بروتوكول التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة مع استفزاز الأعراض لعلاج اضطراب الوسواس القهري

طورنا بروتوكولا لتوحيد تنفيذ العلاج الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء مع التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة لاضطراب الوسواس القهري. تشمل التحديات الرئيسية ترجمة البروتوكولات التي تستخدم البحث من أجل الموافقة التنظيمية إلى الممارسة السريرية اليومية وضمان التوصيل القابل للتكرار والآمن عبر مراكز متعددة. قبل العلاج، يقوم الأخصائي النفسي بتقييم المريض لوضع قائمة استفزازات الأعراض التي ستستخدم أثناء تحفيز TMS.

عند استشارة المريض، اشرح أولا سبب وإجراء استفزاز الأعراض ووضح أي أسئلة قد تكون لدى المريض. قم بإدارة قائمة أعراض الطبعة الثانية لمقياس الوسواس القهري في ييل براون لتحديد الهواجس والسلاسل النشطة. بعد ذلك، أنشئ مسودة قائمة بالأعراض الأساسية بما في ذلك الوساوس، والوسواس، وسلوكيات التجنب.

اطلب من المريض تقييم كل عرض باستخدام المقياس التناظري البصري وتسجيل الدرجات بجانب كل عنصر. ناقش وراجع بشكل تعاوني أي تقييمات تبدو غير متسقة. أكمل مقياس شدة الإصدار الثاني من مقياس الوسواس القهري المصنف من قبل الأطباء في ييل براون بناء على الأسبوع الماضي، باستخدام قائمة الأعراض ومعلومات أخرى ذات صلة بأداء المريض.

بالتعاون مع المريض، قم بإنشاء تسلسل هرمي للأعراض من قائمة الأعراض الأساسية، واختيار الأعراض المستهدفة الأكثر أهمية للاستفزاز التي تثير ضيقا متوسطا. أنشئ قائمة مخصصة من المحفزات الداخلية والخارجية للاستفزاز بناء على التسلسل الهرمي المعتمد. قدم ملخصا موجزا للتاريخ الطبي للمريض، مع تسليط الضوء على طبيعة وشدة أعراض الوسواس القهري لديه.

راجع قائمة استفزازات الأعراض الفردية، بما في ذلك الاستفزازات الداخلية والخارجية المحددة التي سيتم استخدامها. أبرز التعليقات التي تشير إلى العناصر التي هي فعالة بشكل خاص والتي يجب تجنبها بسبب احتمالية تسبب ضيقا مفرطا. قدم ملاحظات سريرية أو استراتيجيات سياقية لتسهيل تقديم الاستفزازات بسلاسة وفعالية.

تأكد من أن الأخصائي النفسي يحافظ على التواصل مع الفني طوال فترة العلاج. طلب من الفني مراجعة قائمة استفزازات الأعراض بشكل شامل والتعرف عليها قبل بدء الجلسة العلاجية الأولى. اشرح سبب العلاج للتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر، أو rTMS، والإحساسات المتوقعة أثناء التحفيز، والآثار الجانبية المحتملة لضمان شعور المريض بالراحة والتفاعل.

باستخدام نبضة واحدة منخفضة الشدة، أظهر الإحساس بالنقر على الساعد لمساعدة المريض على توقع التجربة إذا لزم الأمر. ثم ضع غطاء ليكرا على رأس المريض، محاذاة مع حاجبي المريض وقمة الحلزون على كل أذن لتحديد نقاط مرجعية متسقة للجلسات القادمة. الآن، قدم زوجا من سدادات الأذن للمريض لتقليل الانزعاج السمعي أثناء التحفيز.

لتحديد نقطة الحركة، اجلس المريض بشكل مريح مع ساقيه غير متقاطعتين وبدون قدمين، مع استراحة كلتا قدميه على دعم ساق مبطن أو معلقة بحرية. ثم، باستخدام شريط قياس، تتبع خط منتصف السهم بقياس المسافة من الجسر عند جسر الأنف إلى الحافة عند المنطقة المرتفعة في الجزء السفلي من الجمجمة. لتحديد الخط بين الأذن، قس المسافة بين التراغوس الأيسر والأيمن، وهما نتوءات غضروفية صغيرة أمام كل قناة أذن.

تقاطع هذا الخط مع خط منتصف السهم يحدد الرأس القحمي، Cz، الذي سيكون نقطة مرجعية. ضع الملف خلفيا مباشرة إلى Cz على طول الخط الأوسط مع توجيه المقبض للخلف. لتحديد العتبة الحركية، مع وضع المحفز في وضع النبضة الواحدة، قدم نبضات تحفيز أولية بشدة منخفضة لمساعدة المريض على التعود على إحساس النقر وتقييم التحمل.

اضبط شدة التحفيز على 50٪ من أقصى إنتاج للمحفز وقدم نبضات فردية بفترة تحفيز لا تقل عن ثلاث ثوان. بمجرد اكتشاف استجابة حركية، قم بإرسال نبضة أخرى في نفس الموقع لتأكيد الانثناء الظهري المرئي للقدم. إذا تم تأكيد ثني القدم الظهري، قم بضبط الملف لتحديد الموقع الذي ينتج أقوى وأثبات انقباض مرئي، ويعرف بأنه نقطة حرارة محرك الساق.

لتحديد عتبة محرك استراحة الساق، ضع علامة على الحافة الأمامية للملف على غطاء المريض دون تحريك الملف من الموقع المحدد لضمان تحديد مكان الملف بدقة في الجلسات القادمة. قلل تدريجيا من شدة التحفيز بخطوات صغيرة لتحديد أدنى شدة تؤدي إلى انقباض عضلي مرئي في ثلاث من كل خمس نبضات متتالية منفردة. سجل هذه القيمة كعتبة حركية مستندة للساق في ملف المريض.

لتحديد موقع العلاج، باستخدام مسطرة مرنة أو شريط قياس، حدد موقع العلاج بقياس أربعة سنتيمترات أمام نقطة الحرارة الحركية على طول الخط الوسطي السهمي. ضع علامة واضحة على موقع العلاج على غطاء المريض ليكون مرجعا لوضع الملفات في الجلسات القادمة. لإثارة الأعراض، ابدأ إجراء استفزاز الأعراض.

يجب أن يبدأ هذا بأسئلة عامة عن يوم المريض لبناء علاقة وجمع إشارات سياقية لتوجيه الاستفزازات. تفعيل أعراض الوسواس عمدا لتعزيز فعالية العلاج. اهدف إلى إثارة مستوى قلق متوسط بين أربعة وسبعة على مقياس بصري تناظري من 0 إلى 10.

وجه المرضى بالامتناع عن الانخراط في السلوكيات القهرية أو السلوكيات التي تقلل القلق حتى انتهاء الجلسة للحفاظ على مستويات الضيق أثناء جلسة rTMS. استخدم تسلسل استفزاز الأعراض بمرونة، بدءا من عناصر أقل إثارة للقلق وتدريجيا نحو استفزازات أكثر إزعاجا. مع كل استفزاز، اطلب من المريض تقييم قلقه الحالي على مقياس بصري تناظري من 0 إلى 10.

إذا كان ذلك موجودا في التسلسل الهرمي، استخدم استفزازات خارجية مثل توجيه المريض لبدء إدمان الغسيل وإيقافه في منتصف الطريق. سجل العنصر من تسلسل الاستفزاز الذي أدى إلى مستوى الضيق المطلوب. ابدأ علاج TMS بضبط بروتوكول العلاج على المحفز على تحفيز عالي التردد و100٪ من عتبة محرك الساق مع 50 قطار بمجموع 2000 نبضة خلال حوالي 18 دقيقة.

تأكد من أن اتجاه الملف يتوافق مع الموقع المحدد سابقا، وثبت الملف في مكانه إما باستخدام الذراع الميكانيكي لنظام TMS أو عن طريق الوضع اليدوي. تأكد مع المريض من أنه مرتاح وأن سدادات الأذن موضوعة بشكل صحيح قبل بدء الجلسة. تأكد أيضا من أن جميع الفنيين والأفراد الموجودين في الغرفة يرتدون أيضا واقيات السمع.

أبلغ المريض أن الجلسة على وشك البدء. إذا كان المريض غير ملم بالعلاج بالتحفيز المغناطيسي أو حساسا للتحفيز، استخدم الزيادة لتقليل الانزعاج خلال الجلسات الأولى. بعد التأكد من محاذاة الملف بدقة على موقع العلاج، ابدأ بروتوكول العلاج في المحفز مع ضمان تحديد مكان الملف بدقة طوال الإجراء.

ذكر المريض بالاستمرار في التفكير في العنصر المحفز للحفاظ على مستوى كاف من الضيق القهري أثناء التحفيز. بعد انتهاء التحفيز، قم بإزالة الملف بعناية، ثم الغطاء، وطلب من المريض إزالة سدادات الأذن. وجه المريض للوقوف ببطء، وراقبه لأي علامات دوار أو خلل في التوازن.

يعتمد هذا البروتوكول على نتائج التجربة السريرية العشوائية المحورية التي نشرها كارمي وآخرون في المجلة الأمريكية للطب النفسي 2019، والتي أدت إلى الحصول على الموافقة التنظيمية لعلاج الوسواس القهري في التحفيز المغناطيسي (TMS). في هذه التجربة السريرية، في الأسبوع السادس من العلاج، حقق 38.1٪ من المرضى في مجموعة العلاج النشط استجابة كاملة، مقارنة ب 11.8٪ في مجموعة الوهم، وأظهر 55٪ من المرضى في المجموعة النشطة استجابة جزئية، مقارنة ب 28٪ في مجموعة الوهم.

يسد هذا العمل الفجوة بين التنظيم والممارسة السريرية اليومية من خلال بروتوكول شامل خطوة بخطوة لتقديم TMS لعلاج الوسواس القهري. يتضمن هذا البروتوكول خطوات منظمة لتطوير وتنفيذ استفزاز الأعراض بشكل فردي، كما تم وصفه في الأبحاث التي أدت إلى إزالة التحفيز المغناطيسي للوسواس القهري. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على تخصيص العلاجات، على سبيل المثال، من خلال استهداف TMS القائم على الاتصال، المتوقع أن يحسن دقة وفعالية التوصيل.