يصف هذا البروتوكول نموذجاً معيارياً للأخاديد الاصطناعية لمقارنة خمس تقنيات لتنشيط سوائل الإرواء، بما في ذلك نظام متعدد الموجات الصوتية (multisonic system) وليزر الإربيوم (erbium lasers)، وذلك لإزالة مجموعة من مواد السداد القائمة على سيليكات الكالسيوم أثناء إعادة علاج قناة الجذر.
مقالة بحثية
إزالة نوعين من مواد سد القنوات الجاهزة للاستخدام والقائمة على سيليكات الكالسيوم من أخاديد اصطناعية باستخدام نظام متعدد الموجات الصوتية وليزر الإربيوم: دراسة In Vitro
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
ترتبط مواد السد القائمة على سيليكات الكالسيوم بعاج السن ويصعب إزالتها أثناء إعادة العلاج. قارنت هذه الدراسة خمس تقنيات لإزالة نوعين من مواد السد الجاهزة للاستخدام والقائمة على سيليكات الكالسيوم من أثلام اصطناعية. تم عمل أثلام في الثلثين الذروي والتاجي لـ 200 قاطعة مركزية علوية مخلوعة، وملئها بـ CeraSeal (العدد = 100) أو BioRoot Flow (العدد = 100). وبعد 30 يوماً، تمت إزالة مادة السد باستخدام الري بإبرة الحقنة، أو الري بالموجات فوق الصوتية السلبية، أو نظام multisonic (GentleWave G4)، أو تفعيل ليزر Er:YAG في وضع R-SWEEPS، أو تفعيل ليزر Er,Cr:YSGG (العدد = 20/لكل مجموعة). قام مراقبان بصريان (طمس الهوية) بتقييم مادة السد المتبقية بدرجات من 0 إلى 3. تمت مقارنة الدرجات باستخدام اختباري Kruskal-Wallis وDunn، كما تم اختبار مادة السد وتفاعلها مع التقنية باستخدام اختبار Scheirer-Ray-Hare. أثرت التقنية على درجة المادة المتبقية في كلا المنطقتين (p < 0.001)، بينما لم يتم اكتشاف أي تأثير معنوي لمادة السد أو للتفاعل. حقق GentleWave G4 أدنى الدرجات وقام بتنظيف الثلم في ما يصل إلى 75% (15 من أصل 20) من العينات، بينما لم يزِل الري بإبرة الحقنة أي مادة سد من أي ثلم. كانت الليزرات والري بالموجات فوق الصوتية السلبية في مستوى متوسط، ولم يختلف الري بالموجات فوق الصوتية السلبية عن الإبرة بالنسبة لـ BioRoot Flow. في ظل الظروف المختبرة، اعتمدت إزالة مادة السد القائمة على سيليكات الكالسيوم من الأثلام الاصطناعية على التقنية المستخدمة، بينما لم يتم اكتشاف أي تأثير ذو دلالة إحصائية لمادة السد. ولم تحقق أي تقنية إزالة كاملة.
المقدمة
تُستخدم المواد السادة القائمة على سيليكات الكالسيوم على نطاق واسع مع تقنية المخروط الواحد لأنها متوافقة حيوياً، وتحفز التمعدن الحيوي، وترتبط كيميائياً بعاج السن1,2. إلا أن هذه الكيمياء نفسها تجعل من عملية إزالتها أمراً معقداً؛ حيث تتفاعل هذه المواد مع سائل الأنابيب العاجية وترسب الهيدروكسي أباتيت، مما يؤدي إلى تكوين منطقة ارتشاح معدني وسدادات أسمنتية داخل الأنابيب3,4، كما أن صلابتها بعد التصلب تجعلها تقاوم أدوات القطع3. وتعكس قابلية الاسترجاع القوة الفيزيائية المكتسبة عند التصلب، والتي تعتمد على التركيب5,6,7. وبالرغم من هذه المزايا السريرية، فإن الإزالة الكاملة أثناء إعادة المعالجة لم تتحقق بعد8,9.
تصل أنظمة إعادة معالجة النيكل-تيتانيوم إلى طول العمل في معظم القنوات ولكنها تترك بقايا قابلة للقياس، بغض النظر عن نظام المبرد أو حركيته10,11,12، وقد حققت إعادة المعالجة بدون استخدام مذيب أعلى معدلات للنفاذية لهذه المواد السادة13,14. علماً بأن النفاذية لا تعني النظافة؛ فقد استعاد Bardini et al.9 طول العمل في كل عينة، ومع ذلك لم يتم إزالة أي من المواد السادة بشكل كامل. وتظل البقايا موجودة في المناطق التي لا تستطيع الأدوات الوصول إليها لأن المبردات تقطع مساراً دائرياً وتترك الامتدادات اللامركزية للقناة دون مساس5,15. وتعمل الأخاديد الاصطناعية على عزل هذا الحيز الذي لا يمكن للأدوات الوصول إليه، مما يسمح بمقارنة طرق الري بشكل مباشر8,16,17. كما أن التنشيط الإضافي يحسن من عملية الإزالة18، ومع ذلك، يفقد الري بالموجات فوق الصوتية السلبي فعاليته في المنطقة الذروية، حيث يؤدي تلامس طرف الأداة مع جدار القناة إلى تخميد الاهتزاز، ويعيق الغاز المحتبس عملية التكهف، كما لا يمكن للطرف الوصول إلى المنطقة الذروية8,19,20.
تتعامل تقنيتان مع هذه القيود بطرق مختلفة. يقوم النظام متعدد الأصوات (GentleWave G4) بتوصيل طاقة صوتية واسعة النطاق من خلال منصة سائلة تملأ نظام القناة بالكامل، وقد تم اختباره أثناء إعادة المعالجة21,22. أما ليزرات الإربيوم فتعمل من خلال الري المنشط بالليزر، حيث تولد الطاقة التي يمتصها سائل الري فقاعات بخارية يؤدي نموها وانهيارها إلى تدفق صوتي ضوئي وموجات صدمية23,24. ويتحكم الطول الموجي في هذه الآلية؛ فقد أدى استخدام صمام ثنائي بطول موجي 980 nm إلى تحسين إزالة المادة السادة مقارنة بالري اليدوي، ولكنه لم ينتج تكهفاً معززاً بالمواد الخافضة للتوتر السطحي، وهو ما عزاه المؤلفون إلى الحاجة لطول موجي في نطاق الأشعة تحت الحمراء المتوسطة23. ويلبي كل من ليزر Er:YAG (بطول موجي 2940 nm) وليزر Er,Cr:YSGG (بطول موجي 2780 nm) هذا المتطلب. يتم امتصاص كلا الطولين الموجيين بقوة بواسطة الماء، لذا يقوم سائل الري نفسه بتحويل الضوء المنبعث إلى طاقة ميكانيكية تدفع التدفق، وتحدد طاقة النبضة ومدة النبضة وهندسة الرأس عملية التكهف الناتجة24. استُخدم الليزران بطاقات نبضية منخفضة مخصصة لتنشيط سائل الري بدلاً من استئصال الأنسجة، ولكن بأنماط مختلفة. في حالة التدفق الصوتي الضوئي المعزز بانبعاث الموجة الصدمية الرنينية (R-SWEEPS)، يرسل ليزر Er:YAG أزواجاً من النبضات المتزامنة الموقوتة وفقاً لتذبذب الفقاعة الأولى، بحيث تسرع النبضة الثانية من انهيارها وتضخم الموجة الصدمية المنبعثة25، مع تثبيت الرأس عند فتحة القناة؛ بينما يقوم ليزر Er,Cr:YSGG بتنشيط سائل الري بنبضات فردية يتم إرسالها عبر رأس إطلاق شعاعي يوضع داخل القناة.
تعتبر الأدلة على هذه الطرق المعتمدة على الطاقة في نموذج الأخاديد ضئيلة. فقد حافظت أقرب دراسة على ثبات الري السوناري السلبي عبر جميع العينات، دون وجود مجموعة ضابطة غير مفعلة أو ذراع ليزر أو نظام multisonic26. سبق لمجموعتنا مقارنة التقنيات الخمس نفسها لإزالة الأنسجة النخرية والحطام من القنوات البيضاوية التي خضعت لتشكيل أدواتي أدنى، حيث قاربت ليزرات الإربيوم الاثنين نظام multisonic27؛ وقد تناولت تلك الدراسة الأنسجة الرخوة الملتصقة بشكل فضفاض في قناة تم تشكيلها أداتياً، وليس مادة سدادات متصلبة مرتبطة بعاج تجويف لا تصل إليه أي أداة، كما أنها لم تتضمن متغيراً للمواد. ولم يتم فحص BioRoot Flow، وهي تركيبة جاهزة للاستخدام، أثناء إعادة المعالجة، وتغطي البيانات المنشورة فقط سلفها المكون من مسحوق وسائل12,15. ولا يزال التساؤل قائماً حول ما إذا كانت التقنية الأكثر فعالية تعتمد على نوع المادة السادة، لأن الدراسة الوحيدة التي أبلغت عن مثل هذا الاختلاف لم تختبر هذا التفاعل بشكل رسمي5.
كان الغرض من الدراسة الحالية هو تحديد ما إذا كان هناك نهجان للتنشيط القائم على الطاقة يتجاوزان القيود الذروية للتنشيط بالموجات فوق الصوتية، وهما GentleWave G4 والتنشيط بليزر الإربيوم، يمكنهما إزالة سداد القنوات القائم على سيليكات الكالسيوم المتصلب من المواقع التي لا تصل إليها الأدوات، وما إذا كان تأثيرهما يعتمد على تركيبة السداد. ولتحقيق هذه الغاية، تمت مقارنة كل من الري باستخدام إبرة الحقنة (SNI، وهي المجموعة الضابطة غير المنشطة)، والري السلبي بالموجات فوق الصوتية (PUI)، وGentleWave G4، وR-SWEEPS، وEr,Cr:YSGG من حيث القدرة على إزالة نوعين من سداد سيليكات الكالسيوم الجاهز للاستخدام من أخاديد اصطناعية في الثلثين الذروي والتاجي. وكانت الفرضيات الصفرية هي أن التقنية لن تؤثر على السداد المتبقي، وأن السدادين لن يختلفا، وأن تأثير التقنية لن يعتمد على نوع السداد. تم تصميم هذا البروتوكول كأداة مخبرية لعزل الطاقة المنقولة عبر سائل الري عن فعل القطع الخاص بالأدوات؛ وهو مناسب لمقارنة أنظمة التنشيط في ظل ظروف معيارية، وليس المقصود منه إعادة إنتاج التشريح الكامل للقناة أو التركيب المادي لحالة إعادة علاج سريرية.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة المختبرية من قبل لجنة الأخلاقيات المؤسسية في جامعة كوجالي للعلوم الصحية والتكنولوجيا (رقم الموافقة 31/22)، وأُجريت وفقاً للمبادئ الأخلاقية الموضحة في إعلان هلسنكي وإرشادات PRILE 202128 (الملف التكميلي 1 والملف التكميلي 2). وتم الحصول على موافقة مستنيرة من المتبرعين لاستخدام الأسنان المخلوعة. كما اتبع نموذج العينة، وتجهيز الأخاديد، والتقييم بروتوكولاً موصوفاً8. جميع المواد والأدوات والبرامج المستخدمة في هذا البروتوكول مدرجة في جدول المواد.
حساب حجم العينة
اعتمد حجم العينة على دراسة سابقة استخدمت نفس نموذج الأخدود الاصطناعي ونظام التقييم26. وفي تلك الدراسة، أشار تحليل القوة المسبق (حجم التأثير = 0.6، α = 0.05، القوة = 0.95) إلى أن العدد المطلوب هو n = 12 لكل مجموعة، وقد رفعه المؤلفون إلى 15 للتعويض عن الخسائر المحتملة. ولزيادة الدقة، استخدمت الدراسة الحالية n = 20 لكل مجموعة، مما أعطى إجمالي 400 أخدود. تناول هذا الحساب التأثير الرئيسي لتقنية الإزالة؛ ولم يتم إجراء حساب مسبق منفصل للتفاعل بين التقنية × المادة السادة (sealer). وأظهر تحليل الحساسية البعدي المستند إلى توزيع مربع كاي لإحصائية Scheirer-Ray-Hare (برنامج statsmodels 0.14.6) أن الـ 200 أخدود التي تم تحليلها في كل منطقة أعطت قوة بنسبة 80% (α = 0.05) للكشف عن تفاعل بحجم تأثير w = 0.24 (4 درجات حرية) وتأثير رئيسي للمادة السادة بحجم w = 0.20 (درجة حرية واحدة)، وبالتالي فإن التأثيرات الأصغر من هذه القيم، والتي تقل عن حجم التأثير المتوسط لـ Cohen البالغ w = 0.3، قد لا تكون قد رُصدت.
معايير اختيار العينات
استُخدمت مائتان من القواطع المركزية العلوية البشرية المخلوعة. بعد الخلع، تم تطهير الأسنان باستخدام 2% NaOCl، ثم شطفها بالماء المقطر، وحفظها في محلول الثيمول حتى وقت الاستخدام. شملت الدراسة الأسنان ذات القناة الجذرية الواحدة المستقيمة والقمة السليمة، وتم التأكد من وجود قناة واحدة عن طريق التصوير الشعاعي. استُبعدت الأسنان التي تعاني من الانحناء، أو التكلس، أو التي خضعت لعلاج سابق، أو التي بها امتصاص، أو التي كان حجم القمة الابتدائي فيها #30 أو أكبر. تم قص التيجان إلى طول قياسي، مع تحديد طول عمل قدره 18 mm. أُجري التوزيع العشوائي على مرحلتين باستخدام مولد تسلسلات عشوائية عبر الويب (random.org): حيث وُزعت الأسنان الـ 200 أولاً على نوعي مادة السداد (n = 100 لكل منهما)، ثم وُزعت أسنان كل مادة سداد على تقنيات الإزالة الخمس (n = 20/لكل مجموعة)، وبذلك كان التوزيع طبقياً حسب مادة السداد. قام باحث لم يشارك في عملية التقييم بتوليد التسلسلات العشوائية وتطبيقها، ووُضعت على العينات معرفات رمزية لإبقاء المقيّمين على جهل بنوع مادة السداد وتقنية الإزالة المستخدمة.
تنبيه: تمثل الأسنان البشرية المستخرجة خطراً بيولوجياً محتملاً. يجب التعامل مع جميع العينات باستخدام معدات الوقاية الشخصية المناسبة، بما في ذلك القفازات والكمامة ونظارات الواقية.
تحضير العينة
بعد التأكد من نفاذية القنوات باستخدام مبرد K-file مقاس 10 وفقًا لمعيار ISO، تم توسيع القنوات حتى مقاس 40/0.04 عند طول العمل باستخدام نظام تحضير لبّي دوراني مع الري بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم (NaOCl) بتركيز 3%، يليه شطف بـ 5 mL من NaOCl بتركيز 3% و5 mL من حمض إيثيلين ثنائي أمين رباعي الخليك (EDTA) بتركيز 17%. تم تحضير جميع محاليل NaOCl من محلول مركز بتركيز 5.25% عن طريق التخفيف بالماء المقطر: تم تحضير NaOCl بتركيز 3% عن طريق خلط NaOCl بتركيز 5.25% مع الماء المقطر بنسبة حجمية قدرها 4:3 (على سبيل المثال، 100 mL من NaOCl بتركيز 5.25% و75 mL من الماء المقطر)، وتحضير NaOCl بتركيز 5% بنسبة حجمية قدرها 20:1 (على سبيل المثال، 100 mL من NaOCl بتركيز 5.25% و5 mL من الماء المقطر).
تنبيه: مادة هيبوكلوريت الصوديوم كاوية للجلد والعينين والأغشية المخاطية. قم بتحضير جميع المحاليل والتعامل معها باستخدام القفازات ونظارات واقية، وتجنب دفع المادة خارج الثقبة الذروية.
تم تثبيت الجذور في مادة طبعة داخل أنابيب طرد مركزي وقُسمت طولياً باستخدام قرص ماسي، دون اختراق حيز القناة. وكان من المقرر استبعاد أي جذر يتم اختراق حيز القناة فيه أثناء التقسيم واستبداله بسن مُجهز بنفس الطريقة؛ ولم يستوفِ أي جذر هذا المعيار في السلسلة الحالية. تم حفر أخدودين اصطناعيين، بطول 4 mm وعرض 0.2 mm وعمق 0.5 mm، في جدار القناة باستخدام رأس تنظيف وقائي مُثبت على وحدة علاج جذور بالموجات فوق الصوتية كهرضغطية (piezoelectric) بقدرة 40%، تحت مجهر جراحي للأسنان بتكبير ×20. أُعدت الأخاديد على جدران القناة المتقابلة، على مسافة من 2 إلى 6 mm ومن 10 إلى 14 mm من الذروة (الشكل 1). وبعد إعداد الأخاديد، تمت إزالة طبقة اللطاخة باستخدام 2 mL من EDTA بتركيز 17%.
تم حشو الأخاديد في 100 سن باستخدام CeraSeal، بينما حُشيت أخاديد الـ 100 سن المتبقية باستخدام BioRoot Flow مع استعمال أقماع الجوتا بيركا (gutta-percha points). تم التأكد من الحشو الكامل للأخاديد باستخدام المجهر الجراحي للأسنان عند تكبير ×20. أُعيد تجميع نصفي الجذر داخل أنابيب Eppendorf، وأُغلقت فجوة الوصول بمادة حشو مؤقتة، وغُطيت الثقبة الذروية وأسطح الجذور بالشمع، ثم حُفظت العينات عند درجة حرارة 37 °C ورطوبة 100% لمدة 30 يوماً. بعد ذلك، تم التحقق من تصلب المادة السادة تحت المجهر الجراحي للأسنان عند تكبير ×20.
إجراءات الإزالة
تم توزيع العينات الخاصة بكل مادة سادّة على خمس تقنيات إزالة (العدد = 20 لكل مجموعة)، حيث استُخدمت مجموعة SNI كعينة ضابطة غير منشطة. واشتركت مجموعات SNI و PUI و R-SWEEPS و Er,Cr:YSGG في نظام ري واحد يتكون من ست دورات توصيل وتنشيط؛ ثلاث دورات باستخدام 5% NaOCl تليها ثلاث دورات باستخدام 17% EDTA. وفي كل دورة، تم توصيل 5 mL من سائل الري على مدار 150 s بمعدل 2 mL/min باستخدام مضخة ري، ثم تم تنشيط سائل الري الذي يملأ القناة لمدة 20 s بالتقنية قيد الاختبار. وقد اكتملت دورات NaOCl الثلاث قبل دورات EDTA الثلاث، بحيث تلقت كل عينة 15 mL من 5% NaOCl و 15 mL من 17% EDTA (بإجمالي 30 mL) وست عمليات تنشيط مدة كل منها 20 s (ثلاث عمليات لكل سائل ري، بإجمالي 120 s). وبناءً على ذلك، كان وقت المعالجة في المجموعات الثلاث المنشطة حوالي 17 min (6 × 150 s من التوصيل بالإضافة إلى 6 × 20 s من التنشيط).
في مجموعة SNI، تم إيصال محاليل الإرواء عبر إبرة قياس 30-G وُضعت على بُعد 2 mm من طول العمل دون تنشيط؛ وتلقت هذه المجموعة نفس الأحجام ومعدل التدفق وتسلسل الإرواء كما في المجموعات المنشطة، ولكن لم يتم وضع فاصل زمني للانتظار بين عمليات الإيصال بدلاً من فترات التنشيط، بحيث كان إجمالي وقت التعرض حوالي 15 min (6 × 150 s).
في مجموعة PUI، تم تنشيط سائل الإرواء باستخدام طرف IrriSafe مقاس 20 مثبت على وحدة علاج العصب بالموجات فوق الصوتية البيزو-كهربائية بقدرة 40%، مع وضع الطرف على مسافة 2 mm من طول العمل، وذلك لمدة ثلاث دورات، مدة كل منها 20 s لكل سائل إرواء.
في مجموعة R-SWEEPS، تم تنشيط مادة الإرواء باستخدام ليزر Er:YAG بطول موجي 2940 nm في نمط R-SWEEPS، وذلك باستخدام رأس شعاعي (بقطر 400 µm وطول 14 mm) يُثبت عند فتحة القناة دون الدخول إليها، وذلك لثلاث دورات مدة كل منها 20 s لكل مادة إرواء، مع إيقاف تشغيل رشاش الهواء والماء. وفي هذا النمط، يتم إرسال كل نبضة بطاقة 15 mJ كإحدى نبضتين متزامنتين بمعدل تكرار لأزواج النبضات يبلغ 15 Hz (بواقع 30 mJ لكل زوج)، مما يعطي متوسط قدرة يبلغ 0.45 W، وطاقة قدرها 9 J لكل تنشيط مدته 20 s، و54 J لكل عينة؛ وتتوافق طاقة النبضة مع كثافة طاقة تبلغ 11.9 J/cm2 عند الوجه الطرفي للرأس الذي قطره 400 µm.
في مجموعة Er,Cr:YSGG، تم تنشيط سائل الإرواء باستخدام ليزر Er,Cr:YSGG بطول موجي 2780 nm في الوضع H (بقدرة 25 mJ لكل نبضة، وتردد 50 Hz، وقدرة 1.25 W؛ وبطاقة 25 J لكل 20 s من التنشيط و150 J لكل عينة) باستخدام طرف إطلاق شعاعي RFT2 تم تثبيته على مسافة 2 mm من طول العمل، وذلك لثلاث دورات مدة كل منها 20 s لكل سائل إرواء مع إيقاف تشغيل رذاذ الهواء والماء. وفي كلتا مجموعتي الليزر، مُلئت القناة بسائل الإرواء الذي تم ضخه بواسطة المضخة قبل تنشيط الليزر، وكانت المعلمات المستخدمة هي الإعدادات المسبقة للشركة المصنعة لتنشيط سائل الإرواء في علاج الجذور، والتي طُبقت دون تعديل. يوضح الجدول 1 معلمات التشعيع الكاملة، بما في ذلك الطاقة لكل نبضة، وكثافة الطاقة، وإجمالي الطاقة المقدمة.
في مجموعة GentleWave G4، تم الاحتفاظ بالعينة المعاد تجميعها في أنبوب جهاز الطرد المركزي، وبُنيت منصة فوق الطرف التاجي للجذر باستخدام راتنج SoundSeal من الشركة المصنعة لإنشاء سد محكم للهواء بين أداة الري لللب السني وفتحة القناة، ثم تم تشغيل دورة الإجراء الآلية لنظام GentleWave G4 باستخدام برنامج ProControl مع سوائل الإجراء الخاصة بالشركة المصنعة بالتسلسل التالي: 3% NaOCl لمدة 5 min، وماء مقطر لمدة 30 s، و8% EDTA لمدة 2 min، وشطف نهائي بالماء المقطر لمدة 30 s (حوالي 8 min في المجمل). وقد ثبتت المنصة أداة الإجراء في مكانها طوال الدورة. إن تركيزات مواد الري، ومعدلات التدفق، وعمليات إزالة الغازات، وأوقات الدورات محددة مسبقاً من قبل الشركة المصنعة ولا يمكن تعديلها من قبل المشغل، وبذلك اختلفت هذه المجموعة عن المجموعات الأربع الأخرى من حيث تركيز مادة الري، وحجمها، ووقت المعالجة (انظر قسم Discussion).
تقييم المادة السادة المتبقية
فُصلت أنصاف الجذور وفُحصت باستخدام المجهر الجراحي لطب الأسنان بتكبير ×20. تم تقييم السداد المتبقي في كل أخدود وفق مقياس مكون من أربع نقاط29: 0، لا يوجد سداد في الأخدود؛ 1، السداد في أقل من النصف؛ 2، السداد في أكثر من النصف؛ و3، الأخدود ممتلئ بالكامل. قام مراقبان معايران، دون معرفة نوع السداد أو تقنية الإزالة المستخدمة، بتقييم الأخاديد بشكل مستقل؛ وكان الاتفاق بين المراقبين κ = 0.92 (معامل كابا لكوهين). وقد حُسمت نقاط الاختلاف عن طريق التوافق.
التحليل الإحصائي
تم تحليل البيانات باستخدام Python 3.9.6 مع مكتبات SciPy 1.13.1 و statsmodels 0.14.6 و scikit-posthocs 0.14.0. وحُللت الأخاديد القمية والإكليلية بشكل منفصل. قورنت درجات المادة السادة المتبقية عبر المجموعات العشر باستخدام اختبار Kruskal-Wallis، يليه اختبار Dunn مع تصحيح Bonferroni. وحُسبت قيمة Epsilon-squared كمقياس لحجم التأثير. كما فُحصت تأثيرات المادة السادة وتقنية الإزالة، جنباً إلى جنب مع التفاعل بينهما، باستخدام اختبار Scheirer-Ray-Hare. وضمن كل تقنية إزالة، قورنت المادتان السادتان باستخدام اختبار Mann-Whitney U مع تصحيح Bonferroni، وسُجلت قيمة Cliff's delta مع فترات ثقة 95% بطريقة bootstrap كمقياس لحجم التأثير. وقد حُدد مستوى الدلالة عند 5%.
النتائج
تقييم المادة السادة المتبقية
تم عمل ما مجموعه 400 أخدود، 200 في المنطقة الذروية و200 في المنطقة التاجية، ولم تُفقد أي عينات خلال الإجراءات.
اختلفت درجات بقايا المادة السادة بين المجموعات العشر في كلتا المنطقتين (p < 0.001؛ الجدول 2). وقد ترك الإرواء بالإبرة (SNI) كل أخدود ممتلئاً بالكامل، حيث بلغ وسيط الدرجات 3.0 لكلا المادتين السادتين في كلتا المنطقتين، ولم تصل أي من الأخاديد الثمانين التي تم إرواؤها باستخدام الإبرة وحدها إلى الدرجة 0. وسجل نظام GentleWave G4 أدنى قيم للوسيط، حيث بلغت 0.5 لمادة CeraSeal و1.0 لمادة BioRoot Flow في المنطقة الذروية، و0.0 لكلا المادتين السادتين في المنطقة التاجية. كما سُجل الإزالة الكاملة بعد استخدام GentleWave G4 في 50% (10 من 20) من أخاديد CeraSeal الذروية و75% (15 من 20) من الأخاديد التاجية، وفي 45% (9 من 20) و60% (12 من 20) من أخاديد BioRoot Flow المقابلة. أما تقنيات PUI وR-SWEEPS وEr,Cr:YSGG فقد أعطت قيماً وسيطة تراوحت بين 1.0 و3.0، ومعدلات إزالة كاملة تراوحت بين 10% (2 من 20) و35% (7 من 20).
المقارنات بين تقنيات الإزالة
اختلف GentleWave G4 عن SNI لكل من المادة السادة في كلا المنطقتين (p < 0.001)، كما أعطى درجات أقل من PUI مع BioRoot Flow في كلا المنطقتين (p < 0.001 ذروياً، و p = 0.004 تاجياً؛ الجدول 2). واختلف R-SWEEPS و Er,Cr:YSGG عن SNI مع CeraSeal في كلا المنطقتين (p = 0.020 و p = 0.004 ذروياً، و p = 0.001 و p = 0.011 تاجياً)، بينما مع BioRoot Flow، وصلت المقارنة الذروية لـ Er,Cr:YSGG فقط إلى مستوى الدلالة الإحصائية (p = 0.028). ولم يختلف PUI عن SNI مع BioRoot Flow في أي من المنطقتين، ولا عن SNI مع CeraSeal في المنطقة التاجية (الجدول 2). تدرج قيم p المصححة بطريقة Bonferroni لجميع المقارنات الزوجية الـ 45 في كل منطقة في الملف التكميلي 3.
تأثير نوع المادة السادة والتفاعل بين التقنية والمادة السادة
لم يتم اكتشاف أي تأثير ذو دلالة إحصائية للمادة السادة في أي من المنطقتين، على الرغم من أن المقارنة التاجية اقتربت من الحد الأدنى (p = 0.065)، ولم يكن التفاعل بين المادة السادة وتقنية الإزالة ذا دلالة إحصائية (الجدول 2). وضمن كل تقنية، لم تختلف المادتان السادتان بشكل ملحوظ بعد التصحيح للمقارنات المتعددة (p > 0.05؛ الملف التكميلي 3).
استمر وجود بقايا السداد في أخدود واحد على الأقل في كل مجموعة. وكانت أعلى نسبة من الأخاديد الخالية من السداد 75% (15 من 20)، والتي سُجلت لـ CeraSeal المعالج بواسطة GentleWave G4 في المنطقة التاجية، بينما كانت النسبة الأدنى صفراً لكلا السدادين اللذين تم ريهما باستخدام الإبرة وحدها (الشكل 2).
تشير هذه النتائج إلى أنه، في ظل الظروف المختبرة، اعتمدت كمية المادة السادة المتبقية في أخدود لا يمكن الوصول إليه بالأدوات على تقنية الإزالة؛ ولم يتم رصد أي تأثير ذي دلالة إحصائية لتركيبة المادة السادة؛ كما لم تنجح أي من التقنيات الخمس في تفريغ كل أخدود بالكامل. وبما أن مجموعة GentleWave G4 اختلفت أيضاً عن المجموعات الأخرى في تركيز سائل الإرواء ومدة العلاج ونظامه، فلا يمكن عزو الاختلافات بين التقنيات إلى طاقة التنشيط وحدها.
توفّر البيانات:
البيانات الخام التي تدعم نتائج هذه الدراسة متاحة في الملف التكميلي 4.
الشكل 1: مخطط لنموذج الأخدود الاصطناعي. (A) تم عمل أخدود ذروي واحد (على بعد 2–6 mm من الذروة) وأخدود تاجي واحد (على بعد 10–14 mm من الذروة) على جدران متقابلة للقناة في جذر تم تحضيره بطول عمل قدره 18 mm. (B) مقطع عرضي لأخدود بطول 4 mm، وعرض 0.2 mm، وعمق 0.5 mm، مملوء بمادة السداد (sealer). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: توزيع درجات بقايا السدادة في الأخاديد الذروية (A,B) والتاجية (C,D) لكل من CeraSeal (A,C) و BioRoot Flow (B,D) بعد الإزالة باستخدام خمس تقنيات. تتراوح الدرجات من 0 (لا توجد سدادة في الأخدود) إلى 3 (الأخدود مملوء بالكامل). n = 20 لكل مجموعة. الاختصارات: PUI = الري بالموجات فوق الصوتية السلبي؛ SNI = الري بإبرة الحقنة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| مَعلَمة | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| نوع الليزر | ليزر الإربيوم: ياقوت (Er:YAG) | Er,Cr:YSGG |
| الطول الموجي (نانومتر) | 2940 | 2780 |
| جهاز | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| المنوال | R-SWEEPS (النبضات المزدوجة المتزامنة والنابضة) | الوضع H (نبضي، نبضات مفردة) |
| الطاقة لكل نبضة (ملي جول) | 15 | 25 |
| الطاقة لكل زوج من النبضات (ملي جول) | 30 | غير قابل للتطبيق (نبضات مفردة) |
| معدل التكرار (هرتز) | ١٥ (أزواج نبضية) | 50 |
| متوسط القدرة (وات) | 0.45 | 1.25 |
| نصيحة | قطري، 400 µm القطر، وطول 14 مم | رأس الإطلاق الشعاعي RFT2 |
| كثافة الطاقة عند الوجه الطرفي للسن (جول/سم²)²) | 11.9 | غير محدد (انبعاث جانبي عبر طرف الإطلاق الشعاعي) |
| موضع الرأس | فتحة القناة، دون الدخول إلى القناة | على بعد 2 مم من طول العمل |
| رذاذ الهواء/الماء | إيقاف/إيقاف | إيقاف/إيقاف |
| تنشيط | 3 × 20 ثانية لكل سائل ري (6 × (20 ثانية لكل عينة) | 3 × 20 ثانية لكل مادة ري (6 × (٢٠ ثانية لكل عينة) |
| الطاقة لكل 20 ثانية من التنشيط (جول) | 9 | 25 |
| إجمالي الطاقة لكل عينة (جول) | 54 | 150 |
الجدول 1: معلمات التشعيع بالليزر المستخدمة في مجموعتي R-SWEEPS و Er,Cr:YSGG. القيم هي المعلمات المحددة مسبقاً من قبل الشركات المصنعة لتنشيط سائل الإرواء وقد طُبقت دون تعديل. في وضع R-SWEEPS، يتم تقديم كل نبضة بقدرة 15 mJ كواحدة من زوج متزامن، بحيث يعطي معدل تكرار أزواج النبضات البالغ 15 Hz متوسط قدرة قدره 0.45 W (2 × 15 mJ × 15 Hz). كثافة الطاقة هي طاقة النبضة مقسومة على مساحة المقطع العرضي للوجه الطرفي للرأس؛ وقد ذكرت للرأس الذي قطره 400 µm فقط، لأن الرأس ذو الإطلاق الشعاعي يبعث شعاعه جانبياً وبالتالي فإن قيمة الوجه الطرفي له غير محددة. الطاقة الكلية هي متوسط القدرة مضروباً في إجمالي وقت التنشيط (6 × 20 s لكل عينة). مدة النبضة ثابتة حسب الوضع المختار لكل جهاز ولم يتم تعديلها. في كلتا مجموعتي الليزر، تم تقديم سائل الإرواء بشكل منفصل باستخدام مضخة الإرواء، وتم تطبيق الليزر مع إيقاف تشغيل رذاذ الهواء والماء. الاختصارات: R-SWEEPS = التدفق الضوئي الصوتي المعزز بموجة صدمية رنينية.
| تقنية | مادة سداد | الوسيط القمي (المدى الربيعي) | درجة الذروة 0، العدد (%) | إكليلي، الوسيط (المدى الربيعي) | الدرجة الإكليلية 0، العدد (٪) |
| تثبيط العصب الوركي (SNI) | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)ج | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0) يوم | 0 (0) |
| تدفق بيوروت (BioRoot Flow) | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0) يوم | 0 (0) | |
| حالة مشتبه بإصابتها (PUI) | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| جنتل ويف جي 4 (GentleWave G4) | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | ١.٠ (٠.٠-١.٢)أ | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | سيراسيل (CeraSeal) | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | ١.٥ (٠.٨-٣.٠)abc | 5 (25) |
| تدفق بيو روت (BioRoot Flow) | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
الجدول 2: درجات بقايا المادة السادة في الأخاديد الذروية والتاجية بعد الإزالة باستخدام خمس تقنيات. تتراوح الدرجات من 0 (لا توجد مادة سادة في الأخدود) إلى 3 (الأخدود ممتلئ بالكامل)؛ وتشير الدرجة 0 إلى الإزالة الكاملة. n = 20 لكل مجموعة. قورنت الدرجات باستخدام اختبار Kruskal-Wallis متبوعاً باختبار Dunn مع تصحيح Bonferroni، بشكل منفصل لكل منطقة. المنطقة الذروية: H = 80.66, p < 0.001, epsilon-squared = 0.377. المنطقة التاجية: H = 84.80, p < 0.001, epsilon-squared = 0.399. تم اختبار تأثير المادة السادة والتفاعل بين المادة السادة والتقنية باستخدام امتداد Scheirer-Ray-Hare لاختبار Kruskal-Wallis ولم تكن النتائج ذات دلالة إحصائية في أي من المنطقتين (المادة السادة: p = 0.147 للذروية، p = 0.065 للتاجية؛ التفاعل: p = 0.478 للذروية، p = 0.890 للتاجية). تشير الأحرف العلوية المتطابقة إلى عدم وجود فرق معنوي بين المجموعات داخل المنطقة الواحدة؛ بينما تشير الأحرف المختلفة إلى وجود فرق معنوي. تتوفر قيم p المعدلة الدقيقة لجميع المقارنات الزوجية في الملف التكميلي 3. الاختصارات: IQR = المدى الربيعي؛ PUI = الري بالموجات فوق الصوتية السلبي؛ SNI = الري باستخدام إبرة الحقنة.
الملف التكميلي 1: قائمة مراجعة PRILE 2021 للدراسة الحالية. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الملف التكميلي 2: مخطط تدفقي لـ PRILE 2021 يلخص سير العمل التجريبي. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الملف التكميلي 3: قيم p المعدلة وفقاً لتصحيح بونفيروني. قيم p المعدلة وفقاً لتصحيح بونفيروني لاختبار دان (Dunn test) لجميع المقارنات الزوجية الـ 45 بين المجموعات العشر في كل منطقة، ومقارنات مان-ويتني U بين المادتين السادتين ضمن كل تقنية مع دلتا كليف (Cliff's delta) وفواصل ثقة 95% المعتمدة على طريقة Bootstrap. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الملف التكميلي 4: درجات بقايا المادة السادة الخام لجميع الأخاديد الـ 400. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
حددت تقنية الإزالة كمية المادة السادة المتبقية، بينما لم يتم اكتشاف أي تأثير ذو دلالة إحصائية للمادة السادة أو تفاعلها مع التقنية، وبناءً على ذلك تم رفض الفرضية الصفرية الأولى والاحتفاظ بالفرضيتين الأخريين. ترك GentleWave G4 أقل كمية من المادة السادة المتبقية وقام بتنظيف الأخدود تماماً في ما يصل إلى 75% من العينات، بينما لم يزل SNI أي شيء. وكان أداء الليزرين وPUI متوسطاً، وتفاوتت ميزتهما مقارنة بالإبرة حسب المنطقة والمادة السادة.
تم اختيار الأخدود الاصطناعي لأنه يعزل المتغير المراد دراسته. إذ يستوعب الأخدود ذو الأبعاد الثابتة حجماً قابلاً للتكرار من مادة السداد المحددة في موقع لا تلامسه أي أداة، وبالتالي تعكس الدرجة الطاقة المنتقلة عبر سائل الإرواء بدلاً من أي عملية قطع8,16. وتعد عدة خطوات في هذا البروتوكول حاسمة لضمان استمرارية هذا العزل، ولكل منها إجراء تصحيحي مقابل. أولاً، يجب إعادة إنتاج أبعاد الأخدود بدقة؛ لأن الأخدود الذي يتم قطعه بعمق أو عرض أكبر مما هو محدد يستوعب حجماً مختلفاً من مادة السداد، وعندها لا تصبح الدرجات قابلة للمقارنة بين العينات. تم تحضير الأخدود باستخدام مجهر تشغيل الأسنان بتكبير ×20، وتم تحديد استبعاد أي جذر تم اختراق مساحة القناة فيه أثناء عملية الشطر مسبقاً في البروتوكول. ثانياً، يجب ملء الأخاديد بالكامل قبل التصلب؛ حيث يتم احتساب أي فراغ يترك عند الوضع كمادة مزالة، ولهذا السبب تم التحقق من الملء الكامل تحت مجهر تشغيل الأسنان قبل إعادة تجميع النصفين. ثالثاً، يجب أن تتصلب مادة السداد تماماً قبل البدء في الإزالة، لأن مادة السداد المتصلبة جزئياً تُزاح بسهولة أكبر؛ لذا تم تأكيد التصلب تحت مجهر تشغيل الأسنان بعد فترة تخزين مدتها 30-day. رابعاً، يتحكم موضع الطرف وإعدادات الرش في الطاقة التي تصل فعلياً إلى الأخدود، لذا تم وضع رؤوس الليزر والموجات فوق الصوتية عند الأعماق المحددة أعلاه، وتم إيقاف تشغيل رشاشات الهواء والماء، مع تزويد سائل الإرواء بشكل منفصل عن طريق المضخة. وأخيراً، تعد عملية التقييم (scoring) هي الخطوة الأكثر عرضة للانحراف الناتج عن المراقب؛ لذا تمت معايرة مراقبين اثنين قبل التقييم، وظلا غير مدركين للمجموعات (blinded)، وتم حل أي خلافات بالتوافق، مع تسجيل اتفاق بين المراقبين بقيمة κ = 0.92. ويعالج هذا الاتفاق مسألة الذاتية التي تحد من تقييم السن المشطور3. تم وضع مواد السداد بدون مخروط رئيسي (master cone)، بحيث تكون المادة المتبقية هي مادة السداد وحدها وليست gutta-percha26.
يتفق عدم قدرة أي تقنية على إفراغ كل الأخاديد مع ما ورد في الدراسات السابقة. حيث لم يتم تحقيق إزالة كاملة لهذه المواد السادة باستخدام الري بالإبر، أو التنشيط بالموجات فوق الصوتية، أو إعادة المعالجة الدوارة1,8,9، وتتركز الرواسب في المنطقة الذروية، حيث تكون إمكانية الوصول وتبادل السوائل في أدنى مستوياتهما1,20. وكانت نتائج سلوك SNI هي الأكثر وضوحاً؛ فعند تقديمه دون تنشيط، ترك جميع الأخاديد ممتلئة، مما يؤكد أن حجم السائل المروي ووقت التلامس وحدهما (30 mL على مدى 15 min) لا يمكنهما إزاحة المادة السادة المتصلبة من تجويف غير مجهز، وأن هناك حاجة إلى شكل من أشكال الطاقة8,18.
أظهر جهاز GentleWave G4 تفوقاً على SNI لكل من المواد السادة وكلا المنطقتين، كما سجل نتائج أقل من PUI بالنسبة لمادة BioRoot Flow. تقوم منصة السوائل الخاصة به بتدوير مادة ري منزوعة الغازات عبر القناة بأكملها وتولد طاقة صوتية واسعة النطاق لا يؤدي تلامس الطرف مع الجدار إلى تخميدها، وهو الميكانزم الذي يضعف PUI ذروياً19,21,22. عملت الليزرات عبر التدفق الضوئي الصوتي وخفضت الدرجات مقارنة بالإبرة، خاصة بالنسبة لمادة CeraSeal؛ ولم يصل التأثير على BioRoot Flow إلى مستوى المعنوية إلا ذروياً باستخدام Er,Cr:YSGG. لم يختلف PUI عن SNI لمادة BioRoot Flow في أي من المنطقتين، وهو ما يتوافق مع التقارير التي تشير إلى أن التنشيط بالموجات فوق الصوتية ليس فعالاً بشكل عام ضد هذه المواد السادة5. في دراستنا النسيجية السابقة للقنوات البيضاوية المتنخرة، تم استخدام نفس الليزرين، بما في ذلك GentleWave G4، لإزالة بقايا الأنسجة27. كان ترتيب التقنيات هو نفسه في الدراسة الحالية، حيث جاء GentleWave G4 في المرتبة الأولى، تليها الليزرات، ثم الإبرة في المرتبة الأخيرة، ولكن الفجوة بين الليزرات وGentleWave G4 كانت أوسع. وتفسر طبيعة المادة هذا الاختلاف: فالأنسجة المتنخرة والحطام تكون مرتبطة بشكل ضعيف وتقع في قناة تم تحضيرها آلياً، بينما تكون المادة السادة القائمة على سيليكات الكالسيوم المتصلبة مرتبطة بعاج تجويف بعمق 0.5 mm يجب أن ينفذ إليه التدفق، لذا فإن التبادل المستمر للسوائل في كامل القناة بواسطة GentleWave G4 يكتسب ميزة على التدفق النبضي المتركز حول الطرف في الليزرات. كما تختلف مقاييس النتائج أيضاً: حيث استخدمت نسبة قياس شكلية نسيجية في الدراسة السابقة ودرجة ترتيبية هنا، لذا لا يمكن مقارنة الدراستين عددياً.
لم يتم اكتشاف أي فرق ذو دلالة إحصائية بين المادتين السادتين ضمن أي تقنية مستخدمة، كما أن التقنية التي حققت أدنى درجات الرواسب لم تختلف باختلاف المادة السادة. وهذا يتناقض مع ما لاحظه Peña-Bengoa وآخرون5، حيث وجدوا أن التقنية التكميلية الأكثر فعالية اختلفت بين مادتين سادتين، رغم أنهم لم يختبروا التفاعل رسميًا. يعتمد كل من CeraSeal و BioRoot Flow على سيليكات ثلاثي الكالسيوم2,7، وترتبط قابلية الاستعادة بالقوة الفيزيائية التي تكتسبها المادة عند التصلب، والتي تتبع تركيبها5,6. لم يتم قياس قوة التصلب في الدراسة الحالية، لذا لا يمكن إرجاع الدرجات المتقاربة إلى قوة تصلب مماثلة؛ بل تشير فقط إلى أنه، في ظل الظروف المختبرة، كان أي فرق في قابلية الاستعادة بين التركيبتين صغيرًا جدًا بحيث لا يمكن اكتشافه باستخدام 20 أخدودًا لكل مجموعة، وتوحي المقارنة التاجية (p = 0.065) بأن BioRoot Flow قد يترك رواسب أكثر قليلاً. لقد سجل CeraSeal نتائج ضعيفة في دراسات أخرى2، وسيكون من الضروري استخدام عينة أكبر أو إجراء قياس مباشر للمادة المتصلبة لحسم هذه المسألة.
أُجريت هذه الدراسة in vitro على أسنان أحادية الجذور، وتصف نتائجها أخدوداً اصطناعياً بدلاً من قناة كاملة، لذا لا يمكن نقل هذه النتائج مباشرة إلى إعادة العلاج السريري. فالأخدود عبارة عن تجويف ذو جدران مسطحة وهندسة ثابتة مع وصول مباشر للسوائل من القناة الرئيسية، بينما تكون البرزخات (isthmuses) والزعانف (fins) والقنوات الجانبية في الجذر الطبيعي أضيق وأطول وأقل قابلية للتنبؤ باتصالها بالقناة الرئيسية؛ وبناءً عليه، فمن المرجح أن الأخدود يبالغ في تقدير ما تحققه أي تقنية سريرياً، وعليه فإن ترتيب التقنيات، وليس معدل الإزالة المطلق، هو النتيجة القابلة للنقل. سريرياً، قد يعمل السدادة (sealer) المتبقية في مثل هذه التجاويف على حماية الكائنات الدقيقة المتبقية من التطهير والحد من تلامس مادة الإرواء والسدادة الجديدة مع العاج، لذا فإن التقنية التي تفرغ الأخدود بشكل أكبر، كما فعل GentleWave G4 هنا، قد تحسن نظافة نظام القنوات أثناء إعادة العلاج، رغم أن تأثير هذه الاختلافات على الشفاء حول الذروة لا يزال بحاجة إلى اختبار. احتوت الأخاديد على السدادة وحدها، بدون gutta-percha، وتم تقييمها في بُعدين باستخدام درجة ترتيبية؛ وهذه الدرجة هي النتيجة المعتمدة لهذا النموذج8,16,26,29 وقد تم دعم موثوقيتها من خلال اتفاق المراقبين، إلا أن المجهر الإلكتروني الماسح (SEM) من شأنه توضيح الواجهة بين السدادة والعاج بتكبير أعلى، كما أن التصوير المقطعي المحوسب الدقيق (micro-CT) من شأنه قياس الحجم المتبقي في ثلاثة أبعاد. كانت معاملات الليزر هي الإعدادات المسبقة للشركة المصنعة، ولم يتم تغيير مدة النبضة وطاقة النبضة ومعدل التكرار، رغم أن هذه الإعدادات، جنباً إلى جنب مع تصميم الرأس وموضعه، تؤثر على التكهف (cavitation) ونتائج الإرواء المنشط بالليزر24,30. يتعلق القيد الرئيسي بذراع GentleWave G4، حيث أن بروتوكوله محدد من قبل الشركة المصنعة ويستخدم NaOCl بنسبة 3% و EDTA بنسبة 8% لمدة 8 دقائق تقريباً، بينما تتلقى المجموعات الأخرى NaOCl بنسبة 5% و EDTA بنسبة 17% لمدة 17 دقيقة تقريباً (15 دقيقة في مجموعة SNI، التي لم تتضمن فواصل تنشيط). حقق GentleWave G4 أدنى الدرجات رغم التركيز المنخفض والمدة الأقصر، لذا فإن اتجاه العامل المربك كان متحفظاً؛ ومع ذلك، لا يمكن فصل الجهاز ونظام الإرواء الخاص به في هذا التصميم، ولا يمكن عزو الاختلافات بين التقنيات إلى طاقة التنشيط وحدها. يجب أن تعمل الدراسات المستقبلية على توحيد مادة الإرواء ووقت التعرض عبر جميع الأنظمة وتأكيد هذه النتائج في قنوات محشوة بالكامل.
يمكن تعديل البروتوكول ضمن حدود معينة. حيث يمكن تغيير المادة السادة، وفترة التخزين قبل الإزالة، والمحلول الإرواؤي وتركيزه، وجهاز التنشيط ومعاييره، وذلك لمعالجة تساؤلات أخرى، شريطة أن تظل هذه المتغيرات ثابتة عبر المجموعات التي يتم مقارنتها. ويوضح ذراع GentleWave G4 هذا القيد: فبرنامج الإرواء الخاص به محدد من قبل الشركة المصنعة، لذا فإن أي مقارنة مع تقنيات أخرى ستؤدي إلى إدخال اختلافات في المحلول الإرواؤؤي والمدة الزمنية، وهو ما يجب التصريح به. هناك ثلاثة عناصر لا ينبغي تعديلها لأنها تحدد النموذج: أبعاد الأخاديد (4 × 0.2 × 0.5 mm) ومواقعها، والتي تحدد حجم المادة السادة ومسافتها عن الطرف8,16؛ والتحقق من الملء الكامل والتصلب قبل الإزالة؛ والتقييم التعمى للأخدود بواسطة مراقبين اثنين تمت معايرتهما باستخدام مقياس النقاط الأربع29. إذا تم ملء الأخاديد باستخدام قمع رئيسي أو إضافة مذيب، فإن الدرجة لن تعود تعزل المادة السادة عن المتغيرات الأخرى، ويجب حينئذٍ تقديم التجربة كنموذج لإعادة المعالجة بدلاً من تقديمها تحت هذا البروتوكول. تتعلق استكشاف الأخطاء وإصلاحها بشكل أساسي بعملية التجميع: إذ تمنع مادة الطبعة الموجودة في الأنبوب والختم الشمعي حدوث تسرب عند الفاصل المعاد تجميعه أثناء التنشيط، ويجب إعادة ختم العينة التي تسرب قبل العلاج بدلاً من استبعادها. وبالإضافة إلى الاتجاهين المذكورين أعلاه، يمكن استخدام بروتوكول الأخاديد الاصطناعية لفحص تركيبات المواد السادة والمذيبات أو عوامل المخلبية الجديدة قبل إجراء دراسات إعادة المعالجة الكاملة، أو لمقارنة إعدادات الليزر (طاقة النبضة، ومدة النبضة، ومعدل التكرار، وتصميم الطرف، وموضع الطرف) أو أطراف الموجات فوق الصوتية تحت ظروف إرواء متطابقة، أو لاختبار إزالة الأدوية داخل القنوات مثل هيدروكسيد الكالسيوم16، أو لدمج الدرجة الترتيبية مع تقييم التصوير المقطعي المحوسب الدقيق أو المجهر الإلكتروني الماسح لنفس الأخاديد، ولنمذجة المواقع الأخرى التي لا يمكن الوصول إليها بالأدوات، مثل البرزخات والقنوات الجانبية، عن طريق تغيير هندسة الأخدود.
الخلاصة
في حدود هذه الدراسة التي أجريت in vitro، اعتمدت إزالة السدادة القائمة على سيليكات الكالسيوم من الأخاديد الاصطناعية على التقنية المستخدمة، بينما لم يتم رصد أي تأثير ذو دلالة إحصائية للسدادة تحت الظروف المختبرة. وقد أزال نظام GentleWave G4 أكبر كمية من السدادة، بينما أزال نظام SNI الكمية الأقل، ووقعت الليزرات والري irrigation فوق الصوتية السلبية (PUI) بينهما. ونظراً لأن نظام GentleWave G4 اختلف أيضاً من حيث سائل الري والمدة، فلا يمكن إرجاع ميزته إلى طاقة التنشيط وحدها. ولم تحقق أي تقنية إزالة كاملة للسدادة في جميع العينات، لذا يظل إعادة علاج هذه المواد غير مكتمل بغض النظر عن الطريقة المختارة.
الإفصاحات
ينفي المؤلفون وجود أي تضارب في المصالح يتعلق بهذه الدراسة.
مساهمات المؤلفين:
ساهم Taha Özyürek في وضع التصور، والمنهجية، والإشراف، ومراجعة المخطوطة وتحريرها. وساهم Mustafa Gündoğar في المنهجية، والتقصي، ومراجعة المخطوطة وتحريرها. وساهم Olcay Özdemir في التقصي والتحليل الرسمي. وساهم Ali Aminimofrad في التقصي وتنظيم البيانات. وساهمت Hande Özyürek في التحليل الرسمي وكتابة المسودة الأصلية.
شكر وتقدير
لم يتلق هذا البحث أي منحة محددة من وكالات التمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| بيو روت فلو (BioRoot Flow) | Septodont, Saint-Maur-des-Fossééفرنسا | 340S/0.5 | سداد قائم على سيليكات الكالسيوم جاهز للاستخدام |
| سيراسيل (CeraSeal) | شركة Meta Biomed، تشونغجو، جمهورية كوريا | تشغيلة 230521-01 | سدادة تعتمد على سيليكات الكالسيوم جاهزة للاستخدام |
| كلوركسيد 5.25% | Cerkamed، ستالوفا فولا، بولندا | تشغيلة رقم 1105261 | محلول هيبوكلوريت الصوديوم، مُخفف إلى تركيز 3% و5% |
| جهاز إجراء CleanFlow | شركة .Sonendo Inc، لاغونا هيلز، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | GW-PST-PI10 | أداة إجراء أحادية الاستخدام لنظام GentleWave G4 |
| المجهر الجراحي لطب الأسنان OMS 3200 R2 | زومكس، سوزو، الصين | غير قابل للتطبيق | تحضير الأخدود، والتحقق من الامتلاء التام وتصلب المادة السادة، وكشط المادة السادة المتبقية، وكل ذلك في ×تكبير 20x |
| إندو سوليوشن (EndoSolution) | Cerkamed، ستالوفا وولا، بولندا | تشغيلة 2105261 | محلول ري EDTA بتركيز 17% |
| جنتل ويف G4 (GentleWave G4) | شركة Sonendo Inc.، لاغونا هيلز، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | 10053 | نظام Multisonic للتنظيف الفائق بالموجات فوق الصوتية |
| رأس IrriSafe مقاس 20 | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | F43806 | طرف ري بالموجات فوق الصوتية السلبي |
| LightWalker AT-S | Fotona، ليوبليانا، سلوفينيا | غير قابل للتطبيق | ليزر Er:YAG بطول موجي 2940 نانومتر، وضع R-SWEEPS |
| إبرة، قياس 30 | Ultradent Products Inc.، ساوث جوردان، يوتا، الولايات المتحدة الأمريكية | غير متوفر | الري باستخدام إبرة المحقنة |
| وحدة Newtron P5 XS B.LED فوق الصوتية | Satelec, Acteon Group, ميريناك، فرنسا | غير قابل للتطبيق | مولد موجات فوق صوتية لتحضير القنوات والري فوق الصوتي السلبي |
| رأس إزالة الرواسب للوقاية (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | غير متوفر | تحضير الأخاديد الاصطناعية (بقدرة 40%) |
| Python 3.9.6 | مؤسسة برمجيات بايثون (Python Software Foundation)، بيفرتون، أوريغون، الولايات المتحدة الأمريكية | غير قابل للتطبيق | التحليل الإحصائي |
| طرف شعاعي، 400 µm × ١٤ مم | Fotona، ليوبليانا، سلوفينيا | تشغيلة 003029 | رأس توصيل ليزر الـ Er:YAG |
| مولد تسلسلات عشوائية | random.org | غير قابل للتطبيق | توزيع العينات على المجموعات عبر الويب |
| طرف الإطلاق الشعاعي RFT2 | BIOLASE Inc.، فوتهيل رانش، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | تشغيلة 2217Q | رأس توصيل ليزر Er,Cr:YSGG |
| scikit-posthocs 0.14.0 | مكتبة بايثون مفتوحة المصدر | غير قابل للتطبيق | اختبار دان مع تصحيح بونفروني |
| SciPy 1.13.1 | مكتبة بايثون مفتوحة المصدر | غير قابل للتطبيق | اختبارا كروكسال-واليس ومان-ويتني U |
| ساوند سيل (SoundSeal) | شركة .Sonendo Inc، لاغونا هيلز، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | GW-SYS-SOSE | الراتنج المستخدم لبناء المنصة التي تثبت أداة الإجراء بالعينة |
| statsmodels 0.14.6 | مكتبة بايثون مفتوحة المصدر | غير قابل للتطبيق | اختبار شيرير-راي-هير |
| تدوير VDW | VDW، ميونيخ، ألمانيا | MSTVROT325AST | نظام النيكل تيتانيوم الدوار، مقاس 40/.04 |
| Waterlase iPlus | شركة BIOLASE Inc.، فوتهيل رانش، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | غير قابل للتطبيق | ليزر Er,Cr:YSGG بطول موجي 2780 نانومتر، الوضع H |
المراجع
- Farrayeh A, et al. Effectiveness of two endodontic instruments in calcium silicate-based sealer retreatment. Bioengineering (Basel). 2023;10(3):362.
- Shomali D, et al. Ex vivo comparative analysis of retrievability among four calcium silicate-based sealers for regaining apical patency. Restor Dent Endod. 2026;51(1):e3.
- Baranwal HC, et al. Comparative evaluation of retreatability of bioceramic sealer (BioRoot RCS) and epoxy resin (AH Plus) sealer with two different retreatment files: an in vitro study. J Conserv Dent. 2021;24(1):88-93.
- Bhandare RS, Mattigatti SB. Cone-beam computed tomography analysis of retreatability of resin and bio-ceramic sealer for root canal treatment: an in vitro study. Cureus. 2024;16(12):e75914.
- Peña-Bengoa F, et al. Evaluation of the retreatability and different supplementary cleaning techniques for removing bioceramic sealers in oval-shaped canals. Aust Endod J. 2025;51(3):723-731.
- Stiklaru I, et al. The ability of different compositions of calcium silicate and epoxy sealers to withstand gutta percha removal via in vitro pull-out testing. BDJ Open. 2024;10(1):31.
- Cardinali F, Camilleri J. A critical review of the material properties guiding the clinician's choice of root canal sealers. Clin Oral Investig. 2023;27(8):4147-4155.
- Sümbüllü M, Ali A, Büker M, Arslan H. The efficiency of different irrigation activation techniques in the removal of calcium silicate-based endodontic sealer from artificially created groove. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):238-244.
- Bardini G, et al. Medium- and long-term retreatment of root canals filled with a calcium silicate-based sealer: an experimental ex vivo study. Materials (Basel). 2022;15(10):3501.
- Çiftçioğlu E, et al. Efficiency of ProTaper Universal Retreatment, Reciproc Blue and XP-endo Shaper in the removal of a bioceramic-based root canal filling. Eur Oral Res. 2023;57(3):159-164.
- Rashid M, Eid B, Elemam R, Elsewify T. Comparison of the efficiency of ProTaper Ultimate and ProTaper Gold files in the retreatability of bioceramic and epoxy resin sealers - an ex vivo study. Eur Endod J. 2026;11(5):222-227.
- Varghese A, Nandini S, Sundar S, Natanasabapathy V. Full counterclockwise rotary motion kinematics enhances the removal of gutta-percha and bioceramic sealer from root canals: a computed tomographic study. J Conserv Dent. 2022;25(6):672-627.
- Carrillo CA, et al. Retrievability of calcium silicate-based root canal sealers during retreatment: an ex vivo study. J Endod. 2022;48(6):781-786.
- Lee J, et al. Effectiveness of nickel-titanium files for retreatment of molars filled with single-cone hydraulic technique using bioceramic sealers: an in vitro study. Materials (Basel). 2025;18(6):1265.
- Da Silva V, et al. The supplementary use of XP-endo Finisher R after Reciproc enhances the removal of a bioceramic sealer in oval root canals. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):156-161.
- van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR. The evaluation of removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root canal using different irrigation methodologies. Int Endod J. 2007;40(1):52-57.
- Rödig T, et al. Efficacy of syringe irrigation, RinsEndo and passive ultrasonic irrigation in removing debris from irregularities in root canals with different apical sizes. Int Endod J. 2010;43(7):581-589.
- Lyngdoh D, Alam S, Iftekhar H, Mishra SK. Evaluation of canal patency and cleanliness following retreatment of bioceramic sealer-obturated root canals using three different irrigant activation protocols. Aust Endod J. 2024;50(3):475-485.
- Hassan R, Elzahar S. Cleaning efficiency of XP Finisher, XP Finisher R and passive ultrasonic irrigation following retreatment of teeth obturated with TotalFill HiFlow bioceramic sealer. Eur Endod J. 2022;7(2):143-149.
- Alouda M, et al. Retreatment of two bioceramic sealers included two different percentages of calcium silicate using two endodontic file systems: an in vitro study. Eur J Dent. 2026;20(1):77-85.
- Wright CR, Glickman GN, Jalali P, Umorin M. Effectiveness of gutta-percha/sealer removal during retreatment of extracted human molars using the GentleWave system. J Endod. 2019;45(6):808-812.
- Crozeta BM, et al. Evaluation of passive ultrasonic irrigation and GentleWave system as adjuvants in endodontic retreatment. J Endod. 2020;46(9):1279-1285.
- Almohareb RA, et al. Efficiency of diode laser and ultrasonic-activated irrigation in retreatment of gutta-percha and bioceramic sealer: an in vitro study. Aust Endod J. 2023;49(2):318-323.
- Meire M, De Moor RJG. Principle and antimicrobial efficacy of laser-activated irrigation: a narrative review. Int Endod J. 2024;57(7):841-860.
- Lukač N, Jezeršek M. Amplification of pressure waves in laser-assisted endodontics with synchronized delivery of Er:YAG laser pulses. Lasers Med Sci. 2018;33(4):823-833.
- Sümbüllü M, Ali A, Bakhsh A, Arslan H. Evaluation of the retreatability of bioceramic root canal sealers with various formulations in simulated grooves. PeerJ. 2025;13:e20398.
- Gündoğar M, et al. Multisonic ultracleaning and laser-activated irrigation effect compared to passive ultrasonic activation for debridement in minimally invasive instrumentation of necrotic oval root canals: an ex vivo histological analysis. J Clin Med. 2025;14(8):2597.
- Nagendrababu V, et al. PRILE 2021 guidelines for reporting laboratory studies in Endodontology: a consensus-based development. Int Endod J. 2021;54(9):1482-1490.
- Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from different-sized simulated plastic root canals. Int Endod J. 2004;37(9):607-612.
- Zanzal Sami S, Jawad HA. Investigating the effect of PIPS technique by using Er,Cr:YSGG irradiation for sealer removal in endodontic retreatment. Eur Endod J. 2025;10(4):296-306.