9.14: Métodos de Documentación VII: EMR

Los registros médicos electrónicos (EMR) se centran principalmente en documentar electrónicamente la información de salud de los pacientes dentro de una única organización o práctica de atención médica. Contienen datos clínicos esenciales relacionados con el historial médico del paciente, diagnósticos, medicamentos, planes de tratamiento, resultados de laboratorio y otra información pertinente y relevante para el encuentro o episodio de atención específico. Los EMR están diseñados para agilizar los procesos de documentación y flujo de trabajo dentro de entornos de atención médica individuales, facilitando la prestación de atención al paciente dentro de esa organización.

Los registros médicos electrónicos (EHR) abarcan un alcance más amplio de información de salud del paciente, que se extiende más allá de los límites de una única organización o encuentro de atención médica. Integran datos de múltiples fuentes y entornos de atención, incluidos historiales médicos de varios proveedores, resultados de laboratorio de diferentes laboratorios, informes de imágenes, registros de farmacia, datos de reclamaciones de seguros e información de salud generada por el paciente. Los EHR brindan una visión longitudinal del historial de salud de un paciente, lo que facilita la continuidad de la atención, la coordinación de la atención entre diferentes proveedores y entornos, y la toma de decisiones clínicas integrales.

Características de los EMR o EHR:

• Consisten en colecciones estructuradas de registros médicos digitales de pacientes provenientes de formatos electrónicos o convertidos a partir de registros en papel.
• La información se almacena digitalmente en registros electrónicos. Se puede distribuir fácilmente a los proveedores de atención médica en formatos estandarizados, lo que permite una comparación y evaluación eficientes del progreso del paciente.
• Los centros de atención sanitaria utilizan herramientas de evaluación estandarizadas, como el conjunto mínimo de datos, para organizar y documentar sistemáticamente la información del paciente.
• El conjunto mínimo de datos normalmente incluye componentes de atención de enfermería (p. ej., diagnósticos, intervenciones), información demográfica del paciente (p. ej., sexo, fecha de nacimiento) y componentes de servicio (p. ej., fechas de admisión, alta).

Beneficios críticos de los EMR para las enfermeras:

• Los EMR ofrecen varios beneficios a las enfermeras, incluida la capacidad de comparar datos clínicos en curso con datos de referencia, mantener registros detallados de los pacientes y acceder rápidamente a los registros de los pacientes.
• Facilitan documentación legible, precisa, actualizada y completa sobre los pacientes, mejorando la eficiencia y la calidad de la atención.