مقالة مراجعة

التأثيرات طويلة المدى لجراحة السمنة على داء السكري من النوع الثاني: الآليات، والنتائج، والآثار السريرية: مراجعة مركزة

0 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/74093

⸱

سبتمبر 15, 2026

 ,  , 
1Department of the First Operating Room, The First Hospital of Jilin University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, General Surgery Center, The First Hospital of Jilin University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

تُعد الجراحة الأيضية/جراحة السمنة تدخلاً مستداماً لعلاج داء السكري من النوع 2، حيث تعمل على تحسين التحكم في مستوى السكر في الدم من خلال آليات تعتمد على الوزن وأخرى مستقلة عنه. ويتطلب تفسير حالة الهجوع (الخمول) طويلة الأمد الاهتمام بتعريفات النقاط النهائية، والفوائد والمخاطر الخاصة بكل إجراء جراحي، واحتمالية الانتكاس، وصحة القلب والأوعية الدموية، والمتابعة متعددة التخصصات مدى الحياة.

الملخص

تعد الجراحة الأيضية/جراحة السمنة تدخلاً فعالاً للأشخاص الذين يعانون من السمنة وداء السكري من النوع الثاني (T2DM)، حيث تمتد فوائدها إلى ما هو أبعد من فقدان الوزن. تراجع هذه المراجعة المركزة نتائج ضبط مستوى السكر في الدم على المدى الطويل بعد عمليات تحويل مسار المعدة على شكل حرف Y (RYGB)، وتكميم المعدة (SG)، وتحويل مسار المعدة بفتحة توصيل واحدة (OAGB)، وحزام المعدة القابل للتعديل (AGB). ونظراً لأن حالات الهجوع المُبلغ عنها تعتمد على عتبات الهيموجلوبين السكري، وقواعد استخدام الأدوية، ومدة المتابعة، فإننا نميز بين التحسن المستدام في مستوى السكر في الدم وبين الهجوع المحدد وفقاً للإجماع العلمي. كما نقارن الأدلة الخاصة بكل إجراء جراحي، ونناقش السمنة، وحساسية الأنسولين، والبنكرياس. βوظيفة الخلايا، وهرمونات الإنكريتين، وإشارات الأحماض الصفراوية، وميكروبيوم الأمعاء ضمن محور متكامل يربط بين الأمعاء والكبد والبنكرياس. غالبًا ما تظهر عمليات تحويل مسار المعدة في الطرف الرقائقي (RYGB) وعملية تحويل مسار المعدة ذات المخرج أحادي الثنية (OAGB) تأثيرات أيضية قوية، ولكن لا توجد عملية واحدة تتفوق بشكل مطلق؛ إذ يجب أن توازن عملية اختيار الإجراء الجراحي بين الفعالية وبين احتمالات حدوث الارتجاع، ونقص العناصر الغذائية، ومتلازمة الإغراق، ونقص سكر الدم التالي لجراحة السمنة، واحتياجات المراجعة الجراحية. وتدعم التوصيات الحالية النظر في الجراحة للبالغين المؤهلين المصابين بمرض السكري من النوع الثاني والسمنة. كما يتطلب الأمر متابعة متعددة التخصصات مدى الحياة لمراقبة مستوى سكر الدم، والمغذيات الدقيقة، وصحة العظام، والأعراض المعدية المعوية، ونقص سكر الدم، واستعادة الوزن. وقد تعمل ناهضات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1 (GLP-1) والعلاجات المزدوجة للببتيد المعتمد على الجلوكوز المفرز للأنسولين/GLP-1 كبدائل، أو كجسور علاجية، أو كإضافات ما بعد الجراحة، رغم أن الأدلة المتاحة لما بعد الجراحة لا تزال محدودة. وهناك حاجة إلى توحيد النقاط النهائية للدراسات وإجراء دراسات مقارنة استباقية لتحسين الرعاية الفردية للمرضى.

المقدمة

يُعد داء السكري من النوع الثاني (T2DM) سبباً رئيسياً عالمياً للمراضة والوفيات ونفقات الرعاية الصحية. وبالرغم من أن الأدوية الخافضة للجلوكوز وتدخلات نمط الحياة يمكن أن تقلل من هذه المخاطر، فإن العديد من الأشخاص الذين يعانون من السمنة وداء السكري من النوع الثاني لا يحققون تحكماً سكرياً مستداماً، وغالباً ما تزداد أعباء العلاج مع تطور المرض. وبناءً على ذلك، تطورت جراحة السمنة من مجرد إجراء لإنقاص الوزن إلى تدخل استقلابي يمكنه تحسين مستويات سكر الدم والعديد من المضاعفات المرتبطة بالسمنة1.

تُظهر الأدلة المتراكمة أن سكون المرض يمكن أن يحدث بسرعة بعد الجراحة ويستمر لسنوات، مع تباين النتائج حسب نوع الإجراء الجراحي، ومدة الإصابة بمرض السكري، والاحتياطي الأساسي لخلايا β، ومسار الوزن بعد الجراحة1,2. تلخص هذه المراجعة المركزة نتائج التحكم في سكر الدم على المدى الطويل بعد عمليات تحويل مسار المعدة على شكل حرف Y (RYGB)، وتكميم المعدة (SG)، وتحويل مسار المعدة بتوصيلة واحدة (OAGB)، وحزام المعدة القابل للتعديل (AGB)، مع التركيز على الآليات المعتمدة على الوزن وغير المعتمدة عليه. تم اختيار هذه الإجراءات لأنها تمثل مقاربات جراحية للسمنة معتمدة على نطاق واسع ولها آليات تشريحية وأيضية متميزة، مع توفر أدلة كافية على المدى الطويل تسمح بإجراء مقارنة ذات دلالة. كما نناقش التنبؤات الخاصة بالسكون والانتكاس، والنتائج القلبية الوعائية والنتائج المتمحورة حول المريض، والآثار المترتبة على الاختيار الشخصي للإجراء الجراحي والمتابعة مدى الحياة.

مراجعة ومنظور

إجراءات جراحات السمنة ومرض السكري من النوع الثاني: نظرة عامة
تختلف الإجراءات الأربعة التي تتناولها هذه المراجعة — وهي RYGB وSG وOAGB وAGB — من حيث التقييد المعدي، وتوصيل العناصر الغذائية، والتعرض المعوي، والإشارات الهرمونية. تتميز جراحة RYGB بأدلة طويلة الأمد واسعة النطاق وفعالية أيضية قوية، إلا أن التحويلة المعوية تزيد من مخاطر نقص العناصر الغذائية الدقيقة، ومتلازمة الإغراق، ونقص سكر الدم ما بعد جراحات السمنة. أما جراحة SG فتتجنب المفاغرة المعوية وهي أقل تعقيداً من الناحية التقنية، ولكن يظل الارتجاع المريئي المعدي والتحويل الجراحي في حالات الاستجابة غير الكافية أو عودة السمنة من الاعتبارات الهامة. تجمع جراحة OAGB بين جيب معدي طويل ومفاغرة واحدة وفعالية أيضية كبيرة؛ غير أن الارتجاع الصفراوي، وسوء التغذية البروتينية الطاقية، ونقص العناصر الغذائية الدقيقة تتطلب اختياراً دقيقاً للمرضى ومتابعة مستمرة. وتتميز جراحة AGB بأنها قابلة للتعديل وتسبب قدراً ضئيلاً من سوء الامتصاص، لكن متوسط تأثيرها الأيضي أقل، وتكون المضاعفات المرتبطة بالجهاز وإعادة العمليات الجراحية أكثر تكراراً. وبناءً على ذلك، فإن اختيار الإجراء الجراحي يمثل موازنة بين الفعالية الأيضية، والآثار الضارة الخاصة بكل إجراء، والتعقيد الجراحي، والأمراض المصاحبة، والقدرة على المتابعة، وتفضيلات المريض3,4.

لا يمكن اختزال العواقب الأيضية لهذه العمليات في نسبة الوزن المفقود؛ إذ تحدث التغيرات في حجم الوجبات، وعبور العناصر الغذائية، والتعرض للأحماض الصفراوية، وهرمونات الأمعاء، والالتهابات، وبيولوجيا الأنسجة الدهنية على مقاييس زمنية مختلفة. قد يبدأ التحسن في مستويات سكر الدم قبل الوصول إلى الحد الأقصى من فقدان الوزن، بينما تتأثر ديمومة الهجوع بشدة بالمحافظة على الوزن على المدى الطويل والحفاظ على وظيفة خلايا β البنكرياسية. ويعد هذا التمييز مهمًا عند تقديم المشورة للمرضى وعند مقارنة الإجراءات عبر الدراسات التي تستخدم تعريفات مختلفة للهجوع وفترات متابعة متباينة.

النتائج طويلة المدى لمستوى سكر الدم ومعدلات الهجوع
تشير النتائج طويلة المدى في هذه المراجعة إلى فترة متابعة لا تقل عن 5 سنوات عند توفر هذه البيانات. يُعرف الإجماع الدولي لعام 2021 هجوع داء السكري من النوع الثاني (T2DM) بأنه وصول مستوى الهيموغلوبين السكري (HbA1c) إلى أقل من 6.5% لمدة 3 أشهر على الأقل دون استخدام أدوية خافضة للجلوكوز. وقد استخدمت الدراسات السابقة والمعاصرة عتبات مختلفة لـ HbA1c أو جلوكوز الصيام، وفئات هجوع جزئي مقابل كامل، وفترات متغيرة من الخلو من الأدوية. لذا، يجب ذكر التعريف الإجرائي لكل دراسة، ولا ينبغي التعامل مع النسب المئوية القائمة على تعريفات مختلفة على أنها قابلة للمقارنة المباشرة5.

يحدث الهجوع المُبلّغ عنه بشكل أكثر تكرارًا خلال العام الأول بعد الجراحة، وبوجه عام يصبح أقل شيوعًا مع زيادة فترة المتابعة، إلا أن النسبة المطلقة تختلف بشكل كبير باختلاف الإجراءات، والمجموعات السكانية، ونقاط النهاية، وقواعد استخدام الأدوية، ومدى اكتمال المتابعة. على سبيل المثال، استخدم تحليل STAMPEDE لمدة خمس سنوات هدف HbA1c بنسبة 6.0% أو أقل، مع أو بدون أدوية خافضة للجلوكوز، بينما استخدمت مجموعة PCORNet خوارزمية السجلات الصحية الإلكترونية التي دمجت بين التوقف عن تناول الدواء وقيمة HbA1c أقل من 6.5%. وتجيب نقاط النهاية هذه على أسئلة سريرية مختلفة ولا ينبغي مقارنتها كما لو كانت تمثل الحالة نفسها. غالبًا ما يُظهر إجراء RYGB وOAGB تحكمًا سكريًا مستدامًا، ولكن التقديرات المقارنة تظل حساسة لشدة المرض عند البداية وتصميم الدراسة (الجدول 1)؛ ولذلك، يتم تلخيص الأدلة نوعيًا بدلاً من تقديم نطاقات هجوع ثابتة خاصة بكل إجراء2,4,6,7.

عند مرور 5 سنوات، أظهرت تجربة STAMPEDE أن الجراحة الأيضية بالإضافة إلى العلاج الطبي حققت تحكماً أفضل في مستوى سكر الدم مقارنة بالعلاج الطبي المكثف وحده. إن نقطة النهاية الأولية للدراسة — وهي وصول مستوى HbA1c إلى 6.0% أو أقل مع أو بدون أدوية — تُظهر فعالية سريرية مهمة في التحكم في سكر الدم، ولكنها ليست مطابقة لتعريف الهجوع الخالي من الأدوية المتفق عليه إجماعياً5,6. ومن المهم الإشارة إلى أن الانتكاس لا يعيد المرضى بالضرورة إلى حالتهم الأيضية قبل الجراحة؛ حيث يحتفظ الكثيرون بمستويات HbA1c أقل، وعبء دوائي مخفف، وتحسن في المخاطر القلبية الأيضية. وبناءً على ذلك، يجب اعتبار الهجوع حالة مرضية خاضعة للمراقبة بدلاً من كونه شفاءً تاماً ودائماً.

آليات تحسين مستويات سكر الدم
تحدث جراحة السمنة شبكة من التكيفات الأيضية التي تتجاوز مجرد خفض الوزن (الشكل 1). تؤدي جراحة السمنة إلى تحفيز مجموعة من التكيفات الأيضية التي تمتد لما هو أبعد من تقليل الوزن. وتشمل المسارات المعتمدة على الوزن انخفاض السمنة الحشوية، وتراكم الدهون خارج المواقع الطبيعية، والالتهابات المزمنة. أما المسارات غير المعتمدة على الوزن فتشمل تغير استشعار العناصر الغذائية، وإفراز هرمونات الأمعاء، وإشارات حمض الصفراء، وإعادة تشكيل الميكروبيوتا. وتتفاعل هذه العمليات للتأثير على إنتاج الجلوكوز الكبدي، وامتصاص الجلوكوز الطرفي، وإفراز الإنسولين، وتنظيم الشهية8.

حساسية الإنسولين
يؤدي فقدان الوزن بعد الجراحة إلى تقليل السمنة الحشوية والالتهابات الجهازية، مما يحسن من حساسية الإنسولين الكبدية والمحيطية. يمكن أن يبدأ هذا التحسن في غضون أيام من الجراحة، حتى قبل حدوث فقدان كبير في الوزن، مما يشير إلى أن التقييد السعري، وتغير تدفق العناصر الغذائية، وآليات أخرى غير مرتبطة بالوزن تساهم في الاستجابة المبكرة8. وبمرور الوقت، قد يؤدي انخفاض التهاب الأنسجة الدهنية وتقليل ترسب الدهون خارج الموقع إلى تعزيز إشارات مستقبلات الإنسولين في الكبد والعضلات. وتساعد هذه التغييرات في تفسير سبب تحقيق بعض المرضى لمستويات أفضل من سكر الدم حتى في حال عدم الحفاظ على استقلال تام عن الأدوية.

هرمونات الإنكريتين
تغير جراحة السمنة من الإفراز بعد الأكل للببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1 (GLP-1) والببتيد YY (PYY)، واللذين يدعمان إفراز الإنسولين المعتمد على الجلوكوز، ويثبطان الجلوكاجون، ويعززان الشعور بالشبع. وغالبًا ما تكون الزيادة في GLP-1 أكثر وضوحًا بعد عمليات تحويل المسار مقارنة بعمليات التكميم (SG)، على الرغم من أن حجم الاستجابة واستمراريتها يختلفان بين الأفراد9,10. وقد وجهت هذه الملاحظات استخدام ناهضات مستقبلات GLP-1 كعلاجات مساعدة لزيادة الوزن بعد الجراحة أو فرط سكر الدم المتكرر، كما سلطت الضوء على الحاجة إلى مراقبة نقص سكر الدم بعد جراحة السمنة لدى المرضى الأكثر عرضة لذلك.

انخفاض مستوى الغريلين
تؤدي عملية استئصال القاع المعدي (SG) إلى إزالة جزء كبير من قاع المعدة، وهو مصدر رئيسي لهرمون الغريلين، وبالتالي ترتبط هذه العملية بانخفاض في إشارات الغريلين. وقد يؤدي انخفاض تركيزات الغريلين إلى تقليل الشهية والتأثير على إنتاج الجلوكوز الكبدي وأيض الدهون. ومن المرجح أن تكون مساهمة انخفاض الغريلين في سكون مرض السكري على المدى الطويل مرتبطة بنوع الإجراء الجراحي، وتتفاعل مع التغيرات في أنماط الوجبات، والوزن، وهرمونات الأمعاء الأخرى11.

استقلاب الأحماض الصفراوية
تؤدي عملية RYGB والعمليات الأخرى التي تغير تدفق الأمعاء إلى تغيير إيصال الأحماض الصفراوية وإشاراتها عبر مستقبلات مثل مستقبل farnesoid X (FXR) ومستقبل Takeda المقترن ببروتين G رقم 5 (TGR5). ويمكن لهذه المسارات أن تؤثر على عملية استحداث الجلوكوز، وإفراز GLP-1، وإنفاق الطاقة، وحساسية الإنسولين. وتشير الدراسات البشرية والتجريبية إلى أن الأحماض الصفراوية تشكل جزءاً من شبكة إشارات أوسع تربط بين الأمعاء والكبد والأنسجة الدهنية، بدلاً من كونها آلية معزولة12.

ميكروبيوتا الأمعاء
ارتبطت التغيرات التي تطرأ على تركيب ووظيفة ميكروبيوتا الأمعاء بعد الجراحة بتوازن الجلوكوز، وتسمم الدم بالداخليات، وإنتاج الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة. ومع ذلك، تختلف النتائج باختلاف الإجراء الجراحي، وتتأثر بشدة بالنظام الغذائي، والتعرض للأدوية، ووجود داء السكري من النوع الثاني (T2DM) كحالة أساسية، والجغرافيا، ووقت أخذ العينات، ومنصة التسلسل، والأساليب المعلوماتية الحيوية. ولذلك، فإن الزيادات المبلغ عنها في مجموعات تصنيفية مثل Akkermansia لا تعد علامات عالمية. وقد تؤثر المستقلبات الميكروبية على وظيفة الحاجز المعوي، ومخزونات الأحماض الصفراوية، والإشارات المناعية، وعمل الإنسولين، ولكن معظم الأدلة البشرية تظل ارتباطية؛ لذا ينبغي تجنب الادعاءات السببية والاستنتاجات المجمعة المستقلة عن نوع الإجراء حتى تتوفر دراسات مستقبلية معيارية وتدخلات ميكانيكية13,14,15.

محور الأمعاء والكبد والبنكرياس المتكامل
تتلاقى الآليات الموصوفة أعلاه على طول محور يربط بين الأمعاء والكبد والبنكرياس. إذ يؤدي تسريع إيصال العناصر الغذائية إلى زيادة إشارات GLP-1 وPYY بعد تناول الطعام وتعديل إفراز الإنسولين؛ كما يمكن لإشارات الأحماض الصفراوية عبر FXR وTGR5 أن تؤثر على إطلاق GLP-1، وإنتاج الجلوكوز الكبدي، واستهلاك الطاقة؛ بينما تستطيع المستقلبات الميكروبية إعادة تشكيل مخازن الأحماض الصفراوية، وسلامة الحاجز المعوي، والنشاط الالتهابي. وبالتوازي مع ذلك، يؤدي انخفاض السمنة إلى تحسين حساسية الإنسولين في الكبد والأنسجة الطرفية وتقليل الطلب الإفرازي على خلايا β المتبقية. يفسر هذا الإطار سبب إمكانية حدوث تحسن مبكر في مستويات سكر الدم يسبق فقدان الوزن الكبير، بينما تظل الاستدامة طويلة الأمد معتمدة على مسار الوزن واحتياطي خلايا β8,9,12,13.

الفعالية المقارنة للإجراءات الجراحية
لا يوجد إجراء واحد يتفوق بشكل مطلق. تمتلك عملية RYGB أوسع نطاق من الأدلة طويلة المدى فيما يخص الفوائد الأيضية المستدامة، ولكنها تتطلب مراقبة للمضاعفات التغذوية المرتبطة بالتحويلة، ومتلازمة الإغراق، ونقص سكر الدم بعد جراحة السمنة. ويمكن أن تحقق عملية OAGB استجابات قوية فيما يتعلق بالوزن ومستويات السكر في الدم، رغم أن الأدلة المقارنة طويلة المدى أقل شمولاً، كما يظل ارتجاع الصفراء والمخاطر التغذوية أموراً مهمة. أما عملية SG فتوفر توازناً ملائماً بين الفعالية والبساطة التقنية، ولكنها قد تفاقم الارتجاع وتتطلب أحياناً التحويل إلى إجراء آخر في حال كانت الاستجابة غير كافية أو حدث انتكاس. بينما تسبب عملية AGB سوء امتصاص طفيف، ولكنها بشكل عام تعطي تأثيرات أيضية أقل وتتطلب عمليات إعادة جراحية مرتبطة بالجهاز بشكل أكبر. يعرض الجدول 1 هذه المقايضات بشكل نوعي لأن نسب الهجوع القائمة على تعريفات متباينة قد تكون مضللة1,2,3,4.

منبئات سكون السكري وعودته
تزداد احتمالية حدوث السكون المستدام لدى المرضى الذين يعانون من فترة إصابة أقصر بمرض السكري، وعدم استخدام الإنسولين قبل الجراحة، وارتفاع مستويات C-peptide الأساسية، وانخفاض مستوى الهيموجلوبين السكري، وفقدان أكبر للوزن في المراحل المبكرة. وقد توفر استجابات الإنكريتين بعد الجراحة معلومات إضافية حول احتياطي خلايا β والتكيف الأيضي. وفي المقابل، ترتبط عودة المرض بطول فترة الإصابة، والعلاج بالإنسولين قبل الجراحة، والتقدم في السن، وفقدان الوزن غير الكافي، وزيادة الوزن اللاحقة16,17. ويمكن لهذه العوامل أن تدعم عملية اتخاذ القرار المشترك، ولكن لا ينبغي استخدامها كمعايير استبعاد صارمة، لأن الفائدة الفردية قد تظل كبيرة لدى المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.

قد يشمل تصنيف المخاطر في نهاية المطاف مستويات الأنسولين في حالة الصيام، والأديبونيكتين، والتقلب في مستوى سكر الدم، والمؤشرات الجينية، والقياسات الطولية لوظيفة خلايا β. ومع ذلك، لا يوجد في الوقت الحالي مؤشر حيوي واحد يتنبأ بشكل موثوق به بهجوع المرض الدائم عبر جميع الإجراءات والمجتمعات السكانية. ويتمثل النهج العملي في الجمع بين مدة المرض، والتاريخ الدوائي، والنمط الظاهري الأيضي، والمخاطر الغذائية، وقدرة المريض على المشاركة في المتابعة طويلة الأمد.

مسار الوزن على المدى الطويل وتأثيره على مرض السكري
على الرغم من أن جراحات السمنة/الأيض عادةً ما تؤدي إلى فقدان كبير ومستدام في الوزن، إلا أن بعض المرضى يعانون من عودة زيادة الوزن خلال فترة المتابعة طويلة المدى. وتشمل العوامل المساهمة في ذلك التكيف الغذائي والسلوكي، والتغيرات التشريحية، وانخفاض النشاط البدني، والضغوط البيولوجية التي تدفع نحو استعادة الوزن. وقد يتزامن تكرار ارتفاع سكر الدم مع عودة زيادة الوزن؛ لذا يجب النظر في التقييم التشريحي، والاستشارة الغذائية، والدعم السلوكي، وإرشادات النشاط البدني، والعلاجات الدوائية الفردية المضادة للسمنة أو الخافضة للجلوكوز ضمن مسار علاجي منظم، بدلاً من استخدامها كتدابير إنقاذية معزولة17,18,19,20.

النتائج القلبية الوعائية والوفيات
تمتد فوائد الجراحة الأيضية إلى ما هو أبعد من نقاط النهاية المتعلقة بنسبة السكر في الدم. فقد ربطت الدراسات والتحليلات الشمولية جراحة السمنة بانخفاض معدلات المضاعفات الوعائية الكبيرة، والأحداث القلبية الوعائية، والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة و T2DM. وقد تساهم التحسينات في ضغط الدم، وملفات الدهون، والالتهابات، وانقطاع التنفس أثناء النوم، ومخاطر الكلى في تحقيق هذه الفائدة، على الرغم من صعوبة تحديد المساهمات النسبية لكل مسار في البيانات الرصدية طويلة المدى21.

الاعتبارات الاجتماعية والاقتصادية وجودة الحياة
يجب الموازنة بين التكلفة المبدئية ومتطلبات الموارد للجراحة وبين الانخفاضات المحتملة في استخدام أدوية السكري، وحالات الاستشفاء، والمضاعفات، والاستفادة من الرعاية الصحية على المدى الطويل. وقد تشمل الفوائد التي تركز على المريض تحسناً في القدرة على الحركة، والحالة النفسية، والوظيفة الجنسية، والإنتاجية في العمل. وهذه المكاسب ليست تلقائية، بل تعتمد على المراقبة الغذائية، وإمكانية الوصول إلى المتابعة، وإدارة الآثار الجانبية، والدعم الاجتماعي. وتظل الاختلافات في الأنظمة الصحية وعدم المساواة في الوصول إليها اعتبارات مهمة عند ترجمة بيانات الفعالية إلى سياسات سريرية3.

التداعيات السريرية والآفاق المستقبلية
تتجاوز التوصيات الحالية عتبات مؤشر كتلة الجسم (BMI) التاريخية التي كانت تبلغ 40 kg/m2 أو 35 kg/m2 مع وجود أمراض مصاحبة. يوصي بيان ASMBS/IFSO لعام 2022 بإجراء جراحة استقلابية/تكميلية عندما يكون مؤشر كتلة الجسم أعلى من 35 kg/m2 بغض النظر عن الأمراض المصاحبة، وللمرضى الذين يعانون من T2DM ومؤشر كتلة جسم أعلى من 30 kg/m2؛ كما يدعم النظر في الجراحة عند مؤشر كتلة جسم يتراوح بين 30–34.9 kg/m2 عندما لا يحقق العلاج غير الجراحي تحسناً جوهرياً أو مستداماً، مع خفض هذه العتبات للسكان الآسيويين. وتوصي معايير الرعاية الخاصة بـ ADA لعام 2026 بالنظر في الجراحة للبالغين المناسبين المصابين بـ T2DM ومؤشر كتلة جسم لا يقل عن 30.0 kg/m2، أو لا يقل عن 27.5 kg/m2 لدى الأمريكيين من أصل آسيوي. يجب إجراء الجراحة في مراكز ذات حجم عمليات مرتفع وبواسطة فرق متعددة التخصصات، ولا ينبغي أن يكون مؤشر كتلة الجسم هو معيار الاختيار الوحيد22,23.

يجب أن يدمج الاختيار مدة الإصابة بالسكري، واستخدام الإنسولين، ومستوى HbA1c، وC-peptide أو أي أدلة أخرى على احتياطي خلايا β، ومؤشر كتلة الجسم (BMI) وتوزيع الدهون، والأمراض المصاحبة المرتبطة بالسمنة، والارتجاع المعدي المريئي، والمخاطر الغذائية والنفسية والاجتماعية، والمخاطر الجراحية، والاستجابة للعلاجات السابقة، بالإضافة إلى قيم المريض وقدرته على الالتزام بالرعاية طويلة المدى. تزيد مدة الإصابة القصيرة بالسكري والحفاظ على وظيفة خلايا β من احتمالية الهجوع، ولكن لا ينبغي أن يؤدي انخفاض احتمالية الهجوع المتوقعة إلى استبعاد الجراحة تلقائيًا عندما تكون هناك فوائد صحية أخرى مرجحة. كما يجب أن يميز اتخاذ القرار المشترك بين احتمالية الهجوع بدون أدوية والأهداف الأوسع المتمثلة في تحسين مستويات سكر الدم، وتقليل المخاطر، وتحسين جودة الحياة3,16,17.

الإدارة طويلة الأمد لفترة ما بعد الجراحة
يجب أن تكون متابعة ما بعد الجراحة مدى الحياة ومشتركة بين فريق جراحات السمنة، وأطباء الغدد الصماء، والرعاية الأولية، وأخصائيي التغذية، وعند الحاجة، أخصائيي الصحة النفسية. كما ينبغي تخصيص المراقبة وفقاً لنوع الإجراء الجراحي، على أن تشمل قياس مستوى سكر الدم، ومسار الوزن، ومدخول البروتين، وتعداد الدم الكامل، ومؤشرات الحديد، وفيتامين B12، والفولات، وفيتامين D، والكالسيوم، وهرمون الجار درقية، والمغذيات الدقيقة الإضافية عند دواعٍ سريرية. وتتطلب صحة العظام تحسين مستويات الكالسيوم وفيتامين D، وتقييم كثافة العظام بناءً على درجة المخاطر، والتقييم للكشف عن فرط جارات الدرقية الثانوي. كما يجب على الأطباء التعرف على متلازمة الإغراق ونقص سكر الدم بعد جراحات السمنة، وتمييزهما عن نقص سكر الدم أثناء الصيام، ومراجعة الأدوية، والتدرج من الاستراتيجيات الغذائية إلى العلاج الدوائي أو الإجرائي عند الضرورة24,25,26.

يمكن اعتبار العلاجات الحديثة القائمة على الإنكريتين، بما في ذلك ناهضات مستقبلات GLP-1 وناهضات مستقبلات الببتيد الموجه للأنسولين المعتمد على الجلوكوز/GLP-1 المزدوجة، بدائل غير جراحية عندما يتم تأجيل الجراحة، أو كجسور علاجية أثناء التحسين قبل الجراحة، أو كعلاجات تكميلية في حالات عودة زيادة الوزن أو تكرار ارتفاع سكر الدم بعد الجراحة. وتعد الأدلة الحالية بعد عمليات جراحة السمنة بشأن استخدام semaglutide وtirzepatide مشجعة ولكنها تعتمد بشكل أساسي على الدراسات الاسترجاعية؛ ولا يزال التوقيت الأمثل والجرعات والاستمرارية والفعالية من حيث التكلفة غير مؤكدة. لا ينبغي تصوير هذه الأدوية كبدائل شاملة للجراحة، كما لا ينبغي أن تمنع الجراحة استخدام العلاج الدوائي لاحقاً. ويجب أن تقارن التجارب المستقبلية بشكل مباشر بين الاستراتيجيات الطبية والجراحية الحديثة وتسلسلها، وأن تستخدم نقاط نهاية موحدة للهجوع، وأن تشمل السلامة الغذائية والنتائج المبلغ عنها من قبل المرضى ومقاييس الاقتصاد الصحي19,20.

الاستنتاجات

تعد الجراحة الأيضية/جراحة السمنة علاجاً فعالاً على المدى الطويل لمرض السكري من النوع الثاني (T2DM)، حيث تعمل على تحسين مستويات السكر في الدم من خلال التفاعل مع آليات تعتمد على الوزن وأخرى مستقلة عنه. وتعتمد احتمالية حدوث الهجوع وفقاً للتعريف المتفق عليه على تعريف نقطة النهاية، ومدة الإصابة بالسكري، واحتياطي خلايا β، ونوع الإجراء الجراحي، ومسار تغير الوزن، والمتابعة؛ إذ لا توجد عملية جراحية تتفوق بشكل مطلق على غيرها. ويجب أن توازن عملية اختيار الإجراء الجراحي بين الأهداف الأيضية ومخاطر الارتجاع، والتغذية، ونقص سكر الدم، وإعادة الجراحة. ومن الأفضل صياغة الفائدة طويلة المدى كمسار رعاية مدى الحياة يدمج بين الجراحة، والتغذية، والدعم السلوكي، والمراقبة لرصد الانتكاسات والمضاعفات، والعلاج الدوائي عند الحاجة. هناك حاجة إلى توحيد التعريفات وإجراء مقارنات استشرافية بين الاستراتيجيات الجراحية المعاصرة والاستراتيجيات القائمة على الإنكريتين لتحسين العلاج الفردي.

figure-results-1
الشكل 1. الآليات المتكاملة التي تدعم سكون مرض السكري على المدى الطويل بعد الجراحة الأيضية/جراحة السمنة. تعمل كل من RYGB و SG و OAGB و AGB على تغيير السمنة، وإشارات هرمونات الأمعاء، وإشارات حمض الصفراء، والتفاعلات بين الميكروبيوم والحاجز المعوي. وتلتقي هذه المسارات عبر محور الأمعاء-الكبد-البنكرياس لتحسين حساسية الأنسولين، ووظيفة خلايا β، والتخلص من الجلوكوز. وتظل النتائج طويلة المدى معتمدة على مسار الوزن، وبيولوجيا المرض، والمتابعة مدى الحياة. الاختصارات: AGB = adjustable gastric banding؛ GLP-1 = glucagon-like peptide-1؛ OAGB = one-anastomosis gastric bypass؛ PYY = peptide YY؛ RYGB = Roux-en-Y gastric bypass؛ SG = sleeve gastrectomy. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: الأدلة المقارنة طويلة المدى، والسمات الأيضية، والمزايا العملية، والقيود الهامة لكل من RYGB وSG وOAGB وAGB. تم تلخيص حالة الهجوع نوعيًا لأن التعريفات، وقواعد استخدام الأدوية، ومدة المتابعة، وخصائص المرضى، وتصميم الدراسات تختلف فيما بينها. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الإفصاحات

يقر المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rep. 2019;19(12):156.
  2. Yu J, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015;25(1):143-58.
  3. Courcoulas AP, Daigle CR, Arterburn D. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults. BMJ. 2023;383.
  4. Plamper A, et al. A long-term comparative study between one anastomosis gastric bypass and sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2023;27(1):47-55.
  5. Riddle MC, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(10):2438-44.
  6. Schauer PR, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-51.
  7. McTigue KM, et al. Comparing the 5-year diabetes outcomes of sleeve gastrectomy and gastric bypass: the National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020;155(5).
  8. Camastra S, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia. 2011;54(8):2093-102.
  9. Holst JJ, et al. New lessons from the gut: studies of the role of gut peptides in weight loss and diabetes resolution after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Peptides. 2024;176:171199.
  10. Hernández-Montoliu L, et al. A specific gut microbiota signature is associated with an enhanced GLP-1 and GLP-2 secretion and improved metabolic control in patients with type 2 diabetes after metabolic Roux-en-Y gastric bypass. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1181744.
  11. Fazliana M, Hanipah ZN. Mechanisms and outcomes of metabolic surgery in type 2 diabetes. Metabolites. 2022;12(11):1134.
  12. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):50.
  13. Münzker J, et al. Functional changes of the gastric bypass microbiota reactivate thermogenic adipose tissue and systemic glucose control via intestinal FXR-TGR5 crosstalk in diet-induced obesity. Microbiome. 2022;10(1).
  14. Davies NK, O'Sullivan JM, Plank LD, Murphy R. Altered gut microbiome after bariatric surgery and its association with metabolic benefits: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(4):656-65.
  15. Morales-Marroquin E, et al. Comparison of methodological approaches to human gut microbiota changes in response to metabolic and bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(8).
  16. Casajoana A, et al. Role of gastrointestinal hormones as a predictive factor for long-term diabetes remission: randomized trial comparing metabolic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and greater curvature plication. Obes Surg. 2021;31(4):1733-44.
  17. Jiménez A, et al. Long-term effects of sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus in morbidly obese subjects. Ann Surg. 2012;256(6):1023-9.
  18. Steffen R, Horber FF. Surgical prevention of weight regain and type 2 diabetes recurrence in 3 different bariatric operations and their differential long-term outcome: an 8-year prospective observational study. Ann Surg Open. 2021;2(2).
  19. Osorio Manyari AA, et al. Effects of semaglutide and tirzepatide on recurrent weight gain after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2025;35(12):5596-605.
  20. Saeed H, Patti ME. How do we balance metabolic surgery and emerging incretin-based medical therapies for type 2 diabetes? Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(5):349-51.
  21. Yan G, et al. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12).
  22. Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-56.
  23. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).
  24. Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-59.
  25. O'Kane M, et al. Guidelines for the follow-up of patients undergoing bariatric surgery. Obes Rev. 2020;21(11).
  26. Hazlehurst J, et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

Y Roux En Y
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.