إجراء التشخيص التدخلي: دليل عملي لتقييم وظيفة الأوعية الدموية التاجية
March 15th, 2022
الغرض من هذا الدليل العملي هو توفير معلومات حول إعداد وإدارة إجراء التشخيص التداخلي في الممارسة السريرية. يناقش بعض اعتبارات الإعداد والسلامة الرئيسية ، بالإضافة إلى نصائح للنجاح الإجرائي.
العديد من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ليس لديهم مرض الشريان التاجي الانسدادي في وقت تصوير الأوعية. يعرف هذا أيضا باسم INOCA. هنا ، نقدم بروتوكولا قياسيا ذهبيا شاملا لاختبار الاضطرابات الهيكلية والوظيفية للدورة التاجية.
تتكون هذه التقنية من مكونين ، دراسة التوجيه التشخيصي ، بالإضافة إلى اختبار استفزاز الأسيتيل كولين. معا ، فإنها توفر معلومات إضافية للمساعدة في التمييز بين الأنماط الداخلية ل INOCA. لذلك فإن هذه التقنية مفيدة لفحص المرضى بحثا عن الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة المحتملة و / أو الذبحة الصدرية الوعائية.
هذا يسمح بعد ذلك بتخصيص العلاجات وفقا للتشخيص. إجراء العملية معنا اليوم هو البروفيسور كولين بيري. إنه لمن دواعي سروري أن أقدم البروفيسور بيري ، أستاذ أمراض القلب في جامعة غلاسكو واستشاري أمراض القلب في مستشفى اليوبيل الذهبي الوطني.
قبل البدء ، راجع الحالة السريرية وخطط للإجراء مع فريق مختبر القسطرة. إعداد الأدوية والمعدات في حالة الأحداث السلبية. لبدء الإجراء ، احصل على الوصول الشرياني باستخدام تقنية Seldinger القياسية.
تطبيق جرعات متواضعة من النترات قصيرة المفعول داخل الشرايين لتقليل ميل تشنج الشريان الكعبري. بعد ذلك ، قم بتسجيل ضغط البطين الأيسر والانبساطي وقم بإجراء تصوير الأوعية التاجية القياسي للحصول على مناظر متعامدة لجميع فروع الشريان التاجي الرئيسية. إشراك الشريان التاجي مع قسطرة توجيهية.
ثم ، مع تشغيل القسطرة الإرشادية والمحورية ، قم بتطبيق 200 ميكروغرام من ثلاثي نترات الغليسيريل لتخفيف أي تشنج الشريان التاجي النخابي. تأكد من أن وقت التخثر المنشط هو حوالي 250 ثانية قبل أجهزة الشريان التاجي. بعد ذلك ، انقل المستشعر إلى طرف قسطرة التوجيه مع تجنب التعامل مع مستشعر سلك التوجيه التشخيصي.
بعد ذلك ، اغسل قسطرة التوجيه لتجنب تخميد ضغط التباين. انتظر 30 ثانية حتى تعود ظروف الراحة قبل معادلة الضغط مع ضغط جذر الأبهر الغازي. تقدم بسلك التوجيه التشخيصي إلى الثلث البعيد من الشريان التاجي.
مع وجود سلك التوجيه التشخيصي في وضع مناسب داخل الوعاء ، اغسل قسطرة التوجيه بمحلول ملحي بدرجة حرارة الغرفة وانتظر 30 ثانية حتى تعود فسيولوجيا الراحة. سجل مؤشرات ضغط الراحة ، بما في ذلك راحة PdPa و RFR. بعد ذلك ، استخدم حقنة سعة ثلاثة ملليلتر لإدارة جرعات سريعة من ثلاثة ملليلتر من محلول ملحي طبيعي بدرجة حرارة الغرفة عبر قسطرة التوجيه.
كرر البلعات الثلاثة ملليلتر من محلول ملحي طبيعي بدرجة حرارة الغرفة حسب الحاجة. افحص أوقات العبور المسجلة واستبدل أي قراءات شاذة. قم بإعداد برنامج التشخيص المرتبط وابدأ ضخ الأدينوزين الوريدي بمعدل 140 ميكروغرام لكل كيلوغرام في الدقيقة عبر قنية وريدية طرفية كبيرة.
مراقبة علامات احتقان الدم. وثيقة احتياطي التدفق الجزئي في احتقان مستقر. أثناء استمرار ضخ الأدينوزين ، يتم تحويل البرنامج مرة أخرى إلى صفحة التخفيف الحراري CFR / IMR لإكمال قياسات التخفيف الحراري المفرط.
كرر جرعات سريعة من ثلاثة ملليلتر من محلول ملحي عادي بدرجة حرارة الغرفة عبر القسطرة التوجيهية لتسجيل أوقات عبور التخفيف الحراري المفرط. ثم أوقف الأدينوزين الوريدي. الحصول على 1 و 10 و 100 محاليل ميكرومولار من أستيل كولين والحفاظ عليها عند أربع درجات مئوية.
اختر إسقاطا لتصوير الأوعية الدموية يسمح بتصور الشريان التاجي ، مع الحد الأدنى من التقصير والتداخل. ثم ، الحصول على تصوير الأوعية يستريح. تأكد من أن القسطرة الموجهة يتم تنبيبها محوريا لتسريب الأسيتيل كولين.
بعد ذلك ، قم بتوصيل خط IV طويل ومعقم بصنبور ثلاثي الاتجاهات واغسل النظام بمحلول ملحي عادي. قم بتوصيل الخط الوريدي المعقم بمحقنة سعة 60 ملليلتر تحتوي على أستيل كولين ميكرومولار واحد. قم بتطهير الخط الوريدي وتوجيه القسطرة بأربعة ملليلتر من محلول الأسيتيل كولين.
مع استمرار القسطرة الموجهة متحدة المحور ، ابدأ التسريب بمعدل ملليلتر في الدقيقة لمدة دقيقتين. مراقبة المريض بحثا عن العلامات الحيوية وتخطيط كهربية القلب لتأثيرات الأسيتيل كولين. في حالة مواجهة مخاوف تتعلق بالسلامة ، أوقف تسريب الأسيتيل كولين على الفور.
بعد كل تسريب أستيل كولين ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض. قم بتطهير نظام القسطرة الموجهة برفق مع التباين. كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة.
راقب عن كثب العلامات الحيوية وتخطيط القلب للمريض بينما يتم تقييم صور تصوير الأوعية الدموية للتشنج الوعائي وتدفق TIMI وأحمر الخدود في عضلة القلب. بعد ذلك ، قم بتوصيل حقنة سعة 60 ملليلتر لبث 10 محلول أستيل كولين ميكرومولار. ابدأ التسريب بمعدل ملليلتر في الدقيقة لمدة دقيقتين.
بعد التسريب ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض. كرر تصوير الأوعية التاجية ، ثم قم بإجراء تسريب أستيل كولين باستخدام محلول أستيل كولين 100 ميكرومولار بمعدل ملليلتر في الدقيقة لمدة دقيقتين. الحصول على تخطيط القلب ، وكرر تصوير الأوعية التاجية.
مع القسطرة دليل لا تزال متحدة المحور, إجراء التسريب اليدوي من أستيل لأكثر من 20 ثانية. عادة ما تكون هذه الجرعة 100 ميكروغرام للشريان التاجي الأيسر ، أو تنخفض إلى 50 ميكروغرام في الشريان التاجي الأيمن أو المهيمن. كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة.
تأكد من الوقت الكافي لتقييم استحى عضلة القلب وعدد إطارات TIMI على ثلاث نبضات قلب. بعد ذلك، يجب تطبيق 300 ميكروغرام من ثلاثي نترات الجليسريل داخل الشريان التاجي، والسماح لمدة 30 ثانية حتى يصبح ساري المفعول. أخيرا ، اسحب سلك التوجيه التشخيصي وتأكد من انحراف الإشارة أقل من أو يساوي 0.03.
تحقق من تصوير الأوعية النهائي لاستبعاد إصابة سلك التوجيه البعيد. يستخدم الإجراء التشخيصي التدخلي للتمييز بين المرضى وفقا لأنماطهم السريرية وتأسيس الإدارة المناسبة. يقيس اختبار سلك التوجيه التشخيصي معلمات الحد من تدفق الشريان التاجي.
إذا كان مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة أكبر من 25 ، أو إذا كانت قيمة احتياطي التدفق التاجي أقل من 2 في حالة عدم وجود مرض الانسداد النخابي ، فهذا يدل على الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة. وينظر إلى مثال آخر هنا. باستخدام اختبار استفزاز الأسيتيل كولين ، يتم تشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة مع تكاثر الذبحة الصدرية ، وانحراف الجزء ST ، وأقل من 90 ٪ من التغيير في قطر تجويف النخاب ، أو الحد من تدفق TIMI ، كما هو موضح في هذه الحالة.
يتم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية عندما يكون هناك انخفاض بنسبة تزيد عن 90٪ في قطر اللمعية التاجية جنبا إلى جنب مع تكاثر أعراض الذبحة الصدرية وتغيرات تخطيط القلب الإقفارية. وينظر إلى مثال هنا. هناك بعض الاعتبارات المهمة عند تنفيذ هذه التقنية.
أولا ، احذر من التشريح المائي أو الصمات الهوائية أثناء الحقن. ثانيا، تأكد من وجود مراقبة دقيقة أثناء حقن الأسيتيل كولين. وأخيرا ، تأكد من تطهير القسطرة التوجيهية برفق بعد كل تسريب لتجنب البلعة المفاجئة أثناء الحقن التالي.
لذلك ، في الختام ، تساعد هذه التقنية في توجيه التقسيم الطبقي وإدارة المرضى الذين يعانون من INOCA. تشمل الدراسات البحثية التي استخدمت هذه التقنية برنامج CorMicA التجريبي ، ودراسة Cor-CTCA ، وتجربة iCorMicA المستمرة.
نظرة عامة
يحدد هذا الدليل العملي تحضير وإدارة إجراء تشخيصي تداخلي للمرضى المصابين بالذبحة الصدرية دون وجود مرض شرياني تاجي انسدادي. يركز على معايير السلامة الرئيسية ونصائح الإجراء للنجاح.
المكونات الرئيسية للدراسة
مجال العلم
- أمراض القلب
- الإجراءات التداخلية
- تقنيات التشخيص
الخلفية
- يعاني العديد من المرضى المصابين بالذبحة الصدرية من عدم وجود مرض شرياني تاجي انسدادي.
- يُشار إلى هذه الحالة باسم INOCA (النقص في التروية مع عدم وجود مرض شرياني تاجي انسدادي).
- فهم الأنماط المرضية لـ INOCA ضروري للعلاج المخصص.
- تعتبر دراسة سلك التشخيص واختبار استفزاز الأستيل كولين أساسيين لتقييم اضطرابات الدوران التاجي.
هدف الدراسة
- توفير بروتوكول شامل لتشخيص الاضطرابات التاجية الهيكلية والوظيفية.
- التمييز بين الأنماط المرضية لـ INOCA.
- تخصيص استراتيجيات العلاج بناءً على التشخيصات المحددة.
الطرق المستخدمة
- تحضير الأدوية والمعدات للأحداث الضائرة.
- تقنية Seldinger القياسية للوصول الشرياني.
- إعطاء النترات الشريانية والنيتريك غليسيريل.
- استخدام سلك التشخيص واندماج الأستيل كولين للاختبار.
النتائج الرئيسية
- التمييز الناجح بين المرضى بناءً على الأنماط المرضية السريرية.
- قياس معاملات قيود التدفق التاجي.
- تحديد الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة والذبحة الصدرية الوعائية التقلصات.
- وضع استراتيجيات إدارة مناسبة.
الاستنتاجات
- إن الإجراء التشخيصي التداخلي فعال لتقييم اضطرابات الدوران التاجي.
- يساعد في تخصيص العلاجات للمرضى المصابين بالذبحة الصدرية.
- تعد الأبحاث المستمرة وتحسين البروتوكولات ضرورية لتحسين نتائج المرضى.
الأسئلة الشائعة
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
