مقالة مراجعة

تعديل المحور المعوي الكبدي في الفترة المحيطة بالجراحة في جراحات الكبد: الأدلة السريرية والتوجهات المستقبلية

31 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/73747

⸱

سبتمبر 1, 2026

 ,  , 
1Department of The First Operation Room, The First Hospital of Jilin University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, General Surgery Center, The First Hospital of Jilin University, 3Department of Anesthesiology, Hospital of the Jilin Provincial Corps of the Chinese People's Armed Police Force

في هذه المقالة

ملخص

تتناول هذه المراجعة التغيرات التي تطرأ على المحور المعوي الكبدي في الفترة المحيطة بالجراحة أثناء جراحات الكبد وتأثيراتها على النتائج بعد العملية الجراحية. وهي تقيم التدخلات التي تستهدف الميكروبات، مع تسليط الضوء على وجود أدلة أقوى تدعم استخدام البروبايوتكس/السينبايوتكس في تقليل العدوى، بينما تظل المؤشرات الحيوية للميكروبيوم، وعلاجات حمض الصفراء، وزراعة ميكروبيوتا البراز، ونهج الأوميكس المتعددة قيد البحث وتتطلب مزيداً من التحقق السريري.

الملخص

لا يزال استئصال الكبد وزراعة الكبد يمثلان حجر الزاوية في علاج العديد من أمراض القنوات المرارية والكبد، ومع ذلك، تظل العدوى بعد الجراحة، وضعف تجدد الكبد، وفشل الكبد بعد الاستئصال (PHLF) مضاعفات خطيرة. يمكن أن تؤدي الضغوط المصاحبة للجراحة إلى تعطيل محور الأمعاء والكبد من خلال تغيير ميكروبات الأمعاء، وسلامة الحاجز الظهاري، والنواتج الأيضية الميكروبية، وإشارات حمض الصفراء، ومناعة المضيف. تراجع هذه المراجعة كيفية ارتباط هذه التغييرات بالنتائج السريرية، وتقيم الأدلة الخاصة بالتدخلات التي تستهدف الميكروبات، بما في ذلك البروبيوتيك، والسينبيوتيك، وتحسين التغذية، والإشراف على استخدام المضادات الحيوية، وتعديل حمض الصفراء، واستراتيجيات الأوميكس المتعددة الناشئة. ونقوم هنا بالتمييز بين استئصال الكبد وزراعة الكبد من متبرع حي أو متبرع متوفى لأن مجموعات المرضى، وتشريح الطعم أو الجزء المتبقي، والتعرض لنقص التروية وإعادة التروية، والحالة المناعية، وتعاريف النتائج تختلف فيما بينها. تدعم الأدلة السريرية بشكل أكثر اتساقاً استراتيجيات مختارة من البروبيوتيك والسينبيوتيك لتقليل العدوى بعد الجراحة في الحالات الأكثر عرضة للخطر، بينما لا يزال التنبؤ بفشل الكبد بعد الاستئصال (PHLF) القائم على الميكروبيوم، وزراعة ميكروبات البراز (FMT)، والعلاج الموجه نحو حمض الصفراء، والمسارات الموجهة بدقة عبر الأوميكس المتعددة، في طور البحث. يجب أن تعتمد الأعمال المستقبلية على تحديد شفاف للمؤلفات، وبروتوكولات موحدة لمرحلة ما حول الجراحة، ومجموعات محددة حسب المخاطر، والتحقق الخارجي، والتجارب المستقبلية متعددة المراكز. قد يساعد الفهم الأفضل للتفاعلات بين الأمعاء والكبد في الحفاظ على الإشارات المفيدة بين المضيف والميكروبات مع الحد من الانتقال والالتهاب أثناء فترة التعافي.

المقدمة

لا تزال جراحة الكبد علاجاً رئيسياً لسرطان الخلايا الكبدية، وسرطان القنوات الصفراوية، والأورام النقيلية، وأمراض القنوات الصفراوية والكبد الحميدة، وأمراض الكبد في مراحلها النهائية. وقد جعل التخدير الحديث، وتقنيات الحفاظ على نسيج الكبد، ورعاية زراعة الأعضاء، ومسارات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) هذه العمليات أكثر أماناً. ومع ذلك، تظل العدوى بعد الجراحة، وتأخر التعافي الوظيفي، والفشل الكبدي بعد الاستئصال (PHLF) مضاعفات خطيرة1,2,3,4,5,6. ويبدأ جزء من هذه المخاطر في الأمعاء؛ حيث تصل الإشارات من الأمعاء إلى الكبد عبر الوريد البابي، والدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، ونواتج الأيض الميكروبية، والمسارات المناعية، ويمكن أن تؤثر هذه الإشارات على الالتهاب الكبدي والتجدد خلال الفترة المحيطة بالجراحة2,3,4.

تركز هذه المراجعة السردية على النافذة المحيطة بالجراحة، والتي يمكن أن يؤثر خلالها الصيام، وتحضير الأمعاء (عند استخدامه)، والمضادات الحيوية، والتخدير، وانسداد التدفق، وفقدان الدم، ونقل الدم، وإصابة نقص التروية وإعادة التروية، وكبت المناعة، والتغذية بعد الجراحة على الأمعاء والكبد. ونقوم بتنظيم الأدلة وفقاً للآلية، والسياق السريري، ونوع الدراسة، والنقطة النهائية، بدلاً من إعطاء جميع الدراسات وزناً متساوياً. ونميز بين استئصال الكبد، وزراعة الكبد من متبرع حي (LDLT)، وزراعة الكبد من متبرع متوفى (DDLT) نظراً لاختلاف المجموعات السكانية للمرضى، وتشريح الطعم أو الجزء المتبقي، والتعرضات المناعية، وتعاريف النتائج. تتساءل المراجعة عن التغيرات في محور الأمعاء والكبد التي يمكن التدخل فيها علاجياً، وتلك المفيدة بشكل أساسي كعلامات بيولوجية، وتلك التي تظل مجرد فرضيات ميكانيكية.

اعتمد تحديد الأدبيات واختيار الأدلة على عمليات البحث في قواعد بيانات PubMed/MEDLINE وEmbase وWeb of Science، مع التركيز بشكل أساسي على الدراسات المنشورة خلال السنوات العشر الماضية، مع تضمين الدراسات المرجعية السابقة عندما توفر أدلة آلية أو سريرية أساسية. استخدمت استراتيجية البحث مجموعات من المصطلحات الرئيسية شملت "gut-liver axis" و"gut microbiota" و"microbiome" و"microbial metabolites" و"bile acids" و"probiotics" و"synbiotics" و"fecal microbiota transplantation" و"hepatectomy" و"liver surgery" و"liver transplantation". وتعطي هذه التوليفة الأولوية للتجارب السريرية التمثيلية، والمراجعات المنهجية والتحليلات الشمولية، والإرشادات التوجيهية، ودراسات المؤشرات الحيوية الرصدية، والتقارير الآلية التي تدعم التفسير في الفترة المحيطة بالجراحة بشكل مباشر. وقد تم اختيار الأدلة بناءً على الأهمية السريرية، والجودة المنهجية، والمساهمة في فهم الآليات أو النتائج أو الاستراتيجيات الانتقالية المتعلقة بتعديل المحور الكبدي المعوي في الفترة المحيطة بالجراحة. ونُظمت الأدلة وفقاً للتدخل، والسياق الجراحي، ونوع الدراسة، ونقطة النهاية، والجاهزية الانتقالية بدلاً من التسلسل الزمني للنشر.

مراجعة ومنظور

الأساس الميكانيكي لاختلال المحور المعوي الكبدي في الفترة المحيطة بالجراحة

في الظروف العادية، يستقبل الكبد تدفقاً مستمراً من الإشارات الميكروبية والأيضية القادمة من الأمعاء. ويساعد التعرض منخفض المستوى على الحفاظ على التسامح المناعي الكبدي دون منع الاستجابة لمسببات الأمراض. يمكن للجراحة أن تخل بهذا التوازن؛ حيث يمكن للتخدير، وصدمات الأنسجة، ونقص التروية، والمضادات الحيوية، وانخفاض توافر الركائز المعوية أن تؤدي إلى تقليل التنوع الميكروبي، وإضعاف الوصلات المحكمة، وزيادة النفاذية المعوية3,4,7. وعندما ينهار هذا الحاجز، يمكن لـ lipopolysaccharide (LPS)، والحمض النووي البكتيري، والحويصلات خارج الخلوية (EVs)، وغيرها من المنتجات الميكروبية أن تدخل الدورة الدموية البابية. وقد تتلقى خلايا كوبفر والخلايا البطانية الجيبية الكبدية حينئذٍ إشارات التهابية أقوى8,9,10.

تستحق دائرتان أيضيتان اهتماماً خاصاً بعد استئصال الكبد. تدعم الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة (SCFAs) والنواتج الميكروبية المرتبطة بها تكاثر الخلايا الكبدية، والتخليق الحيوي للفوسفوليبيدات الغشائية، والتسامح المناعي الفطري. ويؤدي التعرض للمضادات الحيوية والحالات الخالية من الجراثيم إلى إعاقة التجدد في النماذج التجريبية، بينما يؤدي استعادة الإشارات المتعايشة إلى تحسين القدرة التجددية10,11,12,13. وتشكل الأحماض الصفراوية الدائرة الثانية، حيث تعمل كجزيئات إشارية وكمنظفات هضمية في آن واحد. وينظم تحويل الأحماض الصفراوية المعتمد على الميكروبات إشارات مستقبل X الفارنوسيدي (FXR)، ومستقبل Takeda المقترن بالبروتين G رقم 5 (TGR5)، وعامل نمو الأرومة الليفية المعوي 15/19 (FGF15/19). وفي القوارض، يتم إنتاج FGF15، وفي البشر يتم إنتاج FGF19 في اللفائفي ويصلان إلى الكبد عبر الدم البابي، حيث يعملان على المسارات الكبدية التي تؤثر على التكاثر والالتهاب والتكيف الأيضي14,15,16,17,18,19,20. وبناءً على ذلك، قد يضر اختلال التوازن البكتيري (Dysbiosis) بالتعافي من خلال السماح بالنقل الميكروبي وإضعاف إشارات التجدد.

السياقات السريرية المتميزة في استئصال الكبد وزراعته

يجب التعامل مع استئصال الكبد وزراعة الكبد باعتبارهما سياقين سريريين مرتبطين ولكن متمايزين. فمقارنة باستئصال الكبد، تنطوي زراعة الكبد من متبرع حي (LDLT) وزراعة الكبد من متبرع متوفى (DDLT) على تحديات بيولوجية مختلفة، بما في ذلك إصابة نقص تروية وإعادة تروية الطعم، والكبت المناعي، والتعرض للميكروبات المشتقة من المتبرع، والضغط الناتج عن مضادات الميكروبات. وبعد الاستئصال، تتشكل مخاطر النتائج بقوة بناءً على حجم الجزء المتبقي من الكبد، ومرض الكبد الكامن، والاعتلالات الصفراوية، ومدى الإصابة الجراحية. أما بعد الزراعة، فيتعرض المتلقي لنقص تروية وإعادة تروية الطعم الخيفي، والكبت المناعي، ومدى التطابق بين المتبرع والمتلقي، وحجم الطعم، والضغط الناتج عن مضادات الميكروبات. كما تختلف زراعة الكبد من متبرع حي عن تلك التي تتم من متبرع متوفى من حيث تشريح الطعم، والإجراءات المتعلقة بالمتبرع، وتخصيص الأعضاء، والحفظ. تؤثر هذه الاختلافات على اضطراب الميكروبيوم، والاستجابات المناعية، وملفات المضاعفات، وسلامة التدخلات الموجهة ضد الميكروبات. وبناءً على ذلك، يجب تركيب الأدلة ضمن كل سياق من هذه السياقات بدلاً من المقارنة بينها كلما كان ذلك ممكناً.

التبعات السريرية لجراحة الكبد

تساعد إصابة المحور المعوي الكبدي في تفسير سببما قد تؤدي إليه عملية جراحية موضعية من أمراض جهازية بعد الجراحة. ففي عمليات استئصال الكبد، قد يساهم الانتقال البكتيري وفقدان الدعم الأيضي الميكروبي في حدوث التهاب القنوات الصفراوية، والعدوى داخل البطن، والالتهاب الرئوي، وتسمم الدم، وتأخر التجدد، وإطالة مدة الإقامة في المستشفى، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من انسداد القنوات الصفراوية، أو تليف الكبد، أو سوء التغذية، أو ساركوبينيا (ضمور العضلات)، أو الاستئصال الواسع1,21,22,23,24. أما زراعة الكبد فتضيف مجموعة مختلفة من الضغوط نظراً للتزامن الشائع بين اختلال التوازن الميكروبي، وكبت المناعة، وعوامل المانح والمستقبل، وحجم الطعم، وإصابة إعادة التروية الإقفارية للطعم الخيفي. وتتضمن زراعة الكبد من متبرع حي طعماً جزئياً مخططاً له واعتبارات تشريحية وجراحية متعلقة بالمانح، بينما تتضمن الزراعة من متبرع متوفى طعماً من متبرع متوفى مع أنماط متميزة من التوزيع والحفظ والإقفارية. لذا، يجب تحليل هذه الحالات بشكل منفصل، ولا ينبغي تعميم نتائج عمليات الزراعة مباشرة على استئصال الكبد أو عبر أنواع الزراعة المختلفة23,25,26,27.

قد تكون البيولوجيا ذاتها ذات صلة بالفشل الكبدي بعد جراحة استئصال الكبد (PHLF)، ولكن الأدلة الداعمة أقل قوة مما هي عليه بالنسبة للعدوى بعد الجراحة. يُعرَّف PHLF بأنه ضعف في الوظائف التصنيعية والإفرازية ووظائف إزالة السموم بعد استئصال الكبد6. وتشير الدراسات الحديثة حول توقيعات الحمض النووي الميكروبي والحويصلات خارج الخلوية (EV) إلى أن الإشارات المضيفة-الميكروبية قد تكمل المتغيرات القائمة، بما في ذلك حجم بقايا الكبد المستقبلية، والبيليروبين، ووظيفة التجلط، وشدة مرض الكبد الأساسي8,9. ومع ذلك، فإن التقارير الحالية قليلة ورصدية ولم يتم التحقق من صحتها خارجيًا؛ ولم تثبت قيمة تنبؤية إضافية تتجاوز هذه المعايير السريرية. لذا، يجب اعتبارها أدوات لتوليد الفرضيات لتصنيف المخاطر، وليس كدليل على أن تعديل الميكروبيوم في الفترة المحيطة بالجراحة يمنع الإصابة بـ PHLF.

كما تستحق الإشارات المتبادلة بين الأمعاء والكبد والدماغ الاهتمام. يعد الاعتلال الدماغي الكبدي (HE) المظهر السريري الأكثر ثباتاً لاعتلالات محور الأمعاء والكبد والدماغ في علم أمراض الكبد، وتساهم ميكروبيوم الأمعاء، والتعامل مع الأمونيا، والالتهابات، وإشارات الأحماض الصفراوية، وتأثيرات الحاجز الدموي الدماغي في النماذج الحالية للاعتلال الدماغي الكبدي3,4,28. قد يشمل الهذيان التالي للجراحة بعد عمليات الكبد مسارات التهابية وكبدية وميكروبية ومبهمية، ولكنه لا يتطابق مع الاعتلال الدماغي الكبدي. ونظراً لافتقار الأدلة المباشرة في سياق جراحات الكبد في الفترة المحيطة بالعملية، لذا يجب اعتبار الوقاية من الهذيان مشكلة ترجمية جديدة وليست تدخلاً قائماً على الميكروبيوم مثبت الفعالية29,30.

قوة الأدلة والتفسير السريري

لتجنب التعامل مع جميع الأدلة المتعلقة بمحور الأمعاء والكبد بالتساوي، يجب تفسير الادعاءات السريرية وفقًا لنوع الدراسة، والسياق الجراحي، ونقطة النهاية. يلخص الجدول 1 تجارب ممثلة، وتحليلات تلوية، وتدابير الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة، والنهج الانتقالية الناشئة. وتتعلق الإشارة السريرية الأكثر اتساقًا بالعدوى بعد الجراحة، بينما تظل المؤشرات الحيوية لفشل الكبد بعد الجراحة (PHLF)، واستراتيجيات حمض الصفراء، وزراعة الميكروبيوم البرازية (FMT)، والتحليلات المتعددة الأوميكس (multiomics) في مراحل مبكرة من الأدلة.

تغير التصنيفات السريرية من دلالات هذه المراجعة. تُظهر استراتيجيات البروبيوتيك/السينبيوتيك (Pro-/synbiotic) أوضح إشارة للوقاية من العدوى في مجموعات مختارة من العمليات الجراحية الكبدية المرارية وزراعة الأعضاء ذات الخطورة العالية، ولكن الأدلة لا تثبت وجود نظام علاجي قياسي واحد. ولا تزال التنبؤات بفشل الكبد الحاد بعد الجراحة (PHLF)، وتعديل الأحماض الصفراوية، وزراعة الميكروبيوم البرازي (FMT)، والوقاية من الهذيان، والعلاج الموجه بالتحليلات المتعددة (multiomics)، قيد البحث ولم يتم دمجها بعد في الممارسات المعتادة لفترة ما حول الجراحة.

التدخلات في الفترة المحيطة بالجراحة التي تستهدف المحور المعوي الكبدي

تُعد البيانات السريرية الأكثر قوة فيما يخص استراتيجيات البروبيوتيك/السينبيوتيك (pro-/synbiotic)، ولكن هذه التدخلات متجانسة ويجب تفسيرها في ضوء السياق السريري والنقطة النهائية (الجدول 1). فقد سجلت التجارب العشوائية في عمليات استئصال الكبد لسرطان القنوات المرارية معدلات عدوى أقل عند استخدام السينبيوتيك بعد الجراحة مع التغذية المعوية مقارنة بالتغذية المعوية وحدها (19%، 4/21 مقابل 52%، 12/23)، وعند استخدام السينبيوتيك قبل وبعد الجراحة مقارنة باستخدامه بعد الجراحة فقط (12.1%، 5/41 مقابل 30.0%، 12/40)21,22. كما أدت الإضافة المبكرة لبكتيريا حمض اللاكتيك والألياف إلى تقليل العدوى البكتيرية بعد زراعة الكبد مقارنة بالألياف وحدها (3% مقابل 48%) في تجربة عشوائية23. وأفادت تجربة PREPRO في زراعة الكبد من متبرع حي بوجود مضاعفات معدية إجمالية أقل مع السينبيوتيك مقارنة بالعلاج الوهمي (22% مقابل 44%؛ نسبة الأرجحية (OR) 0.359، وفاصل ثقة (CI) 95% يتراوح بين 0.150–0.858)، ولكن لم تختلف مدة الاستشفاء، والمضاعفات غير المعدية، واستخدام المضادات الحيوية، ومعدل الوفيات خلال 30 يوماً (27). وأشارت مراجعة منهجية عام 2020 لجراحات وزراعة الكبد إلى أن الخطر النسبي (RR) المجمع بلغ 0.46 (95% CI 0.31–0.67)، بينما سجل تحليل تجميعي (meta-analysis) عام 2025 للتجارب العشوائية في جراحة الكبد نسبة أرجحية (OR) بلغت 0.34 (95% CI 0.25–0.45)1,24. وتدعم هذه التقديرات وجود إشارة عامة للعدوى عبر مجموعات جراحية مختلطة، وليس تأثيراً شاملاً خاصاً باستئصال الكبد. وقد اختلفت السلالة، والجرعة، والتوقيت، والخلفية الغذائية، والتعرض للمضادات الحيوية، والإجراء الجراحي، ومخاطر المرضى عبر الدراسات، مما حال دون وضع نظام معياري واحد.

يؤثر اختيار المرضى على الاستدلال السببي بسبب العوامل المربكة. فقد يحتاج مريض منخفض المخاطر يخضع لاستئصال كبدي جزئي بسيط إلى التغذية القياسية وفق بروتوكولات ERAS والوقاية الروتينية بالمضادات الميكروبية. أما المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي، أو الذين خضعوا لتصريف صفراوي، أو المصابون بتليف الكبد، أو من تلقوا مؤخرًا مضادات حيوية واسعة الطيف، أو نقل دم، أو المصابون بداء السكري، أو التشحم الكبدي، أو الذين لديهم بقايا كبدية مستقبلية صغيرة، فيتطلبون إدارة أدق للعدوى، والتغذية، والركود الصفراوي، ووظائف الكبد بعد الجراحة. وتعتبر هذه طبقات مخاطر سريرية وليست آليات ممرضة. لذا، يجب على الدراسات التي تعزو النتائج إلى تعديل محور الأمعاء والكبد أن تحدد كيفية قياس أو التحكم في التعرض للمضادات الحيوية، ونقل الدم، والنهج الجراحي، وانسداد التدفق الداخل، وفقدان الدم، والتصريف الصفراوي، وكبت المناعة، والالتزام ببروتوكولات ERAS.

أصبحت تدابير التغذية وبروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) متاحة الآن ولديها أقوى مبرر عملي للرعاية الأساسية. يمكن أن يدعم الصيام قصير المدى تحميل الكربوهيدرات، والتغذية الفموية أو المعوية المبكرة، والوقاية من العلوص المطول، مما قد يساعد في الحفاظ على سلامة المخاطية وتوفير الركائز لاستقلاب البكتيريا المتعايشة5,25,31,32. تظل المضادات الحيوية ضرورية للوقاية والعلاج، ولكن التعرض المفرط لمضادات واسعة الطيف قد يزيل إشارات البكتيريا المتعايشة المطلوبة للتجدد7,12. يمكن النظر في عملية زرع ميكروبيوتا البراز (FMT) والعلاجات الموجهة لأحماض الصفراء لدواعي استعمال محددة مثل اختلال التوازن الميكروبي الشديد، أو العدوى المتكررة، أو الركودة الصفراوية، أو مرض الكبد الدهني المرتبط بالخلل الوظيفي الأيضي. أما بالنسبة للاستخدام العام في الفترة المحيطة بالجراحة، فإن اختيار المتبرع والتوقيت، وكبت المناعة، والتفاعلات الدوائية، ونقل المسببات المرضية، ومراقبة السلامة، لا تزال تتطلب تجارب سريرية خاصة بجراحات الكبد17,33,34,35,36,37.

يستند العلاج الموجه لأحماض الصفراء إلى مبرر ميكانيكي، إلا أن الأدلة السريرية في الفترة المحيطة بالجراحة محدودة. قد يؤثر تحفيز مستقبلات FXR، وتعديل الدورة الكبدية المعوية، والإدارة الدقيقة للركود الصفراوي على الالتهاب وإشارات التجدد14,15,16,18,19,20. وتختلف تجمعات أحماض الصفراء بين النسيج الحشوي الطبيعي، وتشحم الكبد، والركود الصفراوي، وتليف الكبد، والطعوم المزروعة. وقبل تطويع تدخلات أحماض الصفراء في الفترة المحيطة بالجراحة من بروتوكولات أمراض الكبد الأيضية المزمنة، هناك حاجة إلى دراسات حول الحركية الدوائية، والميكروبات، ووظائف الكبد، والسلامة في المجموعات الجراحية ذات الصلة.

مسار الاستعادة الدقيق المقترح

إن المسار المقترح هنا هو نظام مفاهيمي لتصميم التجارب والرعاية المتكيفة مع المخاطر، وليس معياراً سريرياً معتمداً. يجب أن يجمع تصنيف المخاطر قبل الجراحة بين المتغيرات الجراحية التقليدية ومخاطر محور الأمعاء والكبد، بما في ذلك تشمع الكبد، وتصريف الصفراء، والركود الصفراوي، والتعرض الحديث للمضادات الحيوية، وسوء التغذية، والسكري، والتنكس الدهني، واستئصال الكبد المخطط له مستقبلاً، ومخاطر نقل الدم المتوقعة، وكبت المناعة الخاص بزراعة الأعضاء. كما يجب أن تعمل خطط فترة الجراحة وبداية ما بعد الجراحة على حماية وظيفة الحاجز من خلال استقرار الديناميكا الدموية، والإغلاق المدروس للتدفق الداخل، والحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية، وتسكين الآلام المحد من استخدام الأفيون عندما يكون ذلك ممكناً، والعلاج الموجه بمضادات الميكروبات، والتغذية الفموية أو المعوية المبكرة5,7,25,31,32. تم تلخيص هذه التفاعلات المحيطة بالجراحة واستراتيجيات التعافي الدقيقة المحتملة في الشكل 1.

قد يكون المرضى الأكثر عرضة للمخاطر مناسبين للتعديل المستهدف، مثل البروبيوتيك المحدد السلالة أو السينبيوتيك، أو الألياف البريبايوتيكية أو التغذية الطبية، وتقليل استخدام المضادات الحيوية غير الضرورية، ومراقبة مستويات الأحماض الصفراوية والملفات الالتهابية1,17,18,21,22,23,24. وينبغي أن تدعم التحليلات متعددة الأوميكس (Multiomics) والذكاء الاصطناعي هذه القرارات بدلاً من أن تكون هي الغاية النهائية. كما يمكن للميتاجينوميات الطولية، والميتابولوميات، وتوصيف الأحماض الصفراوية، والمؤشرات المناعية، وبيانات السجلات الصحية الإلكترونية أن تحدد الأنماط الظاهرية للتعافي وتشير إلى الانحرافات عن المسار المتوقع. ويجب أن تكون نماذج التنبؤ شفافة، وقابلة للتكرار، ومصادقاً عليها خارجياً، ومعايرة بشكل منفصل لاستئصال الكبد وزراعة الكبد، وموحدة عبر المنصات التحليلية، ومرتبطة بتدخلات يمكن اختبارها استباقياً.

يجب أن يظل المسار قابلاً للتطبيق سريرياً. فالعديد من المراكز لا تجري تحاليل الميتاجينوميات البرازية أو تحليل ملف الأحماض الصفراوية لكل مريض، كما أن المرضى غير المستقرين لا يمكنهم انتظار الاختبارات المعقدة. لذا، يعتبر النموذج المتدرج أكثر عملية: بحيث يتم تصنيف المخاطر السريرية لجميع المرضى، وإجراء اختبارات ميكروبية أو استقلابية مركزة لحالات مختارة عالية المخاطر، واستخدام الميتاأوميكس ذات الدرجة البحثية في التجارب الاستباقية. يمكن لهذا النهج تحسين الرعاية الروتينية مع توليد الأدلة اللازمة لبناء بروتوكولات أكثر دقة. كما يجب أن يتناول التنفيذ السريري أيضاً زمن الاستجابة، وقابلية تكرار النتائج المختبرية، وحوكمة البيانات، والتكلفة، وقابلية التفسير، ومراقبة السلامة.

التوجهات المستقبلية

لا تزال هناك عدة فجوات قبل الانتقال إلى مرحلة الترجمة السريرية. حيث تستخدم الدراسات نقاط زمنية مختلفة لأخذ العينات، وطرق تسلسل متنوعة، ومنصات مختلفة للمستقلبات، ومنتجات بروبيوتيك متباينة، وأنظمة مضادات حيوية مختلفة، وإجراءات جراحية متنوعة، وتعريفات مختلفة للنتائج. وبناءً على ذلك، يجب على المجموعات الدراسية متعددة المراكز في الفترة المحيطة بالجراحة جمع بيانات البراز، والدم، والمرارة، ونقل الدم، والمضادات الحيوية، والعمليات الجراحية، وكبت المناعة، والنتائج السريرية حول معالم جراحية مشتركة. ويجب أن تتعامل التجارب مع تعديل الميكروبيوم كمجموعة من التدخلات المحددة، وتوظيف المرضى بناءً على السياق السريري وطبقة المخاطر، مثل الركود الصفراوي، أو تليف الكبد، أو استئصال الكبد الواسع، أو الطعوم الهامشية، أو زراعة الكبد من متبرع حي، أو خلل التوازن الميكروبي الموثق، بدلاً من وصف هذه الفئات كآليات. كما يجب أن تبلغ الدراسات عن النتائج الصفرية جنباً إلى جنب مع حالات العدوى، والتنويم في المستشفى، وفشل الكبد بعد الجراحة (PHLF)، والهذيان، والوفاة، والأحداث الضارة، وإشارات السلامة المرتبطة بالميكروبيوم. ويجب أن يسبق التنفيذ السريري كل من التحقق الخارجي، وتوحيد المنصات، والتكرار المستقل للنتائج.

الاستنتاجات

يمكن أن تسبب الضغوط المجهدة في الفترة المحيطة بالجراحة تغيرات ضارة في المحور المعوي الكبدي، بما في ذلك اختلال التوازن الميكروبي، وقصور وظائف الحاجز المعوي، وتغير المستقلبات الميكروبية، واضطراب إشارات الأحماض الصفراوية، مما قد يساهم في حدوث العدوى، والالتهاب الجهازي، وضعف التجدد بعد جراحة الكبد. إن الإشارة السريرية الأكثر قابلية للتكرار هي انخفاض معدل العدوى بعد الجراحة عند استخدام أنظمة مختارة من المعززات الحيوية (pro-synbiotic) في جراحات القنوات المرارية والكبد وزراعة الكبد عالية المخاطر، إلا أن التباين يمنع وضع بروتوكول عالمي موحد. لا تزال الأدلة المتعلقة بالتنبؤ بالفشل الكبدي بعد استئصال الفص (PHLF)، والعلاج الموجه للأحماض الصفراوية، وزراعة الميكروبيوم البرازي (FMT)، والرعاية الموجهة بالتحليلات المتعددة (multiomics) ذات طبيعة ميكانيكية أو قائمة على الملاحظة أو في مراحل الترجمة المبكرة؛ كما أن دراسات المؤشرات الحيوية لم تثبت بعد قيمة إضافية تتجاوز حجم الجزء المتبقي من الكبد، ومستوى البيليروبين، ووظائف التخثر، وشدة مرض الكبد الأساسي. ومن الناحية العملية، تُعد التغذية المتوافقة مع برنامج التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)، والإدارة الرشيدة للمضادات الحيوية، وتقييم المخاطر الخاص بكل حالة، أسساً معقولة، بينما ينبغي تقييم التدخلات بشكل منفصل في مجموعات المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكبد، أو زراعة الكبد من متبرع حي (LDLT)، أو زراعة الكبد من متبرع متوفى (DDLT). ويجب أن تعمل الدراسات المستقبلية متعددة المراكز على توحيد طرق أخذ العينات والنتائج، والتحقق من نماذج التنبؤ خارجياً، ومراقبة السلامة، واختبار ما إذا كان التعديل المحدد بناءً على المخاطر يحسن النتائج التي تركز على المريض.

مخطط لتعديل المحور المعوي الكبدي في الفترة المحيطة بالجراحة في جراحات الكبد، مع تسليط الضوء على مسارات الإشارات.
الشكل 1: تعديل المحور المعوي الكبدي في الفترة المحيطة بجراحة الكبد. يمكن أن تؤدي المجهدات الجراحية مثل التخدير، والصيام، والمضادات الحيوية، ونقص التروية، وإصابة إعادة التروية بنقص التروية، ونقل الدم، وكبت المناعة، والإجهاد الالتهابي إلى حدوث اختلال في التوازن الميكروبي، وخلل في وظيفة الحاجز المعوي، وتغير في إشارات الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة والأحماض الصفراوية، وزيادة في وصول المنتجات الميكروبية عبر الوريد البابي. قد تزيد هذه التغيرات من خطر الإصابة بالعدوى بعد الجراحة، والالتهاب الجهازي، وتأخر تجدد الكبد، وفشل الكبد بعد الاستئصال (PHLF)، إلا أن الأدلة الداعمة تختلف باختلاف نقطة النهاية والمجتمع المدروس. يعتبر مسار التعافي الدقيق إطاراً مفاهيمياً جاهزاً للتجارب ولم يتم التحقق منه استباقياً كمسار سريري شامل. يشير سهم FGF19 إلى إشارات من اللفائفي إلى الكبد عبر وصول FGF19 اللفائفي عن طريق الوريد البابي. الاختصارات: ERAS = التعافي المعزز بعد الجراحة؛ FGF19 = عامل نمو الخلايا الليفية 19؛ FXR = مستقبل فارنوسيد X؛ LPS = عديد السكاريد الشحمي؛ PHLF = فشل الكبد بعد الاستئصال الكبدي؛ SCFAs = الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة؛ TGR5 = مستقبل تاكيدا المقترن ببروتين G 5. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مجال الأدلةإشارة التأثير أو مستوى الدليلالتفسير السريري والقيود
المعززات الحيوية المشتركة في استئصال الكبد لسرطان القنوات الصفراويةأبلغت تجارب عشوائية في مركز واحد عن انخفاض في معدلات العدوى بعد الجراحة: 19% (4/21) مقابل 52% (12/23) مع استخدام السينبيوتيك (synbiotics) بالإضافة إلى التغذية المعوية، و12.1% (5/41) مقابل 30.0% (12/40) مع استخدام السينبيوتيك قبل الجراحة وبعدها.21,22.الأكثر صلة باستئصال القنوات المرارية والكبد عالي المخاطر. تدعم الأدلة وجود إشارة إلى حدوث عدوى، إلا أن الدراسات قديمة، ومحدودة النطاق، ومقتصرة على بروتوكولات محددة. كما أن التعرض للمضادات الحيوية، وتصريف الصفراء، ونقل الدم، والتقنية الجراحية تحد من إمكانية تحديد المسببات الآلية.
السينبيوتيك أو البري-بيوتيك/البروبيوتيك في زراعة الكبدأفادت تجربة عشوائية أن معدلات الإصابة بالعدوى البكتيرية كانت 3% عند استخدام بكتيريا حمض اللاكتيك بالإضافة إلى الألياف، مقابل 48% عند استخدام الألياف وحدها.23أفادت تجربة سريرية لاستخدام السينبيوتكس (synbiotics) بعد زراعة الكبد من متبرع حي بانخفاض إجمالي معدلات العدوى (22% مقابل 44%؛ نسبة الأرجحية 0.359، فاصل ثقة 95% 0.150-0.858)، ولكن لم يظهر أي فرق في مدة الإقامة في المستشفى، أو المضاعفات غير المعدية، أو استخدام المضادات الحيوية، أو معدل الوفيات خلال 30 يوماً.27.يجب إرجاع نتائج عملية الزرع إلى سياق نقص التروية وإعادة التروية في الطعوم الخيفية لدى المرضى الذين يعانون من تثبيط المناعة، ولا ينبغي تعميمها مباشرة على مرضى استئصال الكبد.
التحليلات البعدية لجراحة الكبد وزراعتهأفادت مراجعة أجريت عام 2020 بانخفاض معدلات الإصابة بالعدوى عند استخدام البروبيوتيك/السينبيوتيك (مخاطر نسبية مجمعة RR 0.46، وبفاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.31-0.67)1أفاد تحليل تالٍ (meta-analysis) لتجارب عشوائية أُجري عام 2025 بانخفاض المضاعفات المعدية بعد الجراحة (نسبة الأرجحية 0.34، بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.25-0.45).24.إن إشارة العدوى المجمعة متسقة، إلا أن التباين في السلالات، والجرعة، والتوقيت، والرعاية المقارنة، والمجتمع الإحصائي يحول دون اعتماد نظام علاجي موحد.
التغذية في بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) والإشراف على استخدام المضادات الحيويةتدعم الإرشادات والدراسات المحيطة بالجراحة التغذية المبكرة، وتقليل فترة الصيام، والاستخدام الرشيد لمضادات الميكروبات كجزء من الرعاية الأساسية5,7,25,31,32نادرًا ما يتم قياس أحجام التأثير المباشرة التي يتوسطها الميكروبيوم في جراحات الكبد.يمكن تطبيق هذه الإجراءات سريرياً في الوقت الحالي، ولكن ينبغي وصفها بأنها إجراءات داعمة ومحافظة على الميكروبيوتا بدلاً من وصفها كعلاج مثبت يستهدف الميكروبيوم.
استراتيجيات الأحماض الصفراوية، وزراعة ميكروبيوم البراز، والأوميكس المتعددة، والمؤشرات الحيوية لفشل الكبد الحاد والترقيعيتعتمد الأدلة بشكل أساسي على الآليات الوظيفية، أو الدراسات غير الجراحية، أو الدراسات الرصدية، أو الدراسات الانتقالية المبكرة.8,9,14,15,16,17,18,19,20,33,34,35,36,37لا تزال إشارات الحمض النووي الميكروبي والحويصلات خارج الخلوية في سائل غسيل الرئة البشرية (PHLF) في مرحلة توليد الفرضيات.مفيد في التنميط الظاهري للمخاطر وتصميم التجارب، ولكن لا يمكن استخدامه في الرعاية الروتينية دون تحقق استشرافي، ومراقبة السلامة، ومعايرة خاصة بالمجتمع المدروس.

الجدول 1: مستوى الدليل، والمجتمع الإحصائي، وإشارة التأثير، والتفسير السريري لتعديل محور الأمعاء والكبد في الفترة المحيطة بالعمليات الجراحية في جراحات الكبد. يلخص الجدول التجارب العشوائية التمثيلية، والتحليلات التلوية، وتدابير الرعاية المحيطة بالجراحة، والنهج الترجمية الناشئة، مع التمييز بين مجتمعات استئصال الكبد وزراعة الكبد، وتوضيح القيود الرئيسية التي تؤثر على القابلية للتطبيق السريري. الاختصارات: CI = فاصل الثقة؛ FMT = زراعة ميكروبيوتا البراز؛ LAB = بكتيريا حمض اللاكتيك؛ OR = نسبة الأرجحية؛ PHLF = فشل الكبد بعد الاستئصال؛ RR = الخطر النسبي.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بأنه لا توجد لديهم تضاربات في المصالح.

المراجع

  1. Kahn J, Pregartner G, Schemmer P. Effects of both pro- and synbiotics in liver surgery and transplantation with special focus on the gut-liver axis: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2020;12(8):2461. doi:10.3390/nu12082461.
  2. Micó-Carnero M, et al. Effects of gut metabolites and microbiota in healthy and marginal livers submitted to surgery. Int J Mol Sci. 2021;22(1):44. doi:10.3390/ijms22010044.
  3. Tripathi A, et al. The gut-liver axis and the intersection with the microbiome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(7):397-411. doi:10.1038/s41575-018-0011-z.
  4. Albillos A, de Gottardi A, Rescigno M. The gut-liver axis in liver disease: pathophysiological basis for therapy. J Hepatol. 2020;72(3):558-577. doi:10.1016/j.jhep.2019.10.003.
  5. Joliat GR, et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2022. World J Surg. 2023;47(1):11-34. doi:10.1007/s00268-022-06732-5.
  6. Rahbari NN, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713-724. doi:10.1016/j.surg.2010.10.001.
  7. Shi L, Yu Y, Ma Z, Jiang W. Gut microbiota, liver disease, and perioperative anesthesia: interactions, risks, and therapeutic opportunities. Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1759076. doi:10.3389/fcimb.2025.1759076.
  8. Cohen SJ, et al. Microbiota transfer following liver surgery involves microbial extracellular vesicle migration that affects liver immunity. Hepatol Commun. 2023;7(6):e0164. doi:10.1097/HC9.0000000000000164.
  9. Cohen SJ, et al. Liver microbial DNA signatures and extracellular vesicle epitopes as predictors of post-hepatectomy liver failure. iScience. 2025;28(10):113618. doi:10.1016/j.isci.2025.113618.
  10. Zheng Z, Wang B. The gut-liver axis in health and disease: the role of gut microbiota-derived signals in liver injury and regeneration. Front Immunol. 2021;12:775526. doi:10.3389/fimmu.2021.775526.
  11. Yin Y, et al. Gut microbiota promote liver regeneration through hepatic membrane phospholipid biosynthesis. J Hepatol. 2023;78(4):820-835. doi:10.1016/j.jhep.2022.12.028.
  12. Wu X, et al. Oral ampicillin inhibits liver regeneration by breaking hepatic innate immune tolerance normally maintained by gut commensal bacteria. Hepatology. 2015;62(1):253-264. doi:10.1002/hep.27791.
  13. Kiseleva YV, et al. Gut microbiota and liver regeneration: a synthesis of evidence on structural changes and physiological mechanisms. J Clin Exp Hepatol. 2024;14(6):101455. doi:10.1016/j.jceh.2024.101455.
  14. Huang W, et al. Nuclear receptor-dependent bile acid signaling is required for normal liver regeneration. Science. 2006;312(5771):233-236. doi:10.1126/science.1121435.
  15. Uriarte I, et al. Identification of fibroblast growth factor 15 as a novel mediator of liver regeneration and its application in the prevention of post-resection liver failure in mice. Gut. 2013;62(6):899-910. doi:10.1136/gutjnl-2012-302945.
  16. Seaman S, et al. Intestinal Sirtuin 1 controls liver regeneration via regulating the intestinal FXR/FGF15 axis in mice. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2026 May 22:101813. doi:10.1016/j.jcmgh.2026.101813.
  17. Chaudhari SN, et al. A microbial metabolite remodels the gut-liver axis following bariatric surgery. Cell Host Microbe. 2021;29(3):408-424.e7. doi:10.1016/j.chom.2020.12.004.
  18. Jia W, Xie G, Jia W. Bile acid-microbiota crosstalk in gastrointestinal inflammation and carcinogenesis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(2):111-128. doi:10.1038/nrgastro.2017.119.
  19. Kaur I, Juneja P, Tiwari R, et al. Secondary bile acids in portal blood contribute to liver regeneration in a rat model of partial hepatectomy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2024;327(4):G586-G597. doi:10.1152/ajpgi.00301.2023.
  20. Pandey SN, Goyal K, Rana M, et al. Microbiome-derived bile acids as endogenous regenerative mediators in liver repair. Regen Ther. 2025;30:681-690. doi:10.1016/j.reth.2025.08.011.
  21. Kanazawa H, et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(2):104-113. doi:10.1007/s00423-004-0536-1.
  22. Sugawara G, et al. Perioperative synbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2006;244(5):706-714. doi:10.1097/01.sla.0000219039.20924.88.
  23. Rayes N, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation: a randomized, double-blind trial. Am J Transplant. 2005;5(1):125-130. doi:10.1111/j.1600-6143.2004.00649.x.
  24. Karitnig R, Bogner A, Jahn N, et al. Value of probiotics on outcome in patients following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicina (Kaunas). 2025;61(6):1068. doi:10.3390/medicina61061068.
  25. Brustia R, et al. Guidelines for perioperative care for liver transplantation: Enhanced Recovery After Surgery recommendations. Transplantation. 2022;106(3):552-561. doi:10.1097/TP.0000000000003808.
  26. Cooper TE, Scholes-Robertson N, Craig JC, et al. Synbiotics, prebiotics and probiotics for solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD014804. doi:10.1002/14651858.CD014804.pub2.
  27. Mallick S, Kathirvel M, Nair K, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial analyzing the effect of synbiotics on infectious complications following living donor liver transplant: PREPRO trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29(12):1264-1273. doi:10.1002/jhbp.1182.
  28. Lu H, Zhang H, Wu Z, Li L. Microbiota-gut-liver-brain axis and hepatic encephalopathy. Microbiome Res Rep. 2024;3(2):17. doi:10.20517/mrr.2023.44.
  29. Yang Y, Eguchi A, Wan X, et al. Depression-like phenotypes in mice with hepatic ischemia/reperfusion injury: a role of gut-microbiota-liver-brain axis via vagus nerve. J Affect Disord. 2024;345:157-167. doi:10.1016/j.jad.2023.10.142.
  30. Han R, Song Y, Wang Y, et al. Gut microbiota and postoperative delirium: mechanistic integration of the gut-liver-anesthesia axis in the context of liver disease and perioperative intervention strategies. Front Med (Lausanne). 2026;13:1832034. doi:10.3389/fmed.2026.1832034.
  31. Li XQ, et al. Advancements in nutritional diagnosis and support strategies during the perioperative period for patients with liver cancer. World J Gastrointest Surg. 2024;16(8):2409-2425. doi:10.4240/wjgs.v16.i8.2409.
  32. Zhuang L, et al. Effect of an ERAS-based pulmonary rehabilitation exercise program on perioperative outcomes in liver resection patients: a prospective study. Eur J Phys Rehabil Med. 2026;62(2):210-219. doi:10.23736/S1973-9087.26.08972-0.
  33. Xia Y, Ren M, Yang J, et al. Gut microbiome and microbial metabolites in NAFLD and after bariatric surgery: correlation and causality. Front Microbiol. 2022;13:1003755. doi:10.3389/fmicb.2022.1003755.
  34. Cerreto M, et al. Bariatric surgery and liver disease: general considerations and role of the gut-liver axis. Nutrients. 2021;13(8):2649. doi:10.3390/nu13082649.
  35. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017;66(4):569-580. doi:10.1136/gutjnl-2016-313017.
  36. Yadegar A, Bar-Yoseph H, Monaghan TM, et al. Fecal microbiota transplantation: current challenges and future landscapes. Clin Microbiol Rev. 2024;37(2):e00060-22. doi:10.1128/cmr.00060-22.
  37. Maestri M, et al. Gut microbiota modulation in patients with non-alcoholic fatty liver disease: effects of current treatments and future strategies. Front Nutr. 2023;10:1110536. doi:10.3389/fnut.2023.1110536.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.