الملاحة العصبية وإدخال التحويلة البطينية البريتونية الموجهة بالمنظار لعلاج استسقاء الرأس

مقدمة وصفنا حالة ذكر يبلغ من العمر 72 عاما تم تشخيصه باستسقاء الرأس الطبيعي مجهول السبب ، أو iNPH ، الذي استوفى معايير إدخال تحويلة الصفاق البطينية. قدم المريض مع تاريخ عام واحد من المشي التدريجي والضعف المعرفي وسلس البول المتقطع. كان تاريخه الطبي السابق مهما لارتفاع ضغط الدم والعلاج الجراحي لسرطان المثانة.

أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، للدماغ تضخم البطين مع مؤشر إيفانز 0.41. لم يظهر تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي الذي تم إكماله قبل أربع سنوات تضخم البطين وكان لديه مؤشر إيفانز 0.29. وأكد فحصه العصبي أن لديه مشية خلط واسعة النطاق مع انخفاض مستوى الخطوة وسرعة مشية بطيئة بشكل غير طبيعي تبلغ 0.83 متر في الثانية.

لم يكن لديه أي علامات على اعتلال النخاع. كان تقييمه المعرفي في مونتريال ، أو MoCA ، 22 من أصل 30 ، مما أكد ضعفه المعرفي الخفيف إلى المتوسط. تم إجراء استنزاف قطني خارجي لمدة ثلاثة أيام ، والمعروف أيضا باسم تجربة ELD ، مع إزالة السائل الدماغي الشوكي كل ساعة ، لاختبار استجابة أعراض إزالة السائل الدماغي الشوكي.

بعد تجربة ELD ، تحسنت سرعة مشيته إلى 1.2 متر في الثانية ، وزادت درجة MoCA بمقدار ثلاث نقاط. نظرا للاستجابة الإيجابية لإزالة السائل الدماغي الشوكي المؤقتة ، عرض على المريض جراحة التحويلة البطينية الوبيقية. يتبع البروتوكول ومقاطع الفيديو المقدمة المبادئ التوجيهية لمجلس أبحاث الأخلاقيات الصحية المشتركة بجامعة كالجاري وتم الحصول على موافقة إعلامية مستنيرة ، وقدم المريض موافقة خطية على هذا المنشور.

البروتوكول يمكن إجراء النهج الجراحي المعروض هنا لأي جراحة إدخال تحويلة بطينية بريتونية. وضع الوضع والإعداد قبل الإجراء ضع المريض مستلقيا على مسند رأس دونات ، مع توجيه الرأس نحو الجانب المقابل ، ثم ضع لفة كتف لزيادة التعرض للمنطقة القذالية. احصل على التصوير بالرنين المغناطيسي القحفي قبل الجراحة أو التصوير المقطعي المحوسب أو CT باستخدام بروتوكول الملاحة العصبية المناسب.

قم بتحميل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للمريض قبل الجراحة ، والتسجيل في نظام الملاحة العصبية وإكمال تخطيط محطة عمل الملاحة العصبية. حدد نقطة دخول وهدفا للقسطرة القريبة. ضع علامة على موقع موقع الدخول المحدد على فروة رأس المريض.

وفقا للمعيار ، يفضل اتباع نهج خلفي من الجانب الأيمن ما لم تمنعه ظروف المريض. ضع علامة على شق مقلوب على شكل حرف U أو على شكل حدوة حصان لدمج نقطة الدخول. حلق أي شعر يحيط بالشق باستخدام ماكينة قص.

تسلل إلى شق فروة الرأس بمخدر موضعي. قم بإعداد المجال الجراحي بأكمله باستخدام محلول غلوكونات الكلورهيكسيدين والكحول بنسبة 2٪. يجب الالتزام ببروتوكول صارم للوقاية من العدوى ، يشار إليه غالبا باسم الحزمة.

قبل اللف الجراحي ، يجب على جميع الموظفين الجراحيين الذين تم تنظيفهم مضاعفة القفازات ، وتغيير قفازاتهم الخارجية لزوج جديد بعد الانتهاء من لف المريض. قم بلف المجال الجراحي بأكمله باستخدام ستارة شق مضادة للميكروبات ، والتي يمكن أن تساعد أيضا في تثبيت الستائر في مكانها وتقليل اتصال الفريق الجراحي المباشر بالجلد. ضع ستارة قياسية بالمنظار ، وقم بتمديد الفتحة في اتجاه الجمجمة إلى حواف اللف ، للسماح بتعرض الجمجمة والمجالات الجراحية للصدر.

التعرض للجمجمة استخدم مشرط رقم 15 لتسجيل شق على شكل حدوة حصان. استخدم الكي أحادي القطب ذو الطرف الناعم لتعميق الشق ، مع التأكد من الحفاظ على طبقة السمحاق . اسحب حواف الجلد باستخدام جهاز سحب ذاتي الاحتفاظ ، وقم بعمل شق سمحاق صليبي في الوسط لفضح الجمجمة باستخدام الكي أحادي القطب.

قم بعمل ثقب نتوء بسنتيمترين تقريبا في وسط التعرض للسمحاق ، مما يضمن الحفاظ على الجافية الأساسية. وضع القسطرة البعيدة تحت الجلد قم بعمل شق شبه باراميدلاين فرعي xiphisternum وصولا إلى طبقة الدهون حول اللفافة. تشريح حاد الأنسجة تحت الجلد لمدة 2-3 سم في اتجاه الجمجمة.

قم بتوجيه نمط نفقي بعناية داخل غمد البلاستيك المغلف داخل الطبقة تحت الجلد ومرره نحو شق الجمجمة ، مع توخي الحذر للبقاء فوق الأضلاع والترقوة ، وتجنب ثقب الجلد. بمجرد اختراق الجانب السفلي من شق الجمجمة بواسطة النفق ، اسحب الستايل ، تاركا الغمد البلاستيكي في مكانه. قم بإنشاء جيب تحت العظم عند الحافة السفلية للأنسجة القحفية حول الغمد البلاستيكي الذي سيكون كبيرا بما يكفي لدفن صمام التحويلة.

استخدم الكي أحادي القطب والتشريح الحاد مع ملقط كيلي. قم بإزالة القسطرة البعيدة من العبوة المعقمة وضعها في محلول ملحي معقم. قم بربط القسطرة البعيدة عبر الغمد البلاستيكي النفقي من الجمجمة إلى الاتجاه الذيلي ، مما يقلل من ملامسة مكونات التحويلة للستائر ، ثم قم بإزالة الغمد البلاستيكي.

قم بتزويد النظام بمحلول ملحي معقم لإزالة أي هواء. مرفق الصمام إذا تم استخدام صمام تحويلة قابل للبرمجة ، فيجب برمجته إلى الإعداد المطلوب قبل إزالته من العبوة وقبل تمريره إلى مجال التشغيل. قبل الاستخدام مباشرة ، قم بإزالة الصمام من عبوته المعقمة وضعه في محلول ملحي معقم ، وقم بتجهيزه بمحلول ملحي معقم.

قم بتوصيل المنفذ البعيد للصمام بالطرف القريب من القسطرة البعيدة. قم بتأمين القسطرة مرتين بروابط حريرية ، وقم بتزويد النظام بمحلول ملحي معقم لإزالة أي هواء متبقي. إدخال القسطرة البطينية أو القريبة قبل الحاجة إليها مباشرة، قم بإزالة القسطرة البطينية من عبوة معقمة، وضعها في محلول ملحي معقم.

قم بإنشاء عملية استئصال دائرية دائرية صغيرة ذات موقع مركزي ، تعادل قطر القسطرة القريبة التي تتضمن pia و arachnoid الأساسيين. استخدم الطرف الناعم ، أو طرف الإبرة ، الكي أحادي القطب للقيام بذلك. ضع نمط التنقل داخل القسطرة القريبة، ومرر القسطرة إلى البطين الجانبي، باستخدام التنقل في الوقت الفعلي على طول المسار المبرمج مسبقا إلى العمق المستهدف.

غالبا ما يكون هناك تدفق CSF على عمق حوالي خمسة سنتيمترات. ومع ذلك ، من المناسب تقديم القسطرة إلى عمق حوالي 8 إلى 10 سم. بمجرد الوصول إلى عمق الهدف ، قم بإزالة النمط من القسطرة البطينية ، وتأكد من وجود تدفق حر ل CSF.

عند هذه النقطة، قم بتثبيت القسطرة بلمح البصر، باستخدام الجوارب لحماية القسطرة. قم بتقليم القسطرة القريبة ، مع ترك حوالي سنتيمترين إضافيين من حافة الطاولة الخارجية للجمجمة. قم بتوصيل الطرف البعيد للقسطرة القريبة بالمخرج القريب للصمام ، وقم بتثبيته بربطتين حريريتين.

ضع الصمام بعناية في الجيب تحت الغلال ، وقم بتثبيت غلاف الصمام على السمحاق المحفوظ باستخدام خياطة حريرية 4-0. ضع الجر اللطيف على القسطرة البعيدة في شق البطن لضمان عدم وجود مكامن خلل في القسطرة. تأكد من تدفق السائل الدماغي الشوكي التلقائي في الطرف البعيد من نظام التحويلة.

وضع القسطرة داخل البطن أو البعيد يتم وضع القسطرة البعيدة بالمنظار داخل التجويف البريتوني ، من الناحية المثالية من قبل جراح عام. قم بعمل شق بيريومبيلي منحني باستخدام مشرط 15 شفرة ، يليه تشريح حاد وصولا إلى لفافة جدار البطن. أمسك اللفافة على كل جانب باستخدام ملقط فحم الكوك ، وقم بشقها بطريقة رأسية لضمان الدخول إلى التجويف البريتوني.

ضع 2 خيوط بقاء Polyglactin من خلال اللفافة المحفورة على الجانب الآخر ، ثم أدخل مبزل حسن حاد. أدخل منظار البطن بزاوية 30 درجة من خلال منفذ الوصول إلى مبزل حسن. ضع منفذا بخمسة ملليمترات بطريقة قياسية تحت الرؤية المباشرة ، عادة على اليسار ، ولكن قد يختلف هذا الموضع اعتمادا على كثافة وموضع الالتصاقات بين الصفاق.

إجراء أي تحلل للالتصاقات التي قد تكون مطلوبة. قم بعمل ثقب صغير في الرباط المنجلي من الجانب الأيسر من الرباط ، باستخدام مزيج من الكي الكهربائي ومقص Metzenbaum بالمنظار. يجب أن يكون الثقب في الرباط المنجلي أقرب ما يمكن إلى الكبد والحجاب الحاجز ، للسماح بوضع القسطرة بشكل كاف ومناسب.

باستخدام خطاف الكي الكهربائي ، قم بإنشاء نفق بطني عرضي من خلال شق sub-xiphisternum الذي تم إنشاؤه مسبقا ، حيث تخرج قسطرة VP البعيدة عبر الفضاء تحت الجلد. أدخل قسطرة التحويلة البريتونية البعيدة في التجويف البريتوني من خلال المسار الذي تم إنشاؤه باستخدام 11 مقدمة غمد فرنسي مقشر. بمجرد تصور القسطرة في تجويف البطن باستخدام منظار البطن ، أمسكها ووضعها من خلال الثقب الموجود في الرباط المنجلي.

يجب تقليم القسطرة بالمنظار لتناسب تشريح المريض ووضع القسطرة كما هو موضح. تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد طول محدد مسبقا للقسطرة. يجب أن يكون مكان الراحة النهائي للقسطرة في الفضاء الكبدي الرجعي.

يجب أن يكون الوضع النهائي للقسطرة أدنى من الحجاب الحاجز وأعلى وخلف الكبد المعبأ. يجب أن يكون متفوقا على الفور على مزراب paracolic الصحيح. يمكن تأكيد تدفق السائل الدماغي الشوكي عبر القسطرة عن طريق التصور المباشر باستخدام منظار البطن.

قم بإزالة الجزء المتبقي المشذب من القسطرة من خلال منفذ الخمسة ملليمترات. قم بتفريغ البطن ببطء وحذر لضمان عدم حدوث هجرة للقسطرة. ثم قم بإزالة جميع الأدوات.

إغلاق الجرح أغلق جرح الجمجمة بطريقة طبقية. استخدم 3-0 بوليجلاكتين خيوط متنوعة بسيطة متقطعة في طبقة الجليل والدبابيس لطبقة الجلد. أغلق اللفافة البطنية باستخدام خياطة البقاء متعددة الغلاكتين الموضوعة مسبقا ، تليها 4-0 بوليجليكابرون 25 خيوط تحت الجلد ولاصق أكريليك لإغلاق الجلد.

ضع ضمادة جراحية. النتائج التمثيلية في اليوم الأول بعد العملية الجراحية ، خضع المريض المقدم في هذا الفيديو لعملية تصوير مقطعي محوسب للرأس ، وأشعة سينية للبطن. أظهر التصوير المقطعي المحوسب للرأس الوضع الأمثل للقسطرة القريبة داخل البطين الجانبي الأيمن.

أظهرت الأشعة السينية للبطن أن القسطرة البعيدة كانت في الفضاء المحيط بالكبد. في تقييم عيادة المريض بعد الجراحة لمدة ثلاثة أشهر وسنة واحدة ، بعد وضع تحويلة VP ، تحسنت سرعة مشيته من 0.83 متر في الثانية قبل الجراحة إلى 1.4 متر في الثانية. كانت درجته في MoCA قد عادت إلى طبيعتها عند 29 على 30 من درجة ما قبل الجراحة من 22.

تم فحص الجدوى ونتائج المرضى للنهج الجراحي المعروض هنا في دراسة تحسين الجودة المستمرة لمدة سبع سنوات ، والتي تم الإبلاغ عنها الآن في مجلة جراحة المخ والأعصاب. وبتلخيص هذا التقرير، تم تسجيل 224 مريضا بالغا متتاليا في مركز من الدرجة الثالثة. كان الهدف الأساسي هو تحديد الدور المشترك للملاحة داخل الجراحة في الجمجمة وتنظير البطن مع استراتيجية الوقاية من عدوى التحويلة للحد من حدوث فشل إدخال تحويلة VP.

من بين هؤلاء المرضى ، خضع 115 مريضا لإدخال تحويلة VP دون الملاحة العصبية و / أو المساعدة بالمنظار ، وتم علاج 129 مريضا بالأساليب الجراحية المعروضة هنا. وجدنا أنه ، مع خلفية بروتوكولات الحد من عدوى التحويلة ، والجمع بين الملاحة العصبية وتنظير البطن ، ارتبط بانخفاض معدلات فشل التحويلة الإجمالية من 37٪ إلى 14٪ في عام واحد ، و 45٪ إلى 22٪ في عامين ، و 51٪ إلى 29٪ في ثلاث سنوات ، مع نسبة خطر تبلغ 0.44. لم يكن هناك فشل في القسطرة القريبة عند استخدام الملاحة العصبية.

كانت معدلات فشل القسطرة البعيدة لمدة عامين 42٪ لأولئك الذين لم يخضعوا للجراحة الموجهة بتنظير البطن العصبي المشترك ، مقارنة ب 20٪ فقط بين أولئك المرضى الذين خضعوا لجراحة تحويلة VP الموجهة بالتنظير العصبي المشترك. يمكن أن يؤدي الجمع بين استراتيجيات الحد من عدوى التحويلة والحد منها ، والملاحة العصبية ، وتقنيات تنظير البطن في جراحة تحويلة VP للبالغين إلى تحسين نتائج المرضى الخالية من فشل التحويلة بشكل كبير. في هذا البروتوكول ، قمنا بدمج جميع الاستراتيجيات الثلاث ، بما في ذلك تثبيت القسطرة البعيدة على الرباط المنجلي للمساعدة في وضعها في الفضاء الكبدي الرجعي بعيدا عن Omentum.

لاحظنا انخفاض معدل الإصابة ، وانخفاض بنسبة 44٪ في خطر فشل التحويلة الكلي بمرور الوقت.