Laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion über inferioren infrakolischen Zugang: Ein chirurgischer Ansatz bei gutartigen Läsionen

Zusammenfassung

Dieser Artikel bietet einen vollständigen technischen Prozess der laparoskopischen Duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektion über einen inferioren infrakolischen Zugang. Hierbei handelt es sich um einen chirurgischen Ansatz bei gutartigen Tumoren ohne intraoperative Fluoreszenzbildführung.

Zusammenfassung

Minimalinvasive Pankreasresektionen erfreuen sich trotz technischer Anforderungen immer größerer Beliebtheit. Im Gegensatz zur laparoskopischen Pankreatoduodenektomie (LPD) hat sich die laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) jedoch noch nicht durchgesetzt. Dies könnte auf die technischen Herausforderungen zurückzuführen sein, die mit der Aufrechterhaltung der Blutversorgung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs verbunden sind.

Diese Studie beschreibt und demonstriert alle Schritte der LDPPHR. Bei einer 48-jährigen Frau wurde eine 3,0 cm x 2,5 cm große zystische Masse des Pankreaskopfes diagnostiziert, die unerwartet festgestellt wurde. Die Operation wurde mittels 3D-Laparoskopie über einen inferioren infrakolischen Zugang durchgeführt. Die Operation dauerte ca. 310 min mit einem Blutverlust von 100 ml. Postoperativ trat bei der Patientin keine Komplikationen auf und sie wurde 5 Tage später entlassen. Die Pathologie ergab intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien.

Die LDPPHR über einen inferioren infrakolischen Zugang ist machbar und sicher, wenn sie von erfahrenen Chirurgen bei ausgewählten Patienten mit dünnen mesenterialen Fettschichten durchgeführt wird. Die beschriebene Technik für die LDPPHR über einen inferioren infrakolischen Zugang sollte gut standardisiert sein und in Zentren mit hohem Volumen mit erfahrenen Chirurgen sowohl in der offenen als auch in der laparoskopischen Pankreatologie durchgeführt werden.

Einleitung

Im Jahr 1972 schlug Prof. Berger erstmals die Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (DPPHR) und die Roux-en-Y-Pankreas-enterale Rekonstruktion zur Behandlung der chronischen Pankreatitis^{vor 1}. DPPHR hat sich aufgrund seiner geringen Inzidenz von postoperativen Komplikationen und Mortalität sowie seiner Fähigkeit, die endokrinen und exokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse aufrechtzuerhalten, und der hohen Remissionsrate von Bauchschmerzen zur primären chirurgischen Behandlung von gutartigen Läsionen des Pankreaskopfes entwickelt ^2,3,4. DPPHR entfernt nur den erkrankten Pankreaskopf unter Beibehaltung des Zwölffingerdarms, des Magens, des Jejunums, des Gallengangs und der Gallenblase, die bei der Whipple-Operation entfernt werden müssen, was zu minimalen Schäden und einer hohen postoperativen Lebensqualität führt ^3,5.

Die laparoskopische Zwölffingerdarm-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) hat in den letzten zehn Jahren erhebliche Fortschritte gemacht und ersetzt nach und nach die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DPPHR)^6,7. Der Schlüssel zu diesem chirurgischen Eingriff besteht darin, die Blutversorgung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs sicherzustellen, um eine Schädigung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs sowie eine Zwölffingerdarmnekrose und -stenose oder -atresie des Gallengangs durch Ischämie zu vermeiden ^7,8. Einige erfahrene medizinische Zentren haben LDPPHR ^9,10,11 gemeldet. Da die Aufrechterhaltung der Integrität des Zwölffingerdarms und des Gallensystems sowie die Erhaltung komplexer Blutkonserven erforderlich sind, stellt der chirurgische Eingriff eine Herausforderung dar. Es ist wichtig, die besondere anatomische Beziehung zwischen dem Pankreaskopf und dem Zwölffingerdarm bei der Durchführung der LDPPHR zu kennen, da es sich um eine schwierige Operation handelt, die stärkere chirurgische Fähigkeiten und psychologische Qualitäten erfordert.

Frühere Studien haben gezeigt, dass die Erhaltung der Integrität sowohl der vorderen als auch der hinteren Pankreatikoduodenalarterienarkaden sowie die Erhaltung der hinteren Seitenäste der Arterien keine duodenale ischämische Nekrose verursachen^11,12. Einige Chirurgen bewahren eine dünne Schicht Pankreasgewebe auf, die am gemeinsamen Gallengang haftet, um eine Ischämie des Gallengangs und des Zwölffingerdarms zu vermeiden, aber die Inzidenz von Pankreasfisteln zu erhöhen¹³. In dieser Studie wurde der unterlegene infrakolische Ansatz für die LDPPHR gewählt, da der Patient eine dünne mesenteriale Fettschicht aufwies. Durch die Nutzung der Amplifikation der 3D-Laparoskopie konnten wir erfolgreich die Bauchspeicheldrüse von der lateralen Wand des gemeinsamen Gallengangs (CBD) und der medialen Seite des Zwölffingerdarmrings ohne intraoperative Fluoreszenzbildführung entfernen. Dieser Ansatz gewährleistete die Integrität des Gefäßbogens und reduzierte den intraoperativen Blutverlust, wodurch das Risiko einer Pankreasfistel minimiert wurde.

Protokoll

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Sixth Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University. Für die Durchführung dieser Studie wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

HINWEIS: Eine 48-jährige Patientin stellte sich mit einem zufälligen Befund einer 3,0 cm x 2,5 cm großen asymptomatischen Raumforderung im Kopf der Bauchspeicheldrüse vor. Die klinische Anamnese des Patienten zeigte einen gesunden Status. Der endoskopische Ultraschall (EUS) zeigte eine zystische Läsion des Pankreaskopfes.

1. Präoperative Abklärung

1. Bestimmen Sie den chirurgischen Ansatz auf der Grundlage der Computertomographie (CT), um das Ausmaß des Tumors und eventueller abnormaler Gefäße zu bestimmen, siehe Abbildung 1.
2. Überprüfen Sie sorgfältig auf Kontraindikationen.
   HINWEIS: Es gibt relative Kontraindikationen für LDPPHR, einschließlich Tumoren in der Pfortader oder der Vena mesenterialis superior, die eine Gefäßrekonstruktion benötigen, sowie frühere größere Bauchoperationen mit möglichen Komplikationen. Dies hängt von der präoperativen bildgebenden Diagnostik und der intraoperativen Diagnose der Gefäßinvasion ab. Die präoperativ erweiterte CT- und MRT-Bildgebung ist wertvoll.

2. Anästhesie

1. Tragen Sie das Antibiotikum (2 g Ceftriaxon-Natrium) 30 Minuten vor der Operation auf, um eine Infektion zu verhindern. Punktion und Katheterisierung der Arteria radialis (Kathetergröße, 20 G) und einer Zentralvene (Kathetergröße, 8 Fr) unter Ultraschallkontrolle.
   HINWEIS: Die Menge der verabreichten Anästhesie ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und hängt in erster Linie von individuellen Merkmalen wie Alter und anderen medizinischen Faktoren ab.

3. Operationstechnik

1. Einstellung der Bedienung
   1. Positionieren Sie den Patienten in einer umgekehrten Trendelenburg-Position mit 30° erhöhtem Kopf und gespreizten Beinen, siehe Abbildung 2.
   2. Stellen Sie die stehende Position wie in Abbildung 2 dargestellt ein. Verwenden Sie eine 5-Port-Technik, um den Vorgang durchzuführen.
      HINWEIS: Der erste Chirurg befindet sich auf der rechten Seite, der zweite Chirurg auf der linken Seite und der erste Assistent steht jeweils zwischen den Beinen des Patienten.
   3. Platzieren Sie den subumbilikalen 10-mm-Trokar und dann vier Trokare entlang einer halbkreisförmigen Ebene, nachdem Sie das Pneumoperitoneum angelegt haben. Platzieren Sie zwei 10-mm-Trokare links und rechts des Nabels und zwei 10-mm-Trokare mit vier Fingern subkostal links und rechts in der vorderen Achsellinie, siehe Abbildung 2.
2. Erkundungsphase
   1. Peritoneal- und Lebermetastasen sind mit diagnostischer Laparoskopie als Routineschritt auszuschließen. Erforschen Sie die vordere Bauchdecke, die Oberfläche der Baucheingeweide, die Beckenhöhle und die Oberfläche der Baucheingeweide, das Mesenterium und den Dünndarm und den Magen sowie die angrenzenden Strukturen sowie den omentalen Schleimbeutel in der richtigen Reihenfolge.
      1. Stellen Sie sicher, dass die Exploration einer bestimmten Reihenfolge folgt, in der Regel von oben nach unten, wobei zuerst feste Organe untersucht werden, bevor hohle, beginnend mit der Bauchhöhle, gefolgt von der Beckenhöhle.
      2. Führen Sie eine umfassende Untersuchung aller Bauchorgane wie Leber, Milz, Magen, Darm, Mesenterium, Bauchfell, Gebärmutter und Adnexe durch. Führen Sie gleichzeitig eine gezielte Untersuchung verdächtiger Bereiche der Pathologie durch.
      3. Verwenden Sie nicht-traumatische Greifer, um den Darmtrakt schrittweise zu inspizieren, wobei Sie in etwa 5 cm langen Segmenten pro Untersuchung vom Zwölffingerdarmband zum Ileozökalbereich fortschreiten und den Vorgang in umgekehrter Richtung wiederholen. Stellen Sie sicher, dass die Untersuchung sowohl den Darmtrakt als auch das Mesenterium umfasst.
   2. Ziehen Sie das Band an die ventrale Bauchdecke zurück, indem Sie eine gerade Nadel transkutan in der epigastrischen Region um das Teres-Band herum platzieren.
3. Phase der Präparierung
   1. Das transversale Darmfett des Dickdarms wird über das falciforme Ligamentum der Leber aufgehängt, um das infrakolische Kompartiment freizulegen (siehe Abbildung 3A).
   2. Machen Sie einen Schnitt vor dem transversalen Mesokolon des Zwölffingerdarms, um den Pankreaskopf mit einem Ultraschallskalpell freizulegen (siehe Abbildung 3B).
   3. Legen Sie das infrakolische Kompartiment zwischen dem Colon transversum und dem Pankreaskopf frei, befreien Sie die Vena mesenterialis superior (SMV) vollständig vom Prozess uncinatus der Bauchspeicheldrüse und durchtrennen Sie ihren Zufluss mit Clips (siehe Abbildung 3C).
   4. Präparieren Sie den unteren Rand des Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse mit einem Ultraschallskalpell und ziehen Sie den Rand des Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse nach oben, um die Verzweigungen der subpankreatikoduodenalen Gefäße in den Prozess uncinatus der Bauchspeicheldrüse freizulegen und mit Clips zu durchtrennen (siehe Abbildung 3D).
   5. Stellen Sie die Position des Dickdarms wieder her und durchtrennen Sie das gastrokolische Band, um die Bauchspeicheldrüse hinter dem Magen freizulegen. Positionieren Sie den Kopf des Patienten nach unten und rechts nach oben. Hängen Sie den Magenkörper über das falciforme Ligamentum der Leber, um ihn mit einem roten Urinkatheter und einem Clip von der Bauchspeicheldrüse zu befreien (siehe Abbildung 3E).
   6. Legen Sie die Arteria hepatica communis (CHA) und die Arteria gastroduodenalis (GDA) frei (siehe Abbildung 3F). Entfernen Sie die Bauchspeicheldrüse von der medialen Seite des Zwölffingerrings und der Arteria pancreaticoduodenalis anterior superior (ASPDA) und ligieren und lösen Sie die Äste von ASPDA mit einem Clip in den uncinaten Fortsatz der Bauchspeicheldrüse.
   7. Schneiden Sie das Bauchfell am unteren Rand des Pankreaskopfes ab, ligate und lösen Sie die rechte gastroepiploische Vene. Drehen Sie den uncinatären Fortsatz der Bauchspeicheldrüse zur Kopfseite, um das SMV freizulegen und den Pankreashals mit einer Harmonic-Schere vor dem SMV zu durchtrennen.
      HINWEIS: Der zystische Tumor wurde hinter dem uncinaten Fortsatz der Bauchspeicheldrüse gefunden (siehe Abbildung 3G).
   8. Lösen Sie den Pankreaskopf von der rechten und dorsalen Kante des SMV. Nehmen Sie dann den oberen Teil ab, um das distale CBD freizulegen.
   9. Führen Sie eine Dissektion entlang des linken und dorsalen Randes des gemeinsamen Gallengangs (CBD) durch, um die hintere Pankreasarterie duodenalis (PSPDA) freizulegen und zu schützen (siehe Abbildung 3H). Diese Arterie entspringt der GDA und verlängert ihre Äste in das distale CBD und die Ampulle von Vater. Die vordere Pankreasarterie duodenalis (ASPDA) wird verstärkt, um eine tiefere Dissektion zu erleichtern.
   10. Präparieren, Lilizieren und durchtrennen Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse zur Ampulle schließlich mit einem Ultraschallskalpell (siehe Abbildung 3I).
4. Phase des Wiederaufbaus
   1. Das Jejunum in einem Abstand von 20 cm vom distalen Treinz-Band zur Pankreatojejunalanastomose und Jejunusanastomose durchschneiden.
   2. Legen Sie einen externen ventrikulären Drainagekatheter ein, nachdem Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse identifiziert haben. Es wird eine End-to-Side-Pankreatikojejunostomie (Ductus-to-Mucosa) (siehe Abbildung 3J) und eine Side-to-Side-Jejunostomie durchgeführt.
   3. Legen Sie die Probe in einen Beutel und entnehmen Sie sie durch einen 5 cm langen Schnitt am Unterbauch. Legen Sie zwei Drainagekatheter in der Nähe der Pankreatikojejunostomie und des CBD an und führen Sie sie durch zwei Trokarportstellen heraus.
      HINWEIS: Die Textur am Pankreasstumpf ist ziemlich hart, daher führen wir eine End-to-Side-Pankreatikojejunostomie durch, um das Risiko einer Pankreasfistel zu verringern. Der Durchmesser von Drainagekathetern mit seitlichen Löchern beträgt 1,5 cm.

Ergebnisse

Der gesamte Pankreaskopf des Patienten, einschließlich des zystischen Tumors, wurde innerhalb von 3 Stunden mit einem Blutverlust von 100 ml entfernt. Die Pankreatojejunale (PJ) Anastomose und die Jejunusanastomose wurden in 60 Minuten nach der Entfernung des Pankreaskopfes aus dem Körper abgeschlossen. Die gesamte Erholungsphase nach der Operation verlief reibungslos, ohne Anzeichen einer postoperativen Pankreasfistel. Die Amylasespiegel in beiden Drainagen betrugen am postoperativen Tag 3 1373 U/L bzw. 804 U/L, sanken jedoch bis zum Tag 5, als die Drainagen entfernt wurden, auf ein normales Niveau. Der Patient wurde am 6^. postoperativen Tag entlassen.

Die postoperative Pathologie zeigte eine 2,5 x 1,5 cm große intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) (siehe Abbildung 4A-D). Mikroskopisch waren die Resektionsränder radikal (R0), und keine Lymphknoten wiesen Tumorzellen auf. Die erste postoperative Bildgebung des Patienten nach etwa 1 Monat ist in Abbildung 4E,F dargestellt.

Abbildung 1: CT-Bilder (A-D) zeigten multiple miteinander kommunizierende zystische Läsionen niedriger Dichte innerhalb des uncinaten Fortsatzes der Bauchspeicheldrüse. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Einstellung der chirurgischen Position und Platzierung des Trokars. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Dissektionsphase der Operation. (A) Das enterische Fett des transversalen Dickdarms wird über das falciforme Ligamentum der Leber aufgehängt, um das infrakolische Kompartiment freizulegen. (B) Präparieren Sie das vordere Peritoneum des horizontalen Teils des Zwölffingerdarms, um den Pankreaskopf freizulegen. (C) Durchquerung des SMV-Zuflusses mit Hilfe von Clips. (D) Durchtrennen Sie die subpankreatikoduodenalen Gefäße, die sich in den uncinaten Fortsatz der Bauchspeicheldrüse verzweigen. (E) Hängen Sie den Magenkörper mit einem roten Urinkatheter und einem Clip über das falciforme Ligamentum der Leber, um es von der Bauchspeicheldrüse zu befreien. (F) Legen Sie die Arteria hepatica communis (CHA) und die Arteria gastroduodenalis (GDA) frei. (G) Der zystische Tumor war mit einer geschwärzten gestrichelten Linie eingekreist. (H) PSPDA offenzulegen und zu schützen. (I) Der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse zur Ampulle. (J) Aufbau für die P-J-Anastomose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Tumorprobe. (A,B) Bilder der Tumorprobe, Maßstabsbalken = 1 cm. (C,D) Die H&E-Färbung der Tumorprobe, Maßstabsbalken = 100 μm. (E,F) Postoperative CT-Bilder. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Dauer der Operation	180 Minuten
Blutverlust	100 mL
Tag der Entlassung	6 Tage
Bewegung des Abflussrohrs	5 Tage
Größe des Tumors	2,5 cm × 1,5 cm
Pathologischer Typ	intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN)
Metastasierung von Lymphknoten	Negativ
Erstes postoperatives CT	1 Monat nach der Operation

Tabelle 1: Chirurgische Ergebnisse und postoperative Details des Patienten.

Diskussion

Bei der LDPPHR wird nur der erkrankte Pankreaskopf entfernt, während der Zwölffingerdarm, der Magen, das Jejunum, der gemeinsame Gallengang und die Gallenblase erhalten bleiben, die bei der Whipple-Operation entfernt werden müssen. Im Vergleich zur Pankreatikoduodenektomie (PD) und der pyloruserhaltenden Pankreatikoduodenektomie (PPPD) zeigte die LDPPHR eine Verbesserung der mittel- und langfristigen Ergebnisse, die die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Lebensqualität, die postoperative Genesung und die Aufrechterhaltung der exokrinen Funktion umfassten ^5,14. DPPHR entfernt nur den erkrankten Pankreaskopf, was das Ausmaß der Pankreasresektion reduziert und die physiologische und anatomische Integrität schützt. Dies könnte erklären, warum DPPHR im Vergleich zu PD¹⁵ eine bessere Erhaltung der exokrinen Funktion aufweist. Es ist immer noch eine herausfordernde Operation, da die Integrität des Zwölffingerdarms und des Gallensystems erhalten und die komplexe Blutversorgung erhalten werden muss. Klassischerweise wird bei Begers Verfahren ein Teil des Pankreasgewebes auf der Seite des Zwölffingerdarms und im distalen CBD belassen, um die arterielle Arkade des Bauchspeicheldrüsers zu erhalten. Es kann eine ausreichende Blutversorgung des Zwölffingerdarms, des distalen CBD und der Ampulle von Vater¹⁶ gewährleisten.

Durch die Nutzung der Amplifikation der erweiterten 3D-Laparoskopie wird die arterielle Arkade des Bauchspeicheldrüsers zum Zwölffingerdarm, das distale CBD und die Ampulle von Vater aufgrund der klareren 3D-Sicht besser erhalten. Darüber hinaus ist es bei klarerer 3D-Sicht möglich, dass Pankreasgewebe von der Seitenwand des CBD und der medialen Seite des Zwölffingerdarmrings entfernt wird.

Ähnlich wie bei der offenen Bauchchirurgie ist die LDPPHR die Sicherstellung der Blutversorgung im Zwölffingerdarm und im Gallengang die Sicherstellung der Blutversorgung. Es wird berichtet, dass ein wichtiger Faktor zur Vermeidung von Ischämie der Erhalt der Arteria panerosuperior pancreatoduodenalis ist¹⁷. In diesem Fall haben wir die retropankreatische Faszie entlang des CBD erhalten, um die Blutversorgung sicherzustellen und eine Verletzung des CBD zu vermeiden. Eine zuverlässige Pankreatikojejunostomie ist ein wichtiger Faktor bei der Verringerung der Pankreasfistelrate.

Um das Verfahren der LDPPHR zu verbessern, kann die Verwendung von intravenös verabreichter Indocyaningrün-Fluoreszenz implementiert werden. Dieser Ansatz ermöglicht eine Echtzeit-Navigation mit Fluoreszenzanzeige, was die Führung der chirurgischen Dissektion erleichtert und das Verletzungsrisiko der Gallenwege verringert 9,11,18,19,20. Bei einer Schwellung des Pankreaskopfes ist das Fluoreszenz-Laparoskop jedoch nicht ausreichend für den Schutz des unteren Segments des gemeinsamen Gallengangs. Im Gegensatz dazu können mit einem laparoskopischen 3D-Bildgebungssystem wichtige Strukturen leichter erhalten werden, was zu einer schnelleren Wiederherstellung der Kontinenz führt. Es gibt keinen standardisierten Ansatz für LDPPHR. LDPPHR ist anspruchsvoll in Bezug auf chirurgische Erfahrung, Anatomiekenntnisse und Nahtfähigkeiten. Außerdem erfordert es eine präzise Planung, die sich auf präoperative Bildgebung stützt. Aufgrund der beiden Einschränkungen ist es nicht möglich, dieses Verfahren in relativ niedrigen Zentren durchzuführen. Welcher Ansatz für die LDPPHR gewählt wird, hängt wahrscheinlich von der lokalen Anatomie der Läsionen des Pankreaskopfes ab. Unserer Meinung nach ist der inferiore infrakolische Zugang eher für Patienten mit einer dünnen mesenterialen Fettschicht geeignet, da es bequemer ist, die Arteria pancreaticoduodenalis inferior über den infrakolischen Zugang inferior zu präparieren.

Die LDPPHR-Methode ist sowohl sicher als auch machbar für die Behandlung von gutartigen Läsionen des Pankreaskopfes. Es sind jedoch weitere Studien zu chirurgischen Methoden, minimalinvasiver Chirurgie und präoperativer Patientenauswahl erforderlich, um die langfristigen Ergebnisse zu verbessern.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3D-Laparoskop	STORZ	TC200, TC302
Cisatracuriumbesylat-Injektion	Hengrui Pharma	H20183042
Drainagekatheter	Jiangsu YUBANG MED-DEVICE	YB-B-III
Harmonic ACE Ultraschall Chirurgische Geräte	Ethicon Endochirurgie	HAR36
Ligaturclips	Teleflex Medical
Nacrotrend Anästhesieüberwachungssystem	Monitor Technik	Bad Bramsted
Trokar	Ethicon Endo-Chirurgie	10 mm