1.9: Exploración pulmonar I: inspección y palpación

1. preparación para el examen

1. Antes de examinar al paciente, lávese las manos con agua y jabón o limpie con lavado antibacteriano.
2. Explicar al paciente que va a realizar un examen pulmonar.

2. colocación del paciente

1. Asegúrese de que el paciente está desnudo hasta la cintura (mujeres guardando en ropa interior y exponer cada hemitórax uno a la vez).
2. Coloque al paciente en la mesa de examen en un ángulo de 30 a 45 grados y abordar al paciente desde el lado derecho. Examinar la parte posterior del pulmón requiere que el paciente esté inclinado hacia adelante o sentado en el borde de la cama.

3. general observación

1. Tener primero un vistazo general a la paciente. Por este tiempo, los signos vitales del paciente deben ya se han obtenido. Preste especial atención a la saturación de tasa y oxígeno respiratoria del paciente.
2. Tenga en cuenta los signos de dificultad respiratoria evidente. Estos incluyen:
   1. Frecuencia respiratoria rápida (frecuencia respiratoria normal es de alrededor de 14-20 respiraciones por minuto)
   2. Cianosis (coloración azul o púrpura de la piel o las membranas mucosas)
   3. Postura inusual para maximizar la entrada de aire (paciente puede inclinarse en brazos extendidos [posición trípode])
   4. Uso de músculos accesorios de la respiración (escalenos, esternocleidomastoideo y los músculos de trapecio) además de la membrana
   5. Movimiento interno del intercostal músculos (tiraje)
3. Nota Si el paciente está tosiendo. Si el paciente está produciendo esputo, esto también puede proporcionar una pista diagnóstico importante que hay una infección respiratoria subyacente.
4. Nota Si la voz del paciente suena ronca al hablar. Una voz ronca puede ser un signo de inflamación de las vías respiratorias superiores, infección o malignidad.
5. Nota Si hay sibilancias.
6. Observar cuidadosamente para otros patrones de respiración anormales específicos.

4. periférico examen

1. Examen de la mano
   1. Pida al paciente que Estire los brazos y extender las muñecas. Evaluar para el flapping tremor (asterixis), a veces causada por retención de dióxido de carbono). Tenga en cuenta que los pacientes también pueden exhibir temblores si acaba de recibir terapia del broncodilatador.
   2. Nota Si la nicotina en las uñas de la coloración se presente.
   3. Pida al paciente que ponga dos miniaturas de lado a lado. Nota Si se forma un rombo en el interior. Si clubbing (una disminución del ángulo entre la uña y lecho ungueal) está presente, esto no sucede. Esto puede ser un signo de fibrosis pulmonar, fibrosis quística o carcinoma broncogénico.
   4. Examinar la piel para el eritema nodoso (rojos, dolorosas, blandas bultos o nódulos asociados con sarcoidosis).
   5. Palpe el pulso radial en la muñeca. Un pulso anormalmente fuerte o delimitador puede ser un signo de retención de dióxido de carbono.
2. Examen de cabeza
   1. Inspeccione si hay un tratamiento de lavado, un indicador potencial de retención de dióxido de carbono.
   2. Inspeccione la nariz para los pólipos nasales o evidencia de la epistaxis. Pida al paciente que incline la cabeza hacia arriba y mirar en cada fosa nasal, con una linterna.
   3. Pida al paciente que abra la boca y saca la lengua. El color de la lengua debe ser color de rosa/rojo. Si es una coloración azulada, indica cianosis central.
   4. Inspeccione la garganta faringitis o inflamación amigdalar. Pida al paciente que phonate diciendo, "Ahhhhh". Con una linterna, mira en la parte posterior de la garganta del paciente. Puede utilizar un depresor de lengüeta para obtener una buena vista de la parte posterior de la boca.
   5. Observar la cara del paciente para las muestras del síndrome de Horner (la tríada de miosis (pupila estrecha), ptosis y anhidrosis hemifacial (disminución sudoración en ese lado de la cara). Síndrome de Horner puede ser causado por compresión del plexo braquial de un tumor de Pancoast (pulmón apical).
3. Evaluar para la linfadenopatía
   1. Palpe los ganglios linfáticos cervicales con ambas manos, uno a cada lado de la cara del paciente.
   2. Desde las glándulas preauriculares y luego abajo, palpando con las puntas de los dedos: jugulodigastric, submandibular, submental, supraclavicular, cervical anterior, posteriores cervicales, posteriores auriculares, occipitales los ganglios linfáticos.
   3. Evaluar para la linfadenopatía axilar sosteniendo el brazo del paciente cerca del codo con una mano y palpar en la axila con la otra mano.

5. inspección de tórax

1. Inspeccione la pared del pecho para las cicatrices que serían evidencia de una toracotomía anterior.
2. Inspeccione la forma del pecho y busque cualquier deformidades de pecho visible. El diámetro anterioposterior del pecho es normalmente más pequeño que su diámetro lateral (figura 1).
3. Un cofre de "barril" (figura 2) es un pecho abultado con un aumento anormal en el diámetro anteroposterior y disminución de movimiento en la respiración, observada en EPOC y enfisema.
4. También busque excavatum del pectus (figura 3) (tórax hundido o excavado en, generalmente congénita) y tórax en quilla (figura 4) (un sobresaliente o "Paloma" pecho, otra vez, generalmente congénito).
5. Nota Si la cifoescoliosis (figura 5), una curvatura hacia el exterior y lateral de la columna vertebral que puede deteriorar la respiración, está presente.
6. Nota Si los movimientos del tórax son simétricos con igual expansión de ambos hemithoraces.

Figura 1. Tórax de un adulto normal. Una sección transversal de un tórax (izquierda); un torso (derecha). El diámetro anteroposterior de tórax es más pequeño que el diámetro lateral.

Figura 2. Pecho de barril. Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de pecho de barril (diámetro anteroposterior aumentado)

Figura 3. Pectus Excavatum (tórax en embudo). Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con las muestras del excavatum del pectus (depresión de la porción inferior del esternón)

Figura 4. Pectus Carinatum (pecho de Paloma). Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de tórax en quilla (diámetro mayor anteroposterior del pecho, esternón desplazado anterior y depresión de los cartílagos costales)

Figura 5. Cifoescoliosis torácica. Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de cifoescoliosis (curvaturas anormales de la columna vertebral y rotación vertebral).

6. palpación

1. Palpar la tráquea
   1. Colóquese frente al paciente.
   2. Coloque su dedo índice derecho en la fosa esternal.
   3. Palpar los bordes laterales de la tráquea para determinar si está en posición normal (línea media). Una tráquea desviada puede indicar patología pulmonar lejos o hacia el lado de la desviación. La tráquea se desvió lejos del lado de un derrame o pulmón masa y hacia el lado de un neumotórax, colapso pulmonar o atelectasia.
2. Palpe la pared torácica.
   1. Utilice la palma de su mano derecha o izquierda para evaluar cualquier punto evidente ternura, masas, o deformidades de la costilla.
   2. Palpe a nivel 4-5 hasta el pecho anterior y posteriormente. Las diferencias entre izquierda y derecha pueden indicar tejido pulmonar subyacente anormal.
   3. Tenga en cuenta cualquier evidencia de enfisema subcutáneo, que se siente como un tacto crepitante bajo la piel. Esto se observa cuando el aire penetra en los tejidos subcutáneos y está asociado con colapso pulmonar secundario al trauma o a una ruptura bronquial del tubo.
3. Evaluar expansión de pecho
   1. Coloca las manos con los pulgares tocándose, en la línea media y extender los dedos al hacer contacto con los bordes laterales del tórax anterior, justo por debajo del nivel de los pezones.
   2. Pida al paciente que respire profundamente. Los pulgares deben separar por aproximadamente 5 cm o más en la expansión normal del pecho (esta técnica puede también ser utilizada posteriormente).
4. Evaluar el tacto vocal fremitus. Por lo general, tacto vocal fremitus es aumentado en las áreas de consolidación y disminuido en derrame pleural en el caso de colapso pulmonar.
   1. Coloca las manos en la parte anterior inferior del pecho con el hipotenar (cubital) lados de cada mano tocando el pecho en el mismo nivel a la derecha y la izquierda.
   2. Pida al paciente que diga "99" o "1-2-1". La vibración que sintió contra su mano debe ser el mismo en cada mano.

Los trastornos del sistema respiratorio con una queja principal de dificultad para respirar se encuentran entre las razones más comunes para la evaluación tanto ambulatoria como hospitalaria.

El aire que respiramos viaja a través de nuestra tráquea hacia nuestros pulmones a través de los bronquios. Dentro de los pulmones, pasa a través de los bronquiolos para finalmente ingresar a los sacos de aire especializados llamados alvéolos. Los alvéolos están rodeados de capilares sanguíneos, que permiten la difusión del oxígeno inhalado en nuestro torrente sanguíneo y facilitan la excreción de dióxido de carbono; manteniendo así la homeostasis de nuestro sistema.

La disfunción pulmonar, que se produce en enfermedades como el asma, el enfisema o el trastorno pulmonar obstructivo crónico, comúnmente conocido como EPOC, puede diagnosticarse con la ayuda de un simple examen respiratorio. Esta evaluación implica inspección, palpación, percusión y auscultación. Esta presentación se centrará únicamente en el aspecto de inspección y palpación; El resto será tratado en otro video de esta colección.

En primer lugar, repasemos brevemente lo que hay que buscar durante la inspección y la palpación del sistema respiratorio. A diferencia de la patología en otros sistemas del cuerpo, muchos trastornos pulmonares se pueden diagnosticar solo mediante una inspección cuidadosa. Por ejemplo, simplemente comprobando la frecuencia respiratoria, se puede diagnosticar la dificultad respiratoria. Del mismo modo, la observación de los músculos utilizados en la respiración también puede proporcionar información. La respiración normal o tranquila se logra solo con el uso del diafragma y los músculos intercostales externos, mientras que la espiración forzada involucra los músculos intercostales y abdominales internos. Aparte de estos músculos primarios, hay músculos accesorios para la inspiración, como el escaleno, el esternocleidomastoideo, el pectoral menor y el trapecio. Un uso constante de estos músculos, que se puede observar durante la inspección, indica dificultad para respirar.

Otro parámetro que se puede inspeccionar es el diámetro anteroposterior del tórax, que normalmente es menor que su diámetro lateral. Por lo tanto, un tórax "barril", que se indica por un tórax abultado con un aumento anormal del diámetro anteroposterior, es indicativo de afecciones como la EPOC y el enfisema. Algunas deformidades del tórax como el pectus excavatum, representado por un tórax hundido o hundido, o el pectus carinatum, que se refiere a un tórax protuberante o de "paloma", se deben a defectos congénitos. Por inspección, también se puede detectar la cifoescoliosis, que es una curvatura hacia afuera y lateral de la columna vertebral; Esto puede afectar gravemente la respiración.

Al llegar a la palpación, la palpación de los bordes laterales de la tráquea a través de la escotadura esternal ayuda a determinar si la tráquea está en posición normal en la línea media o no, ya que una tráquea desviada puede indicar una patología pulmonar. Otras áreas importantes de palpación incluyen todos los ganglios linfáticos de la cabeza, el cuello y los axilares. La linfadenopatía, que es el número o tamaño anormal de los ganglios linfáticos, puede indicar una infección de las vías respiratorias.

En conjunto, la inspección cuidadosa y la palpación pueden proporcionar una gran cantidad de información sobre la fisiología y la fisiopatología del sistema respiratorio de un paciente.

Después de revisar lo que hay que buscar durante un examen respiratorio, repasemos los pasos detallados de las observaciones generales y la inspección. Antes de cada examen, lávese bien las manos con agua tibia y jabón. Entra en la habitación, donde el paciente ya está sentado. Preséntate y explica brevemente el examen que vas a realizar. Asegúrese de que el paciente esté desvestido hasta la cintura. Las mujeres deben mantener su ropa interior puesta y exponer un hemitórax a la vez según se les solicite. ¿Colocar al paciente en la mesa de exploración en una posición de 30-45? ángulo y acércate a ellos desde su lado derecho.

En primer lugar, observe los signos de dificultad respiratoria evidente. Estos incluyen: voz ronca, frecuencia respiratoria rápida, posturas inusuales para maximizar la entrada de aire como trípode, respiración usando músculos accesorios, movimiento hacia adentro de los músculos intercostales, tos con esputo, sibilancias y cianosis. A continuación, pida al paciente que estire los brazos y extienda las muñecas. Inspeccione la presencia de temblor y también observe si hay manchas de nicotina en las uñas. Pida al paciente que coloque las dos miniaturas una al lado de la otra. Fíjate si se forma una forma de diamante en el interior. Si hay abombamiento, esto no sucede, y puede ser un signo de fibrosis pulmonar, fibrosis quística o carcinoma broncogénico.

Examine la piel de la superficie tibial anterior en busca de eritema nodoso, que es la inflamación de la piel, o paniculitis que generalmente causa áreas nodulares rojas dolorosas. Inspeccione la cara del paciente en busca de enrojecimiento facial obvio y de los signos del síndrome de Horner, que incluye la tríada de miosis, ptosis y anhidrosis hemifacial, es decir, disminución de la sudoración en un lado de la cara. Pida al paciente que incline la cabeza hacia arriba y mire dentro de cada fosa nasal con la ayuda de una linterna. Esto es para inspeccionar si hay pólipos nasales o evidencia de epistaxis. A continuación, indíquele al paciente que abra la boca y saque la lengua. Se debe notar el color de la lengua: el rosa o el rojo representan lo normal, mientras que la decoloración azulada sugiere cianosis central. Luego, pídale al paciente que fonee diciendo "Ahhhhh" y, con un depresor de lengua, inspeccione la garganta en busca de faringitis o inflamación de las amígdalas.

Después de esto, muévase a la región del tórax e inspeccione la pared torácica en busca de cicatrices que serían evidencia de una toracotomía previa. También inspeccione la forma del pecho y busque deformidades visibles.

Ahora, repasemos los pasos de palpación del examen físico respiratorio. Comience palpando el pulso radial. Un pulso anormalmente fuerte puede ser un signo de retención de dióxido de carbono. A continuación, evalúe si hay linfadenopatías en la región cervical. Palpa los nodos con en ambos lados simultáneamente. Comienza en las glándulas preauriculares, seguidas de los ganglios linfáticos yugulodigástricos, submandibulares, submentonianos, cervicales anteriores, supraclaviculares, cervicales posteriores, auriculares posteriores y occipitales. Para evaluar la linfadenopatía axilar, sostenga el brazo del paciente cerca del codo con una mano y palpa en la axila con la otra mano. A continuación, palpa la tráquea colocando el dedo índice derecho en la muesca esternal. Palpa los bordes laterales de la tráquea para determinar si está en la posición normal de la línea media.

A continuación, palpa la pared torácica con la palma de la mano para evaluar si hay sensibilidad puntual evidente, masas o deformidades en las costillas. Realice la palpación a cuatro o cinco niveles diferentes anterior y posterior, y cualquier diferencia entre los lados derecho e izquierdo puede indicar tejido pulmonar subyacente anormal. A continuación, evalúe la expansión del pecho, coloque las manos justo por debajo del nivel de los pezones, con los pulgares tocándose en la línea media y los dedos extendidos para hacer contacto con los bordes laterales. Pida al paciente que respire profundamente. Los pulgares deben separarse aproximadamente 5 cm o más en la expansión normal del pecho. Esta técnica también se puede utilizar a posteriori.

Por último, para evaluar el frémito vocal táctil, coloque los lados hipotenares de las manos en la parte anterior inferior del tórax. Luego pídale al paciente que diga "99" cada vez que cambie de posición. La vibración que se siente contra la mano debe ser la misma para cada posición en ambos lados. La misma prueba se puede realizar en la superficie posterior.

Acabas de ver el video de JoVE sobre la inspección y la palpación durante un examen respiratorio. Las enfermedades pulmonares graves a veces son evidentes con solo mirar al paciente. Obtener pistas importantes relacionadas con el tabaquismo y otros antecedentes de exposición podría ayudar aún más en el diagnóstico de enfermedades pulmonares específicas. Además, la inspección y palpación cuidadosas pueden ayudar a detectar trastornos que no son evidentes y, por lo tanto, uno debe tomarse el tiempo para pasar por todo este proceso en cada paciente con una molestia respiratoria. Como siempre, ¡gracias por mirar!