Directrices para la documentación de enfermería II

Las pautas para la documentación de enfermería incluyen lo siguiente.

En primer lugar, la documentación oportuna es fundamental para garantizar la continuidad de la atención. Cualquier retraso en el registro o la presentación de informes puede dar lugar a errores médicos.

Es esencial documentar los signos vitales, las pruebas diagnósticas, la administración de medicamentos, los cambios en la condición de un paciente, las admisiones, los traslados, los resúmenes de alta del paciente y toda otra información relevante en el momento de la ocurrencia.

La mayoría de las agencias utilizan el tiempo militar, un ciclo de tiempo de 24 horas, para evitar confusiones entre AM y PM.

En segundo lugar, el documento debe ser conciso, claro, organizado lógicamente y directo.

Además, a la hora de introducir los datos en la historia clínica, el personal de enfermería debe tener en cuenta la situación y decidir qué información y palabras incluir.

Considere un ejemplo de un paciente que experimenta dolor. La documentación bien organizada describe la evaluación del dolor, el diagnóstico de enfermería para el manejo del dolor, el plan de tratamiento para reducir el dolor, la implementación del plan de tratamiento y la evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento.

Por último, un registro o informe médico bien escrito debe estar completo, incluir toda la información necesaria y seguir los criterios y estándares predeterminados de la organización.