9.14: 记录方法VII：电子病历

电子病历（EMR）主要是在一个医疗机构或诊所内以电子方式来记录患者的健康信息。其中包含了与患者病史、诊断、用药、治疗计划、化验结果相关的重要临床数据以及与特定遭遇或护理事件相关的其他相关信息。电子病历旨在简化各个医疗机构中的文档和工作流程，以此来提升该医疗机构内所提供的患者护理。

电子健康记录（EHR）中涵盖了更为广泛的患者健康信息，这超出了单个医疗机构或医疗服务的范围。它们整合了来自多个来源和护理环境中的数据，包括来自不同医疗保健提供者所提供的病史、不同实验室的化验结果、影像报告、药房记录、保险理赔数据和患者生成的健康信息。电子健康记录提供了患者健康史的纵向视图，从而促进了护理的连续性、不同医疗保健提供者和环境之间的护理协调以及全面的临床决策。

电子病历或电子健康记录的特点：

• 它们由结构化的患者电子病历集合组成，这些记录是由电子格式或从纸质记录转换而来的。
• 信息以数字的形式存储在电子记录中。这些信息能够轻易的以标准化的格式分发给医疗保健提供者，从而能够对患者的病情进展进行有效比较和评估。
• 医疗机构使用最小数据集等标准化评估工具来系统地组织和记录患者信息。
• 最小的数据集通常包括护理内容（例如诊断、干预措施）、患者的基本信息（例如性别、出生日期）和服务内容（例如入院、出院日期）。

电子病历对护士的关键好处：

• 电子病历为护士带来了多种益处，包括能够将正在进行的临床数据与基线数据进行比较、维护详细的患者日志以及快速访问患者记录。
• 它们有助于提供清晰、准确、最新且完整的患者记录，从而提升了护理的服务效率和质量。

电子病历 （EMR） 和电子健康记录 （EHR） 通常可以互换使用，但其信息范围不同。

EMR 通常记录单次门诊就诊或入院急症护理机构的护理进展。

它们通常包含患者的病史、药物、生命体征、诊断、实验室结果和其他临床数据。

相反，EHR 包含有关患者健康状况随时间变化的更全面信息。

它包括来自多个提供商的病史、保险索赔数据、来自家庭监控设备的患者生成的健康信息、来自健身追踪器的活动数据等等。

电子记录改变了医疗保健，使患者和提供商受益。

即时访问患者数据可实现快速准确的诊断，最终改善临床工作流程并改善结果。

EHR 通过提供安全可靠的存储环境，最大限度地降低了因笔迹难以辨认而导致错误的风险，并增强了患者数据的隐私和安全性。

此外，电子健康记录可以跟踪关键的医疗细节，例如患者病史和过敏情况，从而提供全面高效的患者护理。