مقالة بحثية

تخفيف الحمل في الفترة المحيطة بالجراحة لقروح القدم السكرية: مراجعة منهجية وتوليف للأدلة

17 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/73784

⸱

سبتمبر 30, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تجمع هذه المراجعة المنهجية الأدلة المتعلقة بتخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة لقرح القدم السكرية، وتقدم 31 توصية مصنفة موزعة على سبعة مجالات لتوجيه الممارسة التمريضية السريرية.

الملخص

تؤثر تقرحات القدم السكرية (DFUs) على ما يقرب من 18.6 مليون شخص حول العالم سنوياً. ويؤدي الضغط الأخمصي غير الطبيعي خلال الفترة المحيطة بالجراحة إلى إعاقة التئام الجروح وتحفيز تكرار التقرحات. وعلى الرغم من أن تدخلات تخفيف الضغط أساسية في إدارة تقرحات القدم السكرية، إلا أن الأدلة المتاحة لا تزال مجزأة، كما يفتقر التنفيذ السريري إلى التوحيد القياسي، خاصة في السياقات المحيطة بالجراحة. هدفت هذه المراجعة المنهجية وتوليف الأدلة إلى استرجاع وتقييم وتوليف أفضل الأدلة المتاحة بشكل منهجي حول إدارة تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى تقرحات القدم السكرية، وتقديم توصيات قائمة على الأدلة لممارسة التمريض السريري. أُجري بحث منهجي وفقاً لنموذج هرم الأدلة "6S" عبر قواعد بيانات PubMed، وWeb of Science، وEmbase، وCumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، وCochrane Library، وChina National Knowledge Infrastructure (CNKI)، وWanfang، وChinese Biomedical Literature Database (CBM)، بالإضافة إلى المواقع الإلكترونية للجمعيات المهنية، في الفترة من يناير 2015 إلى مارس 2025. شملت أنواع المنشورات المؤهلة الإرشادات السريرية، وبيانات إجماع الخبراء، والقرارات السريرية، وملخصات الأدلة، والمراجعات المنهجية. واستُخدمت أداة Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) لتقييم جودة الإرشادات، وأدوات التقييم النقدي الخاصة بمعهد Joanna Briggs Institute (JBI) للمراجعات المنهجية وإجماع الخبراء. صُنفت الأدلة باستخدام نظام تصنيف الأدلة الخاص بـ JBI (نسخة 2014). تضمنت الدراسة خمسة عشر منشوراً: 8 إرشادات، وبياني إجماع خبراء، و5 مراجعات منهجية. لُخصت إحدى وثلاثون مادة من الأدلة موزعة على سبعة مجالات: فحص وتقييم المخاطر في الفترة المحيطة بالجراحة، وتكوين الفريق متعدد التخصصات، واختيار الاستراتيجية الجراحية، ومبادئ تخفيف الضغط، وتخفيف الضغط قبل الجراحة، وتخفيف الضغط بعد الجراحة، والتثقيف الصحي مع المراقبة. تراوحت مستويات الأدلة من 1 إلى 5، وكانت غالبيتها في المستوى 5. تولف هذه المراجعة المنهجية أدلة شاملة حول إدارة تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى تقرحات القدم السكرية. ويجب على مقدمي الرعاية الصحية تكييف اختيار الأدلة بناءً على السياقات السريرية وخصائص كل مريض على حدة لتحسين نتائج التئام الجروح وجودة الحياة.

المقدمة

تُعد تقرحات القدم السكرية (DFUs) من أخطر المضاعفات المزمنة لمرض السكري، وتُعرَّف بأنها جروح كاملة السماكة تظهر أسفل الكاحل لدى المرضى المصابين بالسكري، وغالباً ما تنتج عن الاعتلال العصبي المحيطي و/أو مرض الشرايين المحيطية1. ويعد العبء العالمي لهذه التقرحات جسيماً؛ حيث يُقدر عدد المتضررين سنوياً بنحو 18.6 مليون شخص2، وتحدث عملية بتر للأطراف السفلية كل 20 s في جميع أنحاء العالم نتيجة لمضاعفات القدم المرتبطة بالسكري. كما يتجاوز معدل الوفيات خلال خمس سنوات بعد عمليات البتر الكبرى 70%، وهو معدل يفوق معدلات الوفيات في العديد من أنواع السرطانات الشائعة3. وفي الولايات المتحدة، تقترب التكاليف السنوية المرتبطة بتقرحات القدم السكرية من 30 مليار دولار أمريكي2. ويُقدر معدل الإصابة مدى الحياة بتقرحات القدم السكرية بين المصابين بالسكري بنسبة 15%–25%4,5. وتصل معدلات تكرار الإصابة إلى 65% تقريباً في غضون 5 سنوات من الشفاء الأولي4، مما يؤدي إلى استمرار دورات إعادة التنويم في المستشفيات وزيادة استهلاك خدمات الرعاية الصحية.

بالنسبة لإصابات القدم السكري المتوسطة إلى الشديدة، يظل التدخل الجراحي هو حجر الزاوية في العلاج، بدءاً من التنضير البسيط وإعادة التروية وصولاً إلى البتر الرئيسي6. ومع ذلك، فإن فترة ما حول الجراحة تفرض مخاطر متميزة على التئام الجروح. ويُعد الضغط الأخمصي غير الطبيعي — وهو سمة مميزة لاعتلال الأعصاب السكري وتشوه القدم — محركاً حرجاً وقابلاً للتعديل لاستمرار القرحة وتكرار ظهورها بعد الجراحة7,8. يفقد المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب الإحساس الواقي؛ وعندما يجتمع ذلك مع التشوهات الهيكلية وضعف التروية، تصبح القدم عرضة للصدمات الميكانيكية المتكررة أثناء تحمل الوزن. وخلال مرحلة ما حول الجراحة، ينتقل المرضى من حالة عدم الحركة إلى التحريك التدريجي، ويمكن أن يؤدي التعرض للضغط غير المنضبط خلال هذا الانتقال إلى حدوث انفصال في الجرح، أو فشل الطعم، أو ظهور قرح جديدة في مواقع كانت سليمة سابقاً9. وتشير البيانات الاستباقية إلى أن التخفيضات الطفيفة في ذروة الضغط الأخمصي — بنسبة تتراوح تقريباً بين 30%–50% — يمكن أن تحسن مسارات الالتئام بشكل كبير وتقلل من خطر التكرار10. وبناءً على ذلك، أصبح تخفيف الحمل (Offloading)، والذي يُعرف بأنه أي تدخل يقلل من الحمل الميكانيكي على مناطق أخمصية محددة11، ركيزة أساسية في إدارة قرح القدم السكري (DFU)، حيث توصي به جميع الإرشادات السريرية الرئيسية صراحةً كشرط أساسي لالتئام الجروح.

على الرغم من قوة الأدلة، لا تزال هناك فجوة ملحوظة بين الأدلة والممارسة الفعلية. وتشير المسوحات الدولية إلى أن أقل من 30% من المرضى الذين يعانون من تقرحات قدم سكرية (DFUs) نشطة يتلقون أجهزة تخفيف الضغط الموصى بها في الإرشادات التوجيهية، وغالباً ما تكون نسبة استخدام أجهزة تخفيف الضغط غير القابلة للإزالة والتي تصل إلى مستوى الركبة - وهي المعيار الذهبي لقرحات مقدمة منتصف القدم وباطن القدم - أقل من 5% في البيئات الواقعية10,12. وينبع هذا العجز في التنفيذ من عوائق متعددة: تشمل العوامل المتعلقة بالمريض عدم الارتياح وضعف الالتزام؛ بينما تشمل العوائق المتعلقة بمقدم الرعاية التدريب غير الكافي ومحدودية الوصول إلى الأجهزة؛ أما العوائق على مستوى النظام فتشمل قيود التعويض المادي وضعف التنسيق متعدد التخصصات13. وتتفاقم هذه التحديات في سياق الفترة المحيطة بالجراحة، حيث تتقلب حركة المريض وحالة الجرح، كما تؤدي التغييرات المتكررة للضمادات إلى تعطيل التطبيق المستمر لتخفيف الضغط.

علاوة على ذلك، لا تزال قاعدة الأدلة الحالية بشأن تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة مجزأة. إذ تركز معظم الإرشادات والمراجعات المنهجية على إعدادات العيادات الخارجية أو الرعاية المجتمعية، مما يترك الظروف الفريدة للمرضى المنومين في المستشفى خلال الفترة المحيطة بالجراحة دون معالجة إلى حد كبير14,15. كما تفتقر أسئلة حاسمة إلى إجابات واضحة، مثل: التوقيت الأمثل لبدء تخفيف الضغط بالنسبة لموعد الجراحة، واختيار الجهاز المناسب وفقاً لخصائص الجرح وشدة نقص التروية، والمعايير الآمنة للحركة التدريجية أثناء التعافي، والهياكل التي تضمن استمرارية تخفيف الضغط عبر مراحل الانتقال في الرعاية10,16. ورغم أن التجارب العشوائية الفردية قد قارنت بين أجهزة محددة في مجموعات سكانية غير متجانسة، إلا أن نتائجها لا يمكن تعميمها بسهولة على مجموعة مرضى تقرحات القدم السكرية (DFU) المعقدة في الفترة المحيطة بالجراحة. ولم تقم أي مراجعة سابقة بتوليف الأدلة بشكل منهجي من منظور موجه نحو الممارسة العملية يشمل كامل التسلسل الزمني للفترة المحيطة بالجراحة.

لذلك، شرع المؤلفون في إجراء هذه المراجعة المنهجية وتوليف الأدلة بثلاثة أهداف: (1) استرجاع أفضل الأدلة المتاحة بشأن تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى تقرحات القدم السكرية (DFU) وتقييمها نقدياً وتوليفها بشكل منهجي؛ (2) تنظيم هذه الأدلة في إطار عمل قابل للتنفيذ يشمل سبعة مجالات رعاية رئيسية؛ (3) صياغة توصيات محددة ومدرجة لتوجيه المتخصصين في الرعاية الصحية — والممرضين بشكل خاص — في تقديم رعاية موحدة لتخفيف الضغط متمحورة حول المريض.

البروتوكول

الهدف

هدفت هذه المراجعة المنهجية وتوليف الأدلة إلى استرجاع وتقييم وتوليف أفضل الأدلة المتاحة حول إدارة تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة للمرضى الذين يعانون من قرح القدم السكري (DFUs)، ووضع توصيات قائمة على الأدلة للممارسة التمريضية السريرية. لم تتطلب هذه المراجعة المنهجية للمؤلفات المنشورة موافقة أخلاقية. جميع المواد المستخدمة في الدراسة الحالية مدرجة في جدول المواد.

التصميم

أُجريت مراجعة منهجية وتوليف للأدلة وفقاً للإطار المنهجي الخاص بمعهد جوبي (JBI) لتطوير ملخصات الأدلة17. ويُعد هذا النهج المنهجي مناسباً لتوليف الأدلة من أنواع مصادر متعددة — بما في ذلك الإرشادات السريرية، وبيانات توافق آراء الخبراء، وملخصات الأدلة، والمراجعات المنهجية — لإنتاج ملخص شامل للأدلة الموجهة للممارسة السريرية. وقد اتبع التقرير بيان عناصر التقارير المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليل التلوي (PRISMA) لعام 202018. كما تم تسجيل البروتوكول في مركز جامعة فودان للتمريض القائم على الأدلة (رقم التسجيل: ES20257564).

صياغة سؤال البحث

وجّه إطار عمل PIPOST صياغة سؤال المراجعة19: المجتمع (Population)—المرضى الذين يعانون من تقرحات القدم السكرية؛ التدخل (Intervention)—تدخلات تخفيف الضغط بما في ذلك أجهزة تخفيف الضغط، والأحذية العلاجية، وبرامج التمارين؛ المهنيون (Professional)—مقدمو الرعاية الصحية (الممرضون، والأطباء، والمهنيون الصحيون المساعدون)؛ النتائج (Outcomes)—التئام الجروح، وتقليل الضغط، ومنع تكرار التقرحات، وجودة الحياة؛ الإعداد (Setting)—إعدادات المستشفى (الرعاية المحيطة بالجراحة)؛ نوع الأدلة (Type of evidence)—القرارات السريرية، والإرشادات، وملخصات الأدلة، والمراجعات المنهجية، وإجماع الخبراء.

استراتيجية البحث

أُجري بحث منهجي باستخدام نموذج هرم الأدلة "6S"20، بالتدرج من أعلى مستويات الأدلة إلى أدناها. وتم البحث في المصادر التالية: قواعد البيانات الدولية بما في ذلك UpToDate، وBMJ Best Practice، وقاعدة بيانات JBI Evidence-Based Healthcare، والشبكة الدولية للإرشادات (International Guideline Network)، والمركز الوطني لتنقية الإرشادات (National Guideline Clearinghouse) في الولايات المتحدة الأمريكية، وقاعدة معلومات إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الطبية الكندية، ومكتبة Cochrane؛ والمواقع الإلكترونية للجمعيات المهنية بما في ذلك Diabetic Foot Australia، والمجموعة الدولية للعمل بشأن القدم السكرية (IWGDF)، وفرع السكري في الجمعية الطبية الصينية، والجمعية الصينية لأمراض الغدد الصماء؛ وقواعد البيانات الصينية بما في ذلك CNKI، وWanfang Data، وCBM؛ كما تم البحث في Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) كمصدر إضافي؛ وقواعد البيانات البيبليوغرافية الدولية بما في ذلك PubMed، وWeb of Science، وEmbase، وCINAHL.

غطّى البحث المنشورات الصادرة من 1 يناير 2015 إلى 1 مارس 2025. تم دمج رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) والمصطلحات ذات النص الحر باستخدام المعاملات المنطقية (Boolean operators). شملت مصطلحات البحث باللغة الصينية: figure-protocol-1 (القدم السكرية/قرحة القدم)، و figure-protocol-2 (قرحة القدم السكرية/قرحة القدم الاعتلالية العصبية/مرض القدم السكري)، و figure-protocol-3 (التمرين الوظيفي/التدخل التمرينى/تخفيف الضغط/تفريغ الحمل). وشملت مصطلحات البحث باللغة الإنجليزية: "Diabetic foot ulcers," و "Diabetic foot," و "foot ulcer," و "nerve foot ulcer," و "diabetic foot disease," و "decompression," و "exercise," و "functional exercise," و "offloading." يوضح الجدول 1 استراتيجية البحث الكاملة في PubMed. وقد تم تكييف هذه الاستراتيجية بشكل مناسب لكل قاعدة بيانات، وتتوفر استراتيجيات البحث الكاملة لجميع قواعد البيانات في الجدول التكميلي 1. كما تم إجراء بحث يدوي في قوائم المراجع للدراسات المشمولة والمراجعات المنهجية ذات الصلة.

معايير الاشتمال والاستبعاد

كانت الدراسات مؤهلة للإدراج إذا استوفت جميع المعايير التالية: (1) المجتمع المستهدف—المرضى الذين يعانون من تقرحات القدم السكرية؛ (2) التدخل—تدخلات تخفيف الضغط بما في ذلك أجهزة تخفيف الضغط، أو الأحذية العلاجية، أو برامج التمارين الرياضية، أو مزيج منها؛ (3) نوع المنشور—القرارات السريرية، أو الإرشادات التوجيهية، أو المراجعات المنهجية، أو ملخصات الأدلة، أو إجماع الخبراء، أو آراء الخبراء؛ (4) اللغة—الإنجليزية أو الصينية. ولأغراض هذه المراجعة، حدد المؤلفون إجرائياً "أدلة الفترة المحيطة بالجراحة" بأنها الأدلة المتعلقة بأي مرحلة من مراحل المسار المحيط بالجراحة—وتحديداً فترة ما قبل الجراحة (من وقت دخول المستشفى إلى يوم الجراحة)، وفترة أثناء الجراحة، وفترة ما بعد الجراحة (من انتهاء الجراحة إلى ثلاثة أشهر بعد العملية، أو حتى تلتئم القرحة تماماً، أيهما حدث لاحقاً). واعتبرت الدراسات مؤهلة إذا قدمت أدلة قابلة للتطبيق على مرحلة واحدة على الأقل من هذا التسلسل. واستُبعدت الدراسات إذا كانت: (1) ملخصات مؤتمرات، أو بروتوكولات، أو تقارير؛ (2) النص الكامل غير متاح أو المعلومات غير كافية لتقييم الجودة؛ (3) ذات جودة منهجية منخفضة وفقاً لما حدده التقييم النقدي.

اختيار الدراسات واستخراج البيانات

قام مراجعان (L.J. و Q.Z.) بفحص العناوين والملخصات بشكل مستقل، ثم استرجعا وقوّما بشكل مستقل المنشورات ذات النصوص الكاملة التي يحتمل أن تكون ذات صلة. وتم حل الخلافات من خلال المناقشة؛ وفي حال تعذر الوصول إلى إجماع، اتخذ مراجع ثالث (H.W.) القرار النهائي.

تم تحديد السجلات المكررة وإزالتها باستخدام برنامج إدارة المراجع. تكونت إجراءات إزالة التكرار من مرحلتين: الأولى، إجراء إزالة تكرار آلية باستخدام وظيفة "Find Duplicates" في البرنامج بناءً على العنوان والمؤلف والسنة؛ والثانية، قام مراجعان (L.J. و Q.Z.) بشكل مستقل بإجراء تحقق يدوي من جميع السجلات المتبقية لضمان عدم إغفال أي تكرارات. وتم حل الخلافات التي ظهرت أثناء عملية إزالة التكرار من خلال المناقشة مع مراجع ثالث (H.W.).

قام مراجعان (L.C. و K.F.) باستخراج البيانات بشكل مستقل باستخدام نموذج موحد تم تطويره مسبقاً (راجع الجدول التكميلي 2 للاطلاع على النموذج). وشملت المعلومات المستخرجة: المؤلف الأول، والسنة، والدولة، وقاعدة البيانات المصدر، ونوع المنشور، وموضوع الدراسة، والنتائج الرئيسية المتعلقة بتخفيف العبء (offloading). وبالنسبة للإرشادات، تم أيضاً استخراج معلومات حول مجموعة التطوير والنطاق. وقام مراجع ثالث (H.W.) بمراجعة جميع البيانات المستخرجة لضمان دقتها.

تقييم الجودة

الإرشادات

قام أربعة مراجعين مدربين بتقييم الإرشادات بشكل مستقل باستخدام أداة AGREE II21. تحتوي هذه الأداة على 23 بنداً موزعة على ستة مجالات: النطاق والغرض، ومشاركة أصحاب المصلحة، وصرامة التطوير، ووضوح العرض، وقابلية التطبيق، والاستقلال التحريري. يتم تسجيل كل بند على مقياس ليكرت المكون من 7 نقاط (1 = غير موافق بشدة إلى 7 = موافق بشدة). وبالنسبة لكل دليل إرشادي، تم حساب متوسط الدرجات التي وضعها المراجعون الأربعة عبر البنود الـ 23 الفردية. ثم حُسبت درجات المجالات عن طريق جمع درجات البنود داخل كل مجال وتحويل هذه المجاميع إلى نسب مئوية معيارية وفقاً لخوارزمية AGREE II. وفي الحالات التي ظهرت فيها اختلافات بين المراجعين، تم حلها من خلال مناقشة الفريق. وفي الحالات النادرة التي لم تؤدِّ فيها المناقشة إلى حل الخلاف، اتخذ المؤلف المسؤول (H.W.) القرار النهائي. وبما أن AGREE II لا تحدد عتبة معينة لدرجات التوصية العامة، فقد اعتمدنا المعايير التالية الخاصة بالمراجعة: الدرجة A (موصى بها بشدة) — حصلت جميع المجالات الستة على درجة >60%؛ الدرجة B (موصى بها مع تعديلات) — حصل ثلاثة مجالات أو أكثر على درجة 30%–60%؛ الدرجة C (غير موصى بها) — حصل ثلاثة مجالات أو أكثر على درجة <30%. وعلى الرغم من أن معيار الدرجة B المستخدم في هذه المراجعة كان حصول ثلاثة مجالات أو أكثر على درجة تتراوح بين 30% و60%، فقد تم تصنيف دليل إرشادي واحد في مراجعتنا22 ضمن الدرجة B لأن مجال قابلية التطبيق فيه حصل على 52.1%، مما يشير إلى اهتمام محدود باعتبارات التنفيذ، بينما حصلت المجالات الخمسة المتبقية جميعها على أكثر من 60%. وقد وافق فريق المراجعة على هذا التصنيف. تم تضمين الإرشادات من الدرجة A أو B فقط.

المراجعات المنهجية

تم تقييم المراجعات المنهجية باستخدام قائمة JBI للتدقيق النقدي للمراجعات المنهجية والاصطناع البحثي (إصدار 2016)17. وتعمل هذه القائمة المكونة من 11 بنداً على تقييم وضوح سؤال المراجعة، ومناسبة معايير الاشتمال، وكفاية استراتيجية البحث، ومصادر الدراسات، وطرق تقييم الجودة، وعمليات المراجعة المستقلة، وطرق استخراج البيانات، وطرق الاصطناع، وتقييم انحياز النشر، ومناسبة التوصيات. وقد تم تصنيف كل بند بـ "نعم،" أو "لا،" أو "غير واضح،" أو "غير قابل للتطبيق." واستُبعدت المراجعات التي حصلت على أكثر من تقييمين بـ "لا" أو "غير واضح."

إجماع الخبراء

تم تقييم وثائق إجماع الخبراء باستخدام قائمة JBI للتقييم النقدي للنصوص وأوراق الرأي (إصدار 2016)23. تقيم هذه القائمة المكونة من ستة بنود كلاً من تحديد المصدر، ووضوح الخبرة، وتحديد المجتمع المستهدف، والعملية المنهجية، والاتساق مع الدراسات السابقة، والإشارة إلى المراجع ذات الصلة. في حال احتوت البنود الأربعة الأولى على تقييم واحد أو أكثر بـ "لا/غير واضح/غير قابل للتطبيق"، يتم استبعاد الوثيقة. أما بالنسبة للبندين 5 و6، فإن أي تقييم بـ "لا/غير واضح/غير قابل للتطبيق" يستوجب إجراء مناقشة جماعية لاتخاذ قرار بشأن الإدراج. وبالنسبة للقرارات السريرية وملخصات الأدلة، تم استرجاع الدراسات الأصلية المستشهد بها وتقييمها باستخدام قائمة JBI المقابلة لتصميم الدراسة الأصلية. ولم يتم إدراج سوى المنشورات التي لم تحصل على أي تقييم بـ "لا". وتم حل الخلافات أثناء تقييم الجودة من خلال الإجماع أو التحكيم من قبل مراجع ثالث.

تصنيف الأدلة

تم تصنيف الأدلة باستخدام نظام JBI لتصنيف الأدلة (إصدار 2014)24: المستوى 1—التصاميم التجريبية (التجارب العشوائية ذات الشواهد [RCTs] والمراجعات المنهجية للتجارب العشوائية ذات الشواهد)؛ المستوى 2—التصاميم شبه التجريبية؛ المستوى 3—التصاميم الرصدية التحليلية؛ المستوى 4—التصاميم الرصدية الوصفية؛ المستوى 5—آراء الخبراء والأبحاث المختبرية.

تم تحديد وحدة التصنيف صراحةً على أنها التوصية المركبة المستمدة من عملية توليف الأدلة، وليس الدراسات الأولية الأساسية أو وثائق المصدر الفردية. وعندما قدمت مصادر متعددة توصيات متسقة، تم اعتماد أعلى مستوى متاح من الأدلة. وفي حالات عدم الاتفاق، تم تطبيق التسلسل الهرمي التالي: (1) تعطى الأولوية للأدلة ذات المستوى الأعلى، (2) تعطى الأولوية للأدلة المستمدة من دراسات ذات جودة أعلى، (3) تعطى الأولوية لأحدث الأدلة من المصادر الموثوقة. قام مراجعان مدربان (L.J. و Q.Z.) بتصنيف جميع الأدلة بشكل مستقل؛ بينما قام مراجع ثالث (H.W.) بالتحقق من التصنيفات. وتم حل التناقضات من خلال المناقشة الجماعية.

توليف الأدلة

تم تنظيم الأدلة المُصنّعة في سبعة مجالات موضوعية تتبع مسار رعاية قرحة القدم السكري (DFU) في الفترة المحيطة بالجراحة: (1) فحص وتقييم المخاطر؛ (2) تكوين الفريق متعدد التخصصات؛ (3) اختيار الاستراتيجية الجراحية؛ (4) مبادئ تخفيف الضغط؛ (5) تخفيف الضغط قبل الجراحة؛ (6) تخفيف الضغط بعد الجراحة؛ و(7) التثقيف الصحي مع المراقبة. وقد عُرض كل بند من الأدلة مع درجته المقابلة (المستوى 1-5). وتم دمج البنود المتشابهة؛ أما في حالة التوصيات المتباينة، فقد تم تفضيل الأدلة ذات الجودة المنهجية الأعلى وتاريخ النشر الأحدث.

النتائج

اختيار الدراسات

أسفر البحث عن 5,997 سجلاً. وبعد إزالة 2,287 سجلاً مكرراً باستخدام برنامج إدارة المراجع والتحقق اليدوي، تم فحص 3,710 سجلاً من خلال العنوان والملخص. ومن بين هذه السجلات، استُبعد 3,401 لعدم الصلة، أو عدم ملاءمة التصميم، أو لعدم استيفاء معايير الاشتمال. التقارير التي سُعي لاسترجاعها: العدد = 309. التقارير التي لم يتم استرجاعها: العدد = 15. التقارير التي قُيمت من حيث الأهلية: العدد = 294. التقارير المستبعدة بعد التقييم: العدد = 279، وتشمل نوع دراسة غير مؤهل (العدد = 31) ومحتوى بحثي غير ذي صلة (العدد = 248). وقد استوفت 15 منشوراً معايير الاشتمال وأُدرجت في التوليف النهائي. تتوفر سجلات الفحص التفصيلية التي تدعم هذه الأعداد في الشكل 1 وتلخيصها في قسم النتائج. الشكل 1 يعرض مخطط تدفق PRISMA 2020، و  الشكل 2 يوفر مخططاً عاماً لعملية المراجعة الكاملة، بدءاً من صياغة السؤال وصولاً إلى تركيب الأدلة.

خصائص الدراسات المشمولة

شملت المنشورات الـ 15 المضمنة 8 إرشادات سريرية (53.3%)، وبياني توافق خبراء (13.3%)، و5 مراجعات منهجية (33.3%). وتراوحت سنوات النشر من 2016 إلى 2025؛ حيث نُشر معظمها (n = 11, 73.3%) في الفترة ما بين 2020–2025. وتضمنت المصادر IWGDF، وDiabetic Foot Australia، والجمعيات المهنية الصينية، وPubMed، وWeb of Science، وCNKI، وWanfang، وCINAHL. وقد استُمدت جميع المراجعات المنهجية من PubMed. ويلخص الجدول 2 خصائص جميع الدراسات المضمنة.

الجودة المنهجية للدراسات المشمولة

جودة الإرشادات

يعرض الجدول 3 نتائج تقييم AGREE II للمبادئ التوجيهية الثمانية. حصلت سبعة منها على الدرجة A، حيث سجلت جميع المجالات الستة نسبة أعلى من 60%. وقد سجلت المبادئ التوجيهية التي وضعها Bus et al. و Kaminski et al. درجات عالية بشكل خاص، حيث تجاوزت النسب المئوية الموحدة 90% في مجالات النطاق والغرض، ودقة التطوير، والاستقلالية التحريرية14,15. ومع ذلك، حصلت إحدى المبادئ التوجيهية التي وضعها van Netten et al. على الدرجة B22: حيث سجلت خمسة مجالات نسبة >60%، ولكن سجل مجال القابلية للتطبيق 52.1%، مما يعكس اهتماماً محدوداً باعتبارات التنفيذ. ولم تحصل أي من المبادئ التوجيهية على الدرجة C.

جودة المراجعات المنهجية

تم تقييم خمس مراجعات منهجية باستخدام قائمة تحقق JBI (الجدول 4). وقد حددت جميع المراجعات الخمس أسئلة البحث بوضوح، واستخدمت معايير اشتمال مناسبة، وطبقت استراتيجيات بحث ملائمة. وكان هناك مراجعتان10,16 تضمنتا تقارير غير واضحة بشأن كفاية مصادر الدراسات المشمولة. كما لم تذكر مراجعتان10,25 بوضوح تقييماً لتحيز النشر. وقد استوفت المراجعات الخمس جميعها عتبة الاشتمال (ما لا يزيد عن عنصرين بتقييم "لا/غير واضح").

جودة إجماع الخبراء

تم تقييم كلا بياني توافق الخبراء باستخدام قائمة مراجعة JBI للنصوص والآراء. حصل بيان Gracia-Sánchez et al. على تصنيف واحد "غير واضح" (البند 6: الاتساق مع الدراسات السابقة)، حيث لم يناقش المؤلفون بشكل صريح التناقضات مع الدراسات السابقة26. أما جميع البنود الأخرى لكلا وثيقتي التوافق فقد تم تصنيفها بـ "نعم"، مما يؤكد الجودة المنهجية الكافية.

ملخص لأفضل الأدلة

تم تنظيم الأدلة المستخلصة في سبعة مجالات. يعرض الجدول 5–9 جميع بنود الأدلة البالغ عددها 31 بنداً مع درجات JBI الخاصة بها. وقد دعمت أدلة المستوى 1 أربع توصيات: التقييم الشامل للتاريخ الطبي (البند 1)، ومشاركة فريق متعدد التخصصات (البند 4)، والتخفيف الشامل للضغط بغض النظر عن مرحلة المرض (البند 10)، والأجهزة غير القابلة للإزالة التي تصل إلى مستوى الركبة كعلاج خط أول للقرح الأخمصية الاعتلالية العصبية (البند 13). كما دعمت أدلة المستوى 3 أنماط التمارين الرياضية لتحسين جودة الحياة والأحذية المخصصة لمراقبة الضغط. وقد اشتقت معظم التوصيات المتبقية (المستوى 4-5) من إجماع الخبراء، مما يعكس ندرة التجارب العشوائية المنتظمة عالية الجودة في الفترة المحيطة بالجراحة. ودعمت أدلة المستوى 2 اختيار جهاز تخفيف الضغط. بينما اشتقت معظم التوصيات المتعلقة بوصف التمارين، والتثقيف الصحي، ومراقبة المرضى من أدلة المستوى 3-5، مما يؤكد الحاجة إلى دراسات ذات جودة أعلى في هذه المجالات.

توافر البيانات:

جميع البيانات التي تدعم نتائج هذه المراجعة المنهجية متاحة ضمن المقالة وملفاتها التكميلية. يوفر مخطط تدفق PRISMA (الشكل 1) سجلاً كاملاً لعملية اختيار الدراسات، بما في ذلك عدد السجلات التي تم تحديدها، وفحصها، واستبعادها، وتضمينها في كل مرحلة. تتوفر استراتيجيات البحث الكاملة لجميع قواعد البيانات في الجدول التكميلي 1. أما نموذج استخراج البيانات المستخدم في هذه المراجعة فهو موضح في الجدول التكميلي 2، بينما تتوفر أوراق عمل تقييم الجودة وتصنيف الأدلة في الجدول التكميلي 3. وقد تم عرض نتائج التقييم لوثائق إجماع الخبراء المضمنة في قسم النتائج. يمكن الوصول إلى جميع المواد التكميلية عبر المستودع الإلكتروني للمجلة، وهي مذكورة في الأقسام ذات الصلة من المخطوطة.

figure-results-1
الشكل 1: مخطط تدفق PRISMA 2020. مخطط تدفق يوضح عملية التحديد، والفرز، وتقييم الأهلية، وعملية الإدراج للدراسات في هذه المراجعة المنهجية. السجلات المحددة من قواعد البيانات (n = 5,997)؛ السجلات التي تم فرزها بعد إزالة المكررات (n = 3,710)؛ التقارير التي سُعي لاسترجاعها (n = 309)؛ التقارير التي لم يتم استرجاعها (n = 15)؛ التقارير التي خضعت لتقييم الأهلية (n = 294)؛ التقارير المستبعدة بعد التقييم (n = 279): نوع دراسة غير مؤهل (n = 31)، محتوى بحثي غير ذي صلة (n = 248)؛ الدراسات المدرجة في التوليف (n = 15). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2مخطط عام لعملية المراجعة المنهجية. مخطط تدفقي يوضح منهجية المراجعة الكاملة، بدءاً من صياغة السؤال باستخدام إطار PIPOST، مروراً بالبحث المنهجي، واختيار الدراسات، واستخراج البيانات، وتقييم الجودة (قوائم مراجعة AGREE II وJBI)، وتصنيف الأدلة (نظام JBI لتصنيف الأدلة، المستوى 1-5)، وصولاً إلى تركيب الأدلة المنظمة في سبعة مجالات سريرية. يقدم المخطط نظرة عامة على النهج المرحلي المستخدم لاستخلاص بنود الأدلة البالغ عددها 31 بنداً والمُلخصة في الجداول 5-9. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

#1 "القدم السكرية"[شبكة]
#2((((قرح القدم السكرية[العنوان/الملخص]) أو (القدم السكرية[العنوان/الملخص])) أو (قرحة القدم[العنوان/الملخص])) أو (قرحة عصب القدم[العنوان/الملخص])) أو (مرض القدم السكرية[العنوان/الملخص])
#3 #1 أو #2
#4 "تمرين"[شبكة]
#5(((تخفيف الضغط[العنوان/الملخص]) أو (التمرين[العنوان/الملخص])) أو (التمرين الوظيفي[العنوان/الملخص])) أو (تخفيف الحمل[العنوان/الملخص])
#6 #4 أو #5
#7 و#3 و#6

الجدول 1: استراتيجية البحث المطبقة في PubMed. مصطلحات البحث، والمعاملات المنطقية، وحقول البحث المستخدمة في PubMed.

المؤلفات المشمولةمرجع المؤلفاتنوع المؤلفاتسنة النشر (سنة)موضوع المؤلفات
Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024)Chinese Medical Associationدليل إرشادي2024الدلائل الإرشادية الصينية لتشخيص وعلاج القدم السكرية  
Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024)Chinese Guidelines Networkدليل إرشادي2024الدلائل الإرشادية السريرية للتشخيص والعلاج الشامل لتدخلات القدم السكرية
Schaper et al. (2024) IWGDFدليل إرشادي2024الوقاية من أمراض القدم المرتبطة بالسكري وإدارتها
Chinese Diabetes Society (2023)Yi Maitongدليل إرشادي2023المسار السريري لتشخيص وعلاج القدم السكرية في الصين
Bus et al. (2024)IWGDFدليل إرشادي2024دلائل إرشادية حول الوقاية من قرح القدم لدى المصابين بالسكري
Kaminski et al. (2022)Web of Scienceدليل إرشادي2022الدليل الإرشادي الأسترالي للوقاية من تقرح القدم
van Netten et al. (2018)Web of Scienceدليل إرشادي2018الدليل الإرشادي الأسترالي للأحذية للأشخاص المصابين بالسكري
Bus et al. (2016)IWGDFدليل إرشادي2016إرشادات IWGDF بشأن الأحذية وتدخلات تخفيف الضغط
Qian et al. (2025)PubMedمراجعة منهجية2025الإدارة الموضعية لقرح القدم السكرية
Gauna et al. (2024)PubMedمراجعة منهجية2024أنظمة تخفيف الضغط لقرح القدم الاعتلالية العصبية
Lazzarini et al. (2020)PubMedمراجعة منهجية2020فعالية تدخلات تخفيف الضغط لقرح القدم
Matos et al. (2018)PubMedمراجعة منهجية2018النشاط البدني والتمارين الرياضية وتأثيرها على نتائج القدم السكرية
Elraiyah et al. (2016)PubMedمراجعة منهجية2016طرق تخفيف الضغط لقرح القدم السكرية
Gracia-Sánchez et al. (2023)PubMedإجماع خبراء2023النشاط البدني والتمارين الرياضية لدى مرضى السكري المعرضين لخطر تقرحات القدم
DFU Expert Consensus Group (2020)Wanfangإجماع خبراء2020التعاون متعدد التخصصات في الوقاية من القدم السكرية وعلاجها

الجدول 2: خصائص الدراسات المشمولة (n = 15). ملخص للمنشورات المشمولة حسب المرجع الأدبي، ونوع الأدبيات، وسنة النشر، والموضوع الأدبي.

إرشاداتالدرجات المعيارية في مجالات متنوعة (%)نطاقات ≥60%نطاقات ≥30%الجودة
تقييم
النطاق والغرضمشاركة أصحاب المصلحةدقة التطويروضوح العرضإمكانية التطبيقالاستقلالية التحريرية
فان نيتن وآخرون (2018)61.169.464.27552.110056B
فرع طب الأوعية الدموية الطرفية وآخرون (2024)97.283.371.972.272.97566A
التحالف الصيني للعلاج الخلوي والتداخلي للقدم السكرية وآخرون (2024)10091.669.886.168.883.366A
شابر وآخرون (2024)90.387.578.110072.977.166A
الجمعية الصينية للسكري (2023)95.887.57695.962.591.766A
بوس وآخرون (2024)10093.198.498.678.110066A
كامينسكي وآخرون (2022)98.694.495.898.687.510066A
Bus وآخرون (2016)10083.391.210072.997.966A

الجدول 3: نتائج تقييم جودة الإرشادات التوجيهية المشمولة (العدد = 8). الدرجات الموحدة عبر ستة مجالات من أداة AGREE II، وعدد المجالات التي حققت نسبة ≥60% و≥30%، والدرجة النوعية العامة (A أو B).

 عنصر تشيان وآخرون (2025)Gauna وآخرون (2024)لازاريني وآخرون (2020)ماتوس وآخرون (2018)الراية وآخرون (2016)
1. سؤال بحثي واضحنعمنعمنعمنعمنعم
٢. معايير الاشتمال المناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
3. استراتيجية بحث مناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
٤. المصادر الكافية للدراساتنعمغير واضحغير واضحنعمنعم
5. معايير تقييم الجودة المناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
6. تقييم مستقل للجودة بواسطة مراجعين اثنين أو أكثرنعمنعمنعمنعمنعم
7. طرق استخراج البيانات المناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
٨. طرق التصنيع المناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
9. تقييم انحياز النشرنعمنعمغير واضحغير واضحنعم
10. التوصيات المناسبةنعمنعمنعمنعمنعم
11. اتجاهات البحث المستقبلية المقترحةنعمنعمنعمنعمنعم

الجدول 4: تقييم جودة المراجعات المنهجية المشمولة باستخدام قائمة مراجعة JBI (العدد = 5). تقييم لـ 11 بندًا من قائمة مراجعة JBI لكل مراجعة منهجية مشمولة.

الفئةمحتوى الدليلالمستوى
تقييم المخاطر والفحص في الفترة المحيطة بالجراحة1. يجب أن يشمل التقييم الشامل للتاريخ الطبي ما يلي: المتطلبات المهنية، والتاريخ العائلي لمرض السكري، وتاريخ الاستشفاء السابق، والتاريخ الجراحي، وحساسية الأدوية، والتفاعلات العكسية للمخدرات، والحالة التغذوية، وجودة الحياة، والتدخين، واستهلاك الكحول، والاكتئاب، ومدة الإصابة بالسكري، والأدوية الحالية، وحالة مستوى السكر في الدم، ومضاعفات السكري، والأمراض المصاحبة، والأمراض الجهازية الأخرى، ومدى التزام المريض، ومعلومات الطبيب المعالج (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
2. يجب أن يشمل التقييم الشامل لتاريخ القدم ما يلي: حالات القدم السابقة، وتاريخ تشخيص وعلاج أمراض القدم، وعادات ارتداء الأحذية، وحالة دفء القدم، والتعرض للعوامل الميكانيكية أو الكيميائية، ومذل أو ألم في الأطراف السفلية، وحالة عضلات الساق القريبة (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020).5
3. يجب أن يشمل تقييم تاريخ القرحة ما يلي: تاريخ الضمور، والضعف، وتشوه القدم، والضغط غير الطبيعي وتكون المسمار (الكالو)، ومحدودية حركة المفاصل، والعرج المتقطع أو ألم الراحة، والوذمة الثنائية أو أحادية الجانب، والمحفزات (الأحداث المهيجة، الإصابات)، والمدة، والتكرار، والموقع، وحالة إدارة القرحة، والتغيرات في أبعاد القرحة، والمعوقات التي تحول دون الشفاء، واستخدام تقنيات تخفيف الضغط (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).5

الجدول 5: فحص وتقييم المخاطر في الفترة المحيطة بالجراحة. ثلاثة بنود من الأدلة (البنود 1-3) حول التقييم الشامل للتاريخ الطبي، وتاريخ القدم، وتاريخ القرحة، مع مستويات أدلة JBI تتراوح من 1 إلى 5.

الفئةمحتوى الأدلةالمستوى
فريق متعدد التخصصات4. يجب تشكيل فريق متعدد التخصصات، يضم متخصصين في الغدد الصماء، وجراحة الأوعية الدموية، وجراحة الحروق والتجميل، والممارسة العامة، والأمراض المعدية، وجراحة القدم والكاحل، وجراحة العظام، والطب الصيني التقليدي، وممرضين متخصصين (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
اختيار النهج الجراحي5. يجب اختيار النهج الجراحي (مثل إعادة تروية الطرف السفلي، أو التنضير، أو ترقيع الجلد، أو البتر، وغيرها) بناءً على العمر، ووظائف القلب والرئة، وحالة الجرح، مع المراعاة الدقيقة لمدى رجحان الفوائد على المخاطر (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
مبادئ إدارة تخفيف التحميل6. يجب إغلاق الجروح في أقرب وقت ممكن لتجنب حدوث مضاعفات مثل ضمور عدم الاستخدام في الطرف السفلي، وهشاشة العظام، وخثار الأوردة العميقة، وانخفاض وظائف القلب والرئتين الناتج عن طول فترة العناية بالجروح (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
7. يجب أن يأخذ اختيار طريقة تخفيف الضغط في الاعتبار نتائج التقييم السريري للجرح واحتياجات المريض الفردية (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016).5
8. يجب اختيار نوع جهاز تخفيف الضغط بناءً على موقع الجرح، وتطبيقه على الفور لمنع المزيد من التطور والانتكاس (الجمعية الصينية لمرض السكري، 2023).5
9. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تقرحات قدم سكرية متكررة حيث تكون الوقاية غير الجراحية غير فعالة، يجب النظر في تخفيف الضغط الجراحي بعد تقييم دواعي الجراحة بدقة (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).3

الجدول 6: الفريق متعدد التخصصات، والاستراتيجية الجراحية، ومبادئ تخفيف الضغط. ستة بنود أدلة (البنود 4-9) حول تكوين الفريق متعدد التخصصات، واختيار النهج الجراحي، ومبادئ تخفيف الضغط، مع مستويات أدلة JBI تتراوح من 1 إلى 5.

الفئةمحتوى الأدلةالمستوى
تخفيف التحميل عن القدم قبل الجراحة10. يعد تخفيف التحميل مفيداً لالتئام الجروح لدى مرضى القدم السكرية في كل من المراحل المبكرة والمتأخرة، مع وجود خطر منخفض جداً لحدوث آثار ضارة (Qian et al., 2025).1
11. بناءً على تحليل ضغط باطن القدم وتحليل المشية، يجب اختيار أجهزة تخفيف الضغط بشكل مناسب، بما في ذلك النعال والجوارب المخصصة، والأحذية العلاجية، والجبائر ملامسة السطح بالكامل، والجبائر الفورية ملامسة السطح بالكامل، وأجهزة تخفيف الضغط القابلة للإزالة (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024).2
12. بالنسبة لمرضى القدم السكري غير المصابين بالعدوى، يجب الاستمرار في ممارسة تمارين غير محملة للوزن لمدة 10 إلى 14 دقيقة في الجلسة الواحدة، وذلك لمدة 8 أسابيع على الأقل (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
13. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قرحات عصبية في مقدمة القدم أو منتصف القدم الأخمصية المصحوبة بعدوى طفيفة أو نقص تروية، يُوصى باستخدام أجهزة تخفيف الضغط غير القابلة للإزالة التي تصل إلى مستوى الركبة كخيار أول لتعزيز التئام القرحة (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
14. عندما يكون لدى المرضى موانع لاستخدام أجهزة تخفيف الضغط غير القابلة للإزالة التي تصل إلى الركبة، أو لا يمكنهم تحملها، يُنصح باستخدام أجهزة تخفيف الضغط القابلة للإزالة التي تصل إلى الركبة مع أسطح تلامس أخمصية مناسبة كخيار ثانٍ. وفي حال وجود موانع لاستخدام الأجهزة التي تصل إلى الركبة أو عدم القدرة على تحملها، ينبغي النظر في استخدام أحذية تخفيف الضغط عن مقدمة القدم، أو أحذية الجبس، أو الأحذية المؤقتة المصممة خصيصاً لعلاج قرح مقدمة القدم الأخمصية العصبية. كما ينبغي تشجيع المرضى على ارتداء الجهاز بشكل مستمر (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016).5
15. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قرح عصبية في مقدمة أو منتصف القدم مع وجود عدوى متوسطة إلى شديدة، سواء كانت مصحوبة بنقص تروية أو بدونه، يجب معالجة العدوى و/أو نقص التروية أولاً. ويمكن النظر في استخدام أجهزة تخفيف الضغط القابلة للإزالة لتعزيز التئام القرح بناءً على وظيفة القدم، ومستوى النشاط، والحالة الصحية (Bus et al., 2016).5

الجدول 7: تخفيف الحمل قبل الجراحة. ستة عناصر من الأدلة (العناصر 10-15) حول استراتيجيات تخفيف الحمل قبل الجراحة، وتتراوح مستويات أدلة JBI من 1 إلى 5.

الفئةمحتوى الأدلةالمستوى
تخفيف تحميل القدم بعد الجراحة16. يجب على المرضى المصابين بقرح القدم السكري ارتداء أحذية طبية. يمكن استخدام الرغوة اللبادية لتقليل الضغط الأخمصي وتسهيل التئام القرحة (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016).5
17. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قرح قدم سكري مصابة بالعدوى، يمكن بدء التمارين بعد السيطرة على العدوى، والعلاج الموضعي، والحصول على نتيجة سلبية في المزرعة البكتيرية (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
18. يجب على جميع المرضى فحص أقدامهم قبل وبعد أي نشاط بدني (Gracia-Sánchez et al., 2023).5
19. يُظهر المرضى المشاركون في برامج التمارين الرياضية جودة حياة أفضل في المجالات البدنية والعاطفية والاجتماعية. تتوفر تدخلات رياضية فعالة متعددة، تشمل تمارين التوازن، والتمارين القائمة على القوة، والتمارين الهوائية، وحتى العلاج متعدد الوسائط (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
20. بالنسبة للمرضى الذين يتطلبون تغييرات متكررة للضمادات، يُوصى باستخدام أحذية المشي القابلة للإزالة وأحذية المشي التي تصل إلى الكاحل لتخفيف التحميل (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020).5
21. قد يفكر المرضى في المرحلة المبكرة بعد التدخل في ممارسة تمارين Buerger-Allen: الاستلقاء بشكل مسطح، ورفع القدمين بزاوية 45-60° لمدة 1-3 min؛ والقيام بالعطف الظهري، والعطف الأخمصي، وحركات القدم الجانبية؛ وبسط وثني أصابع القدم حتى يتحول لون جلد القدم إلى الوردي (2-3 min)؛ ثم الراحة لمدة 5 min مع وضع القدمين بشكل مسطح ودافئ؛ وتكرار عملية الرفع 10 مرات. يجب زيادة حجم التمارين تدريجياً، مع أدائها 3-4 مرات يومياً بفواصل زمنية >30 min (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
22. يُقترح ممارسة تمارين المشي لمدة 30 min في الجلسة الواحدة، مرتين يومياً، لإعادة التأهيل بعد التدخل في حال كان ذلك محتملاً. وبالنسبة لأولئك غير القادرين على تحمل هذه المدة، يمكن اعتبار المشي حتى يصبح الألم عاملاً مقيداً كنهج بديل (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
23. يجب على المرضى الذين يعانون من الاعتلال العصبي ممارسة التمارين لتحسين التوازن الساكن والديناميكي، والبدء بتمارين هوائية منخفضة إلى متوسطة الشدة تتناسب مع العمر والخصائص البدنية، في البداية لمدة 5-10 min، تزداد تدريجياً لتصل إلى 25-30 min يومياً (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
24. يجب على المرضى الذين يعانون من قرح مفتوحة من الدرجة 3 وفقاً لتصنيف IWGDF وبدون مرض الشرايين المحيطية (PAD) أداء تمارين الإطالة والتقوية في وضعية الجلوس أو الاستلقاء، بما في ذلك تمارين نطاق حركة الكاحل، والعطف الأخمصي، والعطف الظهري، والانقلاب الداخلي، والانقلاب الخارجي، وثني أصابع القدم، بمعدل 3 مرات أسبوعياً على الأقل أو يوماً بعد يوم. يجب تعديل جميع الأنشطة وفقاً لخصائص المريض (Gracia-Sánchez et al., 2023).5
25. يجب على المرضى الذين يعانون من قرح من الدرجة 3 وفقاً لتصنيف IWGDF ولديهم تاريخ إصابة بالقرح خلال الـ 15 يوماً الماضية البدء بأنشطة الحياة اليومية لمدة 10 min يومياً على الأقل، مع استخدام المقومات الأخمصية والوسائل المساعدة التقنية (مثل العكازات)، وزيادتها تدريجياً على مدار الـ 15 يوماً التالية بناءً على الحالة البدنية (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
26. يجب إجراء تحليل للضغط الأخمصي والمشية لوصف الأحذية العلاجية، والبطانات، والجوارب، والمقومات المناسبة لتأخير تطور المرض وتقليل حدوث قرح القدم السكري (DFU). كما يجب تشجيع المرضى على ارتداء الأحذية الموصوفة باستمرار داخل وخارج المنزل (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020).3

الجدول 8: تخفيف التحميل بعد الجراحة. أحد عشر بنداً من الأدلة (البنود 16-26) حول تخفيف التحميل والتمارين وإعادة التأهيل بعد الجراحة، مع مستويات أدلة JBI تتراوح من 3 إلى 5.

الفئةمحتوى الأدلةالمستوى
التثقيف الصحي والمراقبة27. يجب تقديم تثقيف صحي مستمر للمرضى وأفراد أسرهم ومقدمي الرعاية من قبل متخصصين في العناية بالقدم السكرية، مع التركيز على المعرفة بأمراض القدم المرتبطة بداء السكري والعناية بالقدم (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018).5
28. يجب التحكم في مستوى غلوكوز الدم ومراقبته ذاتياً. وتتمثل أهداف التحكم في مستوى السكر في الدم الموصى بها في HbA1c <7.0%، جلوكوز الدم الصائم <7.8 مللي مول/لتر، وسكر الدم العشوائي <10.0 مليمول/لتر. ويمكن تخفيف هذه المعايير للمرضى الذين يعانون من تفاعلات نقص سكر الدم أو المرضى كبار السن (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
29. يجب تقديم رعاية شاملة للقدم للمرضى الذين يعانون من قرح القدم السكرية للمساعدة في منع تكرار الإصابة بقرح القدم (Bus et al., 2024).5
30. يجب تقييم حجم قرحة القدم السكرية ومدى تطورها كل 1-4 أسابيع (DFU Expert Consensus Group, 2020). وينبغي تشجيع المرضى على فحص لون القدم وسلامة الجلد يومياً، وإجراء مراقبة منزلية يومية لدرجة حرارة الجلد في كلتا القدمين باستخدام موازين الحرارة بالأشعة تحت الحمراء. ويكون التدخل مطلوباً عندما يتجاوز الفرق في درجة الحرارة بين القدمين 2.2 °C (Kaminski et al., 2022; التحالف الصيني للعلاج الخلوي والتداخلي للقدم السكرية et al., 2024; Bus et al., 2024).5
31. بعد التئام تقرحات القدم، يجب على المرضى التناوب بين ارتداء أحذية جديدة واستخدام أجهزة تخفيف الضغط التي استُخدمت في عملية الالتئام، مع البقاء يقظين في مراقبة حالة صحة القدم (van Netten et al., 2018). وفي حال ظهور أي تشوهات، يجب على المرضى استشارة متخصصين في الرعاية الصحية مدربين تدريباً كافياً لإجراء المزيد من التشخيص والعلاج (Bus et al., 2024).5

الجدول 9: التثقيف الصحي والمراقبة. خمسة بنود من الأدلة (البنود 27-31) حول التثقيف الصحي، والتحكم في مستوى السكر في الدم، والعناية بالقدم، والمراقبة عن بعد، بمستوى أدلة JBI رقم 5.

الجدول التكميلي 1: استراتيجيات البحث الكاملة لجميع قواعد البيانات. مصطلحات البحث والروابط المنطقية (Boolean operators) المستخدمة في PubMed، وWeb of Science، وEmbase، وCochrane Library، وCINAHL، وCNKI، وWanfang Data، وCBM، وYi Maitong.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 2: نموذج استخراج البيانات. نموذج موحد يُستخدم لاستخراج البيانات من كل منشور مدرج.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الجدول التكميلي 3: تقييم جودة الدراسات المشمولة وملخص لبنود الأدلة مع درجات JBI. درجات مجالات AGREE II للمبادئ التوجيهية الثمانية المشمولة، ونتائج التقييم النقدي JBI للمراجعات المنهجية الخمس المشمولة، وجميع بنود الأدلة البالغ عددها 31 مع مستويات أدلة JBI المقابلة لها (1-5).يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

المناقشة

قام هذا المراجعة بتوليف الأدلة من 15 منشوراً، مما نتج عنه 31 بنداً من الأدلة موزعة على سبعة مجالات. وبحدود علم المؤلفين، فإن هذا هو أول ملخص للأدلة يركز تحديداً على الفترة المحيطة بالجراحة—وهي بيئة تم تجاهلها إلى حد كبير في مراجعات تخفيف الضغط السابقة التي ركزت على المرضى في العيادات الخارجية أو المجموعات السكانية في المجتمع14,15. وقد ظهرت عدة موضوعات متقاطعة من عملية التوليف: حيث يعد التصنيف المنهجي للمخاطر والتعاون متعدد التخصصات ركيزتين أساسيتين؛ كما يجب أن يتم اختيار جهاز تخفيف الضغط بما يتناسب مع خصائص الجرح الفردية وعوامل المريض؛ وينبغي أن يتبع التحريك بعد الجراحة بروتوكولات منظمة ومحددة بوضوح؛ ويعد تثقيف المريض المستمر، والمعزز بالمراقبة عن بعد، أمراً بالغ الأهمية لمنع التكرار.

تدعم الأدلة من أعلى مستوى (المستوى 1) أن التقييم الشامل للتاريخ الطبي (البند 1) ومشاركة فريق متعدد التخصصات (البند 4) يمثلان متطلبات أساسية غير قابلة للتفاوض لضمان فعالية تخفيف الضغط في الفترة المحيطة بالجراحة. كما تدعم أدلة المستوى 1 تخفيف الضغط الشامل (البند 10) واستخدام الأجهزة غير القابلة للإزالة التي تصل إلى الركبة كخط علاج أول للقرح الأخمصية الاعتلالية (البند 13). وتتسق هذه النتيجة مع التطور الأوسع في رعاية قرح القدم السكري (DFU) بعيداً عن النماذج المتقطعة التي تتمحور حول الأخصائي، ونحو إدارة متكاملة قائمة على الفريق للأمراض المزمنة1,2. وعادةً ما تضم الفرق متعددة التخصصات في هذا السياق أطباء الغدد الصماء، وجراحي الأوعية الدموية والعظام، وأخصائيي الأمراض المعدية، وممرضي العناية بالجروح، وغيرهم من المهنيين الصحيين المساعدين، وهو تكوين يعكس الطبيعة متعددة الأنظمة لمرض القدم السكري. ومن الضروري معالجة التحكم في نسبة السكر في الدم، والتروية، والتخلص من العدوى، وتخفيف الضغط الميكانيكي بالتوازي وليس بشكل متسلسل24,27. ويتحمل الممرضون المتخصصون المسؤولية الأساسية عن تقييم القدم في الفترة المحيطة بالجراحة، وتطبيق الأجهزة، وتثقيف المرضى، وضمان استمرارية الرعاية عبر المراحل الانتقالية28,29. ويواجه التنفيذ عوائق جوهرية، بما في ذلك المحدودية في توفر الأخصائيين وعدم كفاية التعويضات المادية؛ وقد تساهم البروتوكولات الموحدة ومنسقو الرعاية المعينون في تمكين رعاية أكثر فعالية لقرح القدم السكري (DFU)10. ويوفر إطار تقييم المخاطر في البنود 1-3 منهجية منظمة لتحديد المرضى المعرضين لمخاطر مرتفعة في الفترة المحيطة بالجراحة، حيث يمتد ذلك إلى ما هو أبعد من تصنيف القرح ليشمل الالتزام بالعلاج، والحالة المعرفية، والدعم الاجتماعي3,9.

تقدم البنود 10–15 و16–20 توصيات متدرجة لاختيار أجهزة تخفيف الضغط (offloading) عبر المراحل السابقة واللاحقة للجراحة. وتبرز الأجهزة غير القابلة للإزالة التي تصل إلى مستوى الركبة باستمرار كمعيار ذهبي لقرحات مقدمة ومنتصف القدم الأخمصية ذات المنشأ العصبي، حيث تؤكد التحليلات التلوية (meta-analyses) تحقيق معدلات شفاء أعلى وفترات شفاء أقصر مقارنة بالبدائل القابلة للإزالة10,16,30,31,32. ويوفر نهج الرعاية المتدرجة البراغماتي في البند 14 خوارزمية مفيدة سريريًا تعتبر عملية اختيار جهاز تخفيف الضغط عملية ديناميكية وليست قرارًا يتخذ لمرة واحدة. كما أن إدراج توصيات التمارين العلاجية (البنود 12، 19، 21–25) يوسع نطاق نموذج تخفيف الضغط ليتجاوز مجرد الاستخدام السلبي للأجهزة. ومع ذلك، فإن الأدلة المستمدة من التمارين تكون عمومًا بمستوى أدنى (3–5)، وتظهر الدراسات تباينًا كبيرًا في البروتوكولات والجرعات ومقاييس النتائج25,26، مما يؤكد الحاجة إلى إجراء تجارب عشوائية محكومة (RCTs) ذات قوة إحصائية عالية حول التمارين في الفترة المحيطة بالجراحة لدى مجموعات المرضى المصابين بقرح القدم السكرية (DFU).

تركز البنود 27-31 بشكل قوي على التثقيف الصحي الممنهج والمراقبة المستمرة لمنع تكرار الإصابة بقرحة القدم السكري (DFU)—وهو أمر ملح للغاية بالنظر إلى معدل التكرار الملحوظ بنسبة 65% خلال 3-5 سنوات من الشفاء الأولي3. وقد تم تحديد مجموعة من الوسائل التعليمية في المراجع الأدبية، بما في ذلك الاستشارات الفردية، والمقابلات التحفيزية، والجلسات الجماعية، والتعليم عبر الفيديو، والمواد المكتوبة، وتطبيقات الهاتف المحمول، والوسائل الإيضاحية البصرية. يوفر هذا التنوع للممرضين مجموعة مرنة من الأدوات التي يمكن تكييفها لتلبية احتياجات مختلف فئات المرضى5,33. كما أن التركيز على التكيف الثقافي والمواد المناسبة لمستوى الثقافة الصحية يقر بالمحددات الاجتماعية والثقافية للسلوك الصحي ويعزز أهمية التواصل المتمحور حول المريض في التثقيف بشأن مرض السكري34,35. ويمثل قياس درجة الحرارة بالأشعة تحت الحمراء في المنزل (البند 30) نهجاً مبتكراً مدعوماً بالتكنولوجيا لمراقبة تكرار الإصابة، حيث يوفر عتبة درجة حرارة محددة تبلغ 2.2 °C كإشارة واضحة وقابلة للتنفيذ للتدخل2. تتماشى هذه الاستراتيجية مع التحول الأوسع نحو المراقبة عن بُعد وإدارة الأمراض المزمنة المدعومة بالرعاية الصحية عن بُعد.

توسع هذه المراجعة قاعدة الأدلة بثلاث طرق فريدة: أولاً، من خلال التركيز على السياق المحيط بالجراحة الذي لم يحظَ بالاعتراف الكافي سابقاً في مراجعات تخفيف الضغط10,14,15؛ وثانياً، من خلال تنظيم الأدلة في سبعة مجالات قابلة للتطبيق سريرياً تعكس رحلة المريض؛ وثالثاً، من خلال توسيع نموذج تخفيف الضغط ليشمل التمارين بعد الجراحة والمراقبة عن بُعد. وهناك عدة قيود تستوجب الذكر: فقد كانت معظم عناصر الأدلة من المستوى 4-5، مما يعكس هيمنة إجماع الخبراء والبيانات الرصدية؛ كما أن الاقتصار على المنشورات باللغتين الإنجليزية والصينية قد يكون قد أدى إلى تحيز لغوي، وهو ما يتم الإقرار به كأحد قيود هذه المراجعة. وقد جاءت معظم الإرشادات المشمولة من أنظمة الرعاية الصحية الغربية. علاوة على ذلك، وعلى الرغم من أن استراتيجية البحث جمعت بين مصطلحات MeSH والمصطلحات النصية الحرة وتم تكييفها لكل قاعدة بيانات، إلا أنها قد لا تكون قد استوعبت جميع الأدبيات ذات الصلة، حيث لم يتم تضمين جميع المصطلحات الأكثر تحديداً بشكل صريح مثل "إعادة توزيع الضغط،" و"الضغط الأخمصي،" و"الجبيرة ذات التلامس الكلي،" و"الأحذية العلاجية،" و"الرعاية المحيطة بالجراحة،" و"تخفيف الضغط الجراحي،" و"تخفيف الضغط". وقد يكون هذا قد أدى إلى إغفال بعض الدراسات التي قد تكون ذات صلة. بالإضافة إلى ذلك، تم تسجيل بروتوكول المراجعة في سجل مؤسسي محلي بدلاً من PROSPERO، وهو ما يُقر به كأحد القيود. ينبغي أن تعطي الأبحاث المستقبلية الأولوية للتجارب العشوائية المحكومة (RCTs) التي تقارن بين تسلسلات الأجهزة، ودراسات التنفيذ في بيئات متنوعة، والبحوث النوعية التي تستكشف وجهات نظر المرضى حول مدى قبول الأجهزة. كما يمكن لتصاميم دراسية أخرى أن تساهم بشكل فعال في هذا المجال؛ حيث ستكون الدراسات الأترابية الاستباقية مناسبة لتتبع أنماط الالتزام طويل الأمد وتكرار الإصابة، بينما يمكن لتحليلات التكلفة والفعالية أن تساعد في تحديد قيمة برامج تخفيف الضغط متعددة التخصصات. ويمكن للبحوث ذات الأساليب المختلطة أن توضح بشكل أكبر كيفية تفاعل العوائق والتفضيلات التي يبلغ عنها المرضى مع عملية اتخاذ القرار السريري في الرعاية الخاصة بتخفيف الضغط المحيطة بالجراحة. ولهذه النتائج تداعيات مباشرة على ممارسة التمريض في الفترة المحيطة بالجراحة؛ إذ يجب أن يضطلع الممرضون بدور مركزي في تقييم المخاطر، والتنسيق متعدد التخصصات، واختيار الأجهزة الفردية، وتثقيف المرضى بشكل منظم، ومراقبة الالتزام وتطور الجرح. كما ينبغي للمؤسسات الصحية تطوير مسارات رعاية معيارية لتخفيف الضغط بناءً على هذه التوصيات، مدعومة ببرامج تدريب الموظفين.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل من قبل برنامج علوم وتكنولوجيا الطب الصيني التقليدي في مقاطعة Zhejiang بموجب المنحة رقم 2026ZL0450. كما يعرب المؤلفون عن امتنانهم لقسم التمريض في المستشفى التابع الأول لكلية الطب بجامعة Zhejiang لتوفير الدعم المؤسسي.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
جهاز AGREE IIصندوق AGREE للأبحاث الائتماني—
EndNote X9كلاريفيت أناليتيكس (Clarivate Analytics)الإصدار X9
قائمة مراجعة التقييم النقدي من معهد جوستن-بروكماير (JBI) للمراجعات المنهجية والتركيبات البحثيةمعهد جوانا بريغزإصدار عام 2016
قائمة مراجعة JBI للتقييم النقدي للنصوص وأوراق الرأيمعهد جوانا بريغزإصدار عام ٢٠١٦
نظام JBI لتصنيف قوة الأدلةمعهد جوانا بريجزإصدار عام 2014
مايكروسوفت إكسل (Microsoft Excel) لـ مايكروسوفت 365 (Microsoft 365)شركة مايكروسوفت (Microsoft Corporation)—
بيان PRISMA 2020شبكة EQUATOR—

المراجع

  1. Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
  2. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
  3. McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
  4. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
  5. Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
  6. Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
  7. Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
  8. Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
  9. Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
  10. Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
  11. Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
  12. Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
  13. Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
  14. Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
  15. Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
  16. Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
  17. Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
  18. Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
  19. Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
  20. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
  21. Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
  22. McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
  23. Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
  24. DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
  25. Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
  26. Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
  27. Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
  28. van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
  29. Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
  30. Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
  31. Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
  32. Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
  33. Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
  34. Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
  35. Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تدخلات تخفيف الضغطالتئام الجروحتكرار القرحةفريق متعدد التخصصاتالاستراتيجية الجراحيةتخفيف الضغط قبل الجراحةتخفيف الضغط بعد الجراحةالتمريض القائم على الأدلة
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.