مقالة منهجية

استئصال القولون الأيمن بالمنظار باستخدام نهج البدء من الأعلى: الوصف التقني والنتائج الأولية

17 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/73763

⸱

أكتوبر 6, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تقدم هذه المقالة تقنية لاستئصال القولون الأيمن بالمنظار تعتمد منهجية "البدء من الأعلى" (cranial-first) مع استئصال كامل للمساريق القولونية. وتشير النتائج الأولية لـ 86 حالة إلى أن هذا النهج آمن وممكن، حيث يحقق حصيلة كافية من العقد اللمفاوية مع نتائج جيدة في الفترة المحيطة بالجراحة.

الملخص

توجد مناهج جراحية متنوعة لاستئصال القولون الأيمن الجذري بالمنظار. ومع ذلك، غالبًا ما تظهر جذع هنلي (Henle’s trunk) والأوعية القولونية المتوسطة تباينات تشريحية، وقد يؤدي التعامل غير السليم معها إلى إصابة وعائية. يقدم هذا البروتوكول منهج "الرأس أولًا" (cranial-first) مقترنًا بالاستئصال الكامل للمساريق القولونية (CME) لمحاولة  تجاوز الصعوبات التقنية المذكورة سابقًا. تم جمع 86 حالة من سبتمبر 2023 إلى أبريل 2026. أولًا، تم فتح الرباط المعدي القولوني للكشف عن الأوعية المعدية الثربية اليمنى ورأس البنكرياس. تم تشريح وربط الفروع القولونية لجذع هنلي والوريد القولوني المتوسط (MCV) على طول الحافة السفلية للبنكرياس. ثم استمر التشريح ذيليًا على طول الوريد المساريقي العلوي (SMV) وجانبيًا على طول المستوى خلف البريتوني وصولًا إلى الاثني عشر. ثانيًا، تم اعتماد منهج إنسي؛ حيث قام المساعد برفع المساريق القولونية المستعرضة واللفائفية القولونية. تم شق البريتون بين المنشأ الصائمي والمسقط اللفائلي القولوني. وتم تشريح الأنسجة اللمفاوية والدهنية على سطح الشريان المساريقي العلوي (SMA) والوريد المساريقي العلوي (SMV) من الإنسي إلى الوحشي. ثم تم ربط الشريان القولوني المتوسط (MCA) أو فرعه الأيمن والأوعية اللفائفية القولونية. وأخيرًا، تم شق مساريق الأعور واللفائفي، وتحريك المساريق القولونية اليمنى بالكامل على طول مساحة تولدت (Toldt’s space). بلغ متوسط وقت العملية 182.0 min، وفقدان الدم 45.0 ml، وعدد العقد اللمفاوية المستأصلة 28.0. وكان متوسط الوقت حتى خروج الغازات 3.0 days، ومدة الإقامة في المستشفى بعد العملية 6.0 days. حدث التهاب في الجرح لدى 4 مرضى، وحدث انسداد معوي لدى مريضين، ولكن لم تحدث أي وفيات بعد العملية. وأشارت النتائج الأولية إلى أن هذا المنهج كان آمنًا وقابلاً للتطبيق.

المقدمة

منذ تقديم استئصال القولون الأيمن الجذري بالمنظار (LRRH) وقبوله السريع في عام 19911، ارتبط هذا الإجراء باستمرار بتقليل فقدان الدم أثناء العملية، وانخفاض معدلات المراضة بعد العملية، وقصر مدة الإقامة في المستشفى مقارنة بالجراحة المفتوحة، مع تحقيق نتائج أورام طويلة المدى مماثلة2. وفي عام 2009، اقترح Hohenberger وزملاؤه3 لأول مرة مفهوم الاستئصال الكامل للمساريق القولونية (CME) مع ربط الأوعية المركزية لسرطان القولون. ولاحقاً، أفاد العديد من المؤلفين بتحقيق نتائج بقاء متفوقة باستخدام هذا النهج مقارنة بتقنيات المنظار التقليدية4.

في هذه الأثناء، لا يزال استئصال القولون والصائم والأعور الجذري (LRRH) صعباً من الناحية التقنية بسبب الطبقات التشريحية المعقدة للمسراق القولوني الأيمن، ووفرة البنى المجاورة، والاختلافات الوعائية المتكررة في منطقة جذع هنلي والجذع الجراحي. اتخذت الدراسات السابقة حول النهج القحفي نمطين: أحدهما هو فتح الرباط المعدي القولوني دون التعامل مع جذع هنلي أو الأوعية القولونية الوسطى5,6، والآخر هو ربط جزئي للفروع القولونية لجذع هنلي7,8,9. يتيح التعرف المبكر على الأوعية المعدية الثربية والقولونية تتبع جذع هنلي والوريد المساريقي العلوي (SMV)، مما يسهل التشريح التشريحي لهذه البنى الرئيسية. وقد قام Matsuda et al.10 بمحاولات أولية في النهج القحفي، حيث أبلغوا عن كيفية التعامل مع الأوردة الرافدة لجذع هنلي بالإضافة إلى الشريان والوريد القولوني الأوسط (MCA و MCV). ومع ذلك، في الممارسة السريرية، غالباً ما يكون تحقيق ربط جذر الشريان القولوني الأوسط (MCA) من خلال النهج القحفي أمراً صعباً، وهو لا يوفر أي ميزة كبيرة مقارنة بالنهج الذيلي، خاصة عندما يكون من الضروري ربط الفرع الأيمن من MCA فقط.

في ظل هذه الصعوبات، تقدم هذه الدراسة نهجاً يعطي الأولوية للتشريح والمعالجة من الجانب القحفي، ويُطلق عليه اسم "LRRH القحفي أولاً". يقلل هذا النهج من الصعوبة الجراحية، ويحدد المستوي التشريحي بوضوح، ويعزز من فعالية استئصال العقد الليمفاوية، مما يوفر طريقة جديدة للإجراء القياسي لعملية LRRH. كما يقدم هذا النهج بعض المزايا للمرضى الذين يعانون من السمنة. وقد وصفت الدراسة الحالية بالتفصيل الخطوات الإجرائية المحددة المتبعة في هذه التقنية لتقييم مدى قابليتها للتطبيق في الممارسة السريرية.

البروتوكول

أُجري هذا البحث وفقاً للإرشادات المؤسسية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى مقاطعة قوانغدونغ للطب الصيني (رقم الموافقة ZE2025-345-01). وقد تمت الموافقة على الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية المحلي، ونُفذت وفقاً لإعلان هلسنكي. كما تم التنازل عن الموافقة المستنيرة المكتوبة نظراً للتصميم الاسترجاعي للدراسة. يظهر مخطط تدفق الدراسة في الشكل 1.

1. اختيار المريض

  1. معايير الاشتمال
    1. تأكيد وجود سرطان غدي في القولون الجانب الأيمن عن طريق خزعة تنظير القولون قبل الجراحة.
    2. التحقق من موقع الورم في النصف الأيمن من القولون باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) قبل الجراحة.
    3. اشتمال المرضى الذين يعانون من المرض في المراحل من I إلى III.
    4. اشتمال المرضى الذين خضعوا لاستئصال جذري للنصف الأيمن من القولون بالمنظار (LRRH). عدم استبعاد المرضى لمجرد ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، أو إجراء جراحة سابقة في البطن، أو الإصابة بمرض T4b.
  2. معايير الاستبعاد
    1. استبعاد المرضى الذين خضعوا لنهج جراحي مفتوح أو الذين تم تحويل جراحتهم إلى جراحة مفتوحة. استبعاد المرضى الذين لديهم أنسجة غير سرطانية غدية.
    2. استبعاد المرضى الذين يعانون من انسداد معوي قبل الجراحة يتطلب جراحة طارئة، أو لديهم تاريخ من استئصال النصف الأيمن من القولون، أو إصابات بسرطانات أولية متعددة تستلزم استئصال القولون بالكامل أو استئصال أجزاء متعددة.

2. التحضير الجراحي والمبادئ التشغيلية

ملاحظة: تم تعريف التحول إلى الجراحة المفتوحة بأنه التحول الذي يتم إجراؤه قبل التعبئة الكاملة للمسراق القولوني الأيمن. وبشكل عام، أُجري استئصال نصف القولون الأيمن القياسي للأورام الموجودة في المنطقة اللفائفية الأعورية أو القولون الصاعد، وتضمن ذلك التشريح الروتيني للعقد اللمفاوية من المجموعة 223، والحفاظ على الشريان القولوني المتوسط (MCA) أو ربط فرعه الأيمن، وإما ربط أو الحفاظ على الوريد القولوني المتوسط (MCV). أما استئصال نصف القولون الأيمن الممتد، فقد أُجري عادةً للأورام الموجودة عند الثنية الكبدية أو في القولون المستعرض الأيمن، وشمل استئصال العقد اللمفاوية من المجموعة 223 وربط كل من MCA و MCV. وقد نفذ جميع الإجراءات الدكتور Diao Jingfang، الجراح الرئيسي، الذي اجتاز مرحلة التعلم الخاصة بنهج "القحفي أولاً" (cranial-first approach).

  1. حدد موقع الورم قبل فتح الرباط المعدي القولوني. ضع المريض بحيث يكون الرأس مرفوعاً والقدمان في مستوى منخفض.
  2. استخدم مزيجاً من التشريح الحاد والروم (blunt dissection) عند تشريح الأوعية الدموية الرئيسية والبنكرياس والاثني عشر. توخَّ الحذر لتجنب الإصابة العرضية لهذه التراكيب.
  3. أجرِ تشريح العقد اللمفاوية D3 في جميع الحالات لتحقيق تشريح أكثر اكتمالاً للعقد اللمفاوية المركزية. مد حدود التشريح إلى الخط المتوسط للشريان المساريقي العلوي (SMA) أو جانبه الأيسر.
    ملاحظة: قيم سلامة العينة الجراحية بعد العملية وفقاً لنظام تصنيف West4. صنف مضاعفات ما بعد الجراحة وفقاً لتصنيف Clavien–Dindo11.

3. التحضير قبل إجراء عملية تنظير البطن

  1. حرض التخدير العام، يليه التطهير الروتيني والتغطية المعقمة.
  2. قم بإجراء شق جلدي طولي بطول 1 cm على مسافة 5 cm أسفل السرة. أدخل مبزل (trocar) بمقاس 10 mm من خلاله لإنشاء استرواح الصفاق (pneumoperitoneum) بضغط يتراوح بين 12–15 mmHg.
  3. ضع مبزل بمقاس 12 mm عند نقطة تقاطع الخط الإبطي المتوسط الأيسر ونقطة تقع على بعد 2 cm فوق السرة ليكون منفذ العمليات الرئيسي. أدخل مبزل بمقاس 5 mm عند نقطة التقاء الخط منتصف الترقوة الأيسر ونقطة تقع على بعد 4 cm أسفل السرة.
  4. ضع مبزلين إضافيين بمقاس 5 mm بشكل متماثل في الجانب المقابل لمبزل الجراح (الشكل 2).

4. إجراءات التشغيل للمقاربة القحفية

  1. في وضعية تريندلينبرغ العكسية مع إمالة جهة اليسار (الرأس للأعلى، والقدمين للأسفل، مع إمالة جانبية لليسار)، يتم الدخول إلى الكيس الثربي عبر الجانب الأيسر من الجزء الأوسط للرباط المعدي القولوني، ثم الانتقال إلى الجانب الأيمن (الشكل 3A).
  2. في الوقت ذاته، يتم فصل الالتصاقات بين المسراق القولوني المستعرض والجدار الخلفي للمعدة، وخفض (تحريك لأسفل) المسراق القولوني المستعرض (الشكل 3B).
  3. يتم الدخول في المستوى الواقع بين مسراق المعدة والمسراق القولوني المستعرض، أمام القوس الوعائي المعدي الثربي. يتم كشف الوريد المعدي الثربي الأيمن (RGEV)، والاستمرار في تحريك المسراق القولوني المستعرض لأسفل، وكشف الاثني عشر النازل ورأس البنكرياس بشكل كامل (الشكل 3C).
  4. أثناء فتح المستوى، يتم تشريح وربط الأوردة القولونية اليمنى الملحقة (aRCVs؛ والمعروفة أيضاً بالأوردة القولونية اليمنى العلوية) التي تصب في الوريد المعدي الثربي الأيمن (RGEV)، واحداً تلو الآخر (1–2 وريد). يتم الحفاظ على الوريد المعدي الثربي الأيمن (RGEV) ما لم يكن تشريح العقد الليمفاوية تحت البوابية مطلوباً (الشكل 3D).
  5. يتم شق الالتصاقات بين المسراق القولوني المستعرض والمرارة أو الكبد، وقلب المسراق القولوني المستعرض ذيلياً (باتجاه القدمين) (الشكل 3E).
  6. على طول الحافة السفلية للبنكرياس، يتم شق ارتباط المسراق القولوني المستعرض من اليسار إلى اليمين، طبقة تلو الأخرى، وكشف الوريد المساريقي العلوي (SMV) ومصب جذع هنلي، ثم تشريح الوريد المساريقي العلوي (SMV) ذيلياً لتحديد نقطة دخول الوريد القولوني المتوسط (MCV). يتم تشريح وربط الوريد القولوني المتوسط (MCV) (الشكل 3F).
  7. الاستمرار في قلب المسراق القولوني المستعرض، وكشف الحيز البنكرياسي الاثني عشري الأمامي وصولاً إلى الحافة السفلية للجزء الأفقي من الاثني عشر. يتم تشريح وربط الوريد القولوني الأيمن (RCV) في حال وجوده (الشكل 3G).
  8. في الوقت ذاته، يتم توسيع الحيز خلف القولوني الأيمن جهة اليمين، وكشف لفافة جيروتا بدقة، وقلب المسراق القولوني الأيمن بالكامل وصولاً إلى منطقة الأعور واللفائفي.
  9. استخدام قطعة شاش كدليل (الشكل 3H).

5. عملية استئصال العقد اللمفاوية بأسلوب قلب الصفحة الأوسط

  1. الحفاظ على وضعية تريندلنبرغ العكسية (reverse Trendelenburg) مع رفع الرأس وخفض القدمين. يتم رفع السويقة الوعائية للقولون الوسطى باليد اليسرى للمساعد وسحب السويقة الوعائية للقولون اللفائفي باليد اليمنى لتوفير الشد المناسب (الشكل 4A).
  2. إجراء شق طولي فوق الشريان المساريقي العلوي (SMA) أو إلى يساره عند نقطة التقاء المساريق القولونية ومساريق الأمعاء الدقيقة. تحديد الشريان القولوني اللفائفي (ICA)، والشريان القولوني الأيمن (RCA، وهو متغير للغاية وغالبًا ما يكون غائبًا)، والشريان القولوني الوسطى (MCA). يتم تشريح ICA أو RCA، في حال وجودهما، وربط الشرايين المحددة عند جذورها. يتم تحديد كيفية التعامل مع MCA وفقًا لموقع الورم وتروية الأمعاء (الشكل 4B).
  3. بعد ربط MCA أو فرعه الأيمن، يتم إنشاء اتصال مع الحيز القحفي أمام الوريد المساريقي العلوي (SMV). الاستمرار في توسيع الحيز خلف القولوني الأيمن ذيليًا وجانبيًا أمام الجزء الأفقي من الاثني عشر (الشكل 4C).
  4. قطع الثرب والمساريق القولونية المستعرضة، ثم تقسيم القولون المستعرض (الشكل 4D،E).
  5. تحديد وربط الوريد القولوني اللفائفي (ICV) إلى يمين SMV. إذا كان مسار ICA خلف SMV، يتم ربط الوريد أولاً، يليه الشريان (الشكل 4F).
  6. الاستمرار في تقسيم مساريق اللفائفي وصولاً إلى موقع قطع الأمعاء الدقيقة المخطط له، ثم تقسيم الأمعاء الدقيقة (الشكل 4G).
  7. تطبيق شد مضاد على المساريق القولونية اليمنى ومساريق اللفائفي. الاستمرار في تطوير الحيز خلف الأعور وفتح البريتون الجانبي لتحريك الحيز خلف القولوني الأيمن بالكامل (الشكل 4H).

6. طرق المفاغرة واستخراج العينات

  1. قبل إجراء المفاغرة داخل الجسم، افحص المجال الجراحي للتأكد من عدم وجود نزيف (الشكل 5C).
  2. أجرِ مفاغرة جانبية-جانبية متساوية الحركة داخل الجسم باستخدام دباسة خطية مقاس 60-مم مع خراطيش زرقاء، ثم أغلق موقع الدخول المشترك باستخدام غرزة شائكة مستمرة مقاس 3-0 (أغلق جدار الأمعاء بغرزة مستمرة لكامل السمك، تليها غرزة تداخلية مصلية عضلية) (الشكل 5A،B،D).
  3. اصنع شقاً طولياً في خط المنتصف بطول 5-سم في أعلى البطن فوق السرة، وأدخل واقياً للجرح، ثم استخرج العينة.
  4. ضع أنبوب نزح بشكل روتيني في الحيز تحت الكبدي لتصريف السوائل وتسهيل الكشف عن أي تسرب كيلوسي أو تسرب في موقع المفاغرة.

النتائج

لم تحدث أي تحويلات إلى الجراحة المفتوحة. وتتلخص الخصائص الأساسية للمرضى البالغ عددهم 86 مريضاً فيما يلي: 40 مريضاً من الذكور، و46 مريضة من الإناث. وكان متوسط العمر 63.0 (45.0–76.0) سنة، ومتوسط مؤشر كتلة الجسم (BMI) 23.5 (21.2–28.8) kg/m2. وشملت مواقع الأورام منطقة الأعور واللفائفي (n = 10)، والقولون الصاعد (n = 36)، والثنية الكبدية (n = 29)، والجزء الأيمن من القولون المستعرض (n = 11). وكشف التصنيف السريري قبل الجراحة عن وجود 12 مريضاً في المرحلة I، و50 مريضاً في المرحلة II، و24 مريضاً في المرحلة III من المرض. وكان متوسط وقت العملية 182.0 (160.0–210.0) min، ومتوسط فقدان الدم أثناء العملية 45.0 (15.0–50.0) mL. وقد استؤصلت جميع العينات ككتلة واحدة (en bloc) وصنفها أخصائيو علم الأمراض على أنها تقع في المستوى المساريقي القولوني. وكان متوسط عدد العقد اللمفاوية المستأصلة 28.0 (18.0–32.0). وأظهرت النتائج الإيجابية في الفترة المحيطة بالجراحة، بما في ذلك قصر وقت العملية، والحد الأدنى من فقدان الدم، والحصيلة الكافية من العقد اللمفاوية، التنفيذ الناجح للإجراء في جميع الحالات.

كان التعافي بعد الجراحة مقبولاً، حيث بلغ متوسط الوقت حتى خروج الغازات 3.0 (2.0–4.0) أيام، وبلغ متوسط مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة 6.0 (5.0–10.0) أيام، وبلغ متوسط مدة النزح البطني 4.0 (3.0–6.0) أيام. تم تقييم النتائج قصيرة المدى بعد الجراحة في غضون 30 يوماً من العملية من خلال المقابلات الهاتفية أو زيارات العيادات الخارجية. بلغت نسبة المتابعة 100%. وشملت نتائج المتابعة المضاعفات بعد الجراحة، ومعدل إعادة الإدخال للمستشفى، والوفيات في غضون 30 يوماً. حدث التهاب في الجرح السطحي لدى 4 مرضى وانسداد معوي لدى مريضين، وتم التعامل مع كليهما تحفظياً وتماثلا للشفاء قبل الخروج من المستشفى (جميعها من الدرجة الثانية حسب تصنيف Clavien–Dindo). بلغ المعدل الإجمالي للمضاعفات بعد الجراحة 7.0% (6/86). كانت هذه المضاعفات شائعة في جراحات الجهاز الهضمي ولم تكن مرتبطة تحديداً بهذه التقنية، كما لم تكن فريدة لها. لم يتم تسجيل أي حالات إعادة إدخال للمستشفى أو وفيات. تدعم هذه النتائج بشكل أكبر السلامة المحيطة بالجراحة لهذا النهج الجراحي (الجدول 1).

figure-results-1
الشكل 1: مخطط تدفق تصميم الدراسة. بعد تطبيق معايير الاشتمال والاستبعاد، خضع 86 مريضاً لنهج البدء بالجمجمة، وجُمعت بياناتهم في الفترة المحيطة بالجراحة للتحليل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: التوزيع المخطط لمواضع المباريق الجراحية في عملية تنظير البطن قبل الجراحة. تم إجراء شق جلدي طولي بطول 1 cm على بعد 5 cm أسفل السرة، ومن خلاله تم إدخال مبراع بقطر 10 mm لإنشاء استرواح الصفاق بضغط يتراوح بين 12–15 mmHg. وُضع مبراع بقطر 12 mm عند تقاطع الخط الإبطي المتوسط الأيسر ونقطة تبعد 2 cm فوق السرة ليكون المنفذ الجراحي الرئيسي. كما أُدخل مبراع بقطر 5 mm عند ملتقى الخط الترقوي المتوسط الأيسر ونقطة تبعد 4 cm أسفل السرة. ثم تم وضع مبراعين إضافيين بقطر 5 mm بشكل متماثل في الجانب المقابل لمبراع الجراح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: إجراءات التشغيل للمدخل القحفي. (A) قطع الرباط المعدي القولوني وكشف الجراب الثربي. (B) فصل الالتصاقات بين المسراق القولوني المستعرض والجدار الخلفي للمعدة. (C) كشف الـ RGEV. (D) ربط 1–2 من الـ aRCVs. (E) شق الالتصاقات بين المسراق القولوني المستعرض والمرارة أو الكبد. (F) كشف الـ SMV وملتقى جذع هينلي، ثم ربط نقطة دخول الـ MCV. (G) الاستمرار في التشريح ذيلياً، مما يكشف رأس البنكرياس والجزء الأفقي من الاثني عشر. (H) استخدام قطعة شاش كدليل. الاختصارات: RGEV = الوريد المعدي الثربي الأيمن؛ aRCV = الوريد القولوني الأيمن الإضافي؛ MCV = الوريد القولوني المتوسط؛ SMV = الوريد المساريقي العلوي؛ aMCV = الوريد القولوني المتوسط الإضافي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: استئصال الغدد اللمفاوية بأسلوب تدوير الصفحة الأوسط. (A) إبعاد المساريق القولونية المستعرضة عند الأوعية القولونية الوسطى والسويقة الوعائية اللفائفي القولونية باليدين اليسرى واليمنى، على التوالي. (B) شق على طول الإسقاط السطحي لشريان SMA. (C) ربط شريان MCA أو فرعه الأيمن وإنشاء اتصال مع الحيز القحفي أمام وريد SMV. (D) قطع المساريق القولونية المستعرضة. (E) فصل القولون المستعرض. (F) تحديد وربط الأوعية اللفائفي القولونية. (G) فصل الأمعاء الدقيقة. (H) فتح البريتون الجانبي لتحريك الحيز خلف القولوني الأيمن بالكامل. الاختصارات: SMA = الشريان المساريقي العلوي؛ SMV = الوريد المساريقي العلوي؛ MCA = الشريان القولوني الأوسط؛ ICA = الشريان اللفائفي القولوني؛ ICV = الوريد اللفائفي القولوني. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: خيار المفاغرة. (A) إجراء مفاغرة جانبية-جانبية متساوية التمعج داخل الجسم بالمنظار. (B) إغلاق موقع الدخول المشترك باستخدام غرزة شائكة مستمرة. (C) عرض عام للمجال الجراحي بعد استئصال العقد اللمفاوية D3. (D) عرض عام للمفاغرة الجانبية-الجانبية اللفائفية القولونية. الاختصارات: SMV = الوريد المساريقي العلوي؛ MCA = الشريان القولوني الأوسط؛ MCV = الوريد القولوني الأوسط. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

نظرة عامة شاملةالعدد الإجمالي للحالات
العدد = 86 / الوسيط (الربع الأول-الربع الثالث) أ
العمر (سنة)63.0 (45.0–76.0)
الجنس
ذكر40/86
أنثى46/86
مؤشر كتلة الجسم (كجم/م²2)23.5 (21.2–28.8)
موقع الورم
المنطقة الأعورية العقدية10/86
القولون الصاعد36/86
الانثناء الكبدي29/86
القولون المستعرض الأيمن11/86
التحديد السريري لمرحلة المرض قبل الجراحة
المرحلة الأولى12/86
المرحلة الثانية50/86
المرحلة الثالثة24/86
وقت العملية (دقيقة)182.0 (160.0–210.0)
كمية الدم المفقودة (مل)45.0 (15.0-50.0)
عدد العقد اللمفاوية المستأصلة28.0 (18.0–32.0)
الوقت حتى خروج الغازات (يوم)3.0 (2.0–4.0)
مدة الاستشفاء بعد العملية الجراحية (يوم)6.0 (5.0–10.0)
مدة بقاء أنبوب النزح البطني (يوم)4.0 (3.0–6.0)
المضاعفات أثناء الجراحة0/86
المضاعفات التالية للجراحة ب6/86
عدوى الجروح السطحية (الدرجة الثانية)4/86
انسداد معوي (الدرجة الثانية)2/86
تسرب الوصلة الجراحية0/86
نزيف ما بعد الجراحة0/86
الناسور البنكرياسي0/86
تحويل0/86
إعادة التنويم في المستشفى خلال 30 يوماً0/86
معدل الوفيات خلال 30 يوماً0/86

الجدول 1: نظرة عامة على الخصائص المحيطة بالعملية الجراحية. أ: يتم عرض المتغيرات الفئوية كنسب مئوية، والمتغيرات المستمرة كقيم وسيطة مع المدى الربيعي؛ ب: تم تصنيف المضاعفات التالية للجراحة وفقاً لتصنيف Clavien-Dindo؛ BMI = مؤشر كتلة الجسم

المؤلف، تاريخ النشرنوع الدراسةوقت العمليةفقدان الدمعدد العقد الليمفاوية المستأصلةالمضاعفات بعد العملية
دراستنا aأحادية المجموعة182.0 (160.0–210.0)45.0 (15.0-50.0)28.0 (18.0–32.0)6/86, (7.0%)
Matsuda et al10, 2015 bأحادية المجموعة2888324غير متاح (n = 18 حالة)
Du et al5, 2018 aمقارنة استرجاعية162.5 (140–181.3)50 (30–50)18 (14.8–24)1/90, (1.1%)
Yang et al9, 2022 bمقارنة استرجاعية151.35 ± 6.7573.84 ± 17.3117.99 ± 5.228/82, (9.8%)
Nguyen et al8, 2023 aأحادية المجموعة213.91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

الجدول 2: مقارنة بين النتائج الرئيسية في الفترة المحيطة بالجراحة بين الدراسة الحالية والنهج المتبعة سابقاً التي تبدأ بالجمجمة أولاً. a: يتم عرض المتغيرات المستمرة كقيم وسيطة مع المدى الربيعي؛ b: المتوسط الحسابي أو الانحراف المعياري؛ NA = غير متوفر.

المناقشة

لا تزال إدارة جذع هنلي تمثل تحدياً تقنياً وموضوعاً للبحث النشط في عمليات استئصال الكلية والرابطة (LRRH). ويعد التشريح الآمن والفعال لجذع هنلي وفروعه أمراً حاسماً لنجاح الجراحة. وقد يؤدي الفشل في تحديد منشأ هذه الأوعية بدقة أثناء العملية إلى حدوث نزيف وما يتبع ذلك من مضاعفات خطيرة11,12,13.

في الدراسة الحالية، تم اتباع نهج "الجهة القحفية أولاً" (cranial‑first)، والذي يتضمن شق الرباط المعدي القولوني لفتح الجراب الثربي، ثم تتبع الوريد المعدي القولوني الأيمن (RGEV) للتعامل مع جذع هنلي (Henle’s trunk) وفروعه، إلى جانب الوريد القولوني المتوسط (MCV)، تمهيداً للتشريح اللاحق للوريد المساريقي العلوي (SMV) واستئصال العقد اللمفاوية الإقليمي. تتشابه هذه الاستراتيجية مع تلك التي وصفها Matsuda وآخرون10، ومع ذلك، لا يتم ربط الشريان القولوني المتوسط (MCA) من الجهة القحفية في النهج الحالي. اقترح Matsuda وآخرون14 أنه خلال التطور البدائي للجهاز الهضمي، يقع المساريق القولوني المستعرض بين الجزء النهائي من المعي المتوسط والجزء الأولي من المعي الخلفي. وبعد أن تخضع العروة المعوية الأولية لدوران عكس عقارب الساعة بمقدار 270°، يلتحم المساريق القولوني المستعرض مع السطح الأمامي للاثني عشر والبنكرياس. وبالتزامن مع ذلك، يهبط الثرب الكبير من الانحناء الكبير للمعدة، ليتدلى فوق الجانب الأمامي للقولون المستعرض، ويلتحم مع المساريق القولوني المستعرض. بالإضافة إلى ذلك، تنضم الأوردة التصريفية للقولون الأيمن في الوقت نفسه إلى RGEV، مكونة جذع هنلي. وتنشأ التعقيدات التشريحية للمساريق القولوني المستعرض من دوران والتحام القناة الهضمية أثناء التخلق الجنيني. وتشمل الميزات الرئيسية لهذا الإجراء: تسهيل كشف البنكرياس، والتقسيم المبكر للوريد القولوني الأيمن (aRCV)، وعدم ربط MCA من الجهة القحفية، وسهولة التشريح على طول SMV. يتم تحريك القولون والمساريق القولوني قبل الربط الوعائي، ومن خلال إتمام فصل القولون المستعرض بسهولة عن رأس البنكرياس والاثني عشر الكامنين تحته، يمكن تقييم مدى إمكانية استئصال الورم في مرحلة مبكرة من العملية. علاوة على ذلك، يتم تصور التراكيب التشريحية لجذع هنلي وروافده بوضوح، مما يتجنب المناورات عالية المخاطر لجذع هنلي والأوعية القولونية المتوسطة ضمن حيز جراحي ضيق. وفي المرضى الذين يعانون من السمنة أو أولئك الذين لديهم مساريق قولوني سميك، تزداد الصعوبة الجراحية بشكل كبير؛ ويرجع ذلك أساساً إلى أن المناهج التقليدية تتبع عادةً تسلسلاً تشريحياً من الجهة الذيلية إلى القحفية، والذي يتأثر بتأثير "خطوة البنكرياس" عند كشف الحافة السفلية للبنكرياس وجذع هنلي. فضلاً عن ذلك، فإن الدهون المساريقية السميكة تحجب المجال الجراحي، مما يؤدي غالباً إلى عدم وضوح المستويات التشريحية وعدم كشف روافد جذع هنلي بشكل كافٍ. وتزيد هذه التحديات بشكل كبير من خطر الإصابة غير المقصودة بالأوردة المساريقية والنزيف، مما يؤدي في النهاية إلى جودة غير موحدة وغير مثالية لاستئصال العقد اللمفاوية عند الجذور الوعائية. وفي المقابل، يوفر مسار التشريح "الجهة القحفية أولاً" الخاص بنا مزايا تشريحية متأصلة في كشف البنكرياس والتعامل مع جذع هنلي. وبمجرد أن يتجاوز الجراحون مرحلة التعلم، يمكنهم تنفيذ الخطوات الأكثر تطلباً وحرجاً بأمان وثقة، حتى في الحالات الصعبة مثل تلك التي تتضمن السمنة وتضخم المساريق.

يبدأ تشريح العقد الليمفاوية التقليدي عند الجذور الوعائية عادةً بشق في مساريق القولون الصاعد، يليه تشريح تدريجي من الاتجاه الذيلي إلى القحفي على طول الوريد المساريقي العلوي (SMV). وفي المرضى الذين يعانون من تضخم المساريق والأنسجة الدهنية المفرطة، يؤدي هذا النهج إلى جعل مسار SMV أكثر عمقاً ومحدودية في التعرض الجراحي، مما يزيد بشكل ملحوظ من الصعوبة التشريحية ومخاطر النزيف أثناء العملية. في هذه الدراسة، تم اعتماد استراتيجية معدلة تستخدم شقاً مساريقياً طولياً فوق أو إلى يسار الشريان المساريقي العلوي (SMA)، وتمنح الأولوية لربط الشريان أولاً عند الجذر، وتستخدم تقنية تشريح "تقليب الصفحات" من اليسار إلى اليمين. يتعامل هذا النهج بشكل تفضيلي مع الفروع الشريانية القولونية التي تعبر أمام SMV، مما يسمح بالكشف الطبيعي والمتسلسل عن SMV بالكامل من خلال تشريح وسيط بتقنية "تقليب الصفحات". تحول هذه التقنية المعدلة نمط التشريح التقليدي عالي المخاطر الذي ينتقل من السطحي إلى العميق ويقترب تدريجياً من SMV. وقد يؤدي ذلك إلى تبسيط عملية تشريح الجذر، وتحسين المجال الجراحي، وتقليل فقدان الدم أثناء العملية، مما يجعل استئصال العقد الليمفاوية D3 أكثر معيارية وأماناً. أخيراً، تتيح الإدارة ذات الأولوية لجذع هنلي وروافده الربط المبكر للأوعية المغذية للورم، مما يساعد في منع وتقليل مخاطر انتشار الورم، بما يتوافق مع المبدأ الورمي "عدم اللمس" (no-touch) الذي اقترحه Turnbull وزملاؤه15. وقد تمت مقارنة النتائج المحيطة بالجراحة في الدراسة الحالية مع نتائج مناهج "القحفي أولاً" التي تم الإبلاغ عنها سابقاً، كما هو موضح في الجدول 2. وأدى النهج الحالي إلى فقدان دم أقل نسبياً مقارنة بالدراسات السابقة5,8,9,10، إلى جانب انخفاض نسبي في وقت العملية8,10.

تشمل محددات هذه الدراسة تصميمها الاسترجاعي، وكونها أُجريت في مركز واحد دون وجود مجموعة ضابطة، فضلاً عن عدم كفاية بيانات المتابعة طويلة المدى. لذا، فإن هناك حاجة إلى إجراء تجارب عشوائية محكومة (RCTs) في المستقبل لمزيد من التحقق من هذه النتائج. وعلى الرغم من أن نهج "القحف أولاً" (cranial-first) يوفر بعض المزايا، إلا أنه يتطلب مستوى أعلى من الخبرة التشريحية من الجراح. كما يمثل التحديد الدقيق لمساحة الاندماج بين مساريق المعدة والمساريق القولونية المستعرضة تحدياً، وتكون منحنى التعلم فيه أطول مقارنة بالنهج الذي يبدأ من الذيل (caudal approach) التقليدي. وبإمكان الجراحين الذين يتمتعون بخبرة واسعة في جراحات الجزء العلوي من البطن وجراحات المعدة اكتساب المهارات اللازمة لتحرير هذه المساحة بسرعة أكبر، مما يؤدي إلى تقصير دورة التعلم بشكل كبير وتسريع الكفاءة التقنية.

باختصار، يُعد نهج "الجمجمة أولاً" (cranial‑first) المقترن باستئصال العقد اللمفاوية الوسيط إجراءً آمناً وقابلاً للتنفيذ؛ حيث يوفر مستويات تشريحية واضحة، وإدارة وعائية موثوقة، واستئصالاً لمفاوياً معياريًا من النوع D3، ونتائج سريرية قصيرة المدى إيجابية. كما يساهم هذا النهج في التغلب جزئياً على القيود التقنية للمداخل التقليدية لدى المرضى الذين يعانون من السمنة أو تضخم المساريق، وقد يسهم في تحسين جودة الاستئصال الجذري للمسران (CME) والنتائج الأورامية والانتشار السريري. ومع ذلك، فإن الفوائد الأورامية طويلة المدى لهذه التقنية تتطلب مزيداً من التحقق من خلال دراسات تجريبية عشوائية محكومة (RCTs) مع فترة متابعة ممتدة.

الإفصاحات

لا يوجد لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

تم دعم هذه الدراسة من قبل برنامج التمويل المشترك لمشاريع التعاون بين الجامعات والمؤسسات التابع لمكتب العلوم والتكنولوجيا ببلدية قوانغتشو (رقم 2025A03J2486)، ومشروع مؤسسة قوانغدونغ للأبحاث الطبية (رقم B2025709).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
خيط جراحي قابل للامتصاصEthicon LLCZ451H
خيط جراحي مسننEthicon LLCSXMD2B406
ملقط تخثير ثنائي القطبAESCULAP AGUS611
قرص صلب للحاسوبWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
مشابك وعائية مخصصة للاستخدام مرة واحدةJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
خطاف قطب كهربائي Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
وحدة جراحة كهربائيةZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
ملقط مرقئ Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
برنامج تحرير صورMicrosoft Paintmicrosoft.com
جهاز ري وشفطOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
شاشة تنظير بطني KARL STORZ SE & Co. KGTM441
مِبزل تنظير بطنيSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
دباسة قطع خطيةTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
ملقط طويل للإمساك بالأمعاءHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
ملقط تخثير أحادي القطب KARL STORZ SE & CO. KG8605N
خيط جراحي غير قابل للامتصاصEthicon, LLCW1770
جهاز نفخ البطنKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
ملقط قصير للإمساك بالأمعاءHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
برنامج SPSS للتحليل الإحصائي (الحزمة الإحصائية للعلوم الاجتماعية)IBM SPSS Statisticsversion 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
مشرط فوق صوتيTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
مشغل فيديو  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
مسجل فيديوKarl Storz GmbH & Co. KGL-RecordOR-01
واقي جرحAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
مجموعة برامج WPS Office / برنامج WPS لمعالجة المستنداتBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

المراجع

  1. Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
  2. Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
  3. Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
  4. West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
  5. Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
  6. Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
  7. Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
  8. Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
  9. Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
  10. Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
  11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
  12. Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
  13. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
  14. Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
  15. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

استئصال مساريق القولون الكاملجذع هنليأوعية القولون الوسطىالرباط المعدي القولونيالوريد المساريقي العلويالنهج الإنسيتشريح العقد اللمفاويةحيز تولدت

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.