استئصال الفص الصدغي الأمامي لصرع الفص الصدغي المستعصي طبيا: دراسة جراحية

[مدرب] استئصال الفص الصدغي السابق هو الجراحة الأكثر انتشارا لعلاج صرع الفص الصدغي المقاوم طبيا ، مما يؤدي إلى نتائج ممتازة خالية من النوبات وتحسينات كبيرة في نوعية الحياة. هناك تباين في تقنيات إجراء استئصال الفص الصدغي ، بدءا من استئصال أكثر شمولا للهياكل الجانبية والمتوسطة ، أو استئصال القشرة والنشوخية ، إلى استئصال أكثر محدودية للهياكل المتوسطة عبر نافذة جراحية أصغر أو استئصال التنفيذ اللوزاني الانتقائي. قد يتأثر هذا بشكل أكبر بعلم الأمراض الأساسي ، والوظيفة العصبية المعرفية الأساسية ، وتفضيل الجراح. تشمل أمراض الفص الصدغي الشائعة التي تستدعي النظر في استئصال الفص الصدغي التصلب الصدغي المتوسطي ، وخلل التنسج القشري البؤري ، والآفات الورمية أو الأوعية الدموية ، والحالات غير الآفية حيث قد تكون دراسات التصوير الكهربائي أيضا عاملا توجيهيا. هنا ، نراجع النقاط البارزة الجراحية لإجراء استئصال الفص الصدغي القياسي ، بما في ذلك استئصال الهياكل المتوسطة. يتم وضع المريض مستلقيا على طاولة غرفة العمليات مع تدوير الرأس نحو الكتف المقابل وتمديده قليلا لتسهيل التصور على طول المحور الأمامي الخلفي للهياكل المتوسطة. اعتمادا على تفضيل الجراح ، قد يكون الرأس مثبتا بشكل صارم في إطار الرأس أو لا يتم تثبيته. يتم إجراء شق عكسي من نوع علامة الاستفهام ، يمتد من الورم البيني إلى الخلف نحو الحد الخلفي للأذن وحتى بضعة سنتيمترات فوق الخط الصدغي العلوي ظهريا. رفرف فروة الرأس مرتفع ، مع الحفاظ على العضلة الصدغية الأساسية. يمكن فتح العضلات على شكل حرف T أو بطريقة منحنية. مع فتحة على شكل حرف T ، يتم إجراء التقسيم إلى مستوى الورم البيني ، ويتم ترك صفعة صغيرة بشكل متفوق للسماح بإغلاق العضلات لاحقا. وهذا يقلل أيضا من الجزء الأكبر من العضلات أمام في مجال العمل. يتم تقليل الكي الكهربائي والحفاظ على اللفافة العميقة إلى أقصى حد من أجل الحفاظ على تدفق الدم وتقليل ضمور العضلات. يتم إجراء بضع القحف الجبهي الصدغي لتوفير الوصول إلى الحفرة القحفية الوسطى وإلى الأمام إلى ثقب المفتاح ، مع الحد الأدنى من التعرض للحفرة الأمامية فوق الصدغية. هنا ، يتم وضع ثقوب نتوءات في البيضة الملقحة ، وثقب المفتاح ، والخلفي ، مما يسمح بنقاط وصول متعددة لتجريد الجافية أيضا من الطاولة القشرية الداخلية. قد يكون هذا مهما بشكل خاص في المرضى الأكبر سنا وأولئك الذين خضعوا لجراحة مخطط كهربية الدماغ المجسم مع التصاقات جافية ناتجة. تتم إزالة السديلة العظمية بعناية ويتم كي الأوعية الجافية الرئيسية برفق. إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء إزالة عظمية إضافية على طول الجناح الوتدي والعظم الصدغي الحرشفي السفلي بحيث يتم تحسين الفتحة بشكل أكبر. يجب إزالة الخلايا الهوائية المكشوفة بدقة لتجنب مضاعفات تسرب السائل الدماغي النخاعي. يمكن أيضا وضع الغرز المثبتة في هذا الوقت. يتم فتح الجافية بطريقة منحنية وتنعكس من الأمام. يتم وضع خيوط التراجع. يتم إجراء استئصال القشرة الحديثة الجانبية. يبدأ هذا باستئصال القشرة العلوية والخلفية. يتم إجراء استئصال القشرة الخلفية في الاستئصال النموذجي غير المهيمن من الجانب الأيمن على بعد 5.5 إلى ستة سنتيمترات من الطرف الصدغي ، كما تم قياسه على طول التلفيف الصدغي الأوسط. على الجانب المهيمن على اللغة ، يتم استخدام قياس أكثر تحفظا من أربعة إلى 4.5 سم. يجب أيضا تحديد وريد التصريف الكبير في Labbe والحفاظ عليه. يتم نقل القطع الخلفي إلى أرضية الحفرة الوسطى لتصور الوتر. يتم إجراء قطع أعلى على طول التلفيف الصدغي العلوي ويتم نقله إلى القطب الزمني. يتم إجراء التشريح والطموح الفرعي لتصور التشريح ومستويات الشفط بشكل أفضل طوال الحالة. يكشف شفط التلفيف الصدغي العلوي عن فروع الجزيرة الأساسية و MCA ، والتي يجب الحفاظ عليها بعناية. من الأمام ، يجب اتباع التلفيف الصدغي العلوي في القطب الصدغي ، ويجب إزالة هذا النسيج بطريقة فرعية أيضا. يتم تحديد التلم الدائري السفلي ، ويمكن متابعة المادة البيضاء عند هذا المستوى في الجذع الصدغي ، وغالبا ما تأخذ زاوية من 30 إلى 45 درجة اعتمادا على التشريح هنا. غالبا ما يتم مواجهة القرن الصدغي للبطين الجانبي ، عادة ما يكون في الخلف ، ويمكن إدخال فطيرة قطنية لمنع الدم من دخول الجهاز البطيني. غالبا ما يمكن تصور الحصين من خلال التلم البطيني الجانبي المتداخل الصغير ، والبروز الجانبي الأكثر وضعا جانبيا ، الانتفاخ الجانبي إلى الحصين ، وهو بروز ناتج عن التلم الجانبي تحته. هذا معلم آمن يبقي الجراح فوق الوتيتوريوم. عندما يكمل المرء الانفصال الخلفي بشكل جانبي حول أرضية الحفرة الوسطى ونزولا ، يمر القطع عبر التلم الصدغي القذالي الجانبي والتلفيف المغزلي للالتقاء عند التلم الجانبي. في هذه المرحلة ، يمكن متابعة البروز الجانبي والتلم من الأمام للانضمام إلى القطع الأمامي المنفصل. يتم الانتهاء من الاستئصال القشري الحديث الجانبي وفصل المحور على كتلة. يتم فحص عروق التصريف القشرية على طول القطب الصدغي بعناية وتخثرها حسب الاقتضاء. يتم توجيه هذا النسيج بعدد قليل من المواد الغذائية الأساسية ، أماميا وخلفيا وظهريا ، ويتم إرساله لعلم الأمراض. يبدأ الاستئصال الوسيط بفتح القرن الصدغي لفضح الحصين. داخل البطين ، يتم تحديد رأس الحصين والجسم على طول الجانب السفلي في قاع البطين. يلاحظ الضفيرة المشيمية والنقطة المشيمية السفلية خلف رأس الحصين ، ويتم وضع قطن هنا لحماية الشريان المشيمية الأمامي الذي يدخل الشق المشيمية. الأمامي والعلوي من رأس الحصين هو اللوزة مفصولة بتلم صغير ، التجويف غير المفصل ، والذي يتم تقسيمه. تمتد اللوزة بشكل متفوق إلى المخطط دون ترسيم واضح ، وبالتالي فإن مدى استئصالها الفائق محدود بناء على خط مرسوم من النقطة المشيمية السفلية إلى MCA ، أو تشعب M12 ، بشكل فعال داخل نفس مستوى الشق المشيمي نفسه. يتم استئصال اللوزة بشكل متوسط من خلال الجانب الأمامي من اللوزة للوصول إلى البزنة المتوسطة ، والتي يجب الحفاظ عليها. يتم شفط التلفيف المجاورة للحصين بعد ذلك بطريقة فرعية لتقويض الحصين والسماح له بالتعبئة والدوران للخارج ، بعد فصل حدوده الخلفية في مكان ما على طول الذيل. على طول طوله الوسطي ، ينقسم الحويصل والحصلات الهوائية في القبو إلى البيا. الأوعية المثقبة في اليوشيمورا الناشئة عن الشريان الدماغي الخلفي حيث يتم تخثر الفروع الشريانية الصغيرة التي تغذي الحصين وتنقسم بشكل حاد حيث يتم تشريح جسم الحصين بشكل جانبي. في كثير من الحالات ، يمكن بعد ذلك تقشير الحصين من تلم الحصين باستخدام أداة Penfield. عندما تلتصق بقوة وتلتصق ، يمكن استئصالها بطريقة مجزأة باستخدام الكي والشفط. وتجدر الإشارة إلى أن عينات اللوزة والحصين يتم إرسالها بشكل روتيني إلى علم الأمراض أيضا. أخيرا ، يتم استئصال الذيل المتبقي للحصين للخلف حتى نقطة الانحناء خلف الدماغ المتوسط. يتم استئصال uncus الخلفي المتبقي بطريقة فرعية. يجب أن تكون الحافة الوترية والعصب الحركي للعين الآن في الأفق ، غالبا مع تصور الشريان الدماغي الخلفي في الخلف. يتم الحفاظ على الإرقاء الدقيق طوال العملية. يتم إغلاق الجافية بشكل أساسي ويمكن تعزيزها باستخدام البطانة البديلة الجافية أيضا. يتم وضع غرز التثبيت إذا لم يتم ذلك بالفعل ، ويتم استبدال رفرف العظام. يتم إعادة تقريب العضلة الصدغية ويتم وضع تصريف تحت الجلد. بعد إغلاق الجلد ، يمكن وضع ضمادة معقمة مع لف الرأس لتقليل المجموعات تحت الجلد. بعد الجراحة ، تتم مراقبة المريض في وحدة تنحي عصبية أو في الأطفال في وحدة العناية المركزة ، ودورة قصيرة من الستيرويدات تصل إلى 48 ساعة ويتم استئناف نظام الأدوية المضادة للصرع المنزلي للمريض لتحسين الشفاء الفوري بعد الجراحة. هذا هو التصوير المقطعي المحوسب النموذجي بعد الجراحة الذي تم الحصول عليه في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. لا يوجد دليل على وجود ورم دموي أو مضاعفات أخرى بعد الجراحة. هنا ، نرى التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وبعدها يسلط الضوء على الإزالة الناجحة للفص الصدغي الأيمن ، بما في ذلك الهياكل المتوسطة. تم توثيق نجاح هذا الإجراء على نطاق واسع في الأدبيات مع الهدف الأكثر أهمية هو حرية النوبات. أظهرت تجربتان عشوائيتان منضبطتان تحسنا كبيرا في حرية النوبات ، بالإضافة إلى نوعية حياة المرضى بعد الخضوع لهذا الإجراء مقارنة بالمرضى الذين يتلقون العلاجات الطبية فقط. تحدث النتائج دون المستوى الأمثل أو السلبية كدالة للتلاعب بالأنسجة داخل الفص الصدغي وحوله. يحدث عجز المجال البصري في الربع العلوي في 1/3 إلى 1/2 الحالات ، والذي يمكن للمرضى تعويضه في كثير من الأحيان. من الأفضل تقليل التراجع على طول سقف القرن الصدغي والنظر في استخدام تصوير المسالك مع الملاحة إذا كان المرء يهدف إلى تقليل هذا الخطر. هناك أيضا خطر حدوث عجز في التسمية ، خاصة بعد الاستئصال الزمني السائد. يتطلب هذا اختبارا نفسيا عصبيا أساسيا مكثفا لتقديم المشورة للمرضى وفقا لذلك. تمثل الأرقام الموضحة هنا نتائج مهمة إضافية تتعلق باستئصال الفص الصدغي القياسي الموصوف في هذا الفيديو. في الشكل 3 ، قارن هؤلاء المؤلفون الاستئصال القياسي باستئصال التخييم اللوزاني الأكثر انتقائية عبر 621 مريضا يعانون من تصلب الحصين بعد أكثر من عقدين من المتابعة. كانت نتيجة النوبات طويلة المدى أكثر ملاءمة بشكل ملحوظ مع الاستئصال القياسي. وبالتالي ، يبدو أن استئصال الأنسجة الأكثر شمولا يرتبط بالنتائج المحسنة. في الشكل 4 ، نرى النتائج المعرفية العصبية الموجودة في المرضى بعد الخضوع لنهج جراحي بديل يسمى الاستئصال بالليزر التجسيمي. هنا ، يتم كي أنسجة الفص الصدغي بشكل فوقي بالطاقة الحرارية بدلا من استئصالها مباشرة. على الرغم من أن النتيجة الخالية من النوبات أقل في هذه المجموعة بسبب قلة اضطراب الألياف المحيطة ، إلا أن هذا يحافظ بالتالي على الوظيفة أو حتى يحسنها عبر مجالات متعددة. في الختام ، لا يزال الصرع المقاوم للعلاج طبيا عبئا كبيرا للرعاية الصحية على مستوى العالم ، حيث يعتبر صرع الفص الصدغي هو المسببات الأكثر شيوعا. من خلال المؤتمرات متعددة التخصصات في المراكز الطبية الجامعية الكبيرة ، يمكننا تحديد الأمراض المناسبة لهذا الإجراء بناء على المعلومات الكهربوغرافية والتصوير والسيميولوجيا والعوامل الطبية والاجتماعية الأخرى. يمكن أن يؤدي تنفيذ المنهجية الموضحة هنا لاستئصال الفص الصدغي السابق إلى نتائج ممتازة خالية من النوبات للمرضى. بالطبع ، توجد فروق دقيقة فنية اعتمادا على تشريح المريض ، كما نوقش هنا. شكرا لك على المشاهدة.