المجهرية طمس كليب من تمدد الأوعية الدموية الدماغية الأوسط عن طريق جراحة داخلية تقييم التدفق

تتناول هذه الحالة مريضاً يعاني من تمدد شرياني في الشريان المخي المتوسط الأيمن. وصف المؤلفون عملية ربط جراحي لهذا التمدد الشرياني وتحليل تدفق الدم باستخدام مجس الموجات فوق الصوتية. يبلغ المريض الموصوف من العمر 59 عاماً وهو يستخدم يده اليمنى.

منذ تسع سنوات، عانى المريض من نوبة من الغثيان والقيء. وبعد النوم لعدة ساعات، استيقظ وهو يعاني من خزل شقي في الجانب الأيسر. وقد أُدخل إلى مستشفى محلي وأُبلغ بأنه قد تعرض لسكتة دماغية.

تَعافى المريض بعد عدة أسابيع مع بقاء ضعف خفيف متبقٍ في الجانب الأيسر. واستمر المريض في التحسن حتى منذ حوالي ثلاثة أسابيع، حينما تعرض لنوبة من الارتباك بعد الجماع استمرت لمدة 10 دقائق تقريبًا. وأظهر فحص MRI وMRA وجود الاحتشاء القديم في الجانب الأيمن من الدماغ.

بالإضافة إلى ذلك، أظهر تصوير الشرايين بالرنين المغناطيسي (MRA) وجود تمدد في الشريان الدماغي الأوسط الأيمن. وكانت نتيجة البزل القطني سلبية بالنسبة للنزف تحت العنكبوتية. تماثل المريض للشفاء التام وخرج من المستشفى كمريض خارجي.

تم إجراء تصوير مقطعي محوسب للأوعية الدموية لتحديد تفاصيل تمدد الأوعية الدموية بشكل أكبر. يظهر مسح الرنين المغناطيسي هذا مناطق الاحتشاء الدماغي السابق كما تشير الأسهم الخضراء، والتي تحدد تلين الدماغ في النواة العدسية اليمنى. وهناك توسع مصاحب في البطين الجانبي الأيمن كما تشير الأسهم البرتقالية في اللوحة السفلية اليمنى.

علاوة على ذلك، يشير السهم الأصفر في اللوحة العلوية اليمنى إلى منطقة صغيرة من فراغ التدفق (flow void)، مما أثار مخاوف بشأن احتمال وجود تمدد أوعية دموية داخل القحف. وتكشف دراسة MRI عن وجود تمدد في الشريان الدماغي الأوسط يظهر في الجزء الأوسط من قطعة M1 من الوعاء الدموي. يتجه هذا الآفة نحو الأعلى كما يشير السهم الأصفر، وتقع على بعد حوالي 2 cm تقريباً من تفرع الشريان الدماغي الأوسط كما يشير السهم الأحمر.

نرى هنا تصويراً وعائياً ثلاثي الأبعاد باستخدام الأشعة المقطعية (CTA) وهو يدور في عرض الجراح. في البداية، نرى تمدد الأوعية الدموية (aneurysm) نفسه وهو ينبثق من الشريان الدماغي الأوسط. ويظهر الفرع الصدغي الأمامي وهو يتفرع من المنطقة القريبة مباشرة من منشأ تمدد الأوعية الدموية.

تظهر الآن أمامنا الوريد السيلفي العابر الكبير. يقع هذا الوريد فوق الشق السيلفي. وإلى يمين الوريد السيلفي مباشرةً، يمكننا رؤية تفرع الشريان المخي الأوسط وفروع M2 المرتبطة به، والتي تتكون من فرع كبير وفرعين أصغر.

بينما نقوم بالتكبير، نبدأ في رؤية التمدد الشرياني نفسه وعنق التمدد الشرياني فيما سيكون منظر الجراح الحقيقي عبر الشريان المخي الأوسط. يوفر هذا أقرب وأكثر تقريب واقعي للمنظر الجراحي. والآن، يبدأ الفريق الجراحي العمل على تحديد وضعية المريض.

يبدأ المساعد بتثبيت جهاز Mayfield على سرير المريض. يتيح هذا الذراع المفصلي تثبيت رأس المريض في الوضع المناسب للجراحة. بعد ذلك، يتم تثبيت مشبك الجمجمة الخاص بجهاز Mayfield على فروة الرأس، ويتم تطبيق ضغط يتراوح من 60 إلى 80 رطلاً من عزم الدوران لتثبيت الرأس بإحكام من أجل الإجراء الجراحي.

يقوم المساعد بعد ذلك بتثبيت الذراع المفصلية من السرير إلى إطار الرأس حتى يتم الوصول إلى الوضعية النهائية. لاحظ أن البروزات الوجنية اليمنى مرفوعة قليلاً والرأس ملتف نحو اليسار من أجل تمدد الشريان الدماغي الأيمن هذا. يمكننا أن نرى في هذا العرض أن الجانب الأيمن من جبهة المريض مميز بكلمة "نعم"، وهي خطوة أساسية في الجزء السابق للجراحة من هذا الإجراء.

عند تسجيل الدخول لإجراء الجراحة، يُطلب من المريض تحديد الجانب الذي ستُجرى فيه الجراحة من الرأس. ويتم التحقق من ذلك بمطابقته مع الملاحظات السابقة للجراحة ودراسات التصوير في وقت الجراحة، وذلك للتأكيد على اتفاق جميع أفراد الطاقم الجراحي بشأن الجانب الذي ستُجرى فيه الجراحة من الرأس.

تُعرف هذه الخطوة بـ "وقفة الأمان الجراحية" (surgical timeout). يبدأ الجراح الآن بتحديد مكان الشق الجراحي، والذي سيمتد من منطقة جذر العظمة الوجنية إلى المنطقة الجبهية اليمنى.

بعد تحديد مكان الشق، يتم تطويق الجرح بمادة البنزوين اللاصقة، ثم تُوضع سلسلة من أغطية العزل اللاصقة. يتيح ذلك عزل الجرح من أجل التغطية النهائية. وكإجراء أخير.

يقوم الجراح بخدش خط الشق لتعليم المنطقة بشكل دائم، حيث يتم غسل الحبر أثناء تحضير الجلد. ويوضح الوضع النهائي للمريض موقع الشق القحفي المعزول، وحاملًا مثلثيًا يسمح لطبيب التخدير بالوصول إلى وجه المريض أثناء العملية، بالإضافة إلى صوانٍ موضوعة فوق جسم المريض لتستخدمها ممرضة التعقيم. وبعد تحضير المنطقة جيدًا باستخدام محلول من الكحول والصابون، يتم وضع سلسلة من الشراشف المعقمة بشكل دائري حول الجرح.

بعد ذلك، توضع ملاءة معقمة مشربة باليود على فروة الرأس. وتوضع ملاءات حاجزة إضافية لتغطية جسم المريض. ثم يقوم الفريق الجراحي بوضع طبقة ثانية من الملاءات حول الجرح.

الآن، يتم إحضار جميع الأدوات المجهزة بالكامل، بما في ذلك أجهزة الشفط، إلى الميدان، ويتم وضع كيس أسفل رأس المريض لتجميع الإفرازات والمواد الدموية. يقوم الفريق الجراحي الآن بإجراء شق في فروة الرأس، ويتم التحكم في الأوعية الدموية النازفة من حواف فروة الرأس باستخدام مشابك راني الزرقاء.

تتم إزالة المشابك في نهاية الإجراء. بعد ذلك، يتم سحب فروة الرأس نحو الأمام، ويُستخدم جهاز كي Bovie لتشريح ورفع العضلة الصدغية بعيداً عن الطبقة الخارجية للجمجمة. ومع انكشاف المنطقة المناسبة من الجمجمة، يتم وضع مثقاب هوائي دوار لعمل عدة ثقوب محيطية حول الجرح. ثم يُستخدم منشار أركت يعمل بالطاقة الهوائية لقص فتحة عملية فتح الجمجمة.

يُستخدم بعد ذلك جهاز Penfield رقم 3 لرفع السديلة العظمية. وتُستخدم غرز عصبية مقاس 4-0 لتثبيت الأم الجافية بالطاولة الداخلية للجمجمة، وذلك لمنع حدوث ورم دموي تحت الجافية بعد العملية، كما يُستخدم لإزالة عظم إضافي عند الجناح الإنسي للعظم الوتدي.

سيؤدي ذلك إلى زيادة مجال الرؤية الجراحية. وقد استُخدم خيط جراحي من نوع neuron عيار 4-0 لرفع الأم الجافية، واستُخدمت شفرة رقم 15 لإجراء الشق الأولي في الأم الجافية. بعد ذلك، تُستخدم مقصات Matson bomb لإكمال فتح الأم الجافية، ومن هنا نبدأ في رؤية انكشاف الشق السيلفيان.

تم تثبيت السديلة الجافية أمامياً إلى العضلة الصدغية، مما كشف الفصين الجبهي والصدغي. في هذه المرحلة، يتم وضع قطع من "الميكروكورد" (microcord patties) وتثبيت المبعدات في موضعها لشد التلم السلفي (Sylvie) والمنطقة تحت الجافية (OID) لبدء التشريح السلفي. ومع استقرار المبعدات في مكانها، يصبح الفريق الجراحي الآن مستعداً للمضي قدماً في تنفيذ بقية العملية تحت الرؤية المجهرية.

يبدأ العمل الأولي تحت المجهر بتشريح الشق السيلفيان. يظهر الآن الوريد السيلفيان الكبير الذي تم تحديده قبل الجراحة، ويتم إجراء التشريح باستخدام مقصات مجهرية لتعرية الوريد من كلا الجانبين الأيمن والأيسر. سيوفر هذا مرونة في التعامل مع الوريد أثناء الإجراء.

بالإضافة إلى ذلك، يتم وضع مباعد تحت جبهياً للكشف عن الشق السيلفي الإنسي. سيتيح ذلك مرونة أكبر في تشريح الشق السيلفي. نرى هنا تشريحاً إنسياً بالقرب من العصب البصري يكشف المنطقة الواقعة فوق الشريان المخيخِي الداخلي مع انبثاق الشريان الصدغي الأمامي من الشق السيلفي.

يكشف التشريح الإضافي أن الوريد السيلفيان يميل إلى الانتقال نحو الفص الجبهي. وبناءً على ذلك، يتم فتح الشق السيلفي على يمين هذا الوريد الكبير، مما يزيد من كشف المنطقة السيلفية. الآن، يتم إجراء التشريح قاصياً في الشق السيلفي للكشف عن تفرع الشريان السباتي الأوسط (MCA).

تقع الـ OID خلف مجمع الـ MCA والشريان الدماغي الأوسط. يتم رؤية فرع M1 في الأسفل وبشكل أعمق في الشق السيلفياني أمام تفرع الـ MCA، ويتم تحديد وريد عابر وربطه لتحسين الرؤية بشكل أكبر. وبعد اكتمال هذا الكشف، يمكننا الآن رؤية الفرع الصدغي الأمامي وأيضاً ما خلف الشريان.

نرى أوعية ثاقبة تعبر الآن خلف الشريان نفسه على الجانب الأيمن من الشريان المخي المتوسط. كما نرى أوعية ثاقبة إضافية تشكل مجمعاً كاملاً من الأوعية الثاقبة على الجانب الخلفي من الشريان M1. وبدء إجراء تشريح إضافي على الجانب الخلفي من الشريان يكشف عن عنق تمدد الأوعية الدموية، كما يمكن رؤية جزء من قبة تمدد الأوعية الدموية وهي تبرز بعيداً عن مجال رؤية الجراح.

يظهر أيضاً الوعاء الثاقب الذي لوحظ سابقاً. ويكشف التشريح الإضافي بشكل كامل عن عنق تمدد الأوعية الدموية على الجانب الأيسر من الشريان M1 أيضاً. وهنا يمكننا رؤية مدى عنق تمدد الأوعية الدموية مع ظهور جزء من القبة القريبة أيضاً على الجانب الأيمن من الشريان.

يكشف المزيد من التشريح عن العنق الخلفي لتمدد الأوعية الدموية في هذا الموقع أيضاً. يتم تنفيذ هذه المجموعات من المناورات للكشف عن المدى الكامل لعنق تمدد الأوعية الدموية. وتتمثل الخطوة التالية الهامة الآن في قياس التدفق في الفروع القاصية للشريان المخي الأوسط.

يتم إجراء ذلك باستخدام مسبار التدفق بالموجات فوق الصوتية. تُجرى عملية الري أثناء وضع مسبار التدفق حول الوعاء الدموي. تسمح هذه المناورة بالكشف عن التدفق، والذي يتم قياسه في نطاق 30 mil per minute للتدفق في هذا الفرع.

تعد هذه القيمة أقل نوعاً ما من العديد من فروع M two، وقد تعكس بعضاً من مرض athema الذي يمكن رؤيته في الوعاء. يتم الآن استخدام مسبار ثانٍ أصغر لتصوير التدفق في الفرع الأصغر. هذا مسبار بقطر 1.5 millimeter، ويعطي قراءات في نطاق 10 mil per minute.

سيتيح تقييم التدفق في هذين الوعائين للجراح الحصول على فهم أفضل للتدفق، قبل وبعد عملية وضع المشبك. هذا عرض تخطيطي لمستشعر التدفق حول الوعائي بالموجات فوق الصوتية عابر الصوت باستخدام إضاءة شعاعية عريضة، حيث يرسل محولان إشارات فوق صوتية ذهاباً وإياباً، بالتناوب مع تقاطع السائل المتدفق في اتجاه المنبع والمصب. ومن ثم يستخلص مقياس التدفق قياساً دقيقاً لوقت العبور الذي تستغرقه الموجات فوق الصوتية للانتقال عبر المحولات.

يُعد الفرق بين أزمنة التكامل في المنبع والمصب مقياساً لحجم التدفق مقارنة بالسرعة. وعندما نفحص المنظور الجراحي من خلال التصوير المقطعي المحوسب للأوعية ثلاثي الأبعاد (3D CTA)، يمكننا رؤية مدى ارتباط ذلك بالرؤية الجراحية أثناء العملية. يظهر هنا الشريان المخي المتوسط، سواء في التصوير المقطعي المحوسب للأوعية أو في الرؤية الجراحية أثناء العملية بتكبير أقل قليلاً، وأخيراً رؤية الجراح بتكبير أعلى.

نرى الفرع M2، والذي يظهر هنا في هذه الصورة، والفرع الثاني الأصغر، والذي يظهر هنا في تصوير CTA. وأخيرًا، يظهر الوريد السيلفياني الكبير الذي شوهد في تصوير CTA أيضًا عند المباعد الجراحي إلى اليسار. كما يظهر الفرع الصدغي الأمامي المنبثق، والذي يتفرع من MCA، هنا عند نقطة أصله وهنا في عرض بتكبير أعلى قليلاً.

إن عنق تمدد الأوعية الدموية، الذي يظهر هنا، يكاد لا يكون مرئياً في تصوير CTA من منظور الجرّاح. يصعب رؤية ذلك في منظور الجرّاح عند استخدام تكبير منخفض، ولكن يمكن رؤيته عند استخدام تكبير أعلى. مع الإزاحة نحو اليسار، يمكننا رؤية تشكل تمدد الأوعية الدموية هنا، ونعلم أن عنق تمدد الأوعية الدموية يمتد في هذه المنطقة.

هناك تصلب شرايين، والذي يظهر كالمكون الأصفر في الوعاء الدموي في جميع أنحاء هذا المريض. بالنسبة لإجراء الربط الجراحي، يتم وضع سد مطاطي صغير حول الشريان M1 بين الأوعية الثاقبة وقطعة M1 نفسها. يتم تنفيذ ذلك لضمان حماية الأوعية الثاقبة أثناء عملية الربط.

يتم وضع مشبك نافذ بزاوية 45 درجة حول القطعة M1 من الوعاء الدموي وتثبيته في موضعه بحيث يتم عزل عنق تمدد الأوعية الدموية عن الدورة الدموية. يتم إرساء المشبك في موضعه وإغلاق الشفرات لعزل تمدد الأوعية الدموية بشكل كامل. يتم حماية الأوعية الثاقبة من شفرات المشبك بواسطة السد المطاطي، ويكشف الفحص أن الشريان يبدو قد أُعيد بناؤه بشكل جيد.

ومع ذلك، قد تتبقى بقية صغيرة في الجهة الخلفية. لذا، يتم تحريك المشبك نحو الخلف لضمان الإغلاق التام مع تحريك المشبك خلفياً على طول الوعاء الدموي. وبذلك يتم الآن عزل عنق التمدد الشرياني بالكامل عن الدورة الدموية.

بعد ذلك، يتم فحص تدفق الدم مرة أخرى في فرعي M2 القاصيان للتأكد من عدم حدوث قصور ملموس في قطعة M1. يتم قياس تدفق الدم في كل من فرع M2 الأصغر وفرع M2 الأكبر؛ حيث كان تدفق فرع M2 الأكبر يقرأ في البداية في نطاق 30 mil per minute، بينما يقرأ الآن تدفقاً قدره 50 mil per minute، مما يشير إلى تحسن التدفق على طول قطعة M1. يتم الآن إزالة السد المطاطي وفحص الأوعية الثاقبة خلف الشريان.

تتمتع كل من الأوعية الثاقبة بتوتر ولون جيدين، مما يشير إلى وجود تدفق دموي. ويلاحظ أن أطراف شفرات المشبك لا تعيق الأوعية الثاقبة بأي شكل من الأشكال. وبذلك يتم الفحص.

تم الاستنتاج بأن عملية ربط تمدد الأوعية الدموية قد تمت بنجاح، مما أدى إلى تقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أثناء الجراحة بشكل كبير. وبعد إجراء عملية الربط، استيقظ المريض وكانت حالته العصبية سليمة، وغادر المستشفى دون مضاعفات بعد ثلاثة أيام من الجراحة. في هذه الحالة، استُخدم مسبار التدفق للتأكد من جودة التدفق قبل وبعد الربط في القطاعات القاصية من M2، وهو أمر ضروري لضمان أن عملية الربط نفسها لا تعيق التدفق في القطاع M1.

يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية خاصة لدى المرضى الذين يعانون من أوعية دموية متصلبة، والتي قد يكون قطر لمعتها الداخلي متضررًا. وبعد عملية الربط، تشمل البدائل لهذا الإجراء إجراء تصوير الأوعية الدموية أثناء الجراحة. ويود المؤلفون تقديم الشكر للدكتور Fadi Charbel على مساهماته في تطوير مسبار التدفق CHARBEL.