اجتثاث القثطرة في تركيبة مع الزمن لاختتام أطرافهم الأذيني الرجفان الأذيني

يوضح هذا الفيديو إجراءً يجمع بين الاستئصال بالقسطرة وسد ملحق الأذين الأيسر باستخدام جهاز Watchman لسد ملحق الأذين الأيسر لعلاج الرجفان الأذيني والوقاية من السكتات الدماغية المرتبطة به. أولاً، لإجراء الاستئصال بالقسطرة، يتم إدخال قسطرة استئصال الوريد الرئوي (pvac C) عبر الوريد الفخذي وصولاً إلى القلب.

تُستخدم معلومات تخطيط كهربائية القلب التي يتم جمعها بواسطة Pvac C لتحديد مصدر عدم انتظام ضربات القلب. بعد ذلك، يتم إحداث آفات استئصال صغيرة لعزل محفزات الرجفان الأذيني المحتملة كهربائياً. وبمجرد توقف الإشارة غير الطبيعية، يتم إزالة pvac C، ثم يتم دفع غمد وصول watchman والموسع فوق السلك إلى الأذين الأيسر.

يتم بعد ذلك إزالة السلك المرشد، ثم يتم دفع غمد الوصول بعناية إلى الجزء القاصي من ملحق الأذين الأيسر عبر قثطرة ذيل الخنزير. وأخيرًا، يتم إدخال نظام توصيل Watchman، ودفعه، ثم نشره وتحريره. وتصبح الأداة مبطنة بالبطانة الغشائية بالكامل في غضون 45 يوماً تقريباً بعد الزرع.

يواجه المرضى المصابون بالرجفان الأذيني زيادة في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بمقدار خمسة أضعاف، وعلى الرغم من أن العلاج بالوارفارين أو مضادات التخثر قد أظهر في دراسات عدة قدرة كبيرة على تقليل خطر السكتة الدماغية، إلا أن هذا العلاج له عيوب مثل التفاعل مع الأطعمة والأدوية، وضيق النطاق العلاجي، بالإضافة إلى خطر النزيف. وبالطبع، وبينما يقلل الوارفارين من خطر السكتة الدماغية، فإنه لا يعالج المرض الأساسي أو أعراض الرجفان الأذيني مثل التعب، أو الدوار، أو الخفقان، أو ألم الصدر، أو عسر التنفس لدى المريض. ونقوم هنا بتوضيح مزيج من الاستئصال بالقسطرة لتخفيف أعراض الرجفان الأذيني وعلاجه، مقترناً بزراعة جهاز Watchman لإغلاق ملحق الأذين الأيسر.

باعتباره بديلاً للعلاج بالوارفارين، فإن العرض المرئي لهذا الإجراء يعد أمراً بالغ الأهمية. وبما أن الدراسات السريرية المبكرة، مثل تلك التي درستها، قد أظهرت أن غالبية المضاعفات كانت مرتبطة بالعملية الجراحية، ومع اكتساب الخبرة، حدث انخفاض ملحوظ في المضاعفات كما هو الحال في بروتوكول الوصول المستمر. لذا، نحن ننظر هنا إلى صور الإطارات الثابتة المسجلة لقياس طول وعمق ملحق الأذين الأيسر.

وهذا أمر بالغ الأهمية لتحديد حجم الجهاز الذي ستستخدمه أثناء الإجراء. ونحن بحاجة إلى رؤى مختلفة للزائدة الأذينية اليسرى لأنها قد تكون بيضاوية أو دائرية الشكل، ولذلك نحتاج إلى زوايا رؤية متنوعة. أولاً، لدينا هنا المنظر الذي يعرفه معظم الأشخاص وهو عرض 90-95 درجة للزائدة الأذينية اليسرى، والذي يمكننا رؤيته هنا.

إليك البطين الأيسر، والأذين الأيسر، وهنا يمكننا رؤية ملحق الأذين الأيسر. ونحن نبحث عن الشريان المنعكس، وهو موجود هنا. ومن هذا الخط نقوم بالقياس عبر المسافة.

لذا، على بُعد سنتيمتر واحد من اللمبوس هنا، ومن ثم نصل إلى 1.9 سنتيمتر. ونحتاج أيضاً إلى عمق معين بما أننا بحاجة لمساحة كافية لوضع الجهاز. العرض الثاني الذي نحتاجه هو عرض 135، وهو ليس عرضاً اعتيادياً للملحق الأذيني الأيسر.

ويمكننا هنا أيضاً رؤية الزائدة الأذينية اليسرى، والتي تبدو كجناح دجاجة هنا، ونقوم بقياسها هنا حيث تبلغ 1.6. وهذا هو أصغر جزء من الزائدة الأذينية اليسرى. وبالانتقال إلى الخطوة التالية، ننتقل إلى زاوية 45 درجة.

يمكننا رؤية الصمام الأبهري هنا، والأذين الأيمن، والصمام ثلاثي الشرفات هنا، والبطين الأيمن هنا، والأذين الأيسر، ومرة أخرى الزائدة الأذينية اليسرى هنا مع الشريان المنعكس. ومرة أخرى، قمنا بالقياس ووصلنا إلى 2 cm في هذا. لذا ننتقل الآن إلى الحالات القليلة الأخيرة.

نحتاج، هنا عند درجة صفر، وبمجرد تحديد الشريان المنعكس (circumflex artery) هنا، نقوم بالقياس، ومرة أخرى، نصل إلى عرض 1.9 centimeters للأذينة اليسرى. كما قمنا بإعداد بعض الصور ثلاثية الأبعاد للأذينة اليسرى، ويمكننا رؤية الصمام المترالي هنا. وبالنظر إلى الجانب، يمكننا رؤية الأذينة اليسرى هنا.

يمكننا هنا أن نرى بالفعل القسطرة ذات الذيل الخنزيري (pigtail catheter) أمام ملحق الأذين الأيسر. رؤية جيدة جداً أخرى لملحق الأذين الأيسر. يمكننا ملاحظة أن شكله بيضاوي قليلاً كما قمنا بقياسه مسبقاً في رؤية وجيزة للصمام التاجي.

ومرة أخرى، تمر فئة الدليل عبر السداسي أو الحاجز، الموجود هنا، مروراً بالأذين الأيسر باتجاه رباط الأذين الأيسر. يتم تنفيذ هذا الإجراء بواسطة فريق يتكون من اختصاصي في الكهرباء الفيزيولوجية، وطبيب قلب تداخلي، وأخصائي تخطيط صدى القلب. وهذا يضمن تقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

يجب إجراء عملية الكي بالقسطرة مع وضع جهاز "واتش مان" (Watchman) لإغلاق ملحق الأذين الأيسر في مختبر الفيزيولوجيا الكهربائية المزود بمعدات التشخيص والتصوير المناسبة لهذا الإجراء. يجب تجهيز غرفة العمليات لإجراء عملية كي الرجفان الأذيني، وتخدير المريض وفقاً لبروتوكول التخدير العام المعتمد في المستشفى. لذا، نبدأ اليوم بحالة نقوم فيها بإجراء كي لمريض يعاني من رجفان أذيني نوبي، كما يعاني هذا المريض من درجة عالية في مقياس تشستر (chest score).

ولهذا السبب، سنقوم بإنهاء عملية الاستئصال، وإنهاء الإجراء بتركيب جهاز Watchman. سنبدأ أولاً بإدخال القساطر اللازمة لذلك. سنقوم أولاً بإعطاء بعض التخدير الموضعي، ورغم أن المريض تحت التخدير العام، إلا أننا نعطي دائماً تخديراً موضعياً أيضاً من أجل المتابعة بعد الإجراء.

لذا سنبدأ بذلك مباشرة قبل بدء الإجراء. يتم إعطاء التخدير الموضعي في منطقة الأربية وفقًا للإرشادات المؤسسية. لبدء الاستئصال بالقسطرة، حدد أولاً موقع الوريد الفخذي ثم أدخل مبادئ الوريد لتناسب نظام الوصول عبر الحاجز القياسي.

بعد ذلك، وتحت التصوير الشعاعي التألقي، أدخل قسطرة في الجيب التاجي لتكون بمثابة علامة موضعية للمساعدة في توجيه الإجراء، ثم أدخل سلك G للاستعداد للثقب عبر الحاجزي. قم بغسل غمد الوصول عبر الحاجزي وجهّز الإبرة. قم بدفع الغمد عبر الحاجزي فوق سلك G إلى داخل الأذين الأيمن.

بعد ذلك، استبدل السلك المرشد بإبرة ثقب الحاجز. والآن سنقوم بسحب غمد ثقب الحاجز مع الإبرة لترتكز مقابل الحاجز. وفي الجانب الأيمن، ستجد الحفرة البيضاوية هنا.

تُستخدم زاوية ووضعية القسطرة رباعية الأقطاب في تصوير الأوعية التزامنيًا لتحديد موضع الإبرة من أجل الثقب عبر الحاجزي. وبدلاً من ذلك، يمكن تحديد موقع الثقب المناسب من خلال ملاحظة التحدب (tenting) في الحاجز الأذيني في مسقط الصمام الأبهر ومسقط المحور القصير.

مناظر TEE في هذه الحالة، استخدمنا إبرة RF للتوجه نحو اليسار، ثم قمنا بغسل الغمد باستخدام محلول ملحي هيباريني وإعطاء جرعة دفعية قدرها 10 units من الهيبارين لمنع التجلط الناتج عن الإجراء. يتم إدخال 50 milliliters من المادة التباينية عبر قسطرة pigtail موضوعة في منتصف الأذين الأيسر لإنشاء تصوير وعائي دوراني ثلاثي الأبعاد. وأخيرًا، يتم إزالة قسطرة pigtail وغسل الغمد عبر الحاجزي.

بعد ذلك، يتم تحضير قسطرة الاستئصال عن طريق غسلها وإدخال سلك التوجيه. ويمكن استخدام كل هذه الأدوات في آن واحد لعمليتي الاستئصال ورسم الخرائط، نظرًا لأنها منظومة تعتمد على وجود السلك (over the wire system)، حيث يظل السلك دائمًا داخل الوريد الرئوي، مما يحافظ على وضع القسطرة في المنطقة التي نرغب في إجراء الاستئصال بها. وهي قسطرة قابلة للتوجيه يمكننا التحكم بها داخل الأذين الأيسر.

لإدخال القسطرة في الغمد، يجب أولاً الإمساك بالطرف الحلزوني وجعله مستقيماً ليتناسب مع فتحة الغمد. قم بتوجيه السلك في أحد فروع الوريد الرئوي، ثم ادفع pvac C إلى دهليز الوريد الرئوي. استخدم التوجيه بالتصوير الفلوري و3D ESI وإعادة البناء والمخططات الكهربائية لتقييم موضع pvac C وضبطه لتحقيق أفضل تلامس؛ حيث تظهر على الشاشة رؤيتان ثلاثيتان الأبعاد للقلب مع جميع الأقطاب الكهربائية.

يمكن تدوير هذه القسطرات لعرض القلب من زوايا مختلفة. ولتحديد مصدر عدم انتظام ضربات القلب، استخدم الأقطاب الكهربائية الموجودة في نهاية قسطرة الاستئصال لتحفيز القلب وتسجيل نشاطه الكهربائي. وتقوم القسطرة بتسجيل مخططات كهربائية داخلية موضعية للأوردة الرئوية.

استخدم هذه الإشارات لتوجيه عملية الاستئصال والتأكد من العزل. اختر أزواج الأقطاب الكهربائية المناسبة لتوصيل طاقة الترددات الراديوية، واضبط قدرة المولد للوصول إلى درجة الحرارة المستهدفة وهي 60 °C لكل قطب كهربائي في الأزواج المختارة. وقبل كل عملية استئصال، تأكد من موضع pvac C بالنسبة للفوهة باستخدام التصوير الشعاعي ثنائي المستوي قبل البدء في الاستئصال.

لمدة 60 ثانية، راقب الشاشة للتأكد من الظروف أثناء الاستئصال. إذا لم ترتفع درجة الحرارة فوق 50 °C خلال 15 ثانية، أوقف التطبيق، وقم بتعديل موضع الأقطاب الكهربائية وابدأ من جديد لأن الوضع ليس مثالياً. هنا في الشاشة الوسطى ستشاهد عملية الاستئصال.

نقوم بإجراء التطبيقات عند دهليز الوريد الرئوي بدرجة حرارة 60 درجة. تبلغ مدة التطبيق 60 ثانية. والآن نرى هنا شاشة الاستئصال.

نلاحظ أن جميع أزواج الأقطاب الكهربائية، وهي الأقطاب الموجودة على المصفوفة، على الحلزون الملامس لـ، نرى أن جميع هذه الأقطاب تصل إلى درجة الحرارة المطلوبة باستثناء القطب الأول. تصل جميع الأقطاب الأخرى إلى درجة حرارة تزيد عن 50 درجة، وهو الأمر الضروري لإحداث كيّ (lesion) داخل القلب. وفي النهاية، سنقوم بتدمير الاتصال الكهربائي بين الأذين الأيسر والوريد الرئوي.

وكما ترون، إذا نظرتم إلى الإشارة هنا، هذه الأولى على اليمين، نرى الإشارة قبل الاستئصال، وعلى اليسار نرى ما تبقى بعد التطبيق، وألاحظ أن جميع النشاط الكهربائي المحلي قد اختفى تماماً. الآن نطبق هذا الإجراء على الأوردة الرئوية الثلاثة المتبقية حتى يتم عزل جميع الأوردة الرئوية كهربائياً. نرى هنا مثالاً واضحاً.

نلاحظ وجود تحفيز، ونرى أنه أثناء التحفيز لا يوجد التقاط للوريد الرئوي السفلي الأيمن. ولكن في منتصف الشاشة، بين نبضات التحفيز، نرى نشاطاً كهربائياً داخل ذلك الوريد الرئوي، وهو نشاط لم يعد ينتقل إلى الأذين الأيسر. لذا، فإن هذه علامة واضحة على وجود عزل للوريد الرئوي السفلي الأيمن.

تلك النتوءات الصغيرة التي تظل داخل الوريد، ولكنها لم تعد متصلة بـ ATE. وهذا دليل قوي جداً على تحقيق عزل تام للوريد. بمجرد عزل جميع الأوردة الرئوية، قم بفصل وإزالة pvac C. افحص القسطرة للتأكد من عدم تكون أي خثرة.

يتم إجراء عملية زراعة جهاز watchman بسهولة أكبر من خلال فريق مكون من شخصين. في هذا الفيديو، ينضم طبيب القلب التدخلي، الدكتور Beno Resing، إلى الإجراء في هذه الخطوة. أولاً، اسحب غمد الوصول عبر الحاجز Transseptal، مع ترك سلك G في مكانه.

قم بإزالة نظام وصول watchman والموسع من العبوة تحت ظروف معقمة. افحصه بعناية للتأكد من عدم وجود تلف. هذه غمد بقياس 14 French مع انحناء مزدوج لأننا نحتاج للوصول إلى الجانب الأمامي من الأذين الأيسر.

لهذا السبب لدينا المنحنى المزدوج في الغمد. قم بغسل نظام الوصول Watchman مقاس 14 French والموسع بمحلول ملحي مضاف إليه الهيبارين. أدخل الموسع وقم بتمرير النظام الزائد فوق سلك التوجيه الذي تم وضعه في الوريد الرئوي العلوي الأيسر.

توقف عن التقدم بمجرد وصول نظام الدخول إلى الأذين الأيسر مع الحفاظ على وضع الغمد، ثم قم بإزالة الموسع وسلك التوجيه. قم بتمرير قثطرة ذيل الخنزير (pigtail catheter) عبر غمد دخول watchman. إن تقديم غمد دخول watchman فوق قثطرة ذيل الخنزير، المتموضعة في الجزء البعيد من ملحق الأذين الأيسر، يمنع حدوث ثقب عرضي في الملحق.

بعد ذلك، قم بتوصيل حقنة تحتوي على مادة تباين بالقسطرة، ثم احقن مادة التباين للحصول على تصوير للأوعية. وللتحقق من شكل الزائدة، نلاحظ وجود بروز طفيف في الجزء العلوي، ثم يوجد ذلك الفص الأكثر أمامية وعمقاً في الزائدة. لذا يبدو أن هذه الزائدة تحتوي على فص واحد على الأقل تحت التصوير الفلوري.

قم بفك صمام غمد الوصول وأخرج قسطرة ذيل الخنزير (pigtail catheter) ببطء من الغمد، واترك الغمد يسيل للخلف (back bleed)، ثم قم بغسل الغمد للتأكد من خلوه من الجلطات. لقد أجرينا بالفعل قياسات تخطيط صدى القلب ويبدو أن أكبر قطر يتراوح بين 20 إلى 21 مليمتر عند الفوهة. وهذا يعني أنه يتعين علينا اختيار مقاس أكبر لجهاز watchman نفسه.

إذًا، المقاس الأول المتوفر لدينا هو مقاس 21، وهو صغير جدًا بالنسبة لهذه الزائدة؛ لأن ذلك لن يؤدي إلى حدوث انضغاط وتثبيت جيد للجهاز في الفوهة. لذا، نحتاج إلى مقاس أكبر، وهو 24 مليمتر، وهو المقاس التالي في التسلسل، والذي سينضغط لاحقًا ليصبح 21 أو 22، بحيث يتم تثبيته بإحكام في فتحة الزائدة. تحت ظروف معقمة، أخرج جهاز watchman من العبوة وافحصه للتأكد من عدم وجود تلف.

هذا هو الغمد الداخلي الذي يحتوي على جهاز watchman. تراه هنا، وهو الآن مطوي داخل الغمد.

سنتحقق أولاً مما إذا كان متصلاً بقضيب، قضيب معدني، وهو الذي يحرك المراقِب داخل الغمد، وهو متصل بشكل جيد جداً بحيث أنه بمجرد وضعه في الجهة اليسرى، لن ينفصل قبل أن نرغب في فصله عن الغمد. والآن سيتعين علينا شطف النظام بأكمله للتأكد من عدم وجود هواء داخل الغمد. سنقوم أولاً بشطف الجانب الخلفي.

أضع إبهامي على الطرف ونقوم بعملية الغسل باتجاه الخلف للتأكد من أن هذا الجزء بالكامل في الخلف خالٍ من الهواء. والآن نبدأ بالغسل للأمام ونحاول التخلص من جميع الفقاعات؛ نحتاج إلى التخلص من كافة الفقاعات الموجودة داخل الغمد. لذا نستمر في الغسل حتى نتأكد من عدم وجود فقاعات داخل النظام، لأننا سنتمكن لاحقاً من إدخال حقن المادة التباينية عبر هذا المنفذ الجانبي، ولا نريد دفع الهواء عبر الغمد إلى هناك. لقد ذهبت، ذهبت، هدوء، لا فقاعات، لا مشاكل.

أدخل نظام جهاز Watchman في غمد الوصول مع الحفاظ على توصيل سائل بسائل. تحدد الحلقة الأولى الطرف القاصي لغمد عبور الحاجز، وتحدد الحلقة الثانية طول جهاز watchman قياس 21 millimeter، وتحدد الحلقة الثالثة طول الجهاز قياس 27 millimeter، وتحدد الحلقة الأكثر دنوّاً طول الجهاز قياس 33 millimeter؛ قم بمحاذاة حلقة العلامة المناسبة على قسطرة التوصيل.

بالنسبة لفتحة الزائدة، يجب أن نكون في مكان ما بين العلامتين 21 و27. وبما أننا نستخدم جهازاً بطول 24 مليمتر، فأعتقد أن الأمر يجب أن يكون بهذا الشكل؛ تحت توجيه التنظير التألقي، قم بدفع قسطرة التوصيل ببطء حتى تصطف علامة النطاق الخاصة بها مع أبعد علامة نطاق على غمد الدخول.

من هذه النقطة فصاعداً، يجب ألا يتحرك غمد الوصول أو قسطرة الجهاز للأمام؛ قم بسحب غمد الوصول وتثبيته فوق قسطرة التوصيل مع تثبيت قسطرة التوصيل على ساق المريض. أصبح نظام الوصول ونظام التوصيل الآن مجمعين معاً وسوف يتحركان بشكل متزامن. لا تقم بدفع الغمد الزائد.

بمجرد تثبيت نظام التوصيل في مكانه، يصبح نظام التوصيل الآن جاهزاً للنشر. بعد ذلك، قم بفك الصمام الموجود في قسطرة توصيل Watchman. راقب الطرف القاصي للجهاز للتأكد من عدم حدوث أي تقدم للأمام أو إعادة تموضع بالنسبة للفوهة.

لنشر الجهاز، ثبّت وضع مقبض النشر ثم اسحب نظام Watchman المجمّع برفق وبحركة بطيئة ومستقرة على مدى فترة تتراوح من ثلاث إلى خمس ثوانٍ، مع إبقاء السلك المركزي متصلاً. اسحب التجميعه بضعة سنتيمترات بعيداً عن الجهاز، مما يسمح للجهاز بالمحاذاة مع ملحق الأذين الأيسر. وقبل تحرير جهاز Watchman، من الضروري التأكد من الوضع، وحجم المرساة، ومعايير الإغلاق أو المرور.

أولاً، تحقق من موضع الجهاز باستخدام كل من التنظير التألقي وتخطيط صدى القلب. تأكد من أن مستوى القطر الأقصى للجهاز يمتد عبر فتحة ملحق الأذين الأيسر ويقع عند مستوى الفتحة أو بعيداً عنها. بعد ذلك، قم بإجراء اختبار السحب عن طريق تطبيق شد خفيف على مقبض النشر.

يجب أن يتحرك الجهاز والملحق الأذيني الأيسر في آن واحد. ثم تأكد من انضغاط الجهاز إلى الحجم المناسب. قم بقياس القطر الأقصى للقطعة المعدنية في أربعة مناظر مختلفة باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE).

في هذه الحالة، كان حجم الجهاز عند الحد الأعلى من نطاق الضغط الأمثل. يطبق الجهاز قوة قطرية مثالية عندما يتم ضغطه إلى ما بين 80 و 92% من حجمه الأصلي. وأخيرًا، تأكد من أن الجهاز يغطي فوهة الزائدة وأن جميع الفصوص محكمة الإغلاق باستخدام الدوبلر الملون في أربعة مناظر مختلفة.

إذا تم استيفاء جميع معايير التحرير، قم بتحريك مجموعة قسطرة توصيل غمد الوصول حتى تلامس وجه الجهاز، ثم قم بتدوير مقبض النشر من ثلاث إلى خمس دورات عكس اتجاه عقارب الساعة لإتمام عملية التحرير. قم بإجراء تصوير وعائي باستخدام صبغة التباين لتوثيق استقرار الجهاز في موضعه. بعد ذلك، وباستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)، أعد التحقق من الحجم والإحكام، ثم قم بإزالة مجموعة الغمد من الأذين الأيسر.

تم تنفيذ إجراء الزرع الموصوف هنا لأول مرة في نموذج كلبي لفحص عملية الالتئام بعد الزرع. تُظهر هذه الصورة عرضاً سريعاً للملحق الأذيني الأيسر. بعد 30 يوماً من الزرع، لا تزال سدادة Watchman مرئية ولكنها أصبحت مبطنة بالخلايا المبطنة بالفعل. وبعد 45 يوماً، لوحظ اكتمال عملية التبطين الغشائي لسدادة Watchman وانغلاق الملحق الأذيني الأيسر تماماً.

تظهر هذه الصورة عينة تشريحية من مريض توفي بسبب سبب غير متعلق بزراعة جهاز watchman. وهنا أيضاً، يظهر اكتمال تبطين البطانة الغشائية بعد تسعة أشهر من الزراعة. وقد أُجريت دراسة أولية خضع فيها 10 مرضى، ممن لديهم موانع نسبية للعلاج بمضادات التخثر الفموية، لعملية استئصال بالقسطرة تلاها وضع جهاز watchman وزيارات متابعة في العيادة.

كان هؤلاء المرضى يعانون من رجفان أذيني عرضي مقاوم للأدوية دون وجود موانع لإجراء عملية الاستئصال، وكانت درجات مقياس CHADS₂ لديهم تساوي اثنين أو أكثر و/أو لديهم مانع نسبي لاستخدام مضادات التخثر الفموية. بعد الإجراء، استمر المرضى في تناول مضادات التخثر الفموية حتى إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء عند اليوم 45، وعندما تم التأكد من نجاح إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى، تم إيقاف مضادات التخثر الفموية وبدأ المرضى في تناول الأسبرين بجرعة 81 مليجرام يومياً. زار المرضى عيادة خارجية للمتابعة في الأشهر الثالث والسادس والثاني عشر.

يوضح الجدول المعروض هنا الخصائص الإجرائية بناءً على التشريح الخاص بالمريض والذي تم تحديده أثناء إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) الأولي؛ حيث تم استخدام ثلاثة أحجام مختلفة من الأجهزة لهذه المجموعة من المرضى. وتراوح إجمالي وقت الإجراء، بما في ذلك الاستئصال بالقسطرة وإغلاق ملحق الأذين الأيسر، من 38 إلى 137 دقيقة بمتوسط زمن قدره 56 دقيقة. كانت المضاعفات في حدها الأدنى ونجح زرع الجهاز لدى جميع المرضى العشرة، بينما عانى مريض واحد من تدفق متبقٍ. وبشكل متوسط، أمضى المرضى يومين في المستشفى.

يلخص هذا الجدول حالة المرضى بعد 45 يوماً من الإجراء، حيث تمت متابعة 10 من المرضى عند اليوم 45 وأُجري لهم تصوير القلب عبر المريء (TEE) في هذه المرحلة. لوحظ تدفق متبقٍ ضئيل لدى ثلاثة من المرضى، وفي مريض واحد لم يُلاحظ وجود خثرة انصمامية على الجهاز.

في جميع الحالات، استمر ستة مرضى في تناول دواء warfarin، بينما انتقل البقية إلى تناول aspirin. واقتصرت المضاعفات التي تلت الإجراء على حدوث نزيف لدى مريض واحد. ولم يكن هذا النزيف متعلقاً بالإجراء أو بالجهاز المستخدم.

أصيب المريض ببيلة دموية استلزمت إجراء غسيل للمثانة. حدث النزيف خلال فترة تتراوح من 45 إلى 60 يوماً بعد عملية الاستئصال، بينما كان جميع المرضى لا يزالون يتناولون مضادات فيتامين K. وبما أنه لم يكن مسموحاً بإيقاف العلاج قبل ذلك، فقد تم استيفاء المعايير التصويرية بالموجات فوق الصوتية للقلب للإغلاق التام في فحص TEE الضابط.

بعد مشاهدة هذا الفيديو، يجب أن يكون لديك فهم جيد لكيفية إجراء عملية الاستئصال بالاشتراك مع إغلاق ملحق الأذين الأيسر باستخدام جهاز watchman. عند زراعة الجهاز، من المهم مراقبة العملية برمتها عن طريق تخطيط صدى القلب عبر المريء (TE) والتنظير التألقي. كما أنه من المهم غسل القساطر بشكل صحيح للتأكد من عدم وجود هواء بداخلها.

لقد بدأنا في استخدام أجهزة إغلاق ملحق الأذين الأيسر في مركزنا بسبب المشكلات المرتبطة بالرجفان الأذيني. وتتمثل المشكلة الأكبر في السكتة الدماغية. لذا، فإن المرضى الذين يواجهون خطراً أعلى للإصابة بالسكتة الدماغية ويحتاجون إلى مضادات التخثر الفموية، قد يحتاج بعضهم إلى ذلك في سن مبكرة، ويتعين عليهم استخدامها لفترة زمنية أطول.

وأحد المشكلات المرتبطة باستخدام هذه الأدوية هو حدوث النزيف. لذا، فمن ناحية، لدينا خطر مرتفع للإصابة بالسكتة الدماغية، ومن ناحية أخرى، لدينا خطر النزيف عند استخدام هذه الأدوية. وبناءً على ذلك، نعتقد أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من هذا المزيج، فإن إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى يعد استطباباً جيداً بدلاً من استخدام الأدوية لمعالجة هذه المشكلة.

يُعد جهاز watchman جهازاً خضع للدراسة في تجربة سريرية عشوائية واسعة النطاق، حيث تمت مقارنة watchman بمضادات التخثر الفموية، وأظهرت تلك التجربة أن watchman لم يكن أدنى كفاءة من مضادات التخثر الفموية. لذا، وبناءً على تلك الأدلة، شعرنا أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مزيج من ارتفاع معدل السكتات الدماغية ومضاعفات النزيف، فإن هذه ستكون وسيلة مثالية لإغلاق الزائدة الأذينية اليسرى باستخدام الجهاز الوحيد الذي تم استقصاؤه حالياً، وهو watchman. لقد كنا مشاركين بالفعل في مرحلة مبكرة من إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى باستخدام جهاز plateau، والذي لم يصل بعد ذلك إلى السوق التجارية.

لقد شارك أحد أطباء القلب التداخليين لدينا، وهو الدكتور Sing، في هذا الأمر منذ عدة سنوات. والآن، عندما أصبح جهاز Watchman متاحاً أخيراً، قررنا أن الجمع بين طبيب قلب تداخلي معتاد على العمل في القلب وأخصائي في كهروفسيولوجيا القلب معتاد على العمل في الأذين الأيسر ويقوم بإجراء عمليات الاستئصال في الأذين الأيسر، سيكون مزيجاً رائعاً لتوحيد جهودنا؛ وذلك من أجل التعامل مع المرضى الذين يحتاجون إما إلى عملية استئصال أو الذين يحتاجون أيضاً إلى جهاز، لدمج خبراتنا والاستفادة من أفضل ما في كلا التخصصين لإجراء عمليات زرع آمنة وجيدة لجهاز Watchman.