تصف هذه الحالة أوراماً غدية (glomus tumors) متزامنة في أصابع مختلفة، حيث ظلت إحدى الآفات بدون أعراض لعدة سنوات. وكشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المتسلسل عن مسارها الصامت المطول، بينما ساعد التصوير الموجه، والاستئصال الجراحي، والتأكيد الباثولوجي في التمييز بين الآفة الأولية الجديدة والانتكاس الموضعي.
تقرير حالة
أورام جلومس متعددة البؤر في أصابع مختلفة مع ظهور سريري غير متزامن: تقرير حالة
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
أورام الجسم الغلومي (Glomus tumors) هي أورام حميدة تنشأ من الجسم الغلومي. وتحدث عادةً في الأصابع البعيدة والمنطقة تحت الظفر، وتظهر عادةً على شكل ألم نوبي موضعي شديد، وحساسية عند اللمس في نقطة معينة، وحساسية تجاه البرودة. وعلى الرغم من صغر حجم هذه الآفات، إلا أنها قد تسبب ألمًا شديدًا ومزمناً.
عانت امرأة بالغة في عام 2018 من ألم موضعي في لب الإصبع البنصر الأيسر. وقد حدد التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين وجود آفة صغيرة، تم استئصالها جراحياً وتأكدت نسيجياً بأنها ورم جسمي (glomus tumor). ومن المهم الإشارة إلى أن فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ذاته أظهر أيضاً آفة تعزيزية منفصلة في الجزء القاصي من إصبع السبابة الأيسر، على الرغم من أن هذه الآفة كانت غير مصحوبة بأعراض سريرية في ذلك الوقت. وبعد مرور سبع سنوات تقريباً، ظهر لدى المريضة ألم موضعي في الجزء القاصي من إصبع السبابة. وأظهر تكرار التصوير بالرنين المغناطيسي وجود آفة في المنطقة التشريحية نفسها، وأكد الاستئصال الجراحي المتبوع بالفحص النسيجي مرة أخرى أنها ورم جسمي. وتدعم هذه النتائج حدوث أورام جسمية متزامنة في أصابع مختلفة، مع ظهور متأخر للأعراض في آفة إصبع السبابة.
في المرضى الذين يعانون من ألم رقمي متكرر ومحدد بدقة، حتى في حال وجود تاريخ مرضي للإصابة بورم الجسم الغلبي (glomus tumor)، يجب أن يتبع التشخيص والعلاج مبدأ إعادة تحديد موقع الآفة الجديدة. وقد يؤدي التقييم المشترك باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين إلى تحسين دقة تحديد موقع الآفات الصغيرة وتوجيه الاستراتيجية الجراحية.
المقدمة
تُعد أورام الجسم الكروي (Glomus tumors) أوراماً حميدة تنشأ من الجسم الكروي. وعلى الرغم من أنها غير شائعة في الطيف العام لأورام الأنسجة الرخوة، إلا أنه يمكن تمييزها نسبياً عند طرف الإصبع، خاصة في المنطقة تحت الظفر. وتوفر الثلاثية الألمية الكلاسيكية المميزة لها (الألم النوبي، والألم الموضعي عند اللمس، والحساسية للبرودة) دليلاً تشخيصياً هاماً1. وتشير المراجعات الأدبية إلى أن أورام الجسم الكروي لا تشكل سوى نسبة صغيرة من أورام اليد، ولكنها غالباً ما تؤدي إلى زيارات طبية متكررة بسبب الألم الشديد. ومع ذلك، عادة ما يكون حجم هذه الآفات بضعة مليمترات فقط، ولا تكون العلامات الخارجية الموضعية نموذجية دائماً؛ لذا قد يتم تشخيصها خطأً على أنها التهاب حول الظفر، أو ألم عصبي المنشأ، أو آفات كيسية/في غمد الوتر، مما يؤدي إلى التشخيص الخاطئ والتأخر في التشخيص1. وتعتبر الفحوصات البدنية الكلاسيكية، مثل اختبار دبوس لوف (Love's pin test)، واختبار هيلدريث (Hildreth test)، واختبار الحساسية للبرودة، مفيدة في ترجيح التشخيص. ومع ذلك، عندما تكون العلامات غير نمطية، أو تقع الآفة خارج المنطقة التقليدية تحت الظفر، قد تنخفض دقة إيجابية هذه الاختبارات وقابلية تفسيرها؛ لذا يظل التصوير الموجه والتأكيد الباثولوجي مطلوبين لاستكمال المسار التشخيصي1. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث أورام الجسم الكروي خارج المنطقة تحت الظفر في الإصبع (المواقع غير الرقمية/غير النمطية)، حيث تكون المظاهر السريرية أكثر عرضة للتفسير الخاطئ؛ ومن ثم تبرز الحاجة إلى وعي أكبر بهذه الأنواع الفرعية وتحديد مواقعها عبر التصوير2.
من حيث التصوير، يمكن للموجات فوق الصوتية عالية التردد تحديد العُقيدات السطحية ذات الحجم المليمترى بسرعة في عيادات الخارجية، وتسمح بالربط الديناميكي مع نقطة الألم، وتقييم التروية الدموية. أما التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المعزز بالصبغة فهو أكثر فائدة في تحديد حدود الآفة، وأنماط التعزيز، والعلاقات التشريحية مع سرير الظفر، والسلامى البعيدة، والحزم الوعائية العصبية. ويمكن أن يؤدي الجمع بين هاتين الوسيلتين إلى تحسين دقة التحديد الموضعي قبل الجراحة وتوجيه اختيار النهج الجراحي3,4,5. كما تم الإبلاغ عن مضاعفات نادرة للأورام الغلومية، مثل التمزق أو العدوى الثانوية، مما يشير إلى ضرورة التعرف المبكر على الألم المستمر أو التشوهات الموضعية والتعامل معها بشكل مناسب4,5,6.
عرض الحالة:
حضرت امرأة تبلغ من العمر 23 عاماً في عام 2018 وهي تعاني من تاريخ يمتد لسنتين من الألم الطاعن الموضعي ووجود كتلة صغيرة ملموسة في لب السلامى القاصية لإصبع البنصر في اليد اليسرى. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية وجود عقدة تحت الجلد ناقصة الصدى بحجم 4.3 × 2.5 mm، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي مع تعزيز التباين وجود آفة تعزز بشكل متجانس بحجم 3.2 × 3.5 mm. كما كشف فحص الرنين المغناطيسي نفسه عن وجود عقدة معززة منفصلة يبلغ قياسها حوالي 8 × 4 mm في السلامى القاصية لإصبع السبابة في اليد اليسرى (الشكل 1)؛ ومع ذلك، لم تكن المريضة تعاني من أي ألم أو أعراض أخرى في إصبع السبابة في ذلك الوقت. تم استئصال الآفة المسببة للأعراض في إصبع البنصر بالكامل في 23 يوليو 2018 (الشكل 2)، وأكد الفحص الهيستوباثولوجي وجود ورم جسمي (glomus tumor).
بعد مرور 7 سنوات تقريبًا، عانى المريض من ألم طاعن موضعي في الجزء القاصي من إصبع السبابة اليسرى. وأظهر تصوير MRI المتكرر وجود آفة في نفس المنطقة التشريحية التي كانت بها الآفة غير المصحوبة بأعراض في إصبع السبابة والتي تم تحديدها في عام 2018. وفي 2 ديسمبر 2025 (الشكل 3)، تم استئصال الآفة من خلال نهج سرير الظفر، وأكد الفحص الهيستوباثولوجي مرة أخرى وجود ورم جسيمي (الشكل 4 و الشكل 5). وأشارت المقارنة الاسترجاعية لصور عام 2018 وعام 2025 إلى أن آفة إصبع السبابة التي عولجت جراحيًا تتوافق مع الآفة التي كانت مرئية بالفعل في عام 2018. وبناءً على ذلك، دعمت النتائج وجود أورام جسيمية متزامنة في أصابع مختلفة، مع ظهور متأخر للأعراض في آفة إصبع السبابة. وبعد مرور أسبوعين تقريبًا من الجراحة، التأم الشق الجراحي جيدًا دون حدوث عدوى أو مضاعفات في الجرح، وتم الحفاظ على الإحساس ونطاق الحركة، واختفى الألم البؤري الذي كان موجودًا قبل العملية.
التشخيص والتقييم والخطة:
عند العرض الأول، أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عالية التردد وجود عقدة تحت الجلد منخفضة الصدى يبلغ قياسها 4.3 mm × 2.5 mm تقريباً في إصبع البنصر الأيسر، مع وجود كمية صغيرة من إشارة تدفق الدم الداخلي. وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين وجود آفة صغيرة مستديرة تحت الجلد يبلغ قياسها 3.2 mm × 3.5 mm تقريباً عند السلامى القاصية لإصبع البنصر الأيسر، مع تعزيز متجانس واضح. كما أشار التصوير بالرنين المغناطيسي إلى وجود آفة تعزيزية عقدية صغيرة يبلغ قياسها 8 mm × 4 mm تقريباً تحت جلد السلامى القاصية لإصبع السبابة الأيسر؛ ومع ذلك، كانت الأعراض الرئيسية للمريض تتركز في إصبع البنصر الأيسر. وبناءً على ذلك، تم التخطيط للاستئصال الكامل للآفة العرضية في إصبع البنصر وإجراء الفحص الباثولوجي.
في 14 نوفمبر 2025، أظهر تكرار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) العادي والمعزز بالصبغة لليد اليسرى وجود عقدة في السلمى البعيدة لإصبع السبابة الأيسر، مما يشير إلى احتمال وجود ورم جسيمي (glomus tumor). ونظراً للألم الموضعي الجديد، ونتائج التصوير، وإصابة إصبع وطبقة تشريحية مختلفة، وبالنظر إلى نتيجة الرنين المغناطيسي السابقة في المنطقة التشريحية نفسها لإصبع السبابة الأيسر في عام 2018، فقد اعتُبرت الآفة المكتشفة عام 2025 آفة كانت موجودة مسبقاً ولكنها كانت غير عرضية سريرياً ثم أصبحت عرضية لاحقاً، بدلاً من كونها ورماً أولياً مستحدثاً أو تكراراً للآفة التي كانت في إصبع البنصر.
البروتوكول
تمت مراجعة هذا البروتوكول والموافقة عليه من قبل لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في المستشفى الأول التابع لجامعة Zhejiang (IIT20240869A). امتثلت جميع الإجراءات المتبعة في هذه الدراسة للإرشادات المؤسسية والتزمت بمبادئ إعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من المريض للمشاركة ونشر البيانات والصور السريرية.
1. تقييم المريض والتحديد الدقيق لموقع الأعراض
- تم التأكد من أن المريض يعاني من ألم بؤري قابل للتكرار في أحد الأصابع. وتم تسجيل الإصبع المتضرر، والموقع التشريحي (الراحة، أو الظهر، أو حول الظفر، أو تحت الظفر)، ومدة الأعراض، وخصائص الألم، والحساسية للبرودة، وأي جراحة سابقة في الإصبع، والإصابات الرضية، والعدوى، والأمراض الجهازية ذات الصلة.
- تم فحص الإصبع للبحث عن تغير في لون الظفر أو تشوهه، أو تورم، أو حمامي، أو تقرح، أو إفرازات، أو وجود كتلة مرئية أو محسوسة. وتمت مقارنة الإصبع المتضرر بالجانب المقابل.
- تم جس السلامى القاصية بشكل منهجي من القريب إلى القاصي ومن الجهة الكعبرية إلى الجهة الزندية. وتم تحديد نقطة أقصى إيلام وتحديدها بعلامة جلدية قياسية. كما تم تسجيل ما إذا كانت نقطة الإيلام تقع في لب الإصبع، أو المنطقة المحيطة بالظفر، أو سرير الظفر، أو أي طبقة تشريحية أخرى.
- تم تقييم حركة المفصل بين السلاميات النشطة والسلبية، وزمن إعادة امتلاء الشعيرات الدموية، ودرجة حرارة الجلد، والإحساس باللمس الخفيف، والتمييز بين نقطتين عند الحاجة. كما تم توثيق أي خلل عصبي أو وعائي قبل الجراحة.
- أُجري اختبار دبوس "لوف" (Love's pin test)، واختبار "هيلدريث" (Hildreth test)، واختبار الحساسية للبرودة عندما كان ذلك مناسباً سريرياً7. واستُخدمت نفس نقطة الإيلام المحددة للمضاهاة اللاحقة باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
2. التحديد الموضعي باستخدام الموجات فوق الصوتية عالية التردد
- تم إجلاس المريض أو وضعه في وضعية الاستلقاء على الظهر، مع دعم اليد على سطح فحص مستقر. تم الحفاظ على الإصبع المصاب في وضعية محايدة مريحة، وإزالة الخواتم أو أي أجسام أخرى قد تعيق عملية الفحص.
- استُخدم نظام تصوير بالموجات فوق الصوتية متاح بشكل روتيني ومزود بمحول طاقة خطي عالي التردد يتراوح بين 12–18 MHz. تم وضع طبقة وافرة من هلام الموجات فوق الصوتية القياسي، ووُضع محول الطاقة بخفة على الجلد لتجنب ضغط أي آفة سطحية صغيرة.
- تم تمركز محول الطاقة فوق نقطة الألم المحددة، وأُجري الفحص في المستويين الطولي والعرضي. تم توسيع الفحص جهياً وقاصياً لتقييم سرير الظفر، والأوتار القابضة والباسطة، والسلامى القاصية، والحزم العصبية الوعائية الرقمية.
- تم قياس الآفة في ثلاثة أبعاد متعامدة، وتسجيل صدى الصوت الخاص بها، وحدودها، وعمقها من الجلد أو صفيحة الظفر، وعلاقتها بالبنى المجاورة.
- تم تفعيل دوبلر ملون أو دوبلر الطاقة مع إعداد مسبق للتدفق المنخفض. استُخدم تردد تكرار نبضي يبلغ حوالي 0.5–1.0 kHz، ومرشح جدار يبلغ حوالي 50–100 Hz، وإعداد كسب يبلغ حوالي 60%–70%. تم تجنب الضغط المفرط بمحول الطاقة، وسُجل وجود أو غياب إشارات وعائية داخلية.
- تم حفظ الصور الطولية والعرضية وصور دوبلر مع تسميتها. تم تحديد المركز المتوقع للآفة على الجلد، وتسجيل مسافتها عن علامة ثابتة، مثل حافة الظفر، أو ثنية المفصل بين السلاميات القاصية، أو طرف الإصبع.
3. التصوير بالرنين المغناطيسي والتخطيط الجراحي
- أُجري تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مخصص للإصبع أو اليد التي تعاني من الأعراض باستخدام ماسح ضوئي متوفر روتينيًا بقوة 1.5 T أو 3.0 T وملف سطحي صغير أو ملف للأطراف. تم تثبيت اليد باستخدام وسادات رغوية أو مناشف مطوية لتقليل الحركة.
- استُخدم مجال رؤية صغير يتراوح تقريبًا بين 8–12 cm وسُمك شريحة يتراوح بين 2–3 mm بدون فجوة أو بفجوة لا تزيد عن 0.3 mm. تم الحصول على صور موزونة T1 في المستويات المحورية والإكليلية والسهمية، وصور حساسة للسوائل مع كبت الدهون، مثل الصور الموزونة T2 مع كبت الدهون أو صور استعادة الانعكاس قصير المدى (STIR).
- عندما كان التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين مطلوبًا سريريًا، تم إعطاء عامل تباين قياسي يعتمد على الجادولينيوم وريديًا بجرعة 0.1 mmol/kg، وتم الحصول على صور موزونة T1 مع كبت الدهون في مستويين متعامدين على الأقل بعد الحقن.
- قِيست الآفة في ثلاثة أبعاد، وتم توثيق كثافة الإشارة، ونمط التعزيز، والتآكل القشري أو الامتداد داخل العظم، وعلاقاتها مع سرير الظفر، والسلامى البعيدة، والأوتار، والهياكل العصبية الوعائية.
- تم ربط الآفة التي ظهرت في الرنين المغناطيسي بنقطة الألم المحددة ونتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية. سُجلت أي آفات تصويرية إضافية بشكل منفصل ولم تُعتبر هي الآفة المسببة للألم ما لم تتوافق مع التحديد السريري للموقع.
- تم اختيار مدخل راحي مباشر لآفات اللب، بينما تم اختيار مدخل عبر الظفر أو مدخل عبر سرير الظفر للآفات الموجودة تحت الظفر من الناحية الظهرية. تم تحديد الشق المخطط له قبل التخدير، ووُثق الحصول على موافقة مستنيرة بشأن مخاطر تشوه الظفر، والاضطراب الحسي، والاستئصال غير الكامل، والنكس، والعدوى، وإصابة العظام.
4. استئصال آفة في اللب الراحي
- تم التحقق من هوية المريض، والإصبع المصاب، ونقطة الألم المحددة، ونتائج التصوير. وتم إجراء تخدير قياسي للعصب الرقمي أو الطرفي، مع استخدام التخدير الوريدي إذا لزم الأمر، وفقاً لبروتوكول التخدير المعتمد في المؤسسة.
- وُضع الطرف العلوي على طاولة جراحة يد قياسية. وجُهز الجلد باستخدام محلول مطهر مستعمل بشكل روتيني، ثم غُطيت اليد بالأغطية الجراحية، ووُضعت رباط ضاغط (torniquet) قياسي على الإصبع أو أعلى الذراع عند الضرورة. وسُجل موقع الرباط الضاغط، وضغطه، ومدته.
- استُخدمت مجموعة أدوات جراحة يد قياسية، تشمل شفرة مشرط رقم 15، وملاقط دقيقة الأسنان، ومقصات صغيرة، وملاقط "موسكيتو"، ومباعدات صغيرة، وعدسات جراحية مكبرة بقدر 2.5–3.5×. وأُجري الشق الجراحي في مركز الآفة المحددة، ثم نُفذ التشريح طبقة تلو الأخرى مع حماية فروع العصب الرقمي والأوعية الدموية.
- تم تحديد العقدة الصغيرة والمحددة جيداً، والتي كانت حمراء اللون أو تشبه الورم الوعائي. وجرى تشريح الآفة بشكل محيطي دون سحقها، وأُزيلت بالكامل كقطعة واحدة كلما أمكن ذلك.
- قيست العينة في ثلاثة أبعاد، وصُورت بجانب مسطرة، ووُضعت عليها علامة توضح الموقع التشريحي، ثم أُرسلت للفحص الهيستوباثولوجي. وفُحص موضع العملية تحت التكبير للتأكد من خلوه من أي أنسجة عقدية متبقية.
- غُسل الجرح بـ 50–100 mL من المحلول الملحى المعقم. ثم أُزيل الرباط الضاغط، وحُقق الإرقاء، وتأكدت إعادة الملء الشعيري. وأُغلق الجلد باستخدام خيط جراحي أحادي الخيط (monofilament) من قياس 5-0 أو 6-0 المتوفر عادةً، ووُضعت ضمادة غير لاصقة مع شاش معقم.
5. إعادة تقييم الآفة التي تم اكتشافها مسبقاً أو التي ظهرت أعراضها حديثاً بعد استئصال ورم الجسم السباتي
- عند حدوث ألم بؤري جديد بعد جراحة سابقة، يتم تحديد ما إذا كانت نقطة الألم تقع في نفس الإصبع، والربع، والطبقة التشريحية التي كانت بها الآفة الأصلية. ولا يتم تصنيف الألم في إصبع أو طبقة مختلفة على أنه تكرار للإصابة قبل إتمام تقييم جديد لتحديد الموقع.
- تُكرر عملية الفحص الموضحة في القسم 1، ويتم تحديد نقطة أقصى حساسية حالياً مرة أخرى. كما يُعاد إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية عالية التردد والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين باستخدام سير العمل الموضح في القسمين 2 و3.
- تتم مقارنة دراسات التصوير الحالية والسابقة لتحديد ما إذا كانت الآفة المسببة للأعراض تتوافق مع آفة تم توثيقها مسبقاً. وتُصنف الآفة التي كانت مرئية بالفعل في التصوير المبكر ولكنها كانت غير مصحوبة بأعراض سابقاً على أنها آفة متزامنة موجودة مسبقاً مع ظهور سريري متأخر، بدلاً من اعتبارها ورماً متلاحقاً حديث الظهور.
- يُستخدم الفحص الهيستوباثولوجي للتأكيد النهائي.
6. استئصال آفة تحت ظفرية ظهرية مع إصابة عظمية
- تم التحقق من الإصبع المصاب والهدف في السلامى القاصية الظهرية بمقارنتها بصور الرنين المغناطيسي (MRI) الحالية. تم إجراء تخدير قياسي للأعصاب الطرفية مقترناً بتخدير وريدي حسبما تقتضيه الحالة السريرية ووفقاً لبروتوكول التخدير المعتمد في المؤسسة.
- وُضع الطرف العلوي على طاولة اليد، وتم تجهيز اليد وتغطيتها بالستائر الجراحية، مع وضع عاصبة (tourniquet) قياسية. وتم تسجيل موقع العاصبة وضغطها ومدتها.
- استُخدم رافع سمحاق صغير أو ملقط مرقئ دقيق من طقم جراحة اليد القياسي لرفع وإزالة صفيحة الظفر دون إتلاف المادة المولدة للظفر (germinal matrix). ووُضعت صفيحة الظفر في محلول ملحي طبي معقم في حال كان من المخطط استبدالها.
- أُجري شق طولي في سرير الظفر مباشرة فوق الآفة المحددة بالتصوير باستخدام شفرة رقم 15. وتم تمديد الشق فقط بالقدر اللازم للكشف عن الورم مع الحفاظ على المادة المولدة للظفر وطيات الظفر الجانبية.
- تم تشريح المكون النسيجي الرخو محيطياً واستئصاله بالكامل باستخدام مقصات وملاقط دقيقة. وفي حال وجود إصابة في القشرة العظمية أو داخل العظم، تمت إزالة العظم المصاب باستخدام مكشطة صغيرة أو ملقط قارض (rongeur) من طقم جراحة اليد الروتيني حتى إزالة كافة آثار الورم الظاهرة.
- تم قياس العينة وتصويرها وتسميتها. وأُرسلت المكونات النسيجية الرخوة والعظمية بشكل منفصل عندما دعت الحاجة لتمييز منشئها التشريحي. كما فُحص التجويف وسرير الظفر تحت التكبير للبحث عن أي بقايا ورمية.
- غُسل الجرح بـ 50–100 mL من محلول ملحي طبي معقم، وتم تحقيق الإرقاء. أُصلح سرير الظفر بخيوط جراحية من مادة البولي بروبيلين بمقاس 5-0، كما هو موثق في الحالة. وتم التأكد من التروية القاصية، ثم وُضعت ضمادة معقمة غير لاصقة دون ضغط مفرط.
7. التأكيد النسيجي المرضي
- وُضعت العينة فوراً في فورمالين محيد المنظم بتركيز 10% بنسبة حجم عينة إلى حجم مثبت لا تقل عن 1:10، ثُم ثُبِّتت لمدة تتراوح بين 6 و24 ساعة. وفي حال وجود مكون عظمي، فقد خضع لإزالة التكلس باستخدام طريقة إزالة التكلس الروتينية المعتمدة في مختبر علم الأمراض قبل المعالجة.
- عولجت العينة باستخدام طريقة الطمر بالبرافين الروتينية، وقُطعت مقاطع بسمك 4 µm تقريباً، وأُجري صبغ قياسي بالهيماتوكسيلين والإيوسين.
- فُحصت المقاطع للبحث عن خلايا جسيمية (glomus cells) مستديرة ومنتظمة مرتبة حول تجاويف وعائية، وسيتوبلازم إيوسينوفيلي، ونوى منتظمة. كما سُجلت حالة الحواف ومدى إصابة العظام. واستُخدم الكيمياء النسيجية المناعية فقط عندما كانت المورفولوجيا الروتينية غير حاسمة.
8. الرعاية ما بعد الجراحة وتقييم النتائج
- مباشرة بعد الجراحة، تم توثيق إعادة ملء الشعيرات الدموية، ودرجة حرارة الجلد، والإحساس، وحركة الأصابع النشطة، وحالة الجرح، والألم باستخدام مقياس الألم نفسه الذي استُخدم قبل الجراحة.
- قُدمت المسكنات الروتينية بعد الجراحة وفقاً للبروتوكول المؤسسي. ولم يتم إعطاء المضادات الحيوية لمجرد إجراء استئصال نظيف غير معقد ما لم يوجد مؤشر سريري آخر.
- حُفظ الضماد نظيفاً وجافاً، وكان يتم تغييره كل 2–3 أيام، أو في وقت أقرب إذا أصبح رطباً أو ملوثاً، وذلك باستخدام محلول ملحي طبيعي معقم، وطبقة ملامسة للجرح غير لاصقة، وشاش معقم.
- قبل الخروج من المستشفى، تم تسجيل درجة الألم، والتروية الطرفية، والحالة العصبية، وحالة الجرح، وأي مضاعفات.
- تمت مراجعة المريض بعد حوالي أسبوعين من الجراحة لتقييم التئام الجرح، وإصلاح سرير الظفر، والعدوى، والتغير الحسي، ونطاق الحركة، وتخفيف الألم الموضعي الأصلي.
- استمرت المتابعة السريرية، ولم يتم تكرار التصوير إلا في حالة استمرار الألم البؤري أو تكراره.
9. نقاط مراقبة الجودة الحرجة
- تم الحفاظ على سلسلة أدلة متتابعة تشمل تحديد موقع الأعراض، والموجات فوق الصوتية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والنتائج أثناء العملية، والفحص النسيجي المرضي. وأعيد بناء سلسلة الأدلة هذه عند حدوث ألم في إصبع مختلف أو طبقة تشريحية أخرى.
- تم تجنب الضغط المفرط لمجس الموجات فوق الصوتية، واستُخدم مجال رؤية صغير في التصوير بالرنين المغناطيسي لأن كلا العاملين يؤثران على اكتشاف الآفات التي يبلغ حجمها مليمترات.
- تمت حماية البنى العصبية الوعائية الرقمية ومصفوفة الظفر، وتجنب تمزق الآفة، وفُحص سرير العملية تحت التكبير للتأكد من عدم وجود أنسجة متبقية قبل الإغلاق.
النتائج
تم استئصال الآفة الأولى في 23 يوليو 2018. وأثناء العملية، تم تحديد أنسجة عقدية تشبه الورم الوعائي في الجانب الراحي من السلامى القاصية لإصبع البنصر الأيسر. وقد أزيلت الآفة بالكامل دون حدوث مضاعفات في الفترة المحيطة بالجراحة، وأكد الفحص الباثولوجي وجود ورم جسمي (glomus tumor). وقد زال الألم الموضعي الأصلي بعد الجراحة (الشكل 1 والشكل 2).
تم استئصال الآفة الثانية في 2 ديسمبر 2025. استغرقت العملية 45 min، وقُدر فقدان الدم بنحو 2 mL، ولم تحدث أي مضاعفات أثناء الجراحة. أظهر الفحص النسيجي خلايا ورمية مرتبة حول لُمعات وعائية، مع خلايا مستديرة، وسيتوبلازم حمضيات (eosinophilic)، ونوى متجانسة، مما أكد وجود ورم جسيمي (glomus tumor) (الشكل 3، الشكل 4، و الشكل 5).
تعافى المريض دون مضاعفات وتم تخريجه في 3 ديسمبر 2025، مع تسجيل درجة ألم بلغت 1. وفي متابعة ما بعد الجراحة التي أجريت بعد أسبوعين تقريباً، كان الشق الجراحي قد التأم جيداً دون وجود دليل على حدوث عدوى أو مضاعفات في الجرح. كما تم الحفاظ على الإحساس والمدى الحركي للإصبع المصاب، وتلاشى الألم البؤري الذي كان موجوداً قبل الجراحة. ولم تُلاحظ أي مضاعفات مبكرة بعد العملية الجراحية. وقد دعمت الأصابع المصابة المختلفة، والمواقع التشريحية، ونتائج التصوير المتسلسلة، والتأكيد الباثولوجي وجود أورام غلومية متزامنة في أصابع مختلفة بدلاً من كونها نكسًا موضعيًا. كانت الآفة في إصبع السبابة مرئية بالفعل في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عام 2018، ولكنها كانت غير مصحوبة بأعراض سريرية في ذلك الوقت، ثم ظهرت أعراضها بعد عدة سنوات، مما يمثل مظهراً سريرياً متأخراً أو غير متزامن لآفة كانت موجودة مسبقاً.
الشكل 1: تقييم التصوير قبل العرض الأول في عام 2018. (A,B) أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين (الإكليلي والمحوري) آفة صغيرة مستديرة تحت الجلد مع تعزيز متجانس عند السلامى القاصية لإصبع البنصر في اليد اليسرى. (C) أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عالية التردد عقدة ناقصة الصدى تحت الجلد في لب إصبع البنصر في اليد اليسرى، مع وجود كمية صغيرة من إشارة تدفق الدم الداخلية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: النتائج أثناء العملية والعينة من الجراحة الأولى في عام 2018. كشف التعريض الجراحي للآفة في لب إصبع البنصر الأيسر عن نسيج عقدي يشبه الورم الوعائي (اليسار). المظهر العياني للعينة المستأصلة بالكامل (اليمين). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: التقييم بالتصوير قبل العرض الثاني في عام 2025. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين وجود آفة عقدية معززة على الجانب الظهري من السلامى القاصية لسبابة اليد اليسرى، وهو ما يتوافق مع السمات التصويرية لورم الجسم السلقي (glomus tumor). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: النتائج أثناء العملية والعينة من الجراحة الثانية في عام 2025. من خلال نهج إزالة صفيحة الظفر وشق سرير الظفر، تم الكشف عن الورم الموجود على الجانب الظهري من السلامى القاصية واستئصاله. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: الفحص الباثولوجي بعد الجراحة الثانية في عام 2025. أظهر صبغ الهيماتوكسيلين والإيوزين سمات نسيجية نموذجية لورم الجسم السباتي (glomus tumor): حيث ترتبت الخلايا الورمية حول اللمعات الوعائية، مع وجود خلايا مستديرة، وسيتوبلازم حمضي (eosinophilic)، ونوى متجانسة. شريط المقياس = 200 µm. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
المناقشة
من منظور علم الأوبئة والإدارة الروتينية، تشكل الأورام الكبية (glomus tumors) نسبة صغيرة فقط من أورام اليد. ومع ذلك، وبسبب طبيعة الألم المميزة للغاية وتأثيرها الملحوظ على جودة الحياة، فإنها تكتسب أهمية سريرية وغالبًا ما ترتبط بحدوث خطأ في التشخيص أو تأخر فيه عندما يكون المظهر الخارجي غير نمطي1,4. ولأغراض تحديد الموقع، يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية عالية التردد مناسبًا للفحص السريع في العيادات الخارجية والربط مع نقطة الألم، بينما يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين في تباين الأنسجة الرخوة، وتحديد الحدود، وخصائص التعزيز، وتقييم العلاقات مع سرير الظفر، والسلامية القاصية، والحزم الوعائية العصبية. وقد يؤدي استخدامهما معًا إلى تحسين اليقين التشخيصي وتقليل إصابات الأنسجة غير الضرورية المرتبطة بالاستكشاف الجراحي غير الموجه3.
تتمثل السمة الأكثر أهمية في هذه الحالة في أن آفة الإصبع السبابة كانت قابلة للكشف إشعاعياً بالفعل في عام 2018، على الرغم من كونها غير مصحوبة بأعراض سريرياً. وقد أظهرت المقارنة الاسترجاعية لفحوصات الرنين المغناطيسي (MRI) لعامي 2018 و2025 أن الآفة التي تم استئصالها من الطرف القاصي لإصبع السبابة الأيسر في عام 2025 تتطابق تشريحياً مع العقدة المعززة التي تم تحديدها أثناء العرض الأولي. وبناءً على ذلك، لا ينبغي اعتبار ورم الإصبع السبابة آفة غير متزامنة نشأت حديثاً، بل إن النتائج أكثر اتساقاً مع أورام جسيمية (glomus tumors) متزامنة تشمل أصابع مختلفة، مع تأخر في ظهور الأعراض لآفة الإصبع السبابة. كانت آفة الإصبع البنصر مصحوبة بأعراض وعولجت في عام 2018، بينما ظلت آفة الإصبع السبابة صامتة سريرياً لعدة سنوات قبل أن تصبح عرضية وتتطلب استئصالاً جراحياً في عام 2025.
تسلط هذه الملاحظة الضوء على تمييز مهم بين الوجود الشعاعي والمظاهر السريرية. فقد يكون من الممكن اكتشاف الورم الغلومي (glomus tumor) عبر التصوير قبل ظهور الأعراض، وقد يظل صامتاً سريرياً لفترة طويلة. لذا، في المرضى الذين تظهر لديهم آفات متعددة في التصوير، يعد التوثيق الدقيق للآفات التي لا تسبب أعراضاً ومقارنتها بالتصوير السابق أمراً هاماً عند ظهور أعراض جديدة لاحقاً. وقد تساعد هذه المقارنة الطولية في التمييز بين الآفة المتزامنة الموجودة مسبقاً وبين النكس الموضعي أو الورم الذي نشأ حديثاً بالفعل. وفي الحالة الراهنة، كانت مقارنة نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المتسلسلة أساسية لإدراك أن الآفة ذات الأعراض في إصبع السبابة في عام 2025 كانت تمثل مظهراً سريرياً متأخراً لآفة كانت موجودة بالفعل في عام 2018. كما أن وجود آفات يمكن اكتشافها شعاعياً في أكثر من إصبع منذ عام 2018 يثير احتمالية وجود استعداد مسبق متعدد البؤر. وقد ارتبطت متغيرات فقدان الوظيفة في الخط الجرثومي (Germline loss-of-function variants) في جين GLMN، الذي يشفر بروتين الغلومولين (glomulin)، بتشوهات غلومية وريدية وراثية، وقد تؤدي إلى آفات متعددة أو متعددة البؤر ذات تعبير متغير ونفاذية غير مكتملة8,9. ورغم أن المريض لم يبلغ عن وجود تاريخ عائلي معروف للأورام الغلومية أو التشوهات الغلومية الوريدية أو أي شذوذات وعائية أخرى، فإن غياب التاريخ العائلي الإيجابي لا يستبعد تماماً وجود استعداد وراثي. لم يتم إجراء اختبار جيني لمتغيرات GLMN لهذا المريض؛ وبناءً عليه، لا يمكن استبعاد الاستعداد الوراثي أو متعدد البؤر بشكل نهائي، ولا ينبغي افتراض أن الآفات تمثل ورمين أوليين متفرقين ومستقلين تماماً.
فيما يتعلق بالتصوير، يتميز التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي بمزايا وقيود متكاملة في تشخيص الأورام الكبيّة. يتسم التصوير بالموجات فوق الصوتية بحساسية عالية تجاه الآفات الصغيرة السطحية، ويمكن ربطه بنقطة الألم في الوقت الفعلي، إلا أن أداءه يتأثر بخبرة الفاحص بالإضافة إلى عمق الآفة وموقعها. ومن ناحية أخرى، يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالصبغة إظهار مدى الآفة وخصائص التعزيز بشكل أكثر اتساقًا؛ ومع ذلك، قد تظهر نتائج سلبية كاذبة في التصوير بالرنين المغناطيسي، خاصة عندما يكون موقع الآفة غير نمطي أو عندما لا يتطابق مجال المسح مع مكان تحديد الألم3,10,11.
وقعت الآفة الثانية في المنطقة تحت الظفرية القاصية الظهرية لإصبع السبابة، وهي منطقة تشيع فيها كل من "فخاخ المظهر" و"فخاخ الموقع". يتمثل فخ المظهر في أن الأورام الومائية تحت الظفرية لا تكون مصحوبة دائمًا بتغير لوني نموذجي في الظفر أو ارتفاع مرئي؛ أما فخ الموقع فيكمن في أن الألم قد يتركز في المنطقة المحيطة بالظفر أو المنطقة الظهرية، وقد يُفسر خطأً على أنه داحس، أو التهاب في الأنسجة الرخوة المحيطة بالظفر، أو مشكلة مفصلية محيطية. في هذا السيناريو، يجب اعتبار الألم الموضعي القابل للتكرار والحساسية للبرد إشارات سريرية هامة للتصوير الموجه، وينبغي استخدام نقاط القوة التكاملية للتصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين كلما أمكن ذلك لتحسين دقة تحديد الموقع1,3,6.
من منظور التشخيص التفريقي لأورام الأطراف واليد، تتطلب العُقيدات الإصبعية المؤلمة تقييماً منهجياً، لا سيما عندما يكون الموقع غير نمطي أو تكون العلامات الجسدية طفيفة. كما يمكن للآفات العظمية في السُّلامية القاصية، مثل الورم الغضروفي الداخلي (enchondroma)، أن تسبب أعراضاً في طرف الإصبع، مما يستوجب تمييزها عن أورام الأنسجة الرخوة؛ وهذا يسلط الضوء على ضرورة تقييم العظم القشري، وتغيرات التجويف النخاعي، والعلاقات مع الأنسجة الرخوة المحيطة، واستكمال الحلقة التشخيصية من خلال التأكيد الباثولوجي عند الضرورة12. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تظهر الأورام الجسمية (glomus tumors) في طبقات تشريحية أكثر ندرة؛ فعلى سبيل المثال، تشير الحالات التي تنشأ ضمن حزم الأعصاب الإصبعية وتظهر بتوزيع متعدد البؤر إلى أن هذه الأورام قد تكون لها علاقة تشريحية وثيقة بحزم الأعصاب، مما يؤكد بشكل أكبر على أهمية تقييم الطبقات قبل الجراحة وحماية البنى الحيوية أثناء العملية الجراحية1,4,13.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين ما يفصحون عنه ويصرحون بعدم وجود تضارب في المصالح.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلول إرواء كلوريد الصوديوم 0.9%، دستور الأدوية الأمريكي، 1000 مل | شركة Baxter Healthcare Corporation، ديرفيلد، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية | 2B7124X | محلول ملحي معقم يُستخدم لغسل الجروح أثناء العملية الجراحية. |
| فورمالين محيد منظم بنسبة 10% | Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany | HT501128-4L | مثبت نسيجي عام الأغراض يُستخدم لعينات الأورام المستأصلة. |
| نظام التصوير بالرنين المغناطيسي بقوة 3.0 تسلا | Siemens Healthineers، إرلنغن، ألمانيا | MAGNETOM Vida | تُستخدم للتصوير بالرنين المغناطيسي لمجال رؤية صغير لليد أو الإصبع التي تظهر عليها الأعراض. |
| ضمادة Adaptic غير لاصقة، 7.6 × 7.6 سم | 3M، سانت بول، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية | 2012 | طبقة ملامسة للجرح غير لاصقة توضع فوق الجلد المرمم أو سرير الظفر. |
| أداة تطبيق BD ChloraPrep Clear سعة 10.5 مل | Becton, Dickinson and Company، فرانكلين ليكس، نيوجيرسي، الولايات المتحدة الأمريكية | 930700 | أداة تطبيق مخصصة للاستخدام مرة واحدة لتطهير الجلد قبل الجراحة، تُستخدم قبل إجراء الشق الجراحي. |
| نظام الموجات فوق الصوتية التشخيصي | GE HealthCare، الولايات المتحدة الأمريكية | LOGIQ E10s | تُستخدم لإجراء فحص دوپلر الملون وبمقياس التدرج الرمادي عالي الدقة للإصبع الذي تظهر عليه الأعراض. |
| محلول إيوسين Y، مائي، 0.5%، 500 مل | Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany | HT110216-500مل | صبغة تباين سيتوبلازمية تستخدم في تلوين الهيماتوكسيلين والإيوزين الروتيني. |
| حقنة Gadavist (gadobutrol)، بتركيز 1 مليمول/مل | Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.، ويباني، نيوجيرسي، الولايات المتحدة الأمريكية | A9585 | عامل تباين قائم على الجادولينيوم يستخدم في التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين؛ ويعد A9585 المعرف الشائع للمنتج/الفواتير، بينما يختلف رمز العبوة حسب السوق. |
| محول طاقة للموجات فوق الصوتية الخطي عالي التردد | GE HealthCare، الولايات المتحدة الأمريكية | ML6-15-D | تُستخدم للتصوير السطحي وتحديد موقع الآفات الرقمية ذات الحجم المليمتري. |
| جهاز الميكروتوم الدوار اليدوي HistoCore BIOCUT | Leica Biosystems، نوسلوخ، ألمانيا | 149BIO000C1 | تُستخدم لقطع ما يقرب من 4-µm مقاطع بارافينية. |
| محلول هيماتوكسيلين ماير، 1 لتر | Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany | MHS32-1L | صبغة نووية تصاعدية تُستخدم في تلوين الهيماتوكسيلين والإيوزين الروتيني. |
| شفرة مشرط معقمة من الفولاذ المقاوم للصدأ رقم 15 | Swann-Morton Ltd.، شيفيلد، المملكة المتحدة | 0305 | تُستخدم لإجراء شقوق دقيقة في الجلد وفراش الظفر. |
| شمع البارافين Paraplast Plus | Leica Biosystems، نوسلوخ، ألمانيا | 39602004 | تُستخدم لعمليات ترشيح الأنسجة وتضمينها في البارافين الروتينية. |
| خيط جراحي برولين من مادة البولي بروبيلين، 5-0، أزرق | شركة Ethicon, Inc.، راريتان، نيوجيرسي، الولايات المتحدة الأمريكية | 8556H | خيط جراحي أحادي الخيط غير قابل للامتصاص يُستخدم لإصلاح الجروح الدقيقة أو سرير الظفر. |
| هلام الموجات فوق الصوتية Aquasonic 100 المعقم، 20 جم | Parker Laboratories, Inc.، فيرفيلد، نيوجيرسي، الولايات المتحدة الأمريكية | 01-01 | هلام نقل الموجات فوق الصوتية معقم، مخصص للاستخدام لمرة واحدة، ويُستخدم في التصوير التشخيصي بالموجات فوق الصوتية. |
| إسفنجة شاش غير منسوجة معقمة، 4 × 4 بوصة، 4 طبقات | Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA | NON21444 | تُستخدم كضمادة معقمة خارجية وللعناية الروتينية بالجروح. |
| قلم تحديد جراحي معقم للجلد | Viscot Medical, LLC، الولايات المتحدة الأمريكية | 1400 | تُستخدم لتحديد نقطة أقصى ألم عند اللمس والمركز المتوقع للآفة قبل التصوير أو الجراحة. |
المراجع
- Hazani R, Houle JM, Kasdan ML, Wilhelmi BJ. Glomus tumors of the hand. Eplasty. 2008;8:e48.
- Takei TR, Nalebuff EA. Extradigital glomus tumour. J Hand Surg Br. 1995;20(3):409-12.
- Chen L, et al. Diagnosis of subungual glomus tumors with 18 MHz ultrasound and CDFI. Sci Rep. 2020;10(1):17848.
- Wang H, et al. Ten years' experience with diagnosis and treatment of non-subungual glomus tumor in the fingers. Technol Cancer Res Treat. 2024;23:15330338241287087.
- Maxwell GP, Curtis RM, Wilgis EF. Multiple digital glomus tumors. J Hand Surg Am. 1979;4(4):363-7.
- Lu H, Chen LF, Chen Q. Rupture of a subungual glomus tumor of the finger. BMC Cancer. 2018;18(1):505.
- Bhaskaranand K, Navadgi BC. Glomus tumour of the hand. J Hand Surg Br. 2002;27(3):229-31.
- Brouillard P, et al. Mutations in a novel factor, glomulin, are responsible for glomuvenous malformations ("glomangiomas"). Am J Hum Genet. 2002;70(4):866-74.
- Brouillard P, et al. Four common glomulin mutations cause two thirds of glomuvenous malformations ("familial glomangiomas"): evidence for a founder effect. J Med Genet. 2005;42(2):e13.
- Dahlin LB, Besjakov J, Veress B. A glomus tumour: classic signs without magnetic resonance imaging findings. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005;39(2):123-5.
- Trehan SK, et al. Characteristics of glomus tumors in the hand not diagnosed on magnetic resonance imaging. J Hand Surg Am. 2015;40(3):542-5.
- Lu H, Chen Q, Yang H, Shen H. Enchondroma in the distal phalanx of the finger: an observational study of 34 cases in a single institution. Medicine (Baltimore). 2016;95(38):e4966.
- Wang Y, Lu H. Multiple intraneural glomus tumors in different digital nerve fascicles. BMC Cancer. 2019;19(1):888.