعف إدراكي شديد أو اضطراب نفسي نشط يمنعهم من تقديم موافقة مستنيرة أو التعاون في إجراءات الدراسة. كما استُبعد الأطفال الذين يشاركون بالتزامن في تجارب سريرية أخرى أو دراسات تدخلية من شأنها أن تؤثر على نتائج الدراسة.
قبل التسجيل، تم شرح الغرض من الدراسة والإجراءات والفوائد المحتملة والمخاطر الممكنة للأطفال وأولياء أمورهم القانونيين. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من الأولياء القانونيين، وموافقة الأطفال حسب الاقتضاء، قبل المشاركة. يوضح الشكل 1 التصميم العام للدراسة ومسار العمل.
الشكل 1. التصميم العام للدراسة وسير العمل. مخطط توضيحي لأهلية المشاركين وتسجيلهم، والتوزيع المتسلسل للمجموعة الضابطة التاريخية، وإجراءات التدخل، ونقاط التقييم الزمنية، ومقاييس النتائج، والتحليل الإحصائي في هذه الدراسة شبه التجريبية المضبطة غير المتزامنة. شملت المجموعة الضابطة الأطفال الذين تم إدخالهم من أبريل إلى سبتمبر 2025 (n = 75)، وشملت مجموعة الملاحظة الأطفال الذين تم إدخالهم من أكتوبر 2025 إلى مارس 2026 (n = 76). تم تقييم النتائج عند الإدخال، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج. FAM، نموذج الخوف والتجنب؛ TSK-17، مقياس تامبا لرُهاب الحركة؛ SAI، مقياس حالة القلق؛ GSES، مقياس الكفاءة الذاتية العامة؛ ANOVA، تحليل التباين. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
التحكم في الانحياز في التصميم غير المتزامن
نظرًا لأن تصميم الضبط التاريخي المتسلسل كان عرضة للتداخل الزمني، فقد اتُخذت عدة تدابير لحماية الصلاحية الداخلية. تمت إدارة فترتي التوظيف بواسطة نفس الفرق الجراحية والتمريضية، واتُبِع فيها بروتوكول الرعاية الروتينية نفسه، واستُخدمت نفس مرافق الجناح، مما قلل من الاختلافات المحتملة المتعلقة بالكادر الوظيفي والرعاية السريرية الروتينية. غطت فترتا التوظيف فصولاً سنوية مختلفة، وأُخذت التأثيرات الموسمية المحتملة في الاعتبار عند تفسير النتائج. تم التأكد من قابلية المقارنة عند خط الأساس لنوع الكسر، والعمر، والجنس، وخصائص مقدمي الرعاية (الجدول 1). وللحد من انحياز الأداء والكشف، تم تطبيق جميع مقاييس النتائج باستخدام نص معياري بواسطة مقيمين مدربين لم يكونوا أعضاء في فريق تقديم التدخل. ومع ذلك، لم يكن من الممكن تعمية المقيمين بالكامل عن توزيع المجموعات نظرًا للطبيعة الظاهرة للتدخل القائم على الألعاب؛ وقد تم الإقرار بهذا الخطر المتبقي في قسم "المحددات".
الجدول 1: مقارنة الخصائص الأساسية بين مجموعتي الضبط والملاحظة. تُعرض البيانات كمتوسط ± انحراف معياري للمتغيرات المستمرة، وكـ n (%) للمتغيرات الفئوية. استُخدم اختبار t للعينات المستقلة للمتغيرات المستمرة، واستُخدم اختبار χ2 أو اختبار فيشر-فريمان-هالتون الدقيق للمتغيرات الفئوية، حسب ما كان مناسباً. *استُخدم اختبار فيشر-فريمان-هالتون الدقيق لنوع الكسر وعلاقة مقدم الرعاية. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
حجم العينة
تم تقدير حجم العينة باستخدام اختبار t لعينتين مستقلتين للنتيجة الأولية (TSK-17). ومع قيمة α = 0.05 ثنائية الجانب وقوة (1 − β) = 0.80، وفرق أدنى متوقع ذو أهمية سريرية بين المجموعات (δ) قدره 5 نقاط، وانحراف معياري مجمع (σ) قدره 10 نقاط، كان من الضروري إشراك 63 مشاركاً في كل مجموعة. ومع السماح بنسبة فقدان للمشاركين تصل إلى 10%، كان حجم العينة المستهدف ≥70 مشاركاً في كل مجموعة. وبناءً على ذلك، فإن أحجام العينات التي تم تحقيقها، وهي 75 و76 مشاركاً، وفرت قوة إحصائية كافية. وتظهر الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية في الجدول 1.
التدخلات
المجموعة الضابطة:
تلقى المشاركون في المجموعة الضابطة الرعاية التمريضية الروتينية وإرشادات التأهيل بعد الجراحة وفقاً لبروتوكول رعاية عظام الأطفال الموحد المستخدم في القسم. وعند الدخول، تلقى الطفل والوالدان تعليماً حول سبب ومظاهر كسر المرفق السريرية، والاحتياطات المحيطة بالجراحة، وحماية الطرف بعد الجراحة، وأهمية التمارين الوظيفية المبكرة من خلال الشرح الشفهي وعرض تقديمي تعليمي موحد عند الدخول.
بعد الجراحة، تم رفع الطرف العلوي المصاب فوق مستوى القلب باستخدام دعامة للطرف العلوي لتسهيل العود الوريدي وتقليل التورم بعد العملية. وتم تقييم وضع الطرف، والدورة الدموية الطرفية، وحالة الجلد، والتورم أثناء الرعاية التمريضية الروتينية. كما تم تقييم الألم بعد الجراحة، وتوفير تدابير إدارة الألم الروتينية. وتم التشجيع على استراتيجيات تشتيت الانتباه، مثل الاستماع إلى الموسيقى أو مشاهدة مقاطع فيديو مناسبة للعمر. وطُبقت الكمادات الباردة الموضعية أو العلاج المسكن الموصوف عندما استدعت الحالة السريرية ذلك.
تم تقديم الدعم النفسي للطفل ووالديه. كما شُرحت الآلام المتوقعة بعد الجراحة والغرض من التمارين الوظيفية باستخدام لغة مناسبة لعمر الطفل، وتم تشجيعه على المشاركة النشطة في التأهيل. بدأت توجيهات التمارين الوظيفية في اليوم الأول بعد الجراحة عندما تماثل الطفل للشفاء من التخدير، واستقرت علاماته الحيوية، وكانت الدورة الدموية الطرفية والحالة العصبية للطرف المصاب سليمة، مع عدم وجود تورم متزايد أو نزيف في الجرح، والسيطرة على الألم بشكل كافٍ للسماح بالمشاركة في التمارين. عُرضت تمارين الطرف العلوي والمرفق المقررة على الطفل ومقدم الرعاية، ووُجه الطفل لأداء الحركات تدريجياً ضمن نطاق الحركة المسموح به دون التسبب في ألم شديد. شملت التمارين المقررة ثني وبسط الأصابع النشط، وفتح وإغلاق اليد، وتحريك الكتف، وعندما لا يكون ذلك مقيداً بالتثبيت، تحريك المعصم وكب واستلقاء الساعد. وبمجرد السماح بحركة المرفق، أُضيف ثني وبسط المرفق النشط. نُفذ كل تمرين بواقع 10 تكرارات لكل مجموعة، ومجموعتان في كل جلسة، مرتين يومياً، بحيث تستغرق كل جلسة حوالي 10–15 min. نُفذت الحركات تدريجياً ضمن نطاق الحركة الآمن الذي حدده الجراح أو الحدود التي تفرضها الجبيرة أو الدعامة، دون تمديد سلبي قسري أو حركة تسبب ألماً شديداً أو تزيد من التورم.
تم تعديل كثافة التمرين وفقاً للحالة بعد الجراحية للطفل، ومدى تحمله للألم، والتورم، والقيود المفروضة على النشاط والتي حددها الطبيب. كما يتم إيقاف التمرين أو تأجيله في حال ظهور ألم شديد، أو تورم واضح، أو دوار، أو غثيان، أو أي انزعاج سريري ملحوظ آخر.
تَمَّ تقييم الألم بعد الجراحة باستخدام إجراء تقييم الألم الموحد. ووُفرت تدابير غير دوائية، مثل التشتيت باستخدام الموسيقى أو الفيديوهات والكمادات الباردة، عند الاقتضاء. وبالنسبة للتسكين الدوائي، أُعطِي معلق إيبوبروفين الفموي (Motrin؛ 100 mg/5 mL) بجرعة 5–10 mg/kg كل 6–8 h وفقاً لشدة الألم. وخلال أول 24–48 h بعد الجراحة، استُخدمت جرعات منتظمة عندما كان الألم أكثر وضوحاً؛ وبعد ذلك، تم تغيير طريقة الإعطاء لتكون عند الحاجة. ولم تتجاوز الجرعة 400 mg لكل مرة أو جرعة إجمالية قدرها 40 mg/kg خلال 24 h. وطُبِّق بروتوكول التسكين نفسه بعد الجراحة على كلتا المجموعتين طوال فترة الدراسة.
مجموعة الملاحظة:
تلقى المشاركون في مجموعة الملاحظة جميع الرعاية التمريضية الروتينية، وإدارة الألم، والدعم النفسي، وإرشادات التأهيل بعد الجراحة الموصوفة لمجموعة الضبط. بالإضافة إلى ذلك، تلقوا برنامج تأهيل مهيكلاً قائماً على الألعاب بناءً على نموذج القبول والالتزام (FAM). وقد تم ربط مكونات التدخل بأربعة أهداف متعلقة بنموذج FAM، وهي: الإدراك غير التكيفي، والتجربة المرتبطة بالألم، وسلوك التجنب، والكفاءة الذاتية. كما تم اتباع محتوى التدخل الخاص بكل مرحلة وإجراءات الألعاب الموضحة في الجدول 2. قُدم التدخل مرتين يومياً لمدة 10 min تقريباً لكل جلسة، واستمر ذلك حتى يوم واحد قبل الخروج من المستشفى. ونُفذت المرحلة النهائية خلال فترة الاستشفاء المتأخرة كعملية تعزيز قبل الخروج؛ ولم تتضمن الدراسة الحالية أي تدخل تأهيلي قائم على الألعاب بعد الخروج من المستشفى.
الجدول 2: برنامج تدخل إعادة التأهيل القائم على الألعاب والموجه بنموذج الخوف من التجنب (FAM). تم هيكلة التدخل وفقاً لأربعة أهداف متعلقة بنموذج FAM: الإدراك غير المتكيف، والتجربة المرتبطة بالألم، وسلوك التجنب، والكفاءة الذاتية. تضمنت المراحل الأربع إعادة الهيكلة المعرفية، والسيطرة على الألم، والتمارين الممتعة المتدرجة، وبناء الثقة. تم تنفيذ المرحلة النهائية خلال الفترة المتأخرة من الاستشفاء كترسيخ قبل الخروج من المستشفى واكتملت قبل يوم واحد من الخروج؛ ولم يتم تقديم أي تدخل لإعادة التأهيل القائم على الألعاب بعد الخروج. FAM، نموذج الخوف من التجنب؛ IV، وريدي. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
تم تشكيل فريق تدخل متعدد التخصصات مكون من سبعة أعضاء، يضم رئيسًا مشاركًا لجراحة العظام، وطبيبًا أخصائيًا في جراحة العظام، وطبيب تأهيل، وأخصائي تمريض في جراحة العظام، وممرضتين متخصصتين في جراحة العظام، وطالبة دراسات عليا في التمريض. كانت أخصائية التمريض مسؤولة عن مراجعة البروتوكول ومراقبة الجودة؛ وقدم الأطباء التوجيه السريري والتأهيلي؛ بينما قامت الممرضات المتخصصات بتنفيذ التدخل؛ وساعدت طالبة الدراسات العليا في توثيق الدراسة وجمع البيانات. وقبل البدء في تنفيذ الدراسة، أتمت جميع الممرضات اللاتي قدمن التدخل برنامجًا تدريبيًا موحدًا لمدة 8 h، غطى المبررات العلمية لـ FAM، وإجراءات التدخل، واستراتيجيات التواصل مع الأطفال في سن الدراسة، وإجراءات الألعاب، واحتياطات السلامة، وتوثيق التدخل. وكان مطلوبًا من موظفي التدخل اجتياز تقييم للكفاءة قبل تنفيذ التدخل بشكل مستقل. وتم تقييم الكفاءة باستخدام قائمة تحقق موحدة تشمل المعرفة بالبروتوكول، والتقييم الذي يسبق الجلسة، والتنفيذ الصحيح لمهام الألعاب، وتقنيات التواصل والتعزيز، ومراقبة السلامة، ومعايير التوقف، والتوثيق. أكملت كل ممرضة جلسة تدخل محاكية وكان مطلوبًا منها تحقيق درجة ≥90% في قائمة التحقق، مع أداء جميع البنود المتعلقة بالسلامة بشكل صحيح، وذلك قبل البدء في تنفيذ التدخل بشكل مستقل. أما الممرضات اللاتي لم يستوفين هذا الحد، فقد تلقين تدريبًا إضافيًا وأُعيد تقييمهن حتى استيفاء المعايير.
بدأ برنامج إعادة التأهيل القائم على الألعاب والموجه بـ FAM بعدما سُمح سريرياً بالتمارين الوظيفية بعد الجراحة. نُفذ التدخل مرتين يومياً لمدة 10 min تقريباً في كل جلسة، واستمر حتى يوم واحد قبل الخروج من المستشفى. وقبل كل جلسة، تم تقييم الحالة العامة للطفل، ومستوى الألم، والحالة العاطفية، والرغبة في المشاركة، وتورم الطرف المصاب، والقدرة على أداء الحركات المقررة بأمان. كما شُرح الغرض من اللعبة المختارة وقواعدها باستخدام لغة بسيطة ومناسبة للعمر. تم تجنب التركيز على الألم أو احتمال تجدد الإصابة، ووجه انتباه الطفل نحو إكمال مهمة اللعبة.
تم اختيار نشاط اللعبة المناسب وفقاً لبروتوكول إعادة التأهيل القائم على الألعاب والموجه بـ FAM المحدد مسبقاً، ومرحلة إعادة التأهيل بعد الجراحة، ونطاق الحركة المقرر، والقدرة على تحمل الألم، واستجابة الخوف، والقدرة على المشاركة. وقد دُمجت حركات المرفق أو الطرف العلوي المقررة في نشاط اللعبة. تم تشجيع الطفل على إكمال الحركات المطلوبة بنشاط وبشكل تدريجي ضمن النطاق المسموح به سريرياً دون إجبار الحركة عند الشعور بألم شديد. وأثناء النشاط، تمت ملاحظة التعبيرات المرتبطة بالألم، والتردد في الحركة، وسلوك التجنب، وإتمام المهام، والاستجابات العاطفية. كما قُدم التشجيع اللفظي والتعزيز الإيجابي بعد محاولات الحركة وإكمال المهام بنجاح. وفي حال حدوث خوف أو سلوك تجنبي، استُخدم الشرح، والنمذجة، وتبسيط المهام، وتكرار تجارب الحركة الناجحة لتشجيع المشاركة المستمرة مع الحفاظ على السلامة في فترة ما بعد الجراحة.
تم تعديل صعوبة اللعبة تدريجيًا وفقًا لأداء حركة الطفل، وتحمله للألم، وثقته، ومرحلة التأهيل. تم زيادة صعوبة المهمة عندما أكمل الطفل 80% على الأقل من مهمة اللعبة المقررة ضمن نطاق الحركة المسموح به في جلستين متتاليتين، دون وجود حركات تعويضية غير آمنة، أو خوف أو تجنب ملحوظ، أو زيادة بمقدار ≥2 نقطة في مقياس Wong-Baker FACES لتقييم الألم مقارنة بالمستوى السابق للجلسة. تطلّب الانتقال إلى مرحلة التدخل التالية تحقيق هذه المعايير جنبًا إلى جنب مع الجاهزية السريرية لنشاط التأهيل المقابل. أما في حال كانت نسبة إكمال المهمة <80%، أو زاد الألم بمقدار ≥2 نقطة، أو حدث خوف أو تجنب واضح، أو تعذر أداء الحركة بأمان ضمن النطاق المقرر، فقد تم تقليل صعوبة المهمة أو الإبقاء على الطفل في المرحلة الحالية. وتم إيقاف التدخل مؤقتًا في حالة حدوث تفاقم ملحوظ في الألم، أو زيادة في التورم، أو دوار، أو غثيان، أو أي انزعاج سريري مهم آخر. وفي نهاية كل جلسة، تم تقديم تغذية راجعة إيجابية بشأن الحركات المكتملة والتقدم في التأهيل، وتعزيز تجارب الحركة الناجحة، وتشجيع المشاركة في الجلسة اللاحقة.
تم إيقاف التدخل أو تأجيله في حال حدوث تفاقم ملحوظ في الألم، أو تورم واضح، أو دوار، أو غثيان، أو ضيق عاطفي شديد، أو أي حالة أخرى تجعل الاستمرار في التمرين غير مناسب. وأُعيد تقييم الطفل قبل استئناف التدخل، مع تعديل صعوبة المهمة أو متطلبات الحركة عند الضرورة. ولم يتم استئناف التدخل إلا بعد عودة مستوى الألم إلى غضون نقطتين من المستوى الذي كان عليه قبل الجلسة، وتوقف تطور التورم، وبقاء الدورة الدموية الطرفية والحالة العصبية سليمة، مع استقرار الحالة السريرية للطفل ورغبته في الاستمرار. كما تم تقليل صعوبة المهمة أو متطلبات الحركة عند الحاجة. وطُبقت معايير الألم والتورم والسلامة ذاتها على التأهيل الروتيني بعد الجراحة في كلتا المجموعتين. وسُجل بعد كل جلسة مدى إتمام الجلسة، ومدتها التقريبية، ومرحلة التدخل، والنشاط اللعبي، ومشاركة الطفل، والاستجابة للألم أو الخوف، وأي انحراف عن البروتوكول أو حدث ضار.
تمت مراقبة دقة التدخل باستخدام قائمة مراجعة معيارية. وقام أخصائي تمريض العظام بتقييم 20% من جميع جلسات التدخل عشوائياً باستخدام تسلسل أرقام عشوائية تم إنشاؤه بواسطة الكمبيوتر بناءً على سجل الجلسات الكامل. وحُسب مدى الالتزام بالبروتوكول من خلال قسمة عدد عناصر قائمة المراجعة التي تم إكمالها بشكل صحيح على العدد الإجمالي لعناصر القائمة القابلة للتطبيق، ثم ضرب الناتج في 100%. وقد تم الحفاظ على متوسط الالتزام في الجلسات التي تم أخذ عينات منها بنسبة أعلى من 90%. وصُححت أي انحرافات تم رصدها من خلال تقديم ملاحظات فورية وإعادة التدريب عند الضرورة.
مقاييس النتائج
تم تقييم جميع نتائج الدراسة في ثلاث نقاط زمنية محددة مسبقاً: عند الدخول، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج. وقام مقيمون مدربون بتطبيق مقاييس النتائج باستخدام تعليمات موحدة في كل عملية تقييم. أُجري تقييم اليوم الأول بعد الجراحة بعد استكمال جلسات التأهيل المقررة في ذلك اليوم، بينما أُجري تقييم الخروج في يوم الخروج، وذلك بعد إتمام جلسة التأهيل النهائية القائمة على الألعاب في اليوم السابق. وقد طُبق توقيت التقييم نفسه على كلتا المجموعتين.
رهاب الحركة والألم:
تم تقييم الرهاب من الحركة (Kinesiophobia) باستخدام مقياس تامبا للرهاب من الحركة المكون من 17 بندًا (TSK-17). وقد أظهرت النسخة الصينية المبسطة من مقياس TSK-17 موثوقية وصلاحية مقبولة17. تم تقييم كل بند وفق مقياس ليكرت المكون من 4 نقاط، وحُسب إجمالي الدرجات في نطاق يتراوح من 17 إلى 68، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى زيادة في الرهاب من الحركة. واعتُبرت الدرجة ≥38 مؤشرًا على وجود الرهاب من الحركة. وقد سُجل لمقياس TSK-17 باللغة الصينية المبسطة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach's α) قدره 0.74 وموثوقية إعادة الاختبار قدرها 0.8617. وقبل الدراسة الرئيسية، أُجري تقييم سيكومتري أولي على عينة صغيرة من الأطفال المصابين بكسور في المرفق من المجتمع المستهدف باستخدام مقياس TSK-17 باللغة الصينية المبسطة. وأظهر المقياس موثوقية وصلاحية مرضية في هذا التقييم الأولي، مما يدعم إمكانية تطبيقه لتقييم النتائج في الدراسة الحالية. كما تم تقييم الألم باستخدام مقياس وونغ-بيكر لتقييم الألم بالوجوه (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)18. حيث عُرض على الطفل ستة تعبيرات وجهية تمثل مستويات متزايدة من الألم، وطُلب منه اختيار الوجه الذي يمثل تجربته الحالية مع الألم بشكل أفضل. وسُجلت الدرجة المقابلة من 0، والتي تشير إلى عدم وجود ألم، إلى 10، والتي تشير إلى أشد درجات الألم.
القلق والكفاءة الذاتية:
تم تقييم قلق الحالة باستخدام مقياس قلق الحالة (SAI)19، وذلك باستخدام النسخة الصينية المراجعة والمصادق عليها لدى الأطفال في سن المدرسة20. يتكون مقياس SAI من 20 بنداً يتم تقييمها وفق مقياس ليكرت المكون من 4 نقاط، مما يعطي درجة كلية تتراوح بين 20 و80. وتشير الدرجات الأعلى إلى زيادة في قلق الحالة. كما تم تقييم الكفاءة الذاتية باستخدام النسخة الصينية من مقياس الكفاءة الذاتية العامة (GSES)21. يتكون المقياس من 10 بنود يتم تقييمها وفق مقياس مكون من 4 نقاط، مما يعطي درجة كلية تتراوح بين 10 و40. وتشير الدرجات الأعلى إلى زيادة في الكفاءة الذاتية العامة. وقد أظهرت النسخة الصينية موثوقية وصلاحية مرضية، حيث بلغت قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach's α) المسجلة 0.8721.
التحليل الإحصائي
أُدخلت الخصائص الديموغرافية وبيانات تقييم النتائج في برنامج إحصائي للتحليل. وعُبِّر عن المتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، بينما عُبِّر عن المتغيرات الفئوية في صورة العدد والنسبة المئوية، n (%). وتم تقييم طبيعية توزيع المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk، وتقييم تجانس التباين باستخدام اختبار Levene. وقورنت المتغيرات المستمرة الأساسية بين المجموعتين باستخدام اختبار t للعينات المستقلة عند استيفاء افتراضات الطبيعية وتجانس التباين. وحُلِّلت المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار χ2 أو اختبار Fisher الدقيق، حسبما كان مناسباً. أما القياسات المتكررة للخوف من الحركة والألم والقلق والكفاءة الذاتية، فقد حُلِّلت باستخدام تحليل التباين للقياسات المتكررة، مع اعتبار الوقت عاملاً داخل المفحوص والمجموعة عاملاً بين المفحوصين. كما تم تقييم التأثيرات الرئيسية للمجموعة والوقت والتفاعل بين المجموعة × الوقت. وقُيِّم افتراض الكروية باستخدام اختبار Mauchly، وطُبِّق تصحيح Greenhouse–Geisser عند انتهاك افتراض الكروية. وعند تحديد تفاعل معنوي بين المجموعة × الوقت، أُجريت مقارنات بين المجموعات عند كل نقطة زمنية للتقييم باستخدام اختبارات t للعينات المستقلة. وللحساب من أجل المقارنات المتعددة عبر النقاط الزمنية الثلاث للتقييم، طُبِّق تصحيح Bonferroni، مع تحديد مستوى المعنوية المعدل عند P < 0.0167 (0.05/3). وأُبلغت أحجام التأثير كقيمة partial η2 لتأثيرات التفاعل، وقيمة Cohen’s d مع فواصل ثقة 95% للاختلافات بين المجموعات. أما المتغيرات غير ذات التوزيع الطبيعي أو المتغيرات الترتيبية، بما في ذلك درجات مقياس Wong-Baker FACES لتقييم الألم عند الاقتضاء، فقد حُلِّلت باستخدام اختبار Mann–Whitney U للمقارنات بين المجموعات. وبالنسبة لدرجات مقياس Wong-Baker FACES لتقييم الألم، فقد حُدِّد مسبقاً استخدام تحليل التباين للقياسات المتكررة لتقييم التغيرات الطولية عبر النقاط الزمنية الثلاث للتقييم. واستُخدم اختبار Mann–Whitney U فقط للمقارنات المقطعية بين المجموعات عندما لم يتم استيفاء افتراض الطبيعية، ولم يُستخدم في التحليل الطولي لدرجات الألم. كما طُبِّق حد معنوية معدل وفق تصحيح Bonferroni بقيمة P < 0.0125 (0.05/4) على اختبارات التفاعل الرئيسية بين المجموعة × الوقت للنتائج الأربعة المحددة مسبقاً.
النتائج
رهاب الحركة والألم
عند الإدخال، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في درجات مقياس TSK-17 (52.73 ± 1.95 مقابل 52.28 ± 1.36؛ t = 1.669، P = 0.098) أو درجات مقياس وونغ-بيكر لوجوه الألم (4.24 ± 1.43 مقابل 4.32 ± 1.50؛ P = 0.751). وأظهر تحليل التباين للقياسات المتكررة وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات × تأثيرات تفاعل زمنية لكل من رهاب الحركة والألم، مما يشير إلى أن مسارات هذه النتائج كانت مختلفة بين المجموعتين. وكانت المجموعة × كان التفاعل الزمني دالاً إحصائياً بالنسبة لمقياس TSK-17 (F = 399.883, df = 1.894, 282.251; P < 0.001؛ جزئي η2 = 0.729) وبالنسبة للألم (F = 5.998, df = 1.913, 285.098; P = 0.00324؛ القيمة الجزئية η2 = 0.039).
في اليوم الأول بعد الجراحة، سجلت مجموعة الملاحظة درجات أقل بكثير في مقياس TSK-17 ودرجات الألم مقارنة بمجموعة الضبط (كلاهما P < 0.001). وظلت هذه الفروق بين المجموعتين ذات دلالة إحصائية عند الخروج من المستشفى (كلاهما P < 0.001). بالنسبة لمقياس TSK-17، كان متوسط الفرق بين المجموعتين 8.35 نقطة (95% CI, 7.70–9.00) في اليوم الأول بعد الجراحة و10.63 نقطة (95% CI, 10.17–11.08) عند الخروج. وقد تجاوز الفرق عند الخروج الحد الأدنى للفارق السريري الهام المحدد مسبقاً وهو 5 نقاط. وبالنسبة للألم، كان متوسط الفرق بين المجموعتين 0.75 نقطة (95% CI, 0.46–1.04) في اليوم الأول بعد الجراحة و0.74 نقطة (95% CI, 0.32–1.16) عند الخروج. تظهر النتائج التفصيلية، بما في ذلك قيم Cohen’s d للمقارنات بين المجموعات، في الجدول 3.
الجدول 3: مقارنة درجات رهاب الحركة والألم بين مجموعتي الضبط والملاحظة في نقاط زمنية مختلفة للتقييم. يتم عرض البيانات كمتوسط ± الانحراف المعياري. استُخدم تحليل التباين للقياسات المتكررة لتقييم تأثيرات المجموعة، والوقت، والتفاعل بين المجموعة × الوقت. أُجريت المقارنات بين المجموعات عند الدخول، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج. عُرضت أحجام التأثير كـ partial η2 لتأثيرات القياسات المتكررة و Cohen’s d مع فواصل ثقة 95% للمقارنات بين المجموعات. TSK-17، مقياس تامبا لرهاب الحركة المكون من 17 بنداً؛ CI، فاصل الثقة؛ SD، الانحراف المعياري؛ df، درجات الحرية؛ F، إحصائية F؛ t، إحصائية اختبار t؛ Z، إحصائية الاختبار المعيارية؛ n، حجم العينة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
القلق والكفاءة الذاتية
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في درجات قلق الحالة أو الكفاءة الذاتية العامة عند الدخول (مقياس قلق الحالة SAI: 51.27 ± 1.34 مقابل 51.58 ± 1.35؛ t = −1.427، P = 0.156؛ GSES: 19.15 ± 1.35 مقابل 19.54 ± 1.80؛ t = −1.514، P = 0.132). وأظهر تحليل التباين للقياسات المتكررة وجود فرق دال إحصائيًا بين المجموعات × تأثيرات التفاعل الزمني لقلق الحالة (F = 460.956, P < 0.001، جزئي η2 = 0.756) والكفاءة الذاتية (F = 188.320, P < 0.001، جزئي η2 = 0.558).
في اليوم الأول بعد الجراحة، سجلت مجموعة الملاحظة درجات قلق حالة أقل بشكل ملحوظ ودرجات كفاءة ذاتية أعلى مقارنة بمجموعة الضبط (كلاهما P < 0.001). واستمرت هذه الاختلافات عند الخروج من المستشفى، حيث لوحظت انخفاضات إضافية في القلق وتحسنات في الكفاءة الذاتية في مجموعة الملاحظة. تظهر النتائج التفصيلية في الجدول 4.
الجدول 4: مقارنة درجات القلق والكفاءة الذاتية بين مجموعتي الضبط والملاحظة في نقاط زمنية مختلفة للتقييم. تُعرض البيانات كمتوسط حسابي ± الانحراف المعياري. استُخدم تحليل التباين للقياسات المتكررة لتقييم تأثيرات المجموعة، والوقت، والتفاعل بين المجموعة × التفاعل الزمني. أُجريت المقارنات بين المجموعات عند الدخول، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج. وتُعرض أحجام التأثير كقيم جزئية η2 لتأثيرات القياسات المتكررة ومعامل Cohen’s d مع فواصل ثقة 95% للمقارنات بين المجموعات. SAI، مقياس القلق الحالة؛ GSES، مقياس الكفاءة الذاتية العامة؛ CI، فاصل الثقة؛ SD، الانحراف المعياري؛ df، درجات الحرية؛ F، إحصائية F؛ t، إحصائية اختبار t؛ Z، إحصائية الاختبار المعيارية؛ n، حجم العينة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
النتائج العامة
بشكل عام، تدعم النتائج فرضية الدراسة بأن إعادة التأهيل القائمة على الألعاب والموجهة بواسطة FAM ارتبطت بنتائج إعادة تأهيل مبكرة أكثر إيجابية بعد الجراحة في الأطفال في سن المدرسة بعد جراحة كسر المرفق. وبالمقارنة مع الرعاية الروتينية وحدها، ارتبط التدخل بانخفاض أكبر في رهاب الحركة والألم والقلق، وتحسن أكبر في الكفاءة الذاتية بمرور الوقت. وبوجه خاص، تجاوز الفرق بين المجموعتين في درجة TSK-17 عند الخروج من المستشفى الحد الأدنى المسبق لتحديد الفرق السريري المهم، مما يدعم الأهمية السريرية للانخفاض الملحوظ في رهاب الحركة.
ملف البيانات التكميلي 1. مجموعة بيانات المشاركين مجهولة الهوية. يحتوي الملف على الخصائص الديموغرافية والسريرية على مستوى المشارك وقياسات النتائج للمجموعة الضابطة (n = 75) ومجموعة الملاحظة (n = 76). وتشمل متغيرات النتائج رهاب الحركة، والألم، والقلق، والكفاءة الذاتية التي تم تقييمها عند الدخول، وفي اليوم الأول بعد العملية الجراحية، وعند الخروج. وقد تمت إزالة جميع المعرفات الشخصية المباشرة.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
توافر البيانات:
تتوفر البيانات المجهولة للمشاركين والتي تستند إليها النتائج والجداول والتحليلات الإحصائية الواردة في هذه الدراسة في ملف البيانات التكميلية 1. وتتضمن مجموعة البيانات الخصائص الديموغرافية والسريرية وقياسات نتائج الدراسة عند الدخول، وفي اليوم الأول بعد الجراحة، وعند الخروج.
المناقشة
أظهرت الدراسة الحالية أن برنامج التأهيل القائم على الألعاب والموجه وفقاً لنموذج تجنب الخوف من الحركة (FAM) ارتبط بانخفاض أكبر في رهاب الحركة خلال مرحلة التعافي المبكرة بعد الجراحة مقارنة بالرعاية الروتينية وحدها. وقد تجاوز الفرق بين المجموعتين في درجة مقياس TSK-17 عند الخروج من المستشفى الحد الأدنى للفارق السريري الهام المحدد مسبقاً، مما يشير إلى أن التغيير الملحوظ لم يقتصر على الدلالة الإحصائية فحسب، بل قد يكون ذا مغزى سريري أيضاً. وتتوافق هذه النتيجة مع الأدلة السابقة التي تشير إلى ضرورة اعتبار الاستجابات المرتبطة بالخوف أهدافاً مهمة أثناء عملية التأهيل22. وكانت السمة الجوهرية في البروتوكول الحالي هي أن التأهيل لم يبدأ بالتشجيع المتكرر على الحركة، بل بتعديل تفسير الطفل للألم والحركة؛ حيث استُخدمت الكتب المصورة، ولعب الأدوار باستخدام الدمى الناعمة، ومقاطع الفيديو المتحركة لشرح الأحاسيس التي تلي الجراحة بطرق تتناسب مع المرحلة النمائية للطفل، ولتقليل التوقع بأن الحركة ستؤدي حتماً إلى تفاقم الإصابة. ثم وفرت مهام الألعاب اللاحقة فرصاً متدرجة لأداء الحركات الموصوفة واختبار الحركة الناجحة دون الشعور بانزعاج مفرط. ويتماشى هذا التسلسل مع نموذج FAM، حيث يمكن أن يؤدي التفسير الكارثي للألم إلى تعزيز الخوف والتجنب وتقليل النشاط، بينما يمكن للمعلومات التصحيحية وتجارب الحركة الآمنة المتكررة أن تضعف هذه الدورة. كما يشير الانخفاض المتزامن في القلق والزيادة في الكفاءة الذاتية إلى أن التدخل قد أثر على عدة مكونات مترابطة لتجنب الخوف بدلاً من رهاب الحركة وحده. وقد وجدت أبحاث سابقة أجريت على الأطفال في سن المدرسة المصابين بكسور أن برنامج اللعب العلاجي ارتبط بانخفاض القلق في الفترة المحيطة بالجراحة، وهو ما يدعم النتائج المتعلقة بالقلق في الدراسة الحالية23. وبالمثل، ارتبط التعلم القائم على الألعاب لدى الأطفال في سن المدرسة الذين يخضعون للجراحة بانخفاض القلق وارتفاع الكفاءة الذاتية بعد الجراحة، وهو ما يتوافق مع التحسن في الكفاءة الذاتية الملحوظ في الدراسة الحالية24. وبالنسبة للأطفال في سن المدرسة، قد يكون دمج أهداف التأهيل في أنشطة لعب مألوفة وتقديم تعزيز إيجابي فوري مفيداً بشكل خاص، لأن التعليمات اللفظية المجردة وحدها قد لا تكون كافية للحفاظ على الانتباه والثقة أثناء تمارين ما بعد الجراحة المؤلمة.
مثّل الألم مكوناً هاماً آخر من الاستجابة الملحوظة. فقد سجل الأطفال الذين تلقوا إعادة التأهيل القائمة على الألعاب درجات ألم أقل في اليوم الأول بعد الجراحة وعند الخروج من المستشفى. وقد تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة لدى الأطفال في سن المدرسة الذين يعانون من كسور في الأطراف، حيث ارتبطت تدخلات ألعاب الواقع الافتراضي بانخفاض في الألم والخوف والقلق بعد الجراحة25. وضمن إطار عمل FAM، قد يعزز الألم الخوف من الحركة وما يليه من تجنب. وبناءً على ذلك، دمج البروتوكول الحالي إدارة الألم الروتينية مع التشتيت، والشرح المناسب للعمر، والدعم الوالدي، والحركة التدريجية. كما أفيد بأن استراتيجيات التشتيت غير الدوائية تقلل من الألم والقلق بعد الجراحة لدى الأطفال26. ومع ذلك، وجدت دراسة جراحية أخرى للأطفال عدم وجود تحسن إضافي ملحوظ في الألم أو رهاب الحركة مع التعبئة المبكرة بمساعدة الواقع الافتراضي15، مما يشير إلى أن النتائج قد تختلف وفقاً لشكل التدخل والسياق السريري. ومقارنة بالعلاج بالمسكنات وحده، فإن إعادة التأهيل القائمة على الألعاب لا تحل محل التحكم الدوائي في الألم عند الضرورة السريرية؛ بل توفر سياقاً سلوكياً إضافياً يمكن للطفل من خلاله إعادة تفسير الحركة وتطوير الثقة في أدائها. ومقارنة بالتثقيف اللفظي والعرض التقليدي، فإن النهج القائم على الألعاب يدمج الحركة المقررة في مهمة محددة ويوفر تعزيزاً فورياً بعد الإكمال الناجح. وقد تفسر هذه الخصائص سبب حدوث التغيرات في الألم والقلق ورهاب الحركة والكفاءة الذاتية بشكل متوازٍ. وعلى الرغم من أن الألم والقلق والكفاءة الذاتية أظهرت فروقاً ذات دلالة إحصائية بين المجموعات، إلا أن عتبات التغيير ذات المغزى السريري المعتمدة لهذه النتائج ليست محددة حالياً لدى الأطفال في سن المدرسة بعد جراحة كسر المرفق. وبالتالي، لا يمكن تحديد مغزاها السريري بنفس اليقين الذي تم به تحديد التغيير في درجة TSK-17. ومع ذلك، وبما أن الدراسة الحالية استخدمت تصميماً شبه تجريبي، فينبغي تفسير هذه النتائج على أنها ارتباطات بالتدخل وليس كدليل على أن التدخل تسبب مباشرة في كل تغيير من هذه التغييرات.
تبدو عدة خطوات من البروتوكول مهمة بشكل خاص لضمان قابلية التكرار والتنفيذ السريري. في الدراسة الحالية، بدأ التأهيل القائم على الألعاب بعد السماح بالتمرينات الوظيفية التالية للجراحة، وقُدمت الجلسات مرتين يومياً لمدة 10 دقائق تقريباً لكل جلسة حتى يوم واحد قبل الخروج من المستشفى. وقد استخدمت الدراسات السابقة المتعلقة بالتأهيل الجراحي للأطفال جلسات قصيرة نسبياً بشكل عام. Phelan et al.27 تم تطبيق الواقع الافتراضي الغامر خلال إعادة التأهيل بعد الجراحة لمدة 10 دقائق تقريبًا مرة واحدة يوميًا على مدار 3-4 أيام، بينما استخدم والتر وزملاؤه جلسات واقع افتراضي يومية لمدة 10 دقائق بدءًا من اليوم الأول بعد الجراحة وحتى الخروج من المستشفى أو اليوم الثالث بعد الجراحة.28ومقارنةً بهذه البروتوكولات، حافظ التدخل الحالي على مدة جلسة قصيرة مماثلة، ولكن مع زيادة التكرار اليومي إلى مرتين في اليوم، مما أتاح التعرض المتكرر لمهام التأهيل دون إطالة مدة الجلسات الفردية بشكل كبير. وقد أظهر تحليل القياسات المتكررة وجود فرق معنوي بين المجموعات × تفاعلات زمنية فيما يتعلق برهاب الحركة، والألم، والقلق، والكفاءة الذاتية، مما يشير إلى أن مسارات هذه النتائج قد اختلفت بين المجموعات. فقد انخفض رهاب الحركة والألم والقلق خلال مرحلة التعافي بعد الجراحة، بينما زادت الكفاءة الذاتية، مع ظهور تغيرات أكثر إيجابية في مجموعة الملاحظة. وبوجه خاص، تجاوز الفرق المبلغ عنه بين المجموعتين في درجة مقياس TSK-17 عند الخروج من المستشفى الحد الأدنى المسبق للتحديد للفرق المهم سريريًا وهو 5 نقاط، مما يشير إلى وجود أهمية سريرية وإحصائية على حد سواء. وتشير هذه النتائج إلى أن الجلسات القصيرة المتكررة قد تكون مناسبة لتعزيز تجارب الحركة الآمنة والثقة في التأهيل خلال فترة الإقامة المحدودة في المستشفى. ومع ذلك، يجب أثناء التنفيذ تعديل درجة صعوبة المهام ومتطلبات الحركة وفقًا لتحمل الألم، والاستجابة للخوف، ومرحلة التأهيل، مع الحفاظ على نطاق الحركة المقرر وجدول التدخل الموحد.
من منظور سريري، يوفر هذا البروتوكول نهجاً منخفض الموارد نسبياً لدمج العوامل النفسية والسلوكية في إعادة التأهيل الروتينية لجراحة عظام الأطفال. عادةً ما تركز إعادة التأهيل التقليدية بعد الجراحة على التحكم في الألم، ووضعية الطرف، والتثقيف، وشرح التمارين الوظيفية. تظل هذه التدابير ضرورية، ولكنها قد لا تعالج بشكل كامل خوف الطفل من الحركة بمجرد تطور سلوك التجنب. يضيف بروتوكول إعادة التأهيل القائم على الألعاب والموجه بـ FAM شرحاً معرفياً منظماً، وتجربة حركية متدرجة، وتعزيزاً إيجابياً، وإشراكاً للوالدين دون الحاجة إلى معدات إعادة تأهيل متخصصة. يمكن دمج الكتب المصورة، والمواد المتحركة، وألعاب الحركة البسيطة، والمكافآت القائمة على الملصقات في الرعاية داخل الجناح بعد تدريب الموظفين وفقاً لمعايير موحدة. وبناءً على ذلك، قد يكون لهذا النهج إمكانية تطبيق في البيئات التي يكون فيها الوصول إلى علماء نفس الأطفال، أو أنظمة الواقع الافتراضي، أو موارد إعادة التأهيل الأخرى كثيفة التكنولوجيا محدوداً. ومع ذلك، نظراً لأن المشاركين تم استقطابهم من مركز أطفال ثالثي واحد، فإن إمكانية التطبيق في مستشفيات المجتمع، والبيئات الثقافية المختلفة، وبيئات الرعاية الصحية ذات الموارد المنخفضة لم يتم إثباتها في هذه الدراسة. لا ينبغي اعتبار النهج الأكثر كثافة تكنولوجياً طرقاً متنافسة؛ إذ يمكن للألعاب الرقمية أو الواقع الافتراضي أو إعادة التأهيل الخاضعة للإشراف عن بُعد أن توفر تنوعاً أكبر في المهام وتغذية راجعة مؤتمتة، بينما قد يوفر البروتوكول الحالي منخفض التكنولوجيا مزايا من حيث التكلفة، وسهولة الوصول، وسهولة التنفيذ بجانب السرير. يمكن للتعديلات المستقبلية أن تقيم هذه النهج البديلة مع الحفاظ على تسلسل FAM المركزي المتمثل في تصحيح المعتقدات غير التكيفية، والتحكم في الضيق المرتبط بالألم، وتقليل التجنب من خلال النشاط المتدرج، وتعزيز الكفاءة الذاتية. كما يمكن دمج تدريب مقدمي الرعاية في تخطيط الخروج لتسهيل استمرارية سلوكيات إعادة التأهيل المناسبة بعد الاستشفاء، على الرغم من أن فعالية التمديد لما بعد الخروج لم يتم تقييمها في هذه الدراسة.
ينبغي مراعاة عدة قيود عند تفسير هذه النتائج. أولاً، كانت هذه دراسة شبه تجريبية في مركز واحد باستخدام ضوابط تاريخية متتابعة بدلاً من التوزيع العشوائي المتزامن. وعلى الرغم من الحفاظ على نفس الفرق السريرية وإجراءات الرعاية الروتينية عبر فترتي الاستقطاب، إلا أنه لم تحدث أي مبادرات متزامنة لتحسين الجودة أو تغييرات ذات صلة في الممارسة السريرية الروتينية خلال أي من فترتي الدراسة. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد التأثيرات الزمنية غير المقاسة المرتبطة بتصميم الضوابط التاريخية المتتابعة بشكل كامل. كما أدى التخصيص المتتابع إلى خطر حدوث تحيز في التخصيص لأن المشاركين لم يتم توزيعهم عشوائياً. وبالرغم من تطبيق مقاييس النتائج باستخدام إجراءات موحدة من قبل مقيمين مدربين لم يكونوا أعضاء في فريق تقديم التدخل، إلا أنه لم يكن من الممكن تعمية المقيمين تماماً عن توزيع المجموعات، مما يترك احتمالية متبقية لحدوث تحيز الملاحظ أو تحيز الكشف. وتعني هذه القيود ضرورة تفسير النتائج كروابط ارتباطية بدلاً من تأثيرات سببية. ثانياً، تم استقطاب المشاركين من مستشفى أطفال تخصصي واحد، مما يحد من اليقين بشأن إمكانية تعميم النتائج على مستشفيات المجتمع، أو البيئات الثقافية الأخرى، أو بيئات الرعاية الصحية ذات الموارد المحدودة. ثالثاً، انتهت المتابعة عند الخروج من المستشفى، وهو ما يمنع تقييم ما إذا كانت التحسينات في المشاركة في إعادة التأهيل، أو رهاب الحركة، أو الألم، أو القلق، أو الكفاءة الذاتية قد استمرت على المدى الطويل. وبناءً على ذلك، لا ينبغي تفسير النتائج الحالية على أنها تثبت الالتزام أو الفعالية على المدى الطويل. رابعاً، استندت النتائج الرئيسية بشكل أساسي إلى مقاييس نفسية ومقاييس للأعراض المبلغ عنها ذاتياً، ولم يتم تضمين مقاييس وظيفية موضوعية مثل مدى حركة المرفق. ومن شأن الدراسات العشوائية المنضبطة المستقبلية متعددة المراكز أن تقلل من التحيز في التخصيص والخلط الزمني، وينبغي أن تتضمن فترة متابعة أطول، ونتائج وظيفية موضوعية، وتقييماً عبر بيئات سريرية وثقافية مختلفة لزيادة تقييم فعالية وديمومة وقابلية تعميم نهج إعادة التأهيل القائم على الألعاب هذا.
بشكل عام، ارتبطت إعادة التأهيل القائمة على الألعاب والموجهة بنموذج القبول والعمل (FAM) بانخفاض الرهاب من الحركة والألم والقلق، وتعزيز الكفاءة الذاتية خلال مرحلة التعافي المبكر بعد الجراحة لدى الأطفال في سن المدرسة بعد جراحة كسر المرفق. ومن خلال ترجمة مفاهيم نموذج FAM إلى تدخل مصمم ليتناسب مع المرحلة النمائية ومتوافق مع المرحلة العلاجية، بحيث يتضمن التفسير المعرفي، والحركة المتدرجة، والتعزيز الإيجابي، ومشاركة مقدمي الرعاية، توفر هذه الدراسة نهجاً قابلاً للتطبيق إكلينيكياً لدمج الاعتبارات النفسية والسلوكية في إعادة التأهيل التقويمية للأطفال. وتدعم هذه النتائج إجراء المزيد من البحوث حول إعادة التأهيل القائمة على الألعاب والموجهة بنظرية معينة كإجراء مساعد للرعاية الروتينية بعد الجراحة، وليس كبديل لإدارة الألم القياسية أو التمارين الوظيفية الموصوفة. ونظراً لأن التصميم كان شبه تجريبي وفي مركز واحد، مع متابعة محدودة عند الخروج من المستشفى، فإن هناك حاجة إلى تجارب عشوائية متعددة المراكز مع فترة متابعة أطول وتقييمات وظيفية موضوعية لتحديد ما إذا كانت الارتباطات المبكرة الملحوظة مستدامة وقابلة للتعميم، ولتقييم التطبيق المحتمل لهذا النهج في سياقات أوسع لإعادة تأهيل الأطفال.
الإفصاحات
تضارب المصالح:
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من قبل مشروع أبحاث العلوم الصحية والطبية في مقاطعة آنهوي (AHWJ2023A20371).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| عرض تقديمي توضيحي تعليمي للقبول | تم تطويره بواسطة فريق دراسة جراحة عظام الأطفال | غير قابل للتطبيق | مادة تعليمية موحدة تغطي معلومات حول كسور المرفق، والاحتياطات المتبعة في الفترة المحيطة بالجراحة، وحماية الطرف بعد الجراحة، والتمارين الوظيفية المبكرة. تم تقديم المحتوى التعليمي نفسه لمقدمي الرعاية في كلتا المجموعتين. معرفات الموارد البحثية (RRID) غير متوفرة. |
| بروتوكول تأهيل قائم على الألعاب وموجه بنموذج الخوف والتجنب | تم تطويره بواسطة فريق الدراسة | بروتوكول مطور من قبل الدراسة؛ لا يوجد رقم كتالوج | بروتوكول إعادة تأهيل غير دوائي منظم يستهدف الإدراك غير التكيفي، والتجربة المرتبطة بالألم، وسلوك التجنب، والكفاءة الذاتية. قُدِّمت الجلسات مرتين يومياً لمدة 10 دقائق تقريباً لكل جلسة، وانتهت قبل يوم واحد من الخروج من المستشفى. نُفِّذت المرحلة النهائية كترسيخ قبل الخروج؛ ولم يتضمن التدخل أي إعادة تأهيل قائمة على الألعاب بعد الخروج. معرف RRID غير متاح. |
| مقياس الكفاءة الذاتية العامة (GSES)، النسخة الصينية | شوارزر & القدس / الجامعة الحرةäفي برلين | غير قابل للتطبيق | مقياس مكون من 10 بنود، بنظام تقييم رباعي النقاط، يُستخدم لتقييم الكفاءة الذاتية العامة (الدرجة الكلية، 10)–40). معرف RRID غير متوفر. المصدر: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics، الإصدار 26.0 | IBM Corp. | الإصدار 26.0 | برمجيات التحليل الإحصائي. RRID: SCR_016479. السجل: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| معلق إيبوبروفين للفم (Motrin؛ ٢ جم/١٠٠ مل [١٠٠ مجم/٥ مل]) | شانغهاي جونسون & شركة جونسون فارماسوتيكال المحدودة، شنغهاي، الصين | رقم الموافقة الوطنية على الدواء H19991011؛ رقم التشغيلة 260106020 | مُسكن الآلام بعد الجراحة المستخدم في كلتا المجموعتين عند 5–١٠ مجم/كجم لكل جرعة عن طريق الفم كل ٦–كل 8 ساعات وفقاً لشدة الألم. ويمكن استخدام الإعطاء المنتظم خلال أول 24 ساعة–٤٨ ساعة عندما كان الألم أكثر وضوحاً، تلا ذلك الإعطاء حسب الحاجة. وكانت الجرعة القصوى ٤٠٠ ملغ لكل مرة إعطاء و٤٠ ملغ/كغ لكل ٢٤ ساعة. رقم المنتج/الكتالوج غير متوفر. معرف الموارد البحثية (RRID) غير متوفر. |
| قائمة التحقق من دقة التدخل | تم تطويره من قبل فريق الدراسة | قائمة مراجعة مطورة ضمن الدراسة؛ لا يوجد رقم كتالوج | قائمة مرجعية موحدة مستخدمة لمراقبة دقة التنفيذ. وبعد تسجيل جميع جلسات التدخل بالتسلسل، تم اختيار 20% من الجلسات باستخدام تسلسل أرقام عشوائية مولد حاسوبياً. وحُسب مستوى الالتزام لكل جلسة مختارة بقسمة عدد بنود القائمة المرجعية المطبقة التي تم إكمالها بشكل صحيح على العدد الإجمالي للبنود المطبقة. × 100%؛ وتم تلخيص الالتزام العام كمتوسط عبر الجلسات التي تم أخذ عينات منها، وظل فوق 90%. معرف RRID غير متاح. |
| أدوات لعب الأدوار بالدمى | تم تطويره/تجميعه بواسطة فريق الدراسة | غير قابل للتطبيق | أدوات مساعدة بسيطة غير تجارية استُخدمت في لعب أدوار منظم لمساعدة الأطفال على التمييز بين الأحاسيس المرتبطة بالألم والاستجابات المرتبطة بالخوف. تم تطوير هذه الأدوات لغرض الدراسة ولم تكن منتجاً تجارياً معياريًا. معرف المصادر البحثية (RRID) غير متوفر. |
| شهادة إعادة التأهيل وملصقات المكافأة | تم تطويره من قبل فريق الدراسة | غير قابل للتطبيق | مواد التعزيز الإيجابي المستخدمة أثناء فترة الاستشفاء، بما في ذلك مرحلة التوطيد التي تسبق الخروج من المستشفى، لتعزيز إكمال المهام، والثقة في إعادة التأهيل، والكفاءة الذاتية. ولم تُستخدم هذه المواد كتدخل بعد الخروج من المستشفى. معرف RRID غير متوفر. |
| مقياس قلق الحالة (SAI)، النسخة الصينية المنقحة | شركة Mind Garden, Inc. (مقياس قلق الحالة والسمة الأصلي، النموذج Y)؛ المراجعة الصينية بواسطة Chen وآخرون. | غير قابل للتطبيق | قائمة جرد قلق الحالة المكونة من 20 بندًا والمقيمة وفق مقياس رباعي النقاط (المجموع الكلي، 20-80)–80)؛ وتشير الدرجات الأعلى إلى زيادة في قلق الحالة. تم تطبيق النسخة الصينية المنقحة المستخدمة لدى الأطفال في سن المدرسة. استُخدم مصطلح مقياس قلق الحالة (SAI) باستمرار في جميع أنحاء المخطوطة. معرّف RRID غير متاح. مصدر الأداة: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| مقياس تامبا للخوف من الحركة (TSK-17)، النسخة الصينية المبسطة | المقياس الأصلي من إعداد Kori وآخرون؛ والتعديل باللغة الصينية المبسطة من إعداد Wei وآخرون. | غير قابل للتطبيق | مقياس ليكرت المكون من 17 بنداً وبـ 4 نقاط والمستخدم لتقييم رهاب الحركة (الدرجة الكلية، 17–68). أظهرت النسخة المنشورة باللغة الصينية المبسطة موثوقية وصلاحية مقبولتين. وقبل الدراسة الرئيسية، أظهر تقييم سايكومتري أولي على عينة صغيرة من الأطفال المصابين بكسور في المرفق من المجتمع المستهدف موثوقية وصلاحية مرضيتين؛ ولم يُعتبر ذلك عملية تحقق رسمية واسعة النطاق خاصة بهذا المجتمع. معرف الموارد البحثية (RRID) غير متوفر. |
| مقياس وونغ-بيكر لتقييم الألم باستخدام الوجوه (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) | مقياس وونغ-بيكر لتقييم الألم باستخدام الوجوه (Wong-Baker FACES) | غير قابل للتطبيق | مقياس تقرير ذاتي للألم مكون من ستة وجوه، يتم تقييمه من 0 إلى 10 لتقييم الألم بعد الجراحة. معرفات الموارد البحثية (RRID) غير متوفرة. المصدر الرسمي: https://wongbakerfaces.org/ |
المراجع
- Xu H, Zhang JF, Li Y, Wan GL. Establishment and validation of a nomogram prediction model for poor joint function recovery after elbow fracture surgery. Journal of Traumatic Surgery. 2024;26:692-9.
- Deng BC. Correlation between children's temperament characteristics and elbow fracture occurrence and compliance with postoperative rehabilitation exercise. Doctor. 2025;10:84-7.
- Liu ZG. Application value of static progressive stretch training combined with routine rehabilitation training in postoperative rehabilitation of patients with elbow joint fracture. Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine. 2024;32:1-3.
- Zhang D, Nazarian A, Rodriguez EK. Post-traumatic elbow stiffness: pathogenesis and current treatments. Shoulder Elbow. 2020;12:38-45.
- Masci G, et al. The stiff elbow: current concepts. Orthop Rev (Pavia). 2020;12:8661.
- Zhang XP. Effect of early comprehensive rehabilitation nursing on postoperative recovery of complex elbow fracture. Henan Medical Research. 2021;30:180-1.
- Wang XH, Zhu M, Zhu L, Liang PR. Characteristics of postoperative psychological stress and kinesiophobia symptoms in children with upper-limb fractures. Journal of Clinical Nursing in Practice. 2024;10:123-5.
- Xiao D, et al. Incidence and risk factors of kinesiophobia in children following fracture surgery: a prospective cohort study. Front Pediatr. 2025;13:1536966.
- Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Management. 1990;3:35-43.
- Tang WW, et al. Effect of family-centered interactive temperament intervention on compliance with early functional exercise of affected limbs in school-age children after limb fracture surgery. Chinese Journal of Modern Nursing. 2021;27:4144-8.
- Golden-Plotnik S, et al. Parental perspectives on children's functional experiences after limb fracture: a qualitative study. Pediatr Emerg Care. 2022;38:e947-52.
- Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behav Res Ther. 1983;21:401-8.
- Rogers AH, Farris SG. A meta-analysis of the associations of elements of the fear-avoidance model of chronic pain with negative affect, depression, anxiety, pain-related disability and pain intensity. Eur J Pain. 2022;26:1611-35.
- Kami K, Tajima F, Senba E. Brain mechanisms of exercise-induced hypoalgesia: to find a way out from “fear-avoidance belief.” Int J Mol Sci. 2022;23:2886.
- Bezgin S, et al. Use of virtual reality in children undergoing surgery. Front Pediatr. 2025;13:1633310.
- Liszio S, et al. Cooperative virtual reality gaming for anxiety and pain reduction in pediatric patients and their caregivers during painful medical procedures: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e63098.
- Wei X, et al. The Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia was cross-culturally adapted and validated in patients with low back pain. J Clin Epidemiol. 2015;68(10):1205-12.
- Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Consulting Psychologists Press; Palo Alto, CA; 1983.
- Chen YF, Cao Y, Liu ZK. The application of a revised Chinese version of the State-Trait Anxiety Inventory in migrant children. Chin J Behav Med Brain Sci. 2013;22(8):755-7.
- Wang CK, Hu ZF, Liu Y. Evidences for reliability and validity of the Chinese version of General Self-Efficacy Scale. Chinese Journal of Applied Psychology. 2001;7(1):37-40.
- Wang LJ, Cheng LL. Effect of narrative nursing intervention combined with functional exercise on kinesiophobia in children after supracondylar humeral fracture surgery. Neural Injury and Functional Reconstruction. 2024;19:615-6.
- Zhang Q, et al. Design and application of a perioperative therapeutic play program for school-aged children with fractures based on comfort theory. Chinese Journal of Nursing Education. 2023;20(3):333-8.
- Sofia M, Aranha PR. Effectiveness of game-based learning on anxiety and postoperative self-efficacy among children undergoing surgery. Journal of Health and Allied Sciences NU. 2023;13(1):83-9.
- Bai F, et al. Efficiency of immersive virtual reality game technology on pain management in children with limb fractures: a randomized controlled trial. J Pediatr Nurs. 2025;81:68-73.
- Mathias EG, et al. Nonpharmacological interventions for managing postoperative pain and anxiety in children: a randomized controlled trial. Clin Exp Pediatr. 2024;67(12):677-85.
- Phelan I, et al. Immersive virtual reality rehabilitation after lower limb surgery in paediatric patients. J Pediatr Rehabil Med. 2025;18(1):30-41.
- Walter CM, et al. Virtual reality for the management of postoperative pain and anxiety in children and adolescents undergoing Nuss repair of pectus excavatum: randomized controlled trial. JMIR Perioper Med. 2026;9:e80902.