在麻醉猪中进行超声引导下血管通路置入术

摘要

来源：
Rui Cerqueira^1,2, Liliana Costa¹, André Leite-Moreira¹, Adelino Leite-Moreira^1,2, André Lourenço¹, Pedro Mendes-Ferreira<sup>1

1</sup>波尔图大学医学院外科与生理学系。

²圣若昂大学医院心胸外科。

该视频演示了在麻醉猪体内通过超声引导建立血管通路的操作流程。首先对穿刺部位进行消毒并实施局部麻醉，随后使用超声探头观察血管结构。在超声引导下，将穿刺针插入动脉腔内，置入导丝建立通路，再插入鞘管并用抗凝剂冲洗。最后连接压力监测管路，并通过缝线固定鞘管，以确保血管通路的稳定。

方案

所有涉及动物模型的操作均已通过当地机构动物护理委员会和 JoVE 兽医审查委员会的审核。

1. 动物麻醉与准备

1. 根据本机构的标准操作程序对动物实施麻醉。常规方案示例如下：先通过肌内注射给予氯胺酮（15 mg/kg）、咪达唑仑（0.5 mg/kg）和阿扎哌隆（4 mg/kg）进行预麻醉，随后静脉推注丙泊酚（4 mg/kg）和芬太尼（10 µg/kg）以诱导麻醉，以便实施气管插管。麻醉维持采用丙泊酚（10–20 mg/kg/h）持续输注。
2. 通过在动物耳部或舌部放置脉搏血氧仪（监测外周血氧饱和度），并在四肢放置体表电极以监测心电图（ECG），对动物进行生命体征监测。
3. 在全身麻醉状态下对动物进行血管通路建立。将动物置于仰卧位，后肢向下伸展并固定。如需进行颈部位血管通路操作，应将前肢向前伸展并朝尾侧方向固定。
4. 若计划使动物苏醒，则需彻底清洁所有穿刺部位，使用2%氯己定酒精溶液进行消毒，并用无菌布巾或带孔洞的无菌手术单覆盖操作区域。

2. 动脉插管

1. 根据所选血管/操作选择合适的导引鞘。
   1. 若仅用于监测有创血压，可使用标准动脉导管（20-18 G），插入外周动脉（股浅动脉分支或肱动脉）。
   2. 若使用肱动脉，需保持前肢正确体位，因前肢伸展角度的变化可能影响动脉走行的弯曲度，进而影响压力信号传导。
      注：若需进行导管操作，应提前规划所需不同类型导管，以避免在操作中途更换导引鞘。应尽可能使用可允许多根导管/导丝插入的止血系统，以避免穿刺其他动脉（如带双通道止血阀的鲁尔锁接头导引鞘）。
2. 准备导引鞘套件，用肝素化生理盐水（50 IU/mL）冲洗所有组件，包括Seldinger针、扩张器和导引鞘。
3. 在穿刺部位皮下浸润2%利多卡因（对于较长时间的操作，可考虑在操作结束时再次浸润利多卡因，以弥补其作用时间较短的问题）。
4. 用无菌探头套覆盖线性超声探头。确保加入足量耦合剂，并手动排除所有气泡。此步骤仅在动物需术后恢复时才需要。
5. 使用血管模式识别拟穿刺的动脉（本例为股总动脉），并确认超声标记位置及正确深度。
   注：股动脉穿刺可在短轴或长轴（或两者结合（图1），某些系统可采用双平面模式）下进行，具体取决于操作者习惯。本实验室更常使用短轴入路。针体可视化技术有助于监测穿刺针路径。
6. 确保导引鞘侧端三通阀处于关闭动物方向的位置，以避免拔出扩张器时发生血液流失。
7. 持超声探头时，将目标血管居中显示于屏幕中央。
8. 以超声探头中点为参考，在45°C角度下穿刺皮肤，针尖斜面朝上。
   注：在45ºC角度下穿刺皮肤，并与探头保持与血管深度相同的距离，可确保针尖在选定的超声图像中接触血管。观察超声图像有助于确定并校正针相对于目标血管的位置。需注意，根据猪的品种不同，皮肤可能较难穿透。
9. 确保针在超声屏幕上清晰可见。在推进过程中沿动脉长轴移动探头，持续追踪针尖位置，直至进入动脉腔。
10. 当针紧邻动脉时，动脉前壁会出现凹陷（图2）。以稳定有力的动作进入动脉腔，避免穿透对侧血管壁。一旦穿刺成功，应可见搏动性动脉血从针座流出。
11. 固定针位置，将导丝推进动脉。对于较小血管，使用软头导丝；对于较大血管（如股动脉），J形头导丝即可满足要求。可小心放下超声探头后推进导丝，或由助手在确保导丝沿动脉腔前进的同时推进导丝。
12. 推进导丝时，应确保无阻力感。若导丝已离开针尖但仍感阻力，可能提示针尖靠近后壁，导丝正抵压于其上。可尝试通过降低进针角度（不进一步推进或退出动脉）来调整针的位置。
13. 若仍感阻力，应停止操作，将导丝与针一同撤出，确保止血后重新开始。若导丝从针内抽出，其尖端可能断裂并栓塞动脉。
    注：使用透视成像观察导丝有助于判断阻力来源。例如，导丝是否以较大角度从针尖穿出，或导丝是否误入股动脉分支而非进入降主动脉。为避免因动脉穿刺失败导致血肿形成，可使用微穿刺套件。此建议适用于经验较少的研究人员。此类套件使用小内径针和低剖面导丝，可逐步交换至目标导引鞘。
14. 确认导丝已进入动脉后，撤出动脉穿刺针，并对穿刺点施加压力以防止出血。
15. 使用手术刀片在皮肤上做一个小切口，确保刀刃远离导丝，以防损伤导丝。
    注：若导引鞘≥7 Fr，应先用较小扩张器（5 Fr）预扩张，再单独使用导引鞘配套扩张器。若使用≥10 Fr导引鞘，应依次使用5 Fr、8 Fr扩张器及导引鞘配套扩张器单独扩张。此举可最大限度减少因组织分离不当引起的并发症。
16. 将预冲过的导引鞘与扩张器组件沿导丝推进。在确认导引鞘侧臂三通阀处于关闭动物方向后，撤出导丝和扩张器。
17. 将装有肝素化生理盐水的10-20 mL注射器连接至三通阀，打开通向动物的方向并抽吸，应能顺利流出动脉血。注入肝素化生理盐水冲洗血液，确保管路中无气泡。
18. 将压力监测管路连接至三通阀以监测有创血压。在打开通向动物的通路前，先冲洗压力管路。确保充满液体的换能器已调零，并与动物右心房处于同一水平。
19. 使用2-0丝线将导引鞘缝合固定于皮下组织。也可使用粘合剂固定，前提是动物不会显著移动。若导引鞘用于导管操作，必须缝合固定，以防意外脱出导致严重出血或血肿。
    注：即使其他部位已置入动脉监测管路，连接股动脉导引鞘的压力监测管路仍有助于防止血栓形成，因其可维持持续的生理盐水冲洗（3 mL/h）。

3. 静脉插管

1. 按照步骤 2.1–2.4 操作。
2. 确定目标静脉（本示例中为颈外静脉）。颈静脉是颈部外侧区域最表浅的大血管，当超声探头施加压力时，该静脉应会塌陷。也可选择穿刺股静脉。对于需要恢复的实验操作，我们更倾向于采用颈静脉入路，因其提供更大且更易进入的穿刺部位，而股静脉走行紧邻股动脉。
3. 由于猪的颈部和上胸部的解剖形态，在短轴切面观察颈静脉时，颈部两侧的凹槽会影响其可视化效果（图3），因此建议采用长轴切面进行颈静脉穿刺。
4. 将 3–5 mL 注射器连接至针座，用于抽吸。
5. 以超声探头侧方凹槽为参考，穿刺皮肤，并以 45° 角进针，针尖斜面朝上。有时采用更浅的角度有助于进入血管而不穿透血管壁。
6. 根据需要轻微调整针的位置，确保针体位于颈静脉的切面内。确保颈静脉管壁清晰可见。在轻微左右移动探头的同时，确保颈静脉的直径达到最大。这表明针尖处于理想位置（血管中央），且穿刺点尽可能靠前。
7. 在全程可视化下推进针头。当针尖到达颈静脉时，可见血管壁出现压痕。继续推进针头，直至其尖端进入静脉腔内。
8. 通过针头抽吸血液。静脉血应能顺畅流出。若无法抽出，需轻微调整针的位置，可能因针尖进入过浅或过深。
9. 在保持针头位置不变的情况下，取下注射器，并继续执行步骤 2.11–2.18。
   注意：需特别关注心电图（ECG）。当导丝经颈静脉推进时，可能迅速进入右心房并诱发心律失常，这种心律失常可能在撤出导丝后自行缓解，也可能发展为难以纠正的室性心动过速。因此，严格控制导丝插入深度对于避免不良后果至关重要。
10. 如有需要，连接测压管以测量中心静脉压。由于静脉导入鞘沿血流方向置入，手动冲管即可有效防止血栓形成，无需持续冲洗（与动脉通路不同）。
11. 若不进行静脉/右心导管检查，可使用中心静脉导管代替导入鞘。两种导管的操作流程相同。
12. 使用缝线将导入鞘固定于皮下组织，以防鞘管意外脱出。
13. 对于需恢复的实验，在操作结束后取出鞘管，并通过手动压迫实现止血。使用不超过 6 Fr 的鞘管时，可通过压迫股动脉穿刺部位 10–15 分钟实现止血。也可选用血管闭合装置，其效果良好但成本较高。

结果

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
ACUSON NX2 超声系统	Siemens	（240）11284381	血管通路和超声心动图
回声导引针	Teleflex	AN-04318
开窗无菌窗帘	Bastos Viegas	4882-256	无菌技术
L10-5v线性传感器	Siemens	11284481	血管通路
无纺布胶粘剂	Bastos Viegas	442-002	液体/药物管理
Radifocus Introducer II 标准套件 B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ
Skinprep（2%氯己定/70%异丙醇）	Vygon	SKPC015ES	消毒

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