والنموذج التجريبي للتنبؤ ألم ما بعد العملية (PPOP)

يوضح هذا الفيديو ثلاثة بروتوكولات لاختبار الألم تُستخدم في نموذج تجريبي للتنبؤ بالألم التالي للجراحة. يتضمن النموذج الأول تقييم نساء لشدة الألم الناتج عن ضغط ميكانيكي نقطي يُطبق على الساعد. أما النموذج الثاني فيتضمن اختباراً ديناميكياً تقوم فيه النساء بتقييم ألم محفز حراري يُطبق على جلد الساعد، يليه تقييم النساء لألم المحفز الحراري ذاته بينما تكون اليد المقابلة مغمورة في حمام مائي ساخن في الوقت ذاته.

في النموذج الثالث، يتم قياس منطقة فرط التألم الديناميكي للمنبهات الميكانيكية النقطية وعتبة الألم اللمسي معاً بعد 48 ساعة من الجراحة. قد تسمح هذه البروتوكولات الثلاثة لاختبار الألم السريري بتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالألم المزمن. مرحباً، أنا روث لاندا من قسم التخدير وطب الألم في المركز الطبي بجامعة واشنطن في سياتل.

سنعرض لكم اليوم ثلاثة إجراءات تتيح تقييم نظام تعديل الألم لدى المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية. يقيس الإجراء الأول مدى التجميع الزمني الميكانيكي، والذي يشير إلى درجة تنشيط مسار الألم الاستثاري أو التحسس المركزي. أما الإجراء الثاني فيقيس كفاءة أو قوة مسار التحكم المثبط الضار المنتشر أو nic، ويسمى هذا الاختبار نموذج NIC.

يعد مسار تعديل الألم هذا هو الأساس الفيزيولوجي العصبي لظاهرة الألم المعروفة، والتي تثبط الألم في مناطق بعيدة من الجسم. وأخيراً، يقوم الإجراء الثالث بقياس فرط التألم المحيط بالشق الجراحي بطريقة ديناميكية تسمح بتقييم التحسس المركزي. ونحن نستخدم حالياً هذه الإجراءات الثلاثة لتقييم تعديل الألم أثناء الحمل، ونأمل في اعتماد هذه الاختبارات كوسائل لتحديد المخاطر الفردية للنساء في تطوير آلام مزمنة بعد الولادة القيصرية.

لنبدأ الآن. لبدء تقييم MTS، يقوم الباحث أولاً بتطبيق خيط von fray بوزن 180 gram على ساعد المرأة مرة أو مرتين لتعريفها بإحساس وخزة الدبوس. في هذا الاختبار، سأستخدم هذه الليفة البلاستيكية للمس ساعدكِ بهذا الشكل.

بعد ذلك، سأطلب منكِ تقييم شدة ألم وخزة الإبرة على مقياس ألم من 0 إلى 100، حيث يمثل الرقم 0 عدم وجود ألم، ويمثل الرقم 100 أسوأ ألم يمكن تخيله. ثم يتم تطبيق خيط فون فراي (Von Frey filament) 11 مرة داخل دائرة قطرها واحد سنتيمتر، ويُطلب من المرأة تقييم ألم وخزة الإبرة للمستين الأولى والحادية عشرة على مقياس ألم عددي لفظي من 0 إلى 100. يتم إجراء التقييم في غرفة فحص خاصة حيث تجلس المرأة في وضع مريح مع وضع وسادة في حجرها.

تُبلَّغ المشاركة بأن الأحاديث الجانبية والمحادثات لن تجري أثناء الاختبار من أجل الحصول على نتائج متسقة. كما يُطلب منها التركيز قدر الإمكان في التعليمات التي تُشرح لها. أولاً، يتم شرح مقياس الألم الرقمي اللفظي المكون من 11 نقطة.

بالنسبة لهذا الاختبار، سنستخدم مقياساً للألم من صفر إلى 10، حيث يمثل الصفر عدم وجود ألم، ويمثل الرقم 10 أسوأ ألم يمكن تصوره. ومن ثم يتم شرح الاختبار بإيجاز. يتضمن هذا الاختبار الحرارة، حيث يتم وضع جهاز القياس الحراري هذا على الساعد السائد، وفي نهاية الاختبار، ستضع يدك اليسرى في حمام مائي لمدة دقيقة كاملة.

لا يصل وضع التسخين والحمام المائي إلى درجات حرارة قد تسبب حروقاً للجلد، ويمكنك إيقاف الاختبار في أي وقت ترغب فيه. يتم وضع جهاز التسخين بعناية على الجزء الداخلي من الساعد الشعي للامرأة ويُثبت باستخدام حزام "فيلكرو" (Velcro). الآن، أرخِ ذراعك دون تحريك موضع ميزان الحرارة.

يتضمن الجزء الأول من الاختبار تعريف السيدة بإحساسين حراريين متميزين وتدريبها على تقييم الإحساس المؤلم عند الطلب. تزداد درجة حرارة الجهاز وتنخفض بمعدل 8 degrees Celsius في الثانية من 32 إلى 43 degrees Celsius، ثم مرة أخرى من 32 إلى 44 degrees Celsius. وتثبت كل درجة حرارة مستهدفة، أولاً 43 degrees Celsius ثم 44 degrees Celsius، لمدة سبع ثوانٍ.

تم ضبط الفاصل الزمني بين المحفزات على ثانيتين. ويُطلب من الخاضع للاختبار تقييم الألم وفق مقياس الألم الرقمي اللفظي المكون من 11 نقطة. بعد مرور ست ثوانٍ من وصول الجهاز الحراري إلى درجة الحرارة المستهدفة، وفي الجزء الأول من الاختبار، ستشعر بإحساسين حراريين تستمر كل منهما لمدة سبع ثوانٍ.

عندما أقول "قيّمه الآن"، يرجى تقييم الألم الذي تشعر به لكل إحساس على مقياس من 0 إلى 10، حيث يمثل الرقم 0 عدم وجود ألم، والرقم 10 يمثل أسوأ ألم يمكن تخيله. لقد تم تفعيل المحفز الحراري؛ قيّمه الآن. ثلاثة.

يعود الجهاز الحراري إلى درجة حرارة الأساس البالغة 32 °C، وبعد ست ثوانٍ عند 44 °C، يطلب الباحث من السيدة تقييم الألم مرة أخرى، فتقيمه الآن بدرجة ثلاثة. يتضمن الجزء التالي من الاختبار تطبيق ثلاث درجات حرارة متتالية لتحديد درجة الحرارة التي تبلغ عندها شدة الألم التي تبلغها السيدة ست درجات على مقياس من 0 إلى 10. ويتم ذلك عن طريق تسخين الجهاز الحراري أولاً إلى 45 و46 و47 °C بترتيب عشوائي.

حسناً، سنقوم الآن بفعل الشيء نفسه تماماً، ولكنكِ ستشعرين بثلاثة أحاسيس حرارية بدلاً من اثنين؛ يتم تفعيل جهاز الثيرمو، وبعد مرور ست ثوانٍ عند درجة الحرارة الأولى، يطلب الباحث من السيدة تقييم الألم. قومي بتقييمه الآن. يتكرر هذا الإجراء مع درجتي الحرارة الأخريين: قومي بتقييمه الآن ست، وقومي بتقييمه الآن سبع.

بناءً على استجابات المرأة لكل درجة حرارة، يتم زيادة أو تقليل نطاق درجات الحرارة الثلاث بمقدار درجة مئوية واحدة. لا يمكن لجهاز الثيرمو الوصول إلى درجات حرارة تزيد عن 48 درجة Celsius. تُكرر هذه العملية حتى تعطي المبحوثة تقييم ستة لدرجة حرارة معينة وتصبح جاهزة.

الآن ستة. بعد ذلك، يتم التأكد من درجة حرارة الألم ستة. الآن ستشعر بإحساس حراري واحد فقط.

يتم تفعيل جهاز الثيرمو، وبعد ست ثوانٍ عند درجة حرارة الألم السادسة، يطلب الباحث من المرأة تقييم مستوى الألم، فتقيمه الآن بدرجة ستة. الآن يتم إزالة جهاز الثيرمو من ساعد المرأة لمدة خمس دقائق على الأقل. ويعد هذا وقتاً مناسباً لتقوم المشاركة باستكمال الاستبيانات والأوراق المطلوبة.

بعد مرور خمس دقائق على الأقل، يتم وضع جهاز الثيرمو في نفس الموضع تماماً على ساعد المرأة. ويتضمن الجزء التالي من الاختبار تسخين جهاز الثيرمو وصولاً إلى درجة حرارة الألم السادسة لمدة 30 ثانية، حيث يُطلب من المرأة تقييم مستوى الألم عند الثواني 0 و10 و20 و30 أثناء تحفيز الاختبار. "ستشعرين الآن بإحساس بالحرارة لمدة 30 ثانية".

يرجى تقييم الألم عندما أقول قيمه الآن، وقيمه الآن بأربعة، وقيمه الآن بستة، وقيمه الآن بستة، وقيمه الآن بستة. ثم يُزال جهاز الثيرمو من ساعد المرأة لمدة خمس دقائق على الأقل، وخلال هذه الفترة يمكن استكمال المزيد من الاستبيانات والأوراق. وبعد مرور خمس دقائق على الأقل، يُوضع جهاز الثيرمو مرة أخرى في نفس الموضع تماماً على ساعد المرأة.

في الجزء الأخير من الاختبار، سيتم اختبار المسار الـ denic باستخدام محفز التكييف بالحمّام المائي الساخن. يتم الحفاظ على درجة حرارة الماء في الحمّام المائي ثابتة عند 46.5 degrees Celsius. ستقوم المرأة بغمر يدها غير المهيمنة حتى المعصم في الماء لمدة دقيقة كاملة، وخلال الثواني الثلاثين الأخيرة من هذه الدقيقة، يقوم الجهاز الحراري بالارتفاع إلى نفس درجة الألم.

سادساً، قم بضبط درجة الحرارة والمعدل ليدك اليسرى. ثامناً. يتم تفعيل جهاز الثيرمو بمجرد أن تضع الخاضعة للاختبار يدها في حمام مائي، ولكن يظل الثيرمو عند خط الأساس وهو 32 degrees Celsius لمدة 30 ثانية بينما تكون اليد غير المهيمنة مغمورة في الحمام المائي. بعد 10 ثوانٍ، يشير الباحث إلى يد المرأة غير المهيمنة ويطلب منها تقييم مستوى الألم.

تكرر هذه العملية مرتين إضافيتين عند الثانية 20 والثانية 30. ثم تمنح يدها اليسرى تقييماً 8 ثم تقييماً 7. الآن يسخن الجهاز الحراري إلى درجة حرارة الألم 6، ويطلب منها الباحث تقييم الذراع الحرارية عند الثواني 40 و50 و60.

بعد ذلك، سأطلب منك تقييم ذراعك الحرارية وتقييم ذراعك الحمراء بدرجة أربعة. ثم تقييم ذراعك اليمنى بدرجة أربعة. ثم تقييم ذراعك اليمنى بدرجة ثلاثة.

شكرًا لك. لقد انتهينا. يمكنك إخراج يدك اليسرى من الحمام المائي.

يتم تقييم مساحة فرط التألم الثانوي حول الشق الجراحي بعد 48 ساعة من الجراحة. وللقيام بهذا الإجراء، يجب أن تستلقي المرأة بشكل مسطح على السرير، حيث يبدأ التحفيز باستخدام خيط von fray بوزن 180 gram. يبدأ التحفيز من خارج المنطقة التي تعاني من فرط التألم حيث لا يكون هناك شعور بالألم، ثم يتم التحريك باتجاه الشق الجراحي حتى تبلغ المريضة عن حدوث تغير واضح في إدراك الألم.

يتم تحديد النقطة التي يظهر عندها قرحة مؤلمة أو شعور حاد، ثم يتم قياس المسافة الفاصلة بين هذه النقطة ومكان الشق. وفي حال عدم ظهور أي تغيير في الإحساس، يتم إيقاف التحفيز عند مسافة 0.5 centimeters من الشق. كما يتم تحديد منطقة فرط التألم الثانوي من خلال الاختبار على طول خطوط شعاعية تفصل بينها مسافة 2.5 centimeters.

يتم بعد ذلك نقل الملاحظات حول منطقة الشق الجراحي إلى ورق رسم بياني. ويُقيّم حد الألم للمنبهات النقطية الساكنة الميكانيكية باستخدام جهاز von Fray الإلكتروني. وتُوجه المرأة لإغلاق عينيها أثناء الإجراء.

يتم تطبيق ضغوط متنوعة بترتيب تصاعدي، على بُعد سنتيمتر واحد فوق الشق البطني لمدة ثانية واحدة تقريبًا، مع وجود فاصل زمني لا يقل عن 30 ثانية بين كل تطبيق والآخر. هل تريد تسريع العملية هنا؟ حسنًا. يُحسب الجمع الزمني الميكانيكي عن طريق طرح تقييم الألم بعد اللمسة الأولى من تقييم الألم بعد اللمسة الحادية عشرة.

لحساب درجة DN، يتم طرح متوسط آخر ثلاثة تقييمات للألم للمحفز الاختبارى الشرطي من متوسط آخر ثلاثة تقييمات للألم للمحفز الاختبارى غير الشرطي. كما تُحسب مساحة فرط التألم الثانوي على أنها مجموع المسافات من كل نقطة من نقاط فرط التألم الثانوي إلى الشق مقسومة على طول الشق. ويُعرَّف عتبة الألم اللمسي بأنها أقل قوة مقدرة بالغرام لكل مليمتر مربع يتم إدراكها كألم.

تُجرى ثلاثة تقديرات لكل تقييم، ويتم حساب المتوسط حتى تاريخه. لقد أجرينا اختبارات MTS و DN قبل العملية لـ 75 امرأة، 38 منهن في البرازيل، و 37 في سياتل. يظهر هنا تمثيل بياني لدرجة denic قبل العملية القيصرية.

يُمثل التسكين الداخلي الفعال بدرجة DX موجبة، من صفر إلى موجب خمسة. بينما يُمثل غياب التسكين الداخلي بدرجة DN سالبة من صفر إلى سالب خمسة. وأخيراً، يتم توضيح العلاقة بين درجة DN قبل العملية عبر MTS وفرط تألم الجرح بعد 48 ساعة.

في هذا الرسم البياني، عرضنا لكم للتو إجراءين يختبران مسارات الألم الاستثارية والتثبيطية لنظام تعديل الألم، واختبارين قصيرين لقياس الحساسية حول جرح شق جراحي لدى مريضة توليد. اختبر الإجراء الأول مسار الألم الاستثاري من خلال الجمع الزمني الميكانيكي. أما الإجراء الثاني، فقد اختبر مسار التحكم التثبيطي الضار المنتشر باستخدام ألم الحرارة كمحفز للاختبار وحمام مائي ساخن كمحفز تهيئة.

أُجري الإجراء الثالث بعد 48 ساعة من الجراحة، حيث تم تقييم التحسس المركزي من خلال تقييم فرط التألم الميكانيكي الثانوي للجرح أولاً، ثم تقييم عتبة الألم اللمسية. وبشكل عام، قد تسمح بروتوكولات اختبار الألم السريرية الثلاثة هذه بتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالألم المزمن. وهذا كل شيء.

شكراً للمشاهدة، وتمنياتنا لكم بالتوفيق في تجاربكم.