دليل قسطرة أسلاك بمساعدة وحقن صبغة الملونة لرسم خرائط الأوعية الدموية للمشيمة التوأم المشيماء

الهدف العام من التجربة التالية هو رسم خريطة للأوعية الدموية المشيمية في حالات الحمل بتوأم أحادي المشيمة مع إيلاء اهتمام خاص للوصلات المتشابكة. ويتحقق ذلك أولاً من خلال الاستحواذ الدقيق على المشيمة وتحضيرها بعد الولادة لتسهيل رؤية الأوعية الدموية. وكخطوة ثانية، يتم إدخال القثطرات في الدورتين الشريانية والوريدية لكل توأم، مما يسمح بحقن الصبغة في الأوعية الدموية.

بعد ذلك، يتم حقن صبغة بلون مختلف في الشرايين والأوردة لكل توأم من أجل توضيح عدد ونوع الروابط المتشابكة. وأخيرًا، يمكن ملاحظة شكل الأوعية الدموية للمشيمة بناءً على التخطيط الوعائي الذي أظهرته عملية حقن الصبغة. اسمي إريك جيلان، وأنا مقيم في الجراحة العامة وزميل في علاج الأجنة في مركز علاج الأجنة التابع لجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو (UCSF).

تتيح لنا هذه الطريقة الإجابة على أسئلة جوهرية حول الإدارة الجنينية للتوائم أحادية المشيمة، مثل تحديد حالات الأمراض أحادية المشيمة التي تستفيد من التدخل الجنيني. اسمي سام شيختر، وأنا طبيب مقيم في الجراحة العامة وزميل في علاج الأجنة في مركز UCSF لعلاج الأجنة. وتمتد آثار هذا الإجراء لتشمل علاج وتشخيص التوأم الثاني، أو متلازمة نقل الدم بين التوائم أو TTTS.

تتيح هذه الطريقة تقييم فعالية الاستئصال بالليزر للوصلات التوأمية الداخلية. وفي حالة متلازمة نقل الدم بين التوائم (TTTS)، يجب الحصول على المشيمة في أسرع وقت ممكن بعد الولادة لتقليل تشكل الجلطات، والجفاف، والتدهور العام للأنسجة. ضع وعاءً بلاستيكيًا أو معدنيًا كبيرًا يحتوي على ثقوب مقصوصة مسبقًا للسماح بتصريف سوائل المشيمة في وعاء كبير من الفولاذ المقاوم للصدأ.

ضع المشيمة في الوعاء الداخلي من الوعائين، واغسل المشيمة بمحلول ملحي دافئ، ومن ثم لتحسين رؤية المشيمة، استخدم مقص ميتزنباوم (Metzenbaum) لاستئصال الأغشية السلوية المتشابكة، مع الحرص على عدم إصابة المشيمة نفسها. اترك حافة من الغشاء المتشابك بطول 0.5 cm في مكانها. حدد الحبال السرية للتؤام المعنيين مع التأكيد على الحبل الذي كان يغذي التوأم المتقدم واحداً تلو الآخر، مع تتبع كل حبل، ثم اقطع كل حبل مباشرة أسفل المشابك.

بعد ذلك، قم بتفريغ أي تخثرات برفق من الأوعية الدموية. حدد الوريد والشرايين عند الحافة المقطوعة من الحبل السري كما هو موضح في هذه الصورة التمثيلية. سيكون هناك وريد واحد كما يشير السهم، وشريان واحد على الأقل وعادة ما يكون هناك اثنان كما تشير رؤوس الأسهم هنا.

إن الجزء الأكثر صعوبة في تنفيذ هذا الإجراء هو قسطرة الشريان السري. وقد وجدت بعض المجموعات أن عدم استخدام سلك واعتماد قسطرة الشريان السري فقط يحقق نجاحاً كبيراً، وهو ما وجدناه أيضاً، ولكننا نرى أن استخدام سلك توجيه يسهل الإجراء ويجعله أكثر كفاءة بكثير. بعد ذلك، استخدم ملقط كيلي (Kelly clamp) لإحداث شد عكسي خفيف على الجزء غير الوعائي من الحافة المقطوعة للحبل السري.

بعد ذلك، استخدم سلك توجيه قياسي للقسطرة الشريانية الكعبرية ذو طرف ناعم للوصول إلى فتحة شريانية على الحافة المقطوعة من ربع "twin a". قد يساعد تدوير الربع قليلاً لتسوية الأوعية المتعرجة في دفع السلك للأمام. أدخل سلك التوجيه لمسافة لا تقل عن ثلاثة سنتيمترات داخل الوعاء الدموي باستخدام تقنية "seldinger".

قم بتمرير قسطرة بولي إيثيلين بطول 20 centimeter وقطر داخلي يتراوح من 0.6 إلى 1.19 millimeter، ذات طرف قاصٍ مشطوف بشكل غير حاد، فوق السلك إلى داخل الشريان. اسحب السلك بعد استقرار القسطرة لمسافة ثلاث سنتيمترات على الأقل داخل الوعاء الدموي. تأكد من الوضع الصحيح للقسطرة عن طريق حقن كمية صغيرة من المحلول الملحي في الوعاء وملاحظة نفاذية الشرايين القاصية.

قد تساعد عمليات المسح اللطيفة بالأصابع على الأوعية أثناء حقن المحلول الملحي في تسهيل حركة أي جلطات متبقية. بعد ذلك، وباستخدام نفس إجراء السلك G المستخدم للشريان مع تجنب إزاحة القسطرة الشريانية، يتم وضع قسطرة في الوريد السري للتوأم (أ). يتم ربط قطعة من الشريط السري على بعد سنتيمتر واحد من الحافة المقطوعة حول القسطرات في الحبل السري.

بعد إتمام عملية قسطرة الحبل السري للتوأم الذي لا يعاني من نقص تروية (non-res)، اتبع نفس الطريقة للتأكد من تثبيت القسطرات في الشريان والوريد السري لكل توأم باستخدام شريط سري، والتأكد من حقن كلتا الدورتين بمحلول ملحي كما تم فعله للمشيمة الموضحة في هذا الشكل. اختر أربعة ألوان متباينة لحقن شرايين وأوردة التوأمين A وB، بحيث تكون الألوان المستخدمة للشريان والوريد لكل توأم مميزة بوضوح.

يجب أن تكون المفاغرة السطحية قابلة للكشف من خلال اختلاط الصبغة وتكوّن لون مزيج مختلف يسهل اكتشافه، كما هو موضح في هذا الشكل بوجود الصبغة الخضراء وكما يشير السهم. الآن، وباستخدام حقنة سعة 3 mL، احقن شريان التوأم A يدويًا بالصبغة تحت ضغط منخفض، ومرر إصبعًا أو إصبعين بلطف على طول الأوعية في اتجاه تدفق الصبغة لضمان ملء الشجرة الوعائية بالكامل. في حال تحديد مفاغرة وعائية سطحية، يمكن استخدام السد اليدوي للوعاء المغذي للسماح بملء بقية السرير الوعائي ذو المقاومة الأعلى.

استخدم حقنة منفصلة سعة 3 mL لحقن شريان التوأم B يدويًا، ثم قم بإجراء الحقن الوريدي بنفس الطريقة. وأخيرًا، استخدم الكاميرا الرقمية عالية الدقة لالتقاط صورة بعد كل عملية حقن. بعد الانتهاء من جميع عمليات الحقن، قم بإزالة العينة من الأوعية.

ضعه مقابل خلفية محايدة اللون وأعد التصوير. وثق بدقة عدد ونوع الوصلات المرئية بين دورتي التوأمين. كما هو موضح في هذا الشكل، تم وضع القساطر في الوريد السري وفي شريان سري واحد لكل توأم. وقد تم تثبيت القساطر ووضعها باستخدام أربطة شريطية سرية حول الحبل السري بالكامل.

تم التأكد من الوضع الصحيح لكل قسطرة، وتمت إزالة الجلطات داخل اللمعة عن طريق حقن محلول ملحي عادي دافئ. في هذه المشيمة، تم حقن الدورة الشريانية للتوأم A بصبغة صفراء كما يشير السهم. يمر التباين بوضوح عبر خط الاستواء الوعائي إلى الدورة الشريانية للتوأم B. هنا، يمكن رؤية حقن الدورة الشريانية للتوأم B من نفس المشيمة الموجودة في الشكل السابق، حيث أدى اختلاط الصبغة الصفراء من التوأم A والصبغة الزرقاء من التوأم B إلى ظهور صبغة خضراء داخل التفاغر الشرياني الشرياني أو aa.

كما هو موضح بالسهم. بالنسبة لهذه المشيمة، تم تحديد تواصل شرياني (AA) مسبقاً في الرحم بواسطة الموجات فوق الصوتية بتأثير دوبلر. تم تأكيد هذه النتيجة من خلال خلط الشريان الخاص بالتوأم A باللون الأصفر وشريان التوأم B باللون الأزرق في بنية شريانية متصلة باللون الأخضر، وبإشارة إضافية من السهم، تم حقن وريد التوأم A بصبغة حمراء، بينما يظهر وريد التوأم B باللون البرتقالي، ويتم تحديد التوصيل الشرياني الوريدي مع تدفق يتجه من التوأم A نحو التوأم B بواسطة رأس السهم.

يظهر هنا مثال لمشيمة توأم أحادي المشيمة خضعت للعلاج بالليزر بعد الحقن بعد الولادة. تظهر شريان ووريد التوأم المتبرع باللونين الأصفر والأخضر على التوالي. أما شريان ووريد التوأم المستقبل فيظهران باللونين الأزرق والبرتقالي على التوالي.

لم يتم اكتشاف أي وصلات متبقية بين الدورتين الدمويتين. يوضح الشكل الأخير مثالاً آخر لمشيمة توائم أحادية المشيمة بعد الحقن. يظهر شريان ووريد التوأم في الجانب الأيسر باللونين الأصفر والأحمر على التوالي.

يظهر الشريان والوريد التوأمان في الجانب الأيمن باللونين الأزرق والبرتقالي على التوالي. ويشير رأس السهم إلى شريان مساري (AA)، بينما يشير السهم إلى تفاغر وريدي (Aveeno) وهوما ظاهران على سطح المشيمة. وبمجرد إتقان هذه التقنية، يمكن تنفيذها في غضون 45 دقيقة.

إذا تم تنفيذ ذلك بشكل صحيح، فسيكون لديك بعد مشاهدة هذا الفيديو فهم جيد لكيفية حقن الصبغة في الأنظمة الشريانية والوريدية للمشيمات التوأمية أحادية المشيمة لتوضيح التشريح والروابط الوعائية.