7.10: Documentación del Diagnóstico de Enfermería

La enfermera documenta los diagnósticos de enfermería e ingresa la información en el expediente del paciente. El diagnóstico identificado por la enfermera del paciente se escribe con un plan de atención o se introduce en el registro electrónico de salud.

En algunos contextos, hay sistemas de apoyo a decisiones informatizados basados en datos en funcionamiento que permiten diagnósticos de enfermería más precisos. La base de datos dentro de uno de estos sistemas incluye etiquetas de diagnóstico, características definitorias, actividades e indicadores para enfermería. Una enfermera introduce datos de evaluación, y la computadora ayuda a organizarlos en clusters que facilitan la selección de diagnósticos precisos. Una vez que se seleccionan los diagnósticos, el sistema informático también dirige a la enfermera hacia opciones de intervención para seleccionar para un paciente.

Al malinterpretar el proceso de diagnóstico, un paciente podría ser "mal diagnosticado". Las fuentes comunes de error incluyen lo siguiente.

• Diagnósticos prematuros basados en una base de datos incompleta. Un ejemplo es el diagnóstico de afrontamiento defensivo luego de que un paciente ataque verbalmente a una enfermera que intenta enseñarle autocuidado para su herida.
• Los diagnósticos erróneos resultantes de una base de datos inexacta o un análisis de datos incorrecto. Por ejemplo, se hace un diagnóstico de duelo disfuncional a un paciente que llora después de enterarse de que su cáncer ha regresado antes de que alguien tenga tiempo de evaluar si su reacción es adecuada.
• Los diagnósticos rutinarios son el resultado de la incapacidad de la enfermera para adaptar la recopilación y el análisis de datos a las necesidades únicas del paciente: Por ejemplo, se hace un diagnóstico de déficit de conocimiento a un paciente diabético con frecuentes hospitalizaciones por complicaciones diabéticas cuando este tiene un excelente conocimiento de la diabetes y su autocuidado, pero le falta la motivación para cuidarse a sí mismo.
• Errores de omisión: La falta de modificación de los diagnósticos y la identificación de nuevos diagnósticos a medida que cambia el estado del paciente también puede ser el problema. Las fallas en el diagnóstico llevan a fallas en la atención de enfermería.

Documentar el diagnóstico de enfermería es un paso valioso y esencial en el proceso de enfermería.

Se adoptan terminologías estandarizadas para documentar los diagnósticos de enfermería.

La documentación diagnóstica incluye tres componentes: planteamiento del problema, etiología y característica definitoria.

El diagnóstico de enfermería se escribe a mano con un plan de cuidados o se ingresa en el sistema electrónico de salud.

Con el diagnóstico primario se añaden diagnósticos de enfermería adicionales, como "Déficit de autocuidado".

El diagnóstico de enfermería debe estar firmado con la fecha y hora.

En algunos entornos, la decisión clínica basada en computadora permite una mejor organización de los datos y mejora la selección del diagnóstico.

Aun así, el diagnóstico de enfermería tiene algunas limitaciones a la hora de identificar el diagnóstico adecuado e insta a las enfermeras a evitar las críticas por un diagnóstico sin fisuras.

El diagnóstico prematuro o erróneo resultante de datos incompletos o inexactos es una de las razones de diagnóstico erróneo.

La ignorancia en la identificación de las necesidades únicas de los pacientes y el error por omisión también pueden inducir a error en un diagnóstico.