علاج الاكتئاب السريري مع المتكرر ديب عبر الجمجمة التحفيز المغناطيسي باستخدام Brainsway H1 لفائف

الهدف العام من هذه الزيارة الأولى لعلاج التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة هو تحديد موقع القشرة الحركية للمريض وكثافة التحفيز اللازمة لعلاج TMS للمريض، والذي يستهدف حالات الاكتئاب المقاوم للعلاج لديه. لذا، فإن الميزة الرئيسية لهذا الجهاز مقارنة بالأجهزة الأخرى المعتمدة حالياً من FDA هي أن تصميم الملف الفريد قادر على إحداث تحفيز أوسع وأعمق فوق المنطقة المستهدفة في القشرة الدماغية. وقد أظهرت الدراسات العشوائية المضبطة تحسناً ملحوظاً مع جلسات أقصر ونبضات أقل مما هي عليه في الأجهزة الأخرى المعتمدة من FDA.

يجب ألا يتم إجراء علاج TMS إلا من قبل كوادر مدربة بشكل كافٍ ومعتمدة من قبل الشركة المصنعة للجهاز. وقبل البدء بهذه الإجراءات، اطلب من المريض استكمال استبيان سلامة TMS للتأكد من أن علاج TMS آمن ومناسب، واطلب منه مراجعة والتوقيع على وثيقة الموافقة المستنيرة التي توضح تفاصيل الإجراء. ولبدء التحضير، اجعل المريض يجلس على كرسي موضوع أمام عربة جهاز TMS، وتأكد من وجوده بزاوية مناسبة تتيح وضع الملف بشكل مريح على الرأس.

في هذه المرحلة، يجب على المريض إزالة أي نظارات طبية أو أي معادن أخرى موجودة على الرأس. كما يجب توفير سدادات للأذن والتأكد من وضعها بشكل صحيح لحماية السمع. ولتسهيل تحديد المعالم التشريحية في رأس المريض، استخدم غطاءً قابلاً للتمدد مزوداً بحزام للذقن ومساطر مرنة باللونين الأسود والأحمر.

قم بتمرير الغطاء على رأس المريض، بحيث يكون الجزء الأمامي فوق الجبهة مباشرة فوق الحاجبين. يجب أن يكون الخط المتوسط للغرز الحمراء في الغطاء على طول الخط المتوسط للرأس. قم بطي أغطية الأذنين لأسفل، مع شد الغطاء بإحكام حول الرأس، ثم قم بتثبيت حزام الذقن.

ضع نقطة الصفر على المسطرة عند منطقة النازيون (nasion)، وهي نقطة التقاء عظمة الأنف بالجبهة. الآن، قم بتثبيت المسطرة المرنة السوداء الممتدة من الأمام إلى الخلف على طول الخط المتوسط للغطاء، بحيث يكون الخط المتوسط الأحمر للغطاء متموضعاً مباشرة إلى يسار المسطرة. بعد ذلك، حدد موقع الإنيون (inion) لدى المريض، وهو البروز الأكثر وضوحاً في الجزء الخلفي السفلي من الرأس.

بعد ذلك، سجل هذا الموقع على مسطرة خط المنتصف السوداء. اسحب الغطاء لأسفل بإحكام ومد أحزمة المحيط الخلفية للأعلى وعبر الجزء الخلفي من الرأس، ثم ثبتها في الجزء الخلفي من الغطاء. احسب 40% من المسافة بين النازيون (nasion) والإنيون (inion)، وضع المسطرة المرنة الجانبية-الإنسية الحمراء بحيث تتماشى علامة 25 centimeter الخاصة بها مع هذا الموقع على مسطرة خط المنتصف السوداء.

يجب أن تكون المسطرتان الآن متعامدتين. بعد ذلك، قم بوضع ذراع جهاز TMS بزاوية 45 درجة بالنسبة للعربة التي تحمل المحفز. وطوال إجراء تحديد العتبة الحركية، تأكد من محاذاة نقطة الصفر الموجودة على الخط المتوسط للخوذة مع الخط المتوسط للقبعة.

بعد ذلك، ضع الطرف الأمامي لغطاء ملف خوذة الشبكة عند علامة سبعة سنتيمترات على مسطرة خط المنتصف السوداء. اضبط الخوذة بحيث تكون الحافة الأمامية بالكامل مستوية وعمودية على مسطرة خط المنتصف الموجودة على القبعة. سجل الموقع الذي يلتقي فيه غطاء ملف الخوذة بالمسطرة الجانبية-الإنسية الحمراء على الجانب الأيسر من رأس المريض.

بعد ذلك، حرك غطاء الملف الموجود على الجانب الأيسر من الخوذة مسافة سنتيمترين إنسياً على طول المسطرة الجانبية الإنسية الحمراء، مع التأكد من بقاء غطاء الملف في مقدمة الخوذة في مكانه. يؤدي ذلك إلى وضع أقصى خرج مغناطيسي للملف فوق المنطقة المرتبطة بالتحكم في اليد المقابلة تقريباً. الآن، قم بتشغيل المحفز، واختر النبضة الواحدة (single pulse)، واضبط خرج المحفز على 50% قبل تفعيل الجهاز.

بعد ذلك، اجعل المريض في وضعية تكون فيها يده اليمنى مستندة إلى وسادة على حجره، بحيث يكون راحة اليد متجهة للأعلى، لضمان رؤية أي حركة في الأصابع بسهولة. بعد ذلك، لتحديد موقع القشرة الحركية، استخدم الموقع الحالي للملف وقف إلى يسار المريض. اضغط لأسفل على الخوذة بيد واحدة، بينما تدعم رقبة المريض باليد الأخرى، وقم بتطبيق نبضة واحدة عن طريق الضغط على دواسة التحفيز بالقدم.

قم بتقييم أي حركة لاإرادية للأصابع في اليد اليمنى للمريض على مقياس من صفر إلى خمسة، حيث يمثل الصفر عدم رصد أي حركة، ويمثل الرقم خمسة حركة لاإرادية شديدة القوة. انتظر لمدة خمس ثوانٍ، ثم كرر هذه العملية في الموقع نفسه. وفي حالة عدم وجود استجابة حركية بعد نبضتين منفردتين، قم بزيادة خرج جهاز التحفيز بزيادات قدرها 5%. كرر هذا الإجراء في عدة مواقع أخرى وفق نمط شبكي منهجي، مع تحديد الموقع الأكثر نشاطاً وثباتاً على طول محور الوصول الأمامي الخلفي في الخط الناصف أولاً.

بعد ذلك، تحرك مسافة سنتيمتر واحد في كل مرة على طول مسطرة الاتجاه الجانبي-الإنسي، وذلك للعثور مجددًا على الموقع الذي ينتج أقوى استجابات حركية وأكثرها اتساقًا. قم بتوثيق قوة وعدد الاستجابات المستحثة في كل موقع. بعد ذلك، مع إبقاء الخوذة في الموقع نفسه، حدد الحد الأدنى للعتبة الحركية للمريض عن طريق خفض شدة التحفيز بشكل منهجي وبزيادات صغيرة حتى تصل إلى الشدة التي تنتج استجابتين على الأقل، ولكن لا تزيد عن ثلاث استجابات، من أصل ست نبضات مفردة يتم إعطاؤها، والتي تمثل العتبة الحركية للشخص الخاضع للفحص.

عندما تصبح العينة جاهزة للعلاج، يجب وضع الملف بحيث يتركز الناتج المغناطيسي في المنطقة المستهدفة بالعلاج، وهي القشرة الجبهية الأمامية الجانبية اليسرى. يتم ذلك عن طريق تحريك الحافة الأمامية للخوذة لأسفل بمقدار ستة سنتيمترات في المسطرة المركزية، أو إلى مستوى حاجب المريض، أيهما أعلى. بعد ذلك، يتم تثبيت غطاء ملف الخوذة على رأس المريض عن طريق سحب الوسادة الموجودة في الجزء الخلفي من الخوذة لأسفل.

بعد ذلك، قم بشد المقبض وحبال الضبط، وثبّت حزام الذقن الخاص بالخوذة. الآن، قم بتشغيل نظام التبريد وانتظر حتى يشير مقياس درجة الحرارة إلى أقل من 14 °C قبل بدء العلاج. ثم اضغط على زر النبضة الواحدة في شاشة لمس جهاز التحفيز.

اضبط مخرج المحفز على العتبة الحركية المحددة مسبقاً للمريض، واضبط النسبة المئوية للعتبة الحركية على 100. كذلك، اختر "الوضع التكراري" (Repetitive Mode) وأدخل معاملات العلاج كما هو موضح هنا. سيتم ملء عدد النبضات تلقائياً بناءً على المدة والتردد، كما سيتم ملء القدرة تلقائياً بناءً على القيم المدخلة لمخرج المحفز والنسبة المئوية للعتبة الحركية.

الآن، حدد "Run Session" وقم بتجهيز الجهاز. بعد ذلك، أخبر المريض بأنه سيشعر بنبضات متواترة، وتحقق من استعداده لبدء العلاج. وبمجرد أن يصبح مستعداً، قم بالعد التنازلي من ثلاثة إلى واحد بصوت عالٍ وواضح، مع الإشارة بصرياً إلى العد التنازلي باستخدام أصابعك أمام المريض.

بعد ذلك، اضغط على زر البدء الأصفر الموجود في اللوحة لإعطاء المجموعة الأولى من النبضات. راقب وجه المريض وأطرافه، ثم اسأله عن شعوره بعد النبضة الأولى. إذا شعر المريض بما هو أكثر من انزعاج طفيف أو حدثت انقباضات في الوجه، يمكن إيقاف العلاج وتعديل الموقع بما يصل إلى 2 cm في أي اتجاه.

بمجرد أن يشعر المريض بالراحة، ابدأ جلسة العلاج الأولى من خلال الإعطاء بقدرة 100% بالنسبة إلى العتبة الحركية للمريض. أوقف التحفيز بعد كل 10 مجموعات من النبضات، وقم بزيادة الشدة تدريجياً بنسبة 5% من العتبة الحركية. استمر في ذلك حتى يتم الوصول إلى 120% من العتبة الحركية.

يجب دائماً إخطار المريض قبل زيادة الشدة، والسؤال بعد ذلك عما إذا كان يشعر بعدم الارتياح. وعند أي مستوى من مستويات الشدة، إذا أبلغ المريض عن عدم ارتياح ملحوظ، فعد إلى شدة أقل واسمح له بالتكيف أكثر مع الإحساس قبل محاولة زيادة المستوى مرة أخرى. وخلال جميع الجلسات، استمر في مراقبة المريض بحثاً عن أي زيادة في الحركة الحركية، بما في ذلك أي علامات على انقباضات وجهية، أو حركة في الأطراف، أو إعادة تموضع غير مقصودة للخوذة.

بمجرد اكتمال العلاج، قم أولاً بإزالة الملف والغطاء، وساعد المريض على النهوض من كرسي العلاج إذا لزم الأمر. يختلف نمط والمدى الزمني لتحسن أعراض الاكتئاب خلال فترة العلاج بـ TMS العميق من مريض لآخر. نلاحظ هنا أن المريض D شعر أولاً بانخفاض في أعراض الاكتئاب خلال الأسبوع الخامس من العلاج، من اليوم 28 إلى 35، وهو ما تطور إلى حالة هجوع كامل ومستمر خلال الأسبوع السادس من العلاج، من اليوم 35 إلى 42، واستمر ذلك حتى متابعة ما بعد العلاج بشهر واحد.

أظهر المريض S أول انخفاض في الأعراض خلال نهاية الأسبوع الثاني من العلاج، ولكنه لم يصل إلى هجوع كامل ومستمر للأعراض إلا بنهاية الأسبوع الرابع، وهو ما استمر طوال فترة المتابعة لمدة ثلاثة أشهر بعد العلاج. ومع الممارسة، يمكن تنفيذ تقنية التعيين وعتبة الحركية هذه بكفاءة عالية. وقد مهد نجاح تحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة العميق (DTMS) في علاج المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج الطريق أمام الباحثين في مجال الطب النفسي العصبي لاستقصاء التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) كوسيلة علاجية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية أخرى مثل مرض الزهايمر، والوسواس القهري (OCD)، واضطراب ما بعد الصدمة (PTSD)، وإساءة استخدام المواد، والاضطراب ثنائي القطب.