2.9: Exploración abdominal III: Palpación

1. luz palpación

Palpación de luz permite la determinación de las áreas de sensibilidad y resistencia de la pared abdominal debido a la rigidez (espasmos musculares involuntarios) o guardar (contracción voluntaria de la musculatura de la pared abdominal). También permite la identificación de los órganos superficiales o masas, o, menos frecuentemente, crepitación de la pared abdominal (causada por gas o líquido en los tejidos subcutáneos).

1. Asegúrese de que el paciente es colocado correctamente y explicar el procedimiento.
2. Pida al paciente que indique la zona de dolor o sensibilidad y examinar esta área última (para evitar la resistencia abdominal generalizada debido a la aprehensión). Examinar con cuidado las áreas dolorosas y no trate de volver a sacar el dolor.
3. Para mejorar la relajación abdominal, puede que necesite que el paciente cambie de posición o acostarse con las rodillas dobladas. Posiblemente también necesite pedirle al paciente que respire abdominal, mientras mueves la mano hacia arriba y hacia abajo y tratando de palpar como la pared abdominal se mueve durante los ciclos de inspiración/expiración. Estas medidas disminuyen generalmente protección voluntaria.
4. Con la mano dominante, mantenga los dedos juntos y presiona a una profundidad de aproximadamente 1 cm, usando las teclas (superficies planas) de los dedos con un movimiento circular suave.
5. Examinar todas las regiones abdominales, moviéndose en sentido horario. Levante la mano ligeramente como mover a un lugar diferente y evitar golpes bruscos.
6. Si el paciente es tarea, coloque la mano del paciente bajo tuyo y luego deslice su mano por debajo de la mano del paciente después de unos momentos.
7. Como usted palpar, ver la cara del paciente para detectar cualquier signo de incomodidad o dolor.
8. Tenga en cuenta la presencia de irregularidades de la pared abdominal, órganos superficiales o masas y crepitación (sensación de crujido durante la palpación producida por gas o líquido en los tejidos subcutáneos).

2. profunda palpación

Mientras que la palpación superficial proporciona información sobre las áreas potenciales, estructuras superficiales, y la pared abdominal, palpación profunda permite la inspección de los órganos internos y la delimitación de las masas intraabdominales. Áreas adicionales de sensibilidad se podrían identificar por palpación profunda también.

1. Comience con el cuadrante frente al donde se encuentra el dolor. Seguir viendo la cara del paciente para detectar signos de dolor o malestar cuando proceda.
2. Coloque la palma de su mano en la pared abdominal y aplique una presión firme hacia abajo y longitudinalmente. Mantenga los dedos relativamente fijados en la piel y usar un movimiento de balanceo.
3. Utilizar la palpación bimanual en pacientes obesos o si existe resistencia muscular voluntario.
   1. Lugar su no-dominante de la mano en la parte superior de su mano dominante.
   2. Mantener relajada la mano más baja y presione con los dedos de la mano superior en las articulaciones phalangeal distales de la mano más baja. Así, una mano produce la presión mientras que el otro se utiliza para sentir.
4. Palpar sobre el los cuatro cuadrantes abdominales. Los órganos abdominales palpables incluyen el hígado, intestino ciego, dos puntos sigmoideos y, en ocasiones, el colon transverso y el estómago. Los riñones agrandados, vesícula, bazo y masas aórticas pueden ser palpables. (Figura 1)

3. hígada palpación

El borde inferior del hígado puede ser palpable en la inspiración de unos 3 cm por debajo de la parrilla costal derecha. La palpación hepática puede realizarse con una mano o bimanually y en el caso de pacientes obesos, la llamada técnica de "enganche" podría ser útil también.

1. Palpación de hígado de una sola mano
   1. Coloque su mano derecha sobre el abdomen del paciente, lateral al músculo recto, bien por debajo del nivel del borde percussed de la matidez hepática.
   2. Orientar los dedos hacia la cabeza del paciente o ligeramente diagonal hacia la línea media. Presione los dedos firmemente en y hacia arriba (hacia la cabeza del paciente).
   3. Pida al paciente que respire profundamente. En la inspiración, desciende el hígado y su borde cumple con las yemas de los dedos de la mano palpating.
   4. Continúe palpando, moviendo la mano hacia la margen costera hasta que se sienta el borde del hígado (generalmente unos centímetros por debajo del margen costal derecho). Nota el borde del hígado textura y regularidad. Ligera sensibilidad a la palpación es normal.
   5. Cuando los dedos encuentran el borde del hígado, reducir ligeramente la presión sobre la pared abdominal mientras el paciente todavía está tomando una respiración profunda. Esta maniobra permite que el examinador se sienta la superficie anterior del hígado como se desliza bajo las almohadillas de los dedos. Tome nota de la consistencia de los nodos de la superficie hepáticos, granulosidad, etc. (Figura 2)
2. Palpación bimanual de hígado
   1. Coloque su mano izquierda posterior a nivel de las dos costillas inferiores del paciente y presione suavemente hacia arriba para elevar el hígado en una posición más accesible.
   2. Pida al paciente que respire profundamente y realizar palpación con la mano derecha como se describió anteriormente.
3. La técnica de "enganche"
   Esto puede ser útil cuando el hígado no es palpable por las técnicas estándar.
   1. Soporte a la derecha del paciente, frente a los pies del paciente.
   2. Coloque los dedos flexionados sobre el borde del margen costal.
   3. Pida al paciente que respire profundamente y trate de sentir el borde del hígado mientras presiona hacia abajo y hacia arriba (hacia la cabeza del paciente).

4. palpación de bazo

Un bazo de tamaño normal es raramente palpable. En ocasiones, se puede sentir la punta del bazo en el margen costal izquierdo. Cuando el bazo se agranda significativamente, desplaza el estómago se expande hacia abajo por debajo de la parrilla costal y medial en el abdomen y podría sentirse tan bajo como en el cuadrante inferior derecho (Figura 3).

1. Pida al paciente que respire profundamente; después, intente palpar el margen inferior del bazo durante la expiración.
2. A partir del cuadrante inferior derecho, mueva los dedos ligeramente con cada inspiración-expiración.
3. Palpate pulsando hacia abajo y hacia la cabeza del paciente y luego soltando, en el mismo movimiento en cuanto a la palpación del borde inferior del hígado.
4. Si el bazo no es sentido, repita el examen con el paciente acostado sobre el lado derecho.
5. Algunos examinadores utilizan la técnica de Palpación bimanual, durante el cual se realiza la palpación con la mano derecha mientras la mano izquierda del examinador se coloca detrás de la jaula de la costilla izquierda y se presiona en las costillas y los tejidos blandos hacia arriba.

5. palpación renal

Los riñones son órganos retroperitoneales y raramente palpables en un adulto sano. Riñones agrandados a veces pueden ser evaluados mediante la técnica bimanual de "votación" (derivado de la palabra francés ballotte, lo que significa "lanzar"). La mano palpating se posiciona en el cuadrante superior lateral al músculo, mientras que la otra mano se coloca en el ángulo costofrénico y está presionando hacia arriba (con lo que el riñón más cerca a la pared abdominal anterior) (Figura 4). La maniobra se realiza en inspiración profunda, cuando descienden de los riñones, y uno puede sentir sus polos inferiores.

1. Para palpar el riñón derecho, pida al paciente que respire profundamente y palpar con la mano superior mientras presiona hacia adelante con su posición más baja de la mano en el ángulo costofrénico derecho.
2. Trate de "captar" el riñón entre las manos, o sentir con la mano superior.
3. Si usted siente el riñón en la inspiración, pida al paciente que exhale profundamente y contenga la respiración por un momento. Usted puede sentir el riñón que se desplaza a su posición espiratoria.
4. Repita la maniobra en el lado izquierdo. Algunos examinadores prefieren estar en el lado izquierdo del paciente y palpe con la mano izquierda mientras la votación el riñón con la mano derecha; otros examinadores palpar con la mano derecha, alcanzar con la mano izquierda sobre el paciente.

La palpación abdominal hábil permite el examen de los órganos grandes y relativamente superficiales, así como de algunas de las estructuras más pequeñas y profundas. Esta técnica proporciona información valiosa sobre la localización del problema y su gravedad, ya que identifica las áreas de dolor, así como la presencia de organomegalia y tumores.

En el Examen Abdominal Parte I, nos centramos en la inspección y la auscultación. En la Parte II, discutimos los pasos esenciales de la percusión para evaluar varias estructuras abdominales. Aquí, discutiremos la importancia de los diferentes tipos de palpación abdominal, seguido de una revisión de los pasos que debe realizar un médico para evaluar las diferentes estructuras abdominales.

Básicamente, hay dos tipos, la palpación ligera y la profunda. Como su nombre indica, la palpación ligera es más superficial y, por lo tanto, permite la identificación de los órganos o masas superficiales, y en ocasiones puede detectar crepitación de la pared abdominal.

Por otro lado, la palpación profunda permite el examen de órganos, incluido el hígado, el ciego. colon sigmoide y, a veces, colon transverso y estómago. La palpación profunda también puede ayudar a detectar el agrandamiento de los riñones, la vesícula biliar y el bazo, ya que, en un estado saludable, estos órganos rara vez son palpables. Además, puede ayudar en el diagnóstico del aneurisma aórtico. Con estos antecedentes, veamos cómo realizar un examen completo de palpación abdominal.

En primer lugar, repasaremos los pasos de la palpación ligera. Asegúrese de que el paciente esté en la posición correcta. Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento del paciente antes de comenzar el examen. Cubra al paciente de una manera que mantenga su modestia, pero que no comprometa el examen. Pida al paciente que indique el área de dolor o sensibilidad. Tome nota de esto y examine esta área al final, para evitar la resistencia abdominal debido a la aprensión. Para mejorar la relajación abdominal, se puede pedir al paciente que doble las rodillas. También es posible que deba pedirle al paciente que respire con su abdomen, mientras coloca su mano sobre él e intenta palpar. Estas medidas suelen disminuir la guardia voluntaria.

Para una palpación ligera, use su mano dominante, mantenga los dedos juntos y presione hasta una profundidad de aproximadamente 1 cm con las yemas de los dedos con un suave movimiento circular. Levante ligeramente la mano a medida que se mueve a un lugar diferente y evite golpes repentinos. Examine todas las regiones abdominales, moviéndose en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario. A medida que palpa, observe la cara del paciente para detectar cualquier signo de malestar o dolor. También se observan irregularidades de la pared abdominal, órganos superficiales o masas, y crepitación si está presente.

Ahora repasemos los pasos para la palpación profunda, que permite la evaluación de los órganos internos y la delineación de las masas intraabdominales. Una vez más, siempre comience con el cuadrante donde el paciente no experimenta ningún dolor.

Coloque la palma de su mano sobre la pared abdominal y aplique una presión firme hacia abajo y longitudinalmente. Mantenga los dedos relativamente fijos en la piel y use el movimiento de balanceo. Continúe observando la cara del paciente para detectar signos de dolor o malestar a medida que avanza. En pacientes obesos o si hay resistencia muscular voluntaria, utilice la técnica de palpación a dos manos. Para esto, coloque su mano no dominante encima de su mano dominante. Mantenga la mano inferior relajada y presione con los dedos de la mano superior las articulaciones falángicas distales de la mano inferior. De esta manera, una mano produce la presión mientras que la otra se utiliza para sentir.

Después de estos pasos generales de palpación, veamos cómo realizar la palpación hepática. Coloque la mano derecha lateral al músculo recto, muy por debajo del nivel del borde percusado de la opacidad hepática, y oriente los dedos cefálicos, ligeramente inclinados hacia la línea media. Pida al paciente que respire profundamente. En la inspiración, el hígado desciende y su borde se encuentra con las yemas de los dedos de la mano palpante. Continúe moviéndose hacia arriba hasta que sienta el borde del hígado, que suele estar unos centímetros por debajo del margen costal derecho. Fíjate en la textura y regularidad del borde. Cuando sus dedos se encuentren con el borde del hígado, reduzca ligeramente la presión sobre la pared abdominal mientras el paciente todavía está inhalando profundamente. Esta maniobra permite que el examinador sienta la superficie anterior del hígado a medida que se desliza por debajo de las yemas de los dedos. Toma nota de la consistencia de la superficie del hígado. Para la palpación hepática bimanual, coloque la mano izquierda posteriormente al nivel de las dos costillas inferiores y presione suavemente hacia arriba para elevar el hígado a una posición más accesible. Pida al paciente que respire profundamente y realice la palpación con la mano derecha como se demostró anteriormente. A veces, el hígado no es palpable con estas técnicas estándar y, por lo tanto, una maniobra diferente como el "enganche" puede resultar útil. Para realizar esta técnica, coloque los dedos flexionados sobre el borde del margen costal. Pídale al paciente que respire profundamente y trate de sentir el borde del hígado mientras presiona hacia abajo y hacia arriba, hacia la cabeza del paciente.

A continuación, realice la palpación del bazo. Un bazo de tamaño normal rara vez es palpable. Sin embargo, si el bazo está significativamente agrandado, desplaza al estómago y se expande hacia abajo por debajo de la caja torácica y medialmente a través del abdomen, y puede sentirse tan bajo como en el cuadrante inferior izquierdo. Para detectar el agrandamiento del bazo, solicite al paciente que respire profundamente y, comenzando por el cuadrante inferior izquierdo, mueva los dedos ligeramente hacia arriba con cada inspiración y espiración. Palpa, presionando hacia abajo y hacia la cabeza del paciente, y luego soltando, con el mismo movimiento que para la palpación, el borde inferior del hígado. Si no se siente el bazo, repita el examen con el paciente acostado sobre su lado derecho. Algunos examinadores utilizan la técnica de palpación bimanual del bazo, durante la cual la palpación se realiza con la mano derecha, mientras que la mano izquierda se coloca detrás de la caja torácica izquierda y se presiona sobre las costillas y los tejidos blandos hacia arriba.

Por último, palpar para detectar riñones agrandados. Pida al paciente que respire profundamente, mantenga la mano izquierda colocada en el ángulo costofrénico y palpe con la mano derecha presionando hacia adelante. Intenta capturar el riñón entre tus manos, o al menos tópalo con la mano superior. Si sientes que el riñón se inspira, pídele al paciente que exhale profundamente y contenga la respiración por un momento. Es posible que sientas que el riñón vuelve a su posición espiratoria. Repite la maniobra en el lado izquierdo. Al final del examen, agradezca al paciente por su cooperación.

Acabas de ver el vídeo de JoVE Clinical Skills sobre la palpación abdominal. En esta presentación, revisamos los tipos de técnicas de palpación útiles en la evaluación de diversas estructuras abdominales. Esta parte del diagnóstico físico es especialmente informativa cuando se evalúa a un paciente que presenta dolor abdominal, ya que proporciona información sobre la localización, la causa y la gravedad del problema. Como siempre, ¡gracias por mirar!