Un procedimiento de acceso vascular guiado por ultrasonido en un cerdo anestesiado

Resumen

El video muestra un procedimiento para obtener acceso vascular en un cerdo anestesiado utilizando la guía de ultrasonido. Después de desinfectar el sitio y administrar anestesia local, se utiliza una sonda de ultrasonido para visualizar los vasos sanguíneos. Bajo la guía de ultrasonido, se inserta una aguja en la luz arterial, una guía establece una pista y se inserta una vaina y se enjuaga con anticoagulante. Finalmente, se conecta una línea de presión y la vaina se asegura con suturas para garantizar un acceso vascular estable.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran modelos animales han sido revisados por el comité institucional local de cuidado animal y la junta de revisión veterinaria de JoVE.

1. Anestesia y preparación para animales

1. Anestesiar al animal siguiendo los procedimientos operativos estándar internos. Un ejemplo de protocolo habitual incluye la premedicación mediante una inyección intramuscular de ketamina (15 mg/kg), midazolam (0,5 mg/kg) y azaperona (4 mg/kg), seguida de la inducción anestésica con un bolo de propofol (4 mg/kg) y fentanilo (10 μg/kg) para permitir la intubación endotraqueal. Mantener la anestesia con propofol (10-20 mg/kg/h).
2. Monitorear al animal colocando un oxímetro de pulso en el oído o la lengua (saturación periférica de oxígeno) y electrodos de superficie en las extremidades del animal para medir el electrocardiograma (ECG).
3. Realizar acceso vascular en animales bajo anestesia general. Coloque al animal en posición supina, con las patas traseras estiradas hacia abajo y aseguradas. Para el acceso vascular cervical, extienda las patas delanteras y asegúrelas en la dirección caudal.
4. Para recuperar al animal, limpie a fondo todos los sitios de acceso, desinfecte con una solución alcohólica de clorhexidina al 2% y cubra el área de acceso con paños estériles o cortinas fenestradas.

2. Canulación arterial

1. Seleccione la vaina introductora apropiada para el vaso/procedimiento seleccionado.
   1. Si solo se controla la presión arterial invasiva, utilice un catéter arterial estándar (20-18 G) introducido en una arteria periférica (ya sea una rama de la arteria femoral superficial o la arteria braquial).
   2. Si se utiliza la arteria braquial, asegúrese de mantener la posición correcta de la pata, ya que los cambios en el grado de extensión de la pata pueden afectar la tortuosidad arterial y comprometer la transducción de la señal de presión.
      NOTA: Si realiza procedimientos de cateterismo, planifique con anticipación cuáles son los diferentes catéteres necesarios para evitar cambiar la vaina introductora a mitad del protocolo. Siempre que sea posible, utilice sistemas de hemostasia que permitan introducir múltiples catéteres/guías para evitar la canulación de otras arterias (como las vainas introductoras de buje Luer Lock con válvulas de hemostasia de doble puerto).
2. Prepare el kit de vaina introductora enjuagando todos los componentes con solución salina heparinizada (50 UI/mL), incluyendo la aguja de Seldinger, el dilatador y la vaina introductora.
3. Infiltrar el área con lidocaína subcutánea al 2% (para protocolos más largos, considere infiltrarse con lidocaína al final del procedimiento para tener en cuenta la corta duración de la acción de la lidocaína).
4. Cubra la sonda de ultrasonido lineal con una cubierta de sonda estéril. Asegúrese de agregar una cantidad suficiente de gel y elimine manualmente las burbujas de aire. Este paso solo es necesario si el animal se va a recuperar posteriormente.
5. Identifique la arteria que se va a canular (en este ejemplo, la arteria femoral común) utilizando la configuración vascular y confirme la posición del marcador de ultrasonido y la profundidad correcta.
   NOTA: La punción de la arteria femoral se puede realizar en eje corto o largo (o una combinación de ambos (Figura 1), utilizando una modalidad biplana en ciertos sistemas), dependiendo del usuario. En nuestro laboratorio se utiliza con mayor frecuencia el abordaje de eje corto. La tecnología de visualización de la aguja puede ayudar a controlar el tracto de la aguja.
6. Asegúrese de que la llave de paso de 3 vías en el puerto lateral del introductor esté en la posición de apagado hacia el animal, para evitar la pérdida de sangre al retirar el dilatador.
7. Mientras sostiene la sonda de ultrasonido, centre el vaso deseado en el centro de la pantalla.
8. Tomando como referencia el punto medio de la sonda de ultrasonido, perfore la piel y avance la aguja en un ángulo de 45 °C, con el bisel de la punta de la aguja apuntando hacia arriba.
   NOTA: Perforar la piel a 45ºC y a la misma distancia de la sonda, según la profundidad del vaso, asegurará que la punta de la aguja entre en contacto con el vaso en la imagen de ultrasonido seleccionada. Observar la imagen de la ecografía puede ayudar a determinar y corregir la posición de la aguja en relación con el vaso deseado. Tenga en cuenta que, dependiendo de la raza del cerdo, la piel puede ser difícil de penetrar.
9. Asegúrese de que la aguja sea fácilmente identificable en la pantalla de ultrasonido. Mueva la sonda a lo largo de la arteria para realizar un seguimiento de la posición de la punta de la aguja hasta que se alcance la luz arterial.
10. La pared anterior de la arteria se hundirá una vez que la aguja esté inmediatamente adyacente a ella (Figura 2). Entrar en la luz arterial con un movimiento seguro y firme, evitando traspasar la arteria. Una vez que se perfora la arteria, se debe observar la sangre arterial pulsante que sale a través del centro de la aguja.
11. Sostenga la aguja en su posición y avance una guía hacia la arteria. Para los vasos más pequeños, use una guía de punta blanda, mientras que para los vasos más grandes, como la arteria femoral, una guía de punta en J será adecuada. Coloque con cuidado la sonda de ultrasonido y avance la guía, o haga que un asistente avance la guía mientras se asegura de que avance a través de la luz de la arteria.
12. Al avanzar la guía, asegúrese de que no se sienta resistencia. Si se siente resistencia después de que el alambre haya salido de la punta de la aguja, es probable que la punta de la aguja esté cerca de la pared posterior y que la guía esté siendo empujada contra ella. Intente reajustar la aguja bajando el ángulo de entrada sin avanzar más ni retirarla de la arteria.
13. Si aún se siente resistencia, detenga el procedimiento y retire la guía y la aguja en el bloque, asegure la hemostasia y reinicie el procedimiento. Si se tira de la guía a través de la aguja, su punta puede romperse y embolizar la arteria.
    NOTA: El uso de la fluoroscopia para visualizar la guía puede ayudar a determinar las posibles fuentes de resistencia. Por ejemplo, si la guía sale de la aguja en un ángulo pronunciado, o si la guía se ha empujado hacia una rama de la arteria femoral en lugar de subir por la aorta descendente. Para evitar la formación de hematomas debido a una entrada fallida de la aguja arterial, use un kit de micro acceso. Esto es aconsejable para los investigadores menos experimentados. Estos kits utilizan agujas de lúmenes pequeños y guías de bajo perfil que se pueden intercambiar paso a paso en la vaina introductora prevista.
14. Una vez que se confirme la guía dentro de la arteria, retire la aguja arterial y mantenga la presión en el punto de entrada para evitar sangrado.
15. Haga una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí, asegurándose de que el filo esté apuntando en dirección opuesta a la guía para evitar dañarla.
    NOTA: Si la vaina introductora es de ≥7 Fr, predilate con un dilatador más pequeño (5 Fr) seguido del dilatador de la vaina introductora solo. Si se utilizan vainas de ≥10 Fr, predilatar con 5 Fr, 8 Fr y el dilatador de vaina introductor solo. Esto minimizará las complicaciones relacionadas con la disección inadecuada del tejido.
16. Haga avanzar la vaina introductora prelavada y el conjunto del dilatador sobre la guía. Retire la guía y el dilatador después de asegurarse de que la llave de paso de 3 vías del brazo lateral de la vaina del introductor esté en la posición de apagado hacia el animal.
17. Conecte una jeringa de 10-20 cc con solución salina heparinizada a la llave de paso de 3 vías, ábrala hacia el animal y aspire. La sangre arterial debe fluir con facilidad. Inyecte solución salina heparinizante para enjuagar la sangre, asegurándose de que no haya burbujas de aire en el circuito.
18. Conecte una línea de presión a la llave de paso de 3 vías para controlar la presión arterial invasiva. Enjuague la línea de presión antes de abrirla al animal. Asegúrese de que los transductores llenos de líquido estén puestos a cero y al nivel de la aurícula derecha del animal.
19. Asegure la vaina introductora suturándola a la piel subyacente con una sutura de seda 2-0. Alternativamente, use adhesivo para asegurarlo en su lugar, asumiendo que el animal no se moverá significativamente. Si la vaina introductora se utiliza para el cateterismo, suturarla para asegurarse de que no se desprenda, ya que puede producirse un sangrado importante o un hematoma si el introductor se mueve accidentalmente.
    NOTA: Incluso si ya hay una línea de monitoreo arterial en otro lugar, conectar una línea de presión a la vaina introductora de la arteria femoral ayudará a evitar la formación de coágulos de sangre, ya que mantiene un flujo constante de solución salina (3 mL/h).

3. Canulación venosa

1. Siga los pasos 2.1-2.4.
2. Identifique la vena de interés (en este ejemplo, la vena yugular externa). La vena yugular será el vaso grande más superficial de la parte lateral del cuello, y debería colapsar si se aplica presión con la sonda de ultrasonido. Alternativamente, se puede canular la vena femoral. Para los procedimientos de recuperación, preferimos el abordaje yugular, ya que ofrece un sitio de acceso más grande y fácil. ya que la vena femoral corre muy cerca de la arteria femoral.
3. Debido a la forma del cuello y la parte superior del pecho del cerdo, un surco a cada lado del cuello comprometía la visualización de la vena yugular en la vista del eje corto (Figura 3), por lo tanto, se prefiere la vista longitudinal para el acceso a la vena yugular.
4. Conecte una jeringa de 3-5 ml al centro de la aguja para la aspiración.
5. Tomando como referencia la muesca lateral del ultrasonido, perfore la piel y avance la aguja en un ángulo de 45°, con el bisel de la punta de la aguja apuntando hacia arriba. A veces, tener un ángulo menos profundo facilitará la entrada al vaso sin seccionarlo.
6. Ajuste ligeramente la aguja según sea necesario para asegurarse de que la aguja esté en el plano de la vena yugular. Asegúrese de que las paredes de la vena yugular sean claramente visibles. Asegúrese de que el diámetro de la vena yugular sea el máximo que se puede obtener mientras mueve ligeramente la sonda de lado a lado. Esto significa que la aguja está en la posición ideal (centro de la vena) y que el sitio de punción será lo más anterior posible.
7. Avanza la aguja mientras visualizas su punta todo el tiempo. Una vez que la aguja llega a la vena yugular, observe la abolladura de la pared. Avance aún más la aguja hasta que se vea su punta dentro de la luz venosa.
8. Aspire la sangre a través de la aguja. La sangre venosa debe fluir fácilmente. De lo contrario, reajuste ligeramente la posición de la aguja, ya que podría estar demasiado pequeña o demasiado avanzada en el vaso.
9. Retire la jeringa del cubo de la aguja, mientras mantiene la aguja en su lugar y siga los pasos 2.11 a 2.18.
   NOTA: Preste especial atención al ECG. Al hacer avanzar la guía a través de la vena yugular, puede llegar fácilmente a la aurícula derecha e inducir arritmias, que pueden resolverse espontáneamente cuando se retira la guía o provocar una taquicardia ventricular que no se resuelve fácilmente. Por lo tanto, el control de la profundidad de inserción de la guía es esencial para evitar consecuencias no deseadas.
10. Conecte una línea de presión para la medición de la presión venosa central si es necesario. Dado que la vaina introductora venosa está en la dirección del flujo, es suficiente lavarla con la mano para evitar la formación de coágulos de sangre, eliminando la necesidad de un lavado continuo (como es el caso de los accesos arteriales).
11. Si no se va a realizar un cateterismo venoso/cardíaco derecho, utilice un catéter venoso central en lugar de una vaina introductora. El procedimiento es el mismo para ambos catéteres.
12. Asegure la vaina introductora con una sutura a la piel subyacente para evitar la extracción accidental de la vaina.
13. Para fines de recuperación, una vez finalizado el procedimiento, retire las vainas y cree hemostasia por compresión manual. Consigas esto comprimiendo el sitio de punción femoral durante 10-15 min, cuando uses vainas de hasta 6 Fr. Alternativamente, use dispositivos de cierre vascular, que son efectivos pero costosos.

Resultados

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Acceso Vascular y Ecocardiografía
Echogenic Introducer Needle
Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5v Transductor lineal	Siemens	11284481	Vascular Access
Non-woven adhesive	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (Clorhexidina 2%/70% Isopropyl alcohol)	Vygon	SKPC015ES	Desinfección

Vascular Access0px 3px;'Cortina estéril fenestrada