عن طريق الجلد كبدي الإرواء (PHP) مع ملفلان كعلاج للالغير قطوعة الانبثاث تقتصر على الكبد

الهدف العام من هذا الإجراء هو إجراء تروية كبدية عن طريق الجلد لعلاج النقائل غير القابلة للاستئصال والمقتصرة على الكبد. وتتمثل الميزة الرئيسية لهذه التقنية في أنها تسمح بإيصال جرعة عالية من العوامل الكيميائية العلاجية إلى الكبد مع حد من التعرض الجهازي. كما أنها طفيفة التوغل، وبالتالي فهي ترتبط بمعدلات منخفضة من المراضة والوفيات.

وأخيراً، تتمثل إحدى الميزات في إمكانية تكرار العملية. سيقوم بشرح الإجراء كل من كريستيان مارتيني، طبيب التخدير، وفريد تيل، أخصائي التروية. وتحضيراً لإجراء PHP، يتم إجراء تصوير للأوعية قبل العملية بعدة أيام من موعد PHP، وفقاً للبروتوكول المكتوب.

في يوم إجراء عملية PHP، يقوم أخصائي التروية خارج الجسم (ECP) بتجهيز حزمة أنابيب تشبع الكيمياويات، ومرشحات الكيمياويات، والمضخة الطاردة المركزية وفقاً لتعليمات الشركة المصنعة. قم بتطهير الدائرة الخارجية بالكامل باستخدام غاز ثاني أكسيد الكربون. بعد ذلك، استخدم 0.9%sodium chloride والهيبارين لتهيئة الدائرة، بما في ذلك المرشحات.

اسمح بمرور ستة لترات من كلوريد الصوديوم 0.9% المضاف إليه الهيبارين لشطف النظام خارج الجسم في البداية عن طريق قوة الجاذبية. بعد ذلك، وبمجرد ترطيب المرشحات الكربونية بالكامل، استخدم المضخة الطاردة المركزية لتسليط مزيد من الضغط على المرشح لإزالة فقاعات الغاز المتبقية. بعد أن يقوم طبيب التخدير بتجهيز المريض وفقاً للبروتوكول المكتوب، يطلب من أخصائي الأشعة التداخلية (IR) استخدام الموجات فوق الصوتية لوضع قسطرة وريدية ثلاثية اللمعة بمقاس 7.5F وطول 27 سنتيمتر في الوريد الوداجي الداخلي الأيسر (IJV).

بعد ذلك، ضع قسطرة عودة وريدية بحجم 10F في الوريد الوداجي الداخلي (IJV) الأيمن، وأدخل غمدًا بحجم 5F في الشريان الفخذي المشترك الأيسر (CFA). وباستخدام موسعات بحجم 8 إلى 10F و12 إلى 14F، قم بإجراء توسيع متسلسل للوريد الفخذي المشترك الأيمن (CFV)، مع استخدام الموسعات لضبط فتحة الإدخال إلى الحجم الصحيح. ثم أدخل غمدًا بحجم 18F سيُستخدم لإدخال قسطرة البالون المزدوج.

قم بقياس ضغط دم المريض. بعد إعطاء الهيبارين والبدء في استخدام النورإبينفرين والفينيل-إيفرين وفقاً للبروتوكول المذكور، قم بإدخال القسطرة الدقيقة 2.7F بشكل متراكز عبر الغمد 5F في الشريان الفخذي المشترك (CFA) الأيسر، ومع المراقبة بالتصوير الوعائي، أدخلها في الشريان الكبدي المناسب أو الشرايين الفصية. قم بتوصيل المرشحات والمضخة بالغمد في الوريد الوداجي BIJECP.

من خلال الغمد 18F والوريد الفخذي الشائع (CFV) الأيمن، أدخل القسطرة ذات البالون المزدوج 16F أو قسطرة شفط العزل، وعن طريق شاشة تصوير الأوعية، ضع طرفها في الأذين الأيمن. قم بتوصيل نظام الترشيح خارج الجسم بقسطرة البالون. املأ النظام خارج الجسم بدم المريض.

بعد ذلك، ابدأ بتشغيل مضخة الطرد المركزي وفقاً لتعليمات الشركة المصنعة. وبعد التسريب الوريدي لـ 0.5 لتر من المحلول الغرواني، استخدم مزيجاً من 50% محلول ملحي و 50% مادة تباين لنفخ البالون القحفي. يقوم طبيب التخدير وطبيب الأشعة بمراقبة ضغط الدم، حيث من المرجح حدوث انخفاض في ضغط الدم بعد نفخ البالون القحفي.

بعد ذلك، وبينما لا يزال البالون المحمي غير منفوخ، اسحب قسطرة البالون المزدوج ببطء حتى يصبح البالون القحفي عند نقطة التقاء الأذين الأيمن والوريد الأجوف السفلي (ICV)، فوق الوريد الكبدي الأيمن مباشرةً. سيتخذ البالون الآن شكلاً إسفينياً. وباستخدام محلول مكون من 90% saline و10% contrast medium، قم بنفخ البالون المحمي حتى تبدأ الحواف الجانبية في الانمحاء بفعل الـ ICV.

لاستخدام التصوير الصوتي للتحقق من موضع البالونات وللكشف عن وجود أي تسرب، قم بحقن 20 milliliters من المادة الظليلة يدويًا من خلال منفذ التثقيب في قسطرة البالون المزدوج الوريدي. تحقق من موضع البالونات عن طريق الحقن الارتجاعي للمواد الظليلة عبر قسطرة البالون المزدوج المثقبة. وعند الوصول إلى التدفقات والضغوط الكافية وفقًا لبروتوكول النص، افتح المرشحات واحدًا تلو الآخر.

بعد ذلك، وعندما يصل ضغط الدم الانقباضي إلى ما بين 140 و 160 مليمتر زئبق، أغلق خط التحويلة. ضع الميلفالان في المحقن وقم بتحميل المضخة. كن حذرًا من حدوث انخفاض في ضغط الدم.

بعد إجراء تصوير وريدي آخر للتحقق من وضع البالون المزدوج، يتم إجراء تصوير للأوعية عن طريق حقن المادة المباينة عبر القسطرة الدقيقة في الشريان الكبدي لاستبعاد حدوث تشنج شرياني. وعندما يتم تحقيق معدل تدفق ثابت، وعدم وجود تسرب، واستقرار ضغط دم المريض، يتم استخدام جهاز حقن تلقائي لإعطاء 100 milliliters من الميلفالان بتركيز 3 mg/kg في الشريان الكبدي الأيمن أو بالتتابع في كلا الشريانين الفصيين بمعدل 0.4 ccs في الثانية. وبعد مرور 30 دقيقة من تسريب العلاج الكيميائي، يستمر الترشيح الدموي لمدة 30 دقيقة إضافية كفترة غسيل.

بعد اكتمال التسريب، تلي ذلك فترة غسيل مدتها 30 دقيقة. وبعد انتهاء فترة الغسيل، قم بتفريغ بالونات الوريد الأجوف المزدوجة ببطء. ثم أفرغ الدائرة خارج الجسم قدر الإمكان قبل إيقاف التروية خارج الجسم.

أزل قسطرة البالون المزدوجة وقسطرة التسريب الدقيقة، مع ترك غمد الوصول في مكانه حتى يعود التجلط إلى وضعه الطبيعي. ضع جهاز إغلاق وعائي في الشريان الفخذي المشترك إذا لزم الأمر لتحقيق الإرقاء. وأخيراً، أغلق دائرة التحويلة وأزلها، وقم بتثبيت حالة المريض، مع تقديم الرعاية ما بعد الجراحة وفقاً للبروتوكول النصي.

يظهر هنا عرض عام لتجارب صغيرة من الحالة الأولى والثانية، وسلسلة حالات لـ PHP. نُشرت المخطوطة الأولى في عام 1994 واستُخدم فيها 5-FU وdoxorubin. وقد تباينت معدلات الاستجابة الإجمالية المنشورة بين 30 و90% ولم يتم الإبلاغ عن بيانات البقاء على قيد الحياة.

أفادت تجربة سريرية حديثة من المرحلة الثالثة قارنت بين PHP وأفضل رعاية بديلة، أو BAC، للمرضى الذين يعانون من نقائل كبدية للميلانوما العنبية، عن تحسن ملحوظ في معدل البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض الكبدي لمدة سبعة أشهر، مقارنة بـ 1.6 شهر للمجموعة التي تلقت BAC. بمجرد إتقان هذا الإجراء، يمكن تنفيذه في غضون ثلاث إلى أربع ساعات إذا تم إجراؤه بشكل صحيح. وعند محاولة إجراء التروية الكبدية عن طريق الجلد، يكون اختيار المريض أمراً بالغ الأهمية.

يجب أن يكون المرضى في حالة صحية تسمح لهم بالخضوع للعلاج، وأن يكون المرض متركزاً في الكبد أو مهيمناً عليه. والمرضى الذين يمثلون أفضل المرشحين لعملية التروية الكبدية عن طريق الجلد هم أولئك الذين يعانون من نقائل ناتجة عن الورم الميلانومي العيني. بعد مشاهدة هذا الفيديو، يجب أن تكون قادراً على فهم كيفية إجراء التروية الكبدية عن طريق الجلد لمريض يعاني من أورام كبدية.

يجب وضع الاعتبار بأن هذا الإجراء يُنفذ على أفضل وجه بواسطة فريق مدرب جيداً ومتخصص من أطباء الأشعة التداخلية، وأطباء التخدير، وأخصائيي التروية، والفنيين. ولا يجب أن يغيب عن الذهن أن اضطرابات ديناميكية دموية كبيرة قد تحدث أثناء الإجراء، وقد تتطلب إعطاء جرعات عالية من محاكيات الجهاز السمبثاوي. كما أن تثبيط نخاع العظم ليس أمراً نادراً، ويمكن استباق ذلك عن طريق إعطاء العامل المحفز لمستعمرات الخلايا المحببة بعد يوم أو يومين من الإجراء.