اللمفاوية شاملة ومفتوحة الإدارة الجراحية للتشوهات الدماغي

الهدف العام من هذا التدخل المشترك هو علاج التشوهات الشريانية الوريدية داخل الجمجمة بأمان. ويتم تحقيق ذلك عن طريق الانصمام قبل الجراحة لتقليل تدفق الدم أولاً وإزالة سمات التشوه الشرياني الوريدي عالية المخاطر. يتبع ذلك الاستئصال الجراحي، حيث يساهم الانصمام السابق في تقليل التحديات التقنية للجراحة بشكل كبير.

الهدف من هذا البروتوكول هو إتاحة العلاج الآمن والشامل للتشوهات الشريانية الوريدية داخل الجمجمة. ومن خلال استخدام مزيج من التقنيات الوعائية المداخلية والجراحة المفتوحة، نبدأ في تطوير فهم أعمق لهذه الآفات المتشابكة والمعقدة. ومع كل عملية انصمام شرياني تدريجية، تزداد مخاطر فقدان التصريف الوريدي وحدوث نزيف.

وبناءً على ذلك، نصبح في وضع يسمح لنا، من خلال عملية الانصمام النهائية وتحت تخدير واحد، بنقل المريض بعد هذا الانصمام مباشرة إلى الجراحة لإجراء استئصال كامل. حالتنا تخص شاباً يبلغ من العمر 22 عاماً، حضر وهو يعاني من نزيف داخل القحف ناتج عن تمزق في تشوه شرياني وريدي (AVM). وقد ترك هذا التشوه الشرياني الوريدي، المصنف من الدرجة الثالثة وفق مقياس Spetzler-Martin، نقصاً في المجال البصري في الجانب الأيسر.

حضر المريض للعلاج اليوم بعد سلسلة من عمليات الانصمام المرحلية التي أجراها شريكي في الأشعة التداخلية. سنقوم بتنفيذ المرحلة النهائية من الانصمام بهدف تقليل التشوه الشرياني الوريدي (AVM) إلى توزيع شرياني واحد، ثم المضي قدماً في الاستئصال الجراحي النهائي. وتتمثل دواعي إجراء العملية في صغر سنه، ودرجة Spetzler-Martin، وتاريخه المرضي مع حدوث تمزق.

ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري على طاولة التصوير الفلوري بعد إعطاء التخدير العام وبمساعدة فريق التخدير. جهز المريض لجراحة الانصمام بالتنسيق مع فريق المراقبة العصبية. قم بتحديد إشارات المراقبة العصبية الأساسية والمستمرة عبر الجهود المثارة الحسية الجسدية، والجهود المثارة الحركية عبر الجمجمة، واستجابات جذع الدماغ السمعية، و/أو تخطيط كهربائية الدماغ.

بعد تحضير المريض للجراحة، ابدأ بوضع غمد الشريان الفخذي الأيمن. استعد لاستخدام تقنية سيلدينجر المعدلة باستخدام مجموعة أدوات الوصول المجهري لمنطقة الأربية. للبدء، قم بتنظيف منطقة الأربية باستخدام محاليل تعقيم متبادلة، ثم قم بتغطية المنطقة المحيطة بالستائر الجراحية.

بعد ذلك، يتم حقن واحد إلى اثنين مليلتر من ليدوكائين (lidocaine) بتركيز 1% تحت الجلد. ثم يتم جس الشريان الفخذي عند الثنية الإربية. بعد تطبيق المخدر الموضعي، يتم إدخال الإبرة الدقيقة في لمعة الشريان الفخذي بزاوية 45 درجة.

بعد ذلك، أدخل السلك الدقيق (microwire)، وقم بدفعه إلى داخل تجويف الشريان. ثم أزل الإبرة الدقيقة (microneedle)، واصنع شقاً جلدياً صغيراً، وأدخل موسع وعائي فوق السلك الدقيق. ثم أزل السلك الدقيق والجزء الداخلي من الموسع الوعائي، وأدخل سلكاً على شكل حرف J (J-wire) في الشريان.

قم بإزالة موسع الوعاء، مع الإبقاء على السلك المقوس (J-wire) في مكانه. الآن، قم بإدخال غمد بمقاس 5 أو 6 French فوق السلك المقوس وصولاً إلى تجويف الوعاء. وبمجرد استقراره في مكانه، قم بإزالة السلك المقوس (J-wire).

بعد ذلك، قم بتجهيز جهاز تنظير فلوري أحادي أو ثنائي المستوي بمعدل تحديث يتراوح بين ثلاثة إلى خمس إطارات في الثانية. وللمتابعة في عملية انصمام التشوه الشرياني الوريدي (AVM)، قم بإدخال نظام متراكز مجمع مسبقاً في الغمد الفخذي. الآن، وتحت التنظير الفلوري، قم بدفع النظام المتراكز باتجاه الرأس وصولاً إلى الأبهر الصاعد.

أثناء ذلك، احقن كميات صغيرة من المادة التباينية الظليلة للإشعاع من أجل التصوير. وفي الأبهر الصاعد، قم بقسطرة الوعاء الدموي كبير القطر الذي ينشأ منه وعاء التشوه الشرياني الوريدي (AVM) المغذي المطلوب باستخدام قسطرة تشخيصية، وقم بتمرير القسطرة الموجهة إلى القطاع العنقي المناسب لتوفير الدعم. بعد ذلك، قم بإزالة القسطرة التشخيصية والسلك الموجه، وأجرِ تصويراً وعائياً تشخيصياً عن طريق حقن مادة تباينية ظليلة للإشعاع.

يتم بعد ذلك إنشاء صور إرشادية أو صور خريطة طريق (roadmap) للمساعدة في عملية القسطرة الدقيقة للوعاء الدموي المستهدف في التشوه الشرياني الوريدي (AVM). بعد ذلك، يتم إدخال قسطرة دقيقة وسلك دقيق داخل القسطرة الموجهة، ثم يتم قسطرة الشريان المغذي المطلوب بشكل انتقائي تحت إرشاد الصور المتراكبة أو خريطة الطريق. يتم سد العقدة (nidus) والشريان المغذي المطلوب باستخدام حقن محكوم لمادة تباين شعاعية.

في الحالة الموضحة، تم اختيار سويقة من الشريان المخي الخلفي الجنيني المتغير في الجهة اليمنى كهدف أول للانصمام. يعتمد حجم المحلول المطلوب على حجم الآفة. يجب توخي الحذر خلال هذه العملية، نظرًا لوجود خطر حدوث ارتداد للمادة المنسدّمة إلى شرايين غير مصابة بالتشوه الشرياني الوريدي (AVM) أو حدوث انصمام قاصٍ في الأوردة المفرغة.

كرر عملية إدخال القسطرة الدليلية لتقييم عملية الانصمام ونفاذية الأوعية الأصلية. قم بإجراء عمليات قسطرة دقيقة وانصمام متكررة لجميع سويقات التشوه الشرياني الوريدي (AVM) المطلوبة، مع إعطاء الأولوية للشرايين المغذية التي يصعب الوصول إليها جراحياً. ونظراً لأن خطر انسداد التصريف الوريدي والتمزق يزداد مع تزايد عمليات انصمام التشوه الشرياني الوريدي، لذا يجب عدم إجراء عملية انصمام نهائية مكثفة إلا عندما يكون من المخطط لها أن يتبعها مباشرة عملية بضع القحف والاستئصال.

في الحالة الموضحة، تم سد سويقتين من الشريان الدماغي الخلفي وثلاث سويقات من الشريان الدماغي الأوسط في المجمل قبل النقل الفوري إلى غرفة العمليات لاستئصال التشوه الشرياني الوريدي (AVM). قم بإجراء تصوير وعائي تشخيصي نهائي للأوعية المعنية لتقييم عملية سد التشوه الشرياني الوريدي بشكل عام وضمان نفاذية الأوعية الأم. وأخيراً، اسحب النظام متحد المحور والغمد، وقم بتأمين الشريان الفخذي باستخدام جهاز إغلاق.

إذا كان المريض سينقل مباشرة إلى غرفة العمليات لإجراء الاستئصال، فيمكن ترك غمد الفخذ في مكانه أو استبداله بغمد مرن لإجراء تصوير الأوعية أثناء العملية. تبدأ هذه العملية بإجراء عملية بضع قحف واسعة في موقع التشوه الشرياني الوريدي (AVM). ومن الناحية المثالية، يتم اختيار موقع بضع القحف بما يسمح بالوصول المبكر إلى صهاريج السائل الدماغي النخاعي لتصريفه إذا لزم الأمر.

يتم وضع المريض في وضعية تضمن التصريف الوريدي الدماغي الكافي. يتم إنشاء إشارات المراقبة العصبية أو الاستمرار فيها إذا كانت قد أُنشئت بالفعل أثناء عملية الانصمام. يتم مزامنة الملاحة العصبية مع التصوير قبل الجراحة وتسجيلها.

يتم تحديد مكان الشق المخطط له، وتجهيز الموقع الجراحي، وإعطاء التخدير الموضعي، وتغطية المنطقة بالستائر الجراحية. أولاً، يتم إجراء شق في الجلد والصفاق (galea)، باستخدام شفرة رقم 15. بعد ذلك، يتم تحقيق الإرقاء باستخدام الكي الكهربائي ومشابك راني (Raney clips).

قم برفع سديلة من الأنسجة الرخوة، باستخدام مزيج من الكي الكهربائي والتشريح غير الحاد وصولاً إلى مستوى الجمجمة أو سمحاق الجمجمة. وإذا رغبت في ذلك، يمكن استئصال سديلة من سمحاق الجمجمة في هذه المرحلة واستخدامها لاحقاً للإغلاق. تُستخدم الخطافات لإبعاد الأنسجة الرخوة من أجل تحقيق أقصى قدر من التعريض الجراحي.

الآن، قم بعمل ثقب أو عدة ثقوب جراحية (burr holes) على محيط عملية فتح الجمجمة المطلوبة باستخدام ريشة مثقاب ثاقبة متصلة بمثقاب عالي القدرة. حول الثقب الجراحي، قم بفصل الأم الجافية عن الجزء الداخلي من الجمجمة باستخدام رافع عظمي أو ملحق لوحي. إذا كانت عملية فتح الجمجمة فوق جيب وريدي، يتم تخطيط الثقوب الجراحية للسماح بالفصل الكامل للأم الجافية الموجودة تحتها في المواقع التي يتقاطع فيها فتح الجمجمة مع الجيب.

بعد ذلك، يتم استكمال عملية بضع القحف عن طريق التوصيل بين ثقوب الثقب. استخدم ريشة مثقاب مستدقة، ولحماية الأم الجافية، استخدم ملحق لوحة القدم المثبت على المثقاب عالي السرعة. يجب توخي الحذر الشديد عند القطع فوق الجيب الوريدي.

قم بإزالة العظم بعد فصله عن الأم الجافية الموجودة تحته. قم بالري وتحقيق الإرقاء باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب. بعد ذلك، ضع غرز تثبيت الأم الجافية لإغلاق الحيز فوق الجافية عن طريق حفر ثقوب صغيرة في العظم حول فتحة الجمجمة باستخدام ريشة مثقاب C1 وتثبيت الأم الجافية بالعظم في هذه المواقع باستخدام غرز 4-0.

بعد ذلك، افتح الأم الجافية بدقة وعناية باستخدام شفرة رقم 11. تجنب إصابة القشرة أو الأوعية الدموية الكامنة. ثم افتح الجزء المتبقي من الأم الجافية المكشوفة إما بشكل متقاطع أو على شكل حرف C، باستخدام مقص ميتزنباوم وملقط جيرالد.

استخدم الملقط لرفع حافة الجافية ورؤية طرفي المقص أثناء القص. قم بتحقيق الإرقاء بعد فتح الجافية، باستخدام الري والكي الكهربائي ثنائي القطب. وعلى الرغم من أن هذا ليس هو الحال في هذا الإجراء، إلا أنه في حالات التمزق الحاد والجراحة العاجلة، من المهم تفريغ الجلطة فقط بالقدر الكافي للسماح بارتخاء الدماغ والتشريح المجهري للشرايين المغذية.

يجبما تأجيل الاستئصال الكامل للجلطة إلى ما بعد تحديد جميع المكونات التي قد تكون خفية تصويرياً للتشوه الشرياني الوريدي (AVM) أثناء الجراحة. والآن، تحت مجهر جراحي أو منظار خارجي (exoscope)، قم باستئصال التشوه الشرياني الوريدي. ابدأ أولاً بالتشريح داخل الحيز تحت العنكبوتي، باستخدام مزيج من التقنيات الكليلة والحادة لتحديد تشريح التشوه الشرياني الوريدي عن طريق كشف حوافه والأوردة التصريفية الحرة.

احصل أيضًا على تحكم قريب عن طريق تحديد وتشريح جميع الشرايين المغذية بحرية. توخَّ حذرًا شديدًا في تحديد الأوردة المصرّفة والحفاظ عليها، لأن انسداد التصريف الوريدي قبل الشرايين المغذية يؤدي إلى احتقان التشوه الشرياني الوريدي (AVM) ويزيد من خطر التمزق. بعد تحديد التشريح، قم بتخثير الشرايين المغذية عند دخولها إلى التشوه الشرياني الوريدي (AVM) من الجهة القريبة إلى الجهة البعيدة، باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب.

أمسك الوعاء برفق بين طرفي الملقط ثنائي القطب، ومرر تياراً كهربائياً يصل إلى 30 watts. قم بإجراء تشريح محيطي داخل متن الدماغ مباشرة حول عش التشوه الشرياني الوريدي (AVM nidus)، باستخدام الملقط ثنائي القطب ورأس شفاط متغير الحركة. يمكن استخدام مباعد للدماغ لتسهيل الرؤية في حالات التشريح العميق.

بعد الانتهاء من عملية التشريح، قم بتخثير أو ربط الأوعية النازفة حسب الحاجة. بعد ذلك، قم بإزالة التشوه الشرياني الوريدي (AVM) من تجويف الاستئصال. حقق إرقاءً دقيقاً باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب كما سبق، ومن خلال تبطين تجويف الاستئصال برفق بعوامل إرقاء قابلة للامتصاص.

بعد إزالة التشوه الشرياني الوريدي (AVM)، يتم إجراء تصوير وعائي أثناء العملية، باستخدام الغمد الشرياني الذي وُضع مسبقاً وبواسطة تصوير وعائي أحادي أو ثنائي المستوى أثناء العملية أو باستخدام جهاز التنظير التألقي ذو الذراع على شكل حرف C. أظهر التصوير الوعائي أثناء العملية للشريان السباتي الداخلي والشريان الفقري الأيمن في الحالة الموضحة استئصالاً كاملاً للتشوه الشرياني الوريدي. وبعد إتمام الاستئصال بشكل مرضٍ، يتم إغلاق الأم الجافية أو تقريب حوافها باستخدام غرز جراحية 4-0، وعند الحاجة، يتم استخدام رقعة للأم الجافية.

أعد وضع السديلة العظمية وثبتها باستخدام نظام شرائح، ثم أغلق القحف والجلد، مع استخدام غرز متقطعة قابلة للامتصاص للطبقات العميقة، وإما الدباسات أو الغرز المستمرة للجلد. وأخيراً، أزل غطاء الأربية وثبت المنطقة الأربية. قم بإزالة الأنبوب الرغامي من المريض إذا كان ذلك ممكناً، وانقله إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة العصبية والتعافي.

بعد هذا الإجراء المزدوج، خُرج المريض من المستشفى بعد إقامة قصيرة وهو في حالته العصبية الأساسية. ولتكرار تطبيقات هذه التقنية، تمت مراجعة حالة أخرى استُخدم فيها نهج جراحي مفتوح مع تدخل وعائي داخلي مشترك لاستئصال التشوه الشرياني الوريدي (AVM). قدمت مريضة تبلغ من العمر 22 عاماً، كانت تتمتع بصحة جيدة سابقاً، وهي تعاني من نوبات صرع حديثة الظهور.

كان التصوير المقطعي المحوسب للرأس بدون صبغة سلبياً بالنسبة للنزيف الحاد، ولكنه كشف عن وجود آفة في الجانب الأيمن الأمامي لم يتم توصيفها بشكل كامل. وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي وجود تشوه شرياني وريدي (AVM) من الدرجة الثالثة وفقاً لمقياس Spetzler-Martin، بحجم 2.9 × 2.4 سنتيمتر تقريباً، يقع ضمن التلفيف الجبهي العلوي الأيمن، مع وجود أوردة قشرية تصريفية كبيرة تتجه نحو الجيب السهمي العلوي، وتغذية شريانية عبر فروع كبيرة من الشريان المخي الأوسط الأيمن. خضع المريض لعمليات انصمام وعائي متعددة على مراحل، انتهت بانصمام لسويقة الشريان المخي الأمامي الأيمن.

عند الانتهاء من عمليات الانصمام المتدرجة هذه، تبقّى تروية متبقية للعقدة عبر الفروع القاصية للشريان الدماغي الأوسط والأمامي الأيمن، وتروية غير مباشرة من الشريان السباتي الخارجي الأيسر عبر الفروع القاصية للشريان الصدغي العلوي التي اتصلت بالشريان السحائي الأوسط عبر شوارع عظمية. خضع المريض بعد ذلك لعملية بضع القحف الجبهي الصدغي، حيث تم تحديد الأوردة التصريفية الإنسية في وقت مبكر وحمايتها. كما تم تحديد جميع الشرايين المغذية، وكويها ثنائياً، وقطعها لتحقيق إزالة تدريجية للتروية الدموية قبل استئصال عقدة التشوه الشرياني الوريدي (AVM).

أكد تصوير الشرايين بالقسطرة أثناء العملية وبعدها الاستئصال الكامل. وبعد شهر من الجراحة، كان المريض مستقراً من الناحية العصبية ويخضع لعملية سحب تدريجي للأدوية المضادة للنوبات، مع التخطيط لإجراء تصوير وعائي دماغي مؤجل بعد عام واحد. تُظهر حالتنا اليوم والحالة المعروضة في مثال الشكل لدينا قيمة النهج المشترك بين التدخل الوعائي والجراحي لهذه الآفات المعقدة.

لقد أثبتنا قيمة تطوير فهم دقيق للفيزيولوجيا المرضية والتشريح وحماية المريض من مخاطر التمزق، أو الانسداد التدريجي، أو السكتة الدماغية. ولا يقل أهمية عن ذلك دور أخصائي التخدير العصبي، والمراقبة العصبية، وأخصائيي الرعاية العصبية المركزة الذين يرافقون المريض طوال رحلته الجراحية. ولهذه الأسباب، نعتقد أن هذه التقنية يجب أن تُطبق بشكل أفضل في المراكز ذات الخبرة والكثافة التشغيلية العالية.