استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المعدل: تقنية جراحين مقترنة بمناورة برينجل البسيطة خارج الجسم

هذا مقطع فيديو يظهر استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المعدل ، والذي يتضمن مزيجا من CUSA والتشريح بالموجات فوق الصوتية في تقنية جراحين ، بالإضافة إلى مناورة برينجل المعدلة خارج الجسم جنبا إلى جنب مع تقنية الضغط الوريدي المركزي المنخفض. هذه أنثى تبلغ من العمر 54 عاما ولديها تاريخ من كتلة الكبد لمدة أسبوع واحد ، وزيادة مستوى AFP في المصل يبلغ 104 نانوجرام لكل ملليلتر. ولا توجد نتائج معملية إيجابية أخرى.

إلى جانب الموجات فوق الصوتية لتخطيط القلب ، أظهر اختبار وظائف الرئة وظيفة القلب والرئة الطبيعية. أشار التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، إلى وجود ورم يبلغ حجمه حوالي سنتيمترين يقع في الأجزاء S5 و S8 من الكبد ، والذي كان يعتبر سرطان الخلايا الكبدية الأولي. بيان ، حصل هذا البروتوكول وعرض فيديو الجراحة على موافقة المريض المستنيرة قبل الجراحة.

وفي الوقت نفسه ، حصلت على موافقة من المستشفى التابع الخامس لجامعة صن يات صن. البروتوكول ، إعداد ما قبل الجراحة. إجراء الاختبارات المعملية ، بما في ذلك الفحص الروتيني للدم ، واختبار وظيفة التخثر ، واختبار وظائف الكبد والكلى ، و AFP ، و CEA ، و ICG-R15 لتقييم الحالة العامة للمرضى.

قم بإجراء فحوصات التصوير ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للصدر والجزء العلوي من البطن والتصوير بالرنين المغناطيسي للكبد لتقييم موقع الورم وحجمه ووجود ورم خبيث بعيد. إجراء الاختبارات المساعدة ، بما في ذلك تخطيط القلب والموجات فوق الصوتية للقلب واختبارات وظائف الرئة لتقييم حالة القلب والرئة للمريض. احسب الحجم الكبدي عن طريق حساب حجم التصوير المقطعي المحوسب.

إذا تم اعتبار المرضى لإجراء عمليات استئصال كبدية رئيسية ، أكثر من جزأين كبديين ، تأكد من أن بقايا الكبد المستقبلية ، FLR تقسم إجمالي حجم الكبد ، نسبة TLV لا تقل عن 40٪ تأكد من أن المرضى يفهمون تماما حالتهم الطبية وهادئون بما يكفي لتحقيق الاستعداد البدني والعقلي الجيد للعملية. معايير إدراج المرضى. يتطلب كل من أورام الكبد الخبيثة الأولية والثانوية ، وكذلك أمراض الكبد الحميدة ، استئصال القطع.

إجراء الجراحة على كل من الذكور والإناث الذين تتراوح أعمارهم بين 15 إلى 85 سنة. تأكد من أن المريض في حالة عامة جيدة ويمكنه تحمل كل من التخدير واستئصال الكبد بالمنظار. تأكد من أن تصنيف وظائف الكبد قبل الجراحة وفقا ل Child-Pugh هو إما A أو B.ICG-R15 أقل من 10٪ وأن نسبة TLV لتقسيم FLR لا تقل عن 40٪ معايير استبعاد المرضى.

لا تشمل المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية مع غزو الوريد البابي والكبدي. لا تقم بإجراء عملية جراحية على المرضى الذين يعانون من عدوى جهازية غير منضبطة. لا تقم بإجراء هذه الجراحة إذا تم تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي الحاد عن طريق التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة أو التنظير.

تأكد من عدم وجود تاريخ حديث لنزيف دوالي المعدة أو المريء وكذلك الاستسقاء الحراري. تأكد من عدم وجود ورم خبيث منتشر داخل الكبد. أو ورم خبيث بعيد.

لا تقم بإجراء هذه الجراحة في الحالات التي تكون فيها الجراحة بالمنظار غير مجدية بسبب تاريخ من التصاقات البطن الشديدة الناتجة عن عمليات البطن السابقة المتعددة. الجراحة ، حيث كشف التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة أن معظم الورم كان موجودا في S5 مع وجود جزء صغير في الجزء البطني من S8 وبدون أي أوعية دموية كبيرة مجاورة أو قنوات صفراوية ، خططنا لإزالة S5 بالإضافة إلى S8 الجزئي لضمان هامش استئصال واسع لإزالة الورم بالكامل. لذلك ، كنا نعتزم ربط كل من عنيق S5 والفروع البطنية لعنيق S8 ، وكذلك الأوردة الفرعية التي تصب في الوريد الهيبي الأوسط.

يمكن تحقيق عمق الاستئصال عن طريق تشريح الفرع البطني لقطاعات S8 وعلى طول الكبد S5. مرحلة التحضير. تحت التخدير العام ، ضع المريض في وضع ضعيف مع مباعدة الساقين ورفع الرأس بينما يتم خفض القدمين ، وتشكيل زاوية الجسم من 30 درجة. قلل من ضخ السائل إلى ملليلتر واحد لكل كيلوغرام في الساعة ، من قبل طبيب التخدير ، للحفاظ على CVP أقل من خمسة سنتيمترات عمود الماء أثناء العملية.

تطهير جلد البطن باليود وثني المريض لإعداد حقل معقم. تأكد من أن الجراح الأساسي يقف على اليمين. يقف الجراح الثانوي على اليسار.

ويقف المساعد بين ساقي المريض. أدخل المبازل وفقا لموقع الورم. بالنسبة لهذا المريض ، قم بإنشاء منفذ مراقبة عن طريق إدخال مبزل 10 مم على بعد سنتيمتر واحد أسفل السرة.

ضع مبازلتين مقاس 12 مم بشكل ثنائي عند الحد الجانبي لعضلة البطن المستقيمة. سنتيمتران متفوقة على السرة. ضع مبازل مقاس 5 مم بشكل ثنائي أسفل الهامش تحت الضلعي على طول خط منتصف الترقوة.

الجمع مع نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة ، وتحديد موقع الورم وإعادة تقييمه باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار. إجراء الجراحة كما هو مخطط لها. تحديد منطقة الاستئصال.

حدد موقع أول منفذ hepatis وافتح الجراب omental. ضع حبل القطن في تجويف البطن. استخدم ملقط بالمنظار برأس ممدود لتمرير الحبل القطني أفقيا عبر ثقبة وينسلو.

وتطويق الرباط الكبدي الاثني عشري. أدخل جهاز Lumir في التجويف لشد حبل القطن وسد التدفق الكبدي. ثم قم بتأمينه بمشبك وعائي.

حدد وقت التثبيت إلى 15 دقيقة ، تليها فترة إلغاء التثبيت لمدة خمس دقائق أثناء العملية. يفتح الجراح الثانوي كبسولة الكبد على طول الحدود المحددة باستخدام تشريح بالموجات فوق الصوتية بينما يحطم الجراح الأساسي الحمة الكبدية باستخدام CUSA بالمنظار بطريقة أثرية. يتم كي كل من الأوعية الدموية الصغيرة والقنوات الصفراوية المصادفة مباشرة باستخدام تشريح بالموجات فوق الصوتية.

بينما يتم تقسيم الكبيرة منها بعد تثبيتها بواسطة Hem-o-lok. تشريح الفروع الظهرية والبطنية للجزء S8 داخل الوريد الكبدي الأوسط. قم بتثبيت وربط الفرع البطني باستخدام دباسة Endo-GIA.

مع الحفاظ على الفرع الظهري والجزء الظهري من S8. تشريح الوريد الكبدي للجزء S5 وتقسيمه بعد تثبيته بواسطة Hem-o-lok. تشريح عنيق الكبد من الجزء S5 وقطعه مع دباسة Endo-GIA. عند هذه النقطة ، تم الانتهاء بنجاح من الاستئصال المخطط لشرائح الكبد.

قم بفك حبل القطن ، وقم بكي الجرح الجراحي لوقف النزيف تماما. شطف منطقة العملية واستنزاف جيدا. قطع حبل القطن لإزالة جهاز Lumir.

قم بتغطية منطقة العملية بطبقة من مرقئ قابل للامتصاص. متابعة ما بعد الجراحة. اعتماد الإدارة التالية للمرضى بعد العودة إلى الجناح العام.

مراقبة العلامات الحيوية ، والتغذية عن طريق الوريد ، والانتعاش السريع لوظائف الأعضاء الداخلية ، والوقاية من العدوى والتخثر الوريدي العميق. توفير نظام غذائي كامل السوائل والانتقال تدريجيا إلى نظام غذائي منتظم خلال الأيام القليلة المقبلة. إذا لم يكن لدى المرضى أي إزعاج كبير ، فاحتفظ ببقية العلاجات دون تغيير خلال الأيام الثلاثة الأولى.

إجراء الفحص المخبري لخلايا الدم الكاملة. اختبارات وظائف الكبد والكلى ، مستويات المنحل بالكهرباء ، وظيفة تخثر الدم. بالإضافة إلى ذلك ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية المبكرة للصدر والبطن للتحقق من وجود استسقاء الصدر والاستسقاء.

قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية في الجزء العلوي من البطن لتأكيد عدم وجود نزيف الورم المتبقي وتسرب الصفراء. ثم قم بإزالة البالوعة. مرة واحدة سائل الصرف هو الحد الأدنى وواضح.

والتي عادة ما تكون بعد خمسة إلى ستة أيام من العملية. عادة ما يخرج المرضى من المستشفى بعد أسبوع واحد من الجراحة ، ويعودون إلى العيادة الخارجية بعد شهر واحد. إذا لزم الأمر ، قد يتخذ الجراحون التدابير المناسبة ويمددون فترة العلاج وفقا لحالة المريض.

النتائج التمثيلية. أظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة عدم وجود ورم كبدي متبقي وأشارت النتيجة المرضية إلى سرطان الخلايا الكبدية الأولي بهامش استئصال سلبي. منذ عام 2020 ، تم تنفيذ تقنية مناورة برينجل بالموجات فوق الصوتية CUSA-extracorporeal بشكل روتيني في مركزنا.

وتم علاج ما مجموعه 108 مرضى بهذه الوسيلة. هنا قمنا بتحليل 10 مرضى بأثر رجعي تلقوا هذا الإجراء بين يوليو وأغسطس في عام 2021. وكان متوسط عمر هؤلاء المرضى 53.8 سنة.

خضعوا إما لاستئصال الجزء أو استئصال الجزء الفرعي ، وتلقوا في المتوسط 3.5 مرة من مناورة برينجل خارج الجسم أثناء العملية. كان وقت العملية وفقدان الدم المقدر جيدا إلى حد ما. لم يعاني أي مريض من مضاعفات كبيرة أثناء العملية الجراحية وما بعدها.

ولم تكن هناك وفيات في الفترة المحيطة بالجراحة. كانت النتائج النسيجية المرضية النهائية لجميع المرضى هي سرطان الخلايا الكبدية. الخلاصة ، هذه التقنية آمنة ومجدية.

من الأسهل تحقيق حقل جراحي جاف ونظيف بحيث يمكن ربط القنوات الصفراوية والأوعية الدموية وتشريحها بدقة. يتم تقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل النزيف والتسرب الصفراوي بشكل فعال. يمكن أيضا ضمان هامش استئصال واسع في هذه التقنية.

من المتوقع أن تكون هذه الطريقة تقنية جراحية واعدة للمرضى الذين يتلقون LAH.