JoVE Science Education

Clinical Skills

Physical Examinations I

Percusión

JoVE Science Education
Physical Examinations I

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

JoVE Science Education Physical Examinations I

Percussion

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

99,262 Views

•

08:45 min

•

April 30, 2023

Overview

Fuente: Jaideep S. Talwalkar, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

En pocas palabras, la percusión se refiere al pulso de un objeto contra el otro para producir sonido. A principios de 1700, hijo de un austriaco inn guardianes, llamado Leopold Auenbrugger, descubrió que él podría tomar inventario tocando barriles de cerveza de su padre con sus dedos. Años más tarde, mientras practicaba medicina en Viena, él aplicó esta técnica a sus pacientes y publicó la primera descripción de la utilidad de diagnóstico de la percusión en 1761. Sus hallazgos se desvanecieron en la oscuridad hasta que el destacado médico francés Jean-Nicolas Corvisart redescubrió sus escritos en 1808, durante una época en que gran atención fue centrada en la precisión diagnóstica en la cabecera. ¹

Hay tres tipos de percusión. Auenbrugger y Corvisart dependían de percusión directa, en la cual el plexor (es decir, tapping) dedo pulsa directamente contra el cuerpo del paciente. Un método indirecto se utiliza más comunmente hoy. En la percusión indirecta, el dedo plexor golpea un pleximeter, que normalmente es el dedo de la mano no dominante colocada contra el cuerpo del paciente. Como dedo del examinador golpea el pleximeter (o directamente contra la superficie del cuerpo del paciente), se generan ondas sonoras. Si utiliza percusión indirecta, información importante se obtiene de la vibración en el dedo del pleximeter. ² el tercer tipo de percusión, percusión auscultatoria, confía en el médico utilizando un estetoscopio para distinguir diferencias en sonidos creados por el dedo plexor.

La densidad de la estructura subyacente al sitio de la percusión determina el tono de la nota de la percusión; cuanto más densa la estructura, el más tranquilo la nota. Notas difieren en duración, tono e intensidad relativa y determinar el examinador lo que está debajo de la superficie de la piel. Conocimiento de lo particular localizaciones en el cuerpo deben sonar, junto con los detalles de una situación clínica específica, puede ayudar a un médico a determinar si notas de percusión en un paciente particular son normales o no.

Procedure

1. antes del encuentro de pacientes

Mantener las uñas limpias, cuidadas y recortado.
Lávese las manos con agua y jabón o aplique la solución desinfectante tópica.
Calentar las manos como poder (p. ej., con agua tibia o frotando los juntos) antes del contacto paciente.

2. componentes del examen

En teoría, la percusión puede ser utilizada en cualquier parte del cuerpo, pero es clínicamente más útil en el exámenes de tórax y el abdomen. Consulte los vídeos individuales de estas regiones aprender sobre cómo específicamente se utiliza la percusión.

3. indirecta percusión

Establecer un pleximeter, colocando el dedo de su mano no dominante firmemente contra la superficie del cuerpo examinada.
Asegúrese de que toda falange distal está en contacto con el paciente, pero el resto de los dedos no son, y en su lugar están ubicados hacia fuera para evitar hacer contacto con el paciente, que podría amortiguar el sonido.
Usando un rápido y relajado, ajustar el movimiento de la muñeca, la huelga del empalme interphalangeal distal de los dedos de pleximeter con la punta del dedo medio en su mano dominante. Este es el dedo plexor. Debe levantar el dedo plexor rápidamente para evitar la amortiguación del sonido.
Uno debe familiarizarse con las notas de percusión diferentes (tabla 1). Sonido de estructuras llenas de gas más fuerte con notas más largas, mientras que las estructuras sólidas crean notas más silenciosas, más cortas. Notas de líquidos son típicamente entre las notas de estructura sólida y llena de gas. Hay cinco términos comunes para describir notas de percusión en el examen físico: tympanitic, hyperresonant, plana, aburrida y resonante.
1. Percuss sobre el abdomen. Áreas llenas de gas revelan la nota tympanitic fuerte, aguda, como comúnmente se encuentra en el estómago.
2. Percuss sobre los pulmones. Tejido pulmonar normal revela una nota resonante voz fuerte y grave. Hyperresonance no puede demostrarse en sujetos normales, pero se encuentra en enfermedades pulmonares, como enfisema o neumotórax. Puede ser distinguido de resonancia, porque es más fuerte y menor tono.
3. Percuss el span hepático. La nota de percusión sordo oído sobre el hígado es mediana en intensidad y tono. Los márgenes pueden identificarse por un cambio en la nota, ya que se oye una nota resonante del tejido pulmonar normal Nota superior al hígado y un tympanitic (o a veces menos sordo) puede oírse inferiorly, debido a las entrañas.
4. Una nota plana suave y aguda se escucha cuando el tejido subyacente es denso, como es el caso de los derrames pleurales o ascitis. En un paciente sin estos procesos patológicos, apreciar una nota plana por percussing sobre los músculos cuadriceps densa, aunque percussing en esta ubicación no tiene ninguna utilidad clínica durante un examen físico.

Nota de percusión	Tono	Intensidad	Duración	Situación (normal)	Ejemplo patológico
Tympanitic	Alta	Ruidoso	Más largo	Burbuja gástrica	Neumotórax grande
Resonante	Bajo	Ruidoso	Largo	Tejido pulmonar normal	Bronquitis crónica simple
Hyperresonant	Inferior	Muy fuerte	Más largo		EPOC, neumotórax
Aburrido	Medio	Medio	Medio	Hígado	Tumores intra abdominales y masas, neumonía
Plano	Alta	Suave	Corto	Muslo	Derrame pleural

Tabla 1. Características de las notas de percusión diferentes.

Tenga en cuenta la cantidad de vibraciones en el dedo de pleximeter. Estructuras llenas de gas permiten más movimiento del dedo pleximeter a estructuras líquidas o sólidas. Las diferencias son sutiles y requieren atención y práctica para apreciar.
Percuss en cada punto un par de veces en rápida sucesión para garantizar la consistencia de las notas antes de pasar al siguiente punto.

4. puño percusión

La maniobra puede realizarse directamente contra el cuerpo del paciente, o indirectamente con no plexor mano el examinador a Palma hacia abajo sobre la pared del cuerpo del paciente y el puño de plexor llamativo el dorso de la mano para atenuar la fuerza del golpe. Percusión directa o indirecta con el aspecto cubital del puño del examinador se utiliza más comúnmente para provocar ternura origina de los riñones, pero también puede ser utilizada para identificar sensibilidad en otros órganos profundos (por ejemplo, el hígado).

Asestar un golpe rápido y firme a la zona de interés (p. ej., ángulo costo-vertebral) con el aspecto cubital de la mano flexionada suavemente en un puño. Movimiento del examinador es enérgica, con el movimiento originario en el codo.
Utilice la misma técnica en la búsqueda de un espacio de ternura. Es fundamental para entregar la cantidad correcta de fuerza – lo suficiente para descubrir la ternura en un paciente con patología, pero no tanto a causar demasiada molestia o dolor en un paciente sin enfermedad.

5. otros factores que influyen en una nota de percusión

Asegúrese de que la percusión se realiza directamente sobre la piel del paciente. Cualquier barrera entre el examinador y el paciente puede alterar los resultados en la percusión. Esto es especialmente cierto con respecto a las vibraciones captadas por el dedo de pleximeter, que puede ser afectado por la ropa, vestidos y hasta guantes. Si usa guantes durante esta parte del examen, el médico debe tener en cuenta la diferencia en la forma de que la nota de percusión se siente en el dedo de pleximeter.
Tenga en cuenta que aplicar más presión con el dedo de pleximeter puede aumentar sonidos. Inadecuada presión con el dedo de pleximeter puede causar sopor artificial. Llama la atención más fuertemente con el plexor dedo es raramente útil, aunque llama la atención ligera puede llevar a que estupidez artificial.
Recuerde que notas de percusión y vibraciones en el dedo de pleximeter se ven afectadas por la grasa subcutánea, que amortigua las vibraciones, a mayor áreas de matidez.
Al moverse por la zona del cuerpo que percussed (p. ej., establecer span hepático), mantener una consistencia en la técnica de examen. Mantener una cantidad estable de presión con el dedo pleximeter y fuerza con el dedo flexor. Seguir el dedo de pleximeter en el mismo lugar, usando la misma parte del dedo plexor de huelga.

Percusión es una habilidad clínica utilizada lo más útil en el exámenes de tórax y el abdomen. En pocas palabras, la percusión se refiere al pulso de un objeto contra el otro para producir sonido.

El descubrimiento de la utilidad de la percusión en medicina remonta a la década de 1700. En años anteriores de este siglo, hijo de un posadero austríaco, llamado Leopold Auenbrugger, descubrió que él podría tomar inventario tocando barriles de cerveza de su padre con sus dedos. Después, en 1761, mientras se practica la medicina, aplica esta técnica en sus pacientes y publicó la primera descripción de la utilidad de diagnóstico de la percusión. Sin embargo, sus hallazgos se desvanecieron en la oscuridad hasta que el médico francés, Jean-Nicolas Corvisart, en 1808, redescubrió las escrituras de Auenbrugger y utilizado para enseñar percusión a sus estudiantes de medicina. Desde entonces esta técnica se ha convertido en parte integral de la práctica clínica diaria.

Este vídeo primero ilustra los tipos de percusión y las notas de percusión comúnmente escuchado. A continuación, revisaremos el procedimiento y consideraciones para la realización de esta técnica durante un examen físico.

Existen varios tipos de técnicas de percusión médica. El tipo histórico es ‘percusión directa’ en el que el plexor-que es el dedo de golpear ligeramente-pulsa directamente contra el cuerpo del paciente, pero este método está obsoleto y ya no se emplea en la práctica clínica. Ha sido suplantado por ‘percusión indirecta’ en el que el dedo plexor golpea un pleximeter, que normalmente es el dedo de la mano no dominante colocada contra el cuerpo del paciente.

El tercer tipo es la percusión auscultatoria, que se basa en el uso de un estetoscopio para discernir diferencias en sonidos creados por el dedo plexor. Percusión auscultatoria es un método alternativo utilizado para evaluar hígado tamaño usando la ‘prueba de scratch hígada’. Con el estetoscopio se llevó a cabo en el hígado del paciente, el examinador rasca suavemente la piel del paciente mientras escucha los cambios en la calidad de sonido como el dedo plexor hace su manera sobre el borde del hígado.

Otra técnica de percusión se llama la percusión’ puño’, que se realiza utilizando el aspecto cubital del puño plexor. Otra vez, esto puede realizarse directamente contra el cuerpo del paciente, o mediante el uso de un método indirecto en el que la mano de no plexor del examinador se pone Palma abajo sobre la pared del cuerpo del paciente y el puño plexor golpea el dorso de la mano para atenuar la fuerza del golpe. Aquí, movimiento del examinador debe ser enérgico con movimiento originario en el codo, y es fundamental para entregar la cantidad correcta de fuerza bastante para descubrir la ternura en un paciente con patología, pero no tanto a causar demasiada molestia o dolor en un paciente sin ninguna enfermedad.

Ahora, vamos a hablar de las notas de oído normalmente mientras se realiza la percusión indirecta. Las notas de percusión difieren en intensidad relativa, tono y duración dependiendo de la densidad de la estructura subyacente.

Un sonido tympanitic es fuerte, agudo y más largo en duración que otros sonidos. Normalmente se escucha en partes del tracto gastrointestinal que contienen aire, como el estómago. Una nota resonante es también fuerte, pero grave y larga duración. Normalmente se escucha sobre el tejido pulmonar. Una aburrida nota es mediana en intensidad, tono y duración, y aparece en órganos sólidos como el hígado. Una nota de plano de percusión es suave, agudo, corto y por lo tanto difícil de escuchar. Esta nota puede ser apreciada por percussing sobre los músculos cuadriceps muy denso, pero percussing en esta ubicación no tiene ninguna utilidad clínica. Sin embargo, si se oye una nota plana sobre los pulmones, puede indicar derrame pleural y si escuchado sobre un abdomen resaltado puede indicar ascitis. Otro sonido de percusión patológica es hyperresonance, que, en comparación con el sonido resonante, es más fuerte en intensidad, más bajo en tono y más largo en duración. Hyperresonant sonidos de percusión pulmonar pueden indicar neumotórax o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Ahora que usted sabe sobre los tipos de notas que se escuchan durante la percusión indirecta, vamos a repasar brevemente los pasos generales para realizar esta técnica. Antes de comenzar con el examen, asegúrese de que sus uñas estén limpias, arreglado y adornado. Lávese las manos con agua y jabón o aplique la solución desinfectante tópica. Calentar las manos con agua tibia o frotando juntos antes de contacto paciente.

Para percuss, coloque el dedo pleximeter firmemente contra la superficie del cuerpo examinada. Asegúrese de que toda falange distal está en contacto con el paciente, pero el resto de los dedos debe ser ubicado a para evitar hacer contacto, como esto podría amortiguar el sonido. Con la punta del plexor, la huelga del empalme interphalangeal distal de la pleximeter con una rápida, relajada, ajustar el movimiento de la muñeca. Después de la huelga, levante el dedo plexor rápidamente para evitar la amortiguación del sonido.

Además de los sonidos, tenga en cuenta la cantidad de vibraciones en el pleximeter. Las diferencias de vibración son sutiles y requieren atención y práctica para apreciar. Las estructuras llenas de gas podrían conducir a más movimiento del dedo pleximeter, mientras que las regiones sólidas o líquido pueden causar disminución de la vibración. Durante cualquier examen físico, los percuss en cada punto un par de veces en rápida sucesión para garantizar la consistencia de las notas antes de pasar al siguiente punto.

Además de realizar la percusión con precisión, uno también debe prestar atención a algunos otros factores que pueden afectar a las notas de percusión.

Asegúrese de que la percusión se realiza directamente sobre la piel del paciente. Realizar percusión en la paciente con ropa es inadmisible. Mientras que el uso de guantes puede ser necesario para fines de control de la infección, en casos donde los guantes son necesarios, el clínico debe tener en cuenta la diferencia en la forma de la nota de percusión “sentirá” en el dedo de pleximeter, porque las vibraciones se sienten diferentes.

Tenga en cuenta que la presión aplicada con el dedo pleximeter afecta la nota de la percusión. Presión insuficiente puede causar sopor artificial, y más presión puede aumentar el sonido. Además, la fuerza con que golpea el plexor puede afectar la interpretación de los resultados. Llama la atención más fuertemente con el plexor dedo es raramente útil, aunque llama la atención ligera puede llevar a que estupidez artificial. Recuerde que las notas de percusión y vibraciones también son afectadas por la grasa subcutánea, lo que si es excesiva, puede humedecer el movimiento de la pleximeter. Finalmente, al examinar un área particular del cuerpo, mantener una consistencia en la técnica. Para óptimo comparar sonidos de una región a otra, mantenga la presión con el dedo de pleximeter, la fuerza con el plexor, el lugar de la huelga y la parte del dedo plexor utilizada las mismas durante todo el examen.

Sólo has visto video de Zeus en la percusión realizada durante un examen físico. Esta presentación cubre los tipos de procedimientos de percusión, las notas de percusión comúnmente atestiguado, la técnica y los factores que pueden afectar los resultados de este procedimiento. Percusión revolucionó el diagnóstico de cabecera en los siglos XVIII y XIX y sigue siendo un método importante que permite a los médicos a evaluar las estructuras anatómicas profundas que no se puede inspeccionar visualmente. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Este video cubre las consideraciones generales relacionadas a la percusión durante el examen físico. La incorporación rutinaria de la percusión en el examen físico revolucionó el diagnóstico de cabecera en los siglos XVIII y XIX, y todavía tiene alto valor en la detección de la patología torácica y abdominal común, tales como hepatomegalia, esplenomegalia, derrame pleural, neumotórax y ascitis. Una comprensión de la posición, presión y movimientos requeridos por el plexor y pleximeter los dedos es fundamental para éxito percusión. Asimismo, conocimiento de los factores que pueden afectar a notas de percusión es importante para permitir la adecuada interpretación de los resultados. Práctica con atención a la entrada auditiva y táctil ayuda al clínico desarrollar dominio de las notas de percusión de manera diferente (tympanitic, hyperresonant, plana, aburrida y resonante) sonido y sentir, lo que permite la diferenciación de estructuras llenas de gas, líquidas y sólidas. Percusión es una técnica importante que permite a los médicos a evaluar las estructuras anatómicas profundas que no son visibles.

References

Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3^rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

Percussion is a commonly used clinical skill that is most useful in the examinations of the chest and abdomen. Simply stated, percussion refers to the striking of one object against another to produce sound.

The discovery of percussion’s usefulness in medicine dates back to the 1700s. In former years of this century, an Austrian innkeeper’s son, named Leopold Auenbrugger, discovered that he could take inventory by tapping his father’s beer barrels with his fingers. Then, in 1761, while practicing medicine, he applied this technique on his patients and published the first description of the diagnostic utility of percussion. However, his findings faded into obscurity until the French physician, Jean-Nicolas Corvisart, in 1808, rediscovered Auenbrugger’s writings and used them to teach percussion to his medical students. Since then this technique has become an integral part of day-to-day clinical practice.

This video will first illustrate the types of percussion and the commonly heard percussion notes. Then, we’ll go over the procedure and considerations for performing this technique during a physical examination.

There are several types of medical percussion techniques. The historic type is ‘direct percussion’ in which the plexor-that is the tapping finger-strikes directly against the patient’s body, but this method is obsolete and is no longer employed in clinical practice. It has been supplanted by ‘indirect percussion’ in which the plexor finger strikes a pleximeter, which is typically the middle finger of the non-dominant hand placed against the patient’s body.

The third type is the ‘auscultatory percussion’, which relies on using a stethoscope to discern differences in sounds created by the plexor finger. Auscultatory percussion is a commonly used alternative method to assess liver size using the ‘liver scratch test’. With the stethoscope held over the patient’s liver, the examiner gently scratches the patient’s skin while listening for changes in sound quality as the plexor finger makes its way over the liver edge.

Another percussion technique is called the ‘fist percussion’, which is performed using the ulnar aspect of the plexor fist. Again, this can be performed either directly against the patient’s body, or by using an indirect method in which the examiner’s non-plexor hand is placed palm down on the patient’s body wall and the plexor fist strikes the dorsum of the hand to attenuate the force of the blow. Here, the examiner’s motion should be brisk with movement originating at the elbow, and it is critical to deliver the right amount of force-enough to uncover tenderness in a patient with pathology, but not so much to cause undue discomfort or pain in a patient without any disease.

Now, let’s talk about the notes normally heard while performing indirect percussion. The percussion notes differ in relative intensity, pitch, and duration depending on the density of the underlying structure.

A tympanitic sound is loud, high-pitched, and longer in duration than other sounds. It is normally heard over parts of the gastrointestinal tract that contain air, such as the stomach. A resonant note is also loud, but low-pitched, and long in duration. It is normally heard over the lung tissue. A dull note is medium in intensity, pitch and duration, and it appears over solid organs like the liver. A flat percussion note is soft, high-pitched, short and therefore hard to listen to. This note can be appreciated by percussing over the extremely dense quadriceps muscles, but percussing in this location holds no clinical utility. However, if a flat note is heard over the lungs, it may indicate pleural effusion, and if heard over a protruded abdomen it may indicate ascites. Another pathological percussion sound is hyperresonance, which, as compared to the resonant sound, is louder in intensity, lower in pitch and longer in duration. Hyperresonant sounds on lung percussion may indicate pneumothorax or chronic obstructive pulmonary disorder.

Now that you know about the types of notes heard during indirect percussion, let’s briefly review the general steps for performing this technique. Before starting with the exam, make sure that your fingernails are clean, groomed, and trimmed. Wash your hands with soap and water, or apply topical disinfectant solution. Warm your hands with warm water or by rubbing them together before patient contact.

To percuss, place the pleximeter finger firmly against the body surface being examined. Make sure the entire distal phalanx is in contact with the patient, but the rest of the fingers should be splayed out to avoid making contact, as this could dampen the sound. With the tip of the plexor, strike the distal interphalangeal joint of the pleximeter using a quick, relaxed, snapping motion from the wrist. After the strike, lift plexor finger rapidly to avoid sound dampening.

In addition to the sounds, note the amount of vibration in the pleximeter. The differences in vibration are subtle and require keen attention and practice to appreciate. The gas-filled structures might lead to more movement of the pleximeter finger, whereas the solid or liquid-filled regions may cause decreased vibration. During any physical exam, percuss at each point a few times in rapid succession to ensure consistency of notes before moving to the next spot.

In addition to performing percussion accurately, one must also pay attention to a few other factors that might affect the percussion notes.

Make sure percussion is done directly on the patient’s skin. Performing percussion on the patient with clothing on is impermissible. While the use of gloves might be necessary for infection control purposes, in cases where gloves are necessary, the clinician must account for the difference in the way the percussion note will “feel” on the pleximeter finger, because the vibrations will feel different.

Note that the pressure applied with the pleximeter finger affects the percussion note. Inadequate pressure can cause artificial dullness, and more pressure can augment the sound. Also, the force with which the plexor strikes may affect the interpretation of one’s findings. Striking more forcefully with the plexor finger is rarely helpful, though striking too lightly can also lead to artificial dullness. Remember that the percussion notes and vibrations are also impacted by the subcutaneous fat, which, if excess, may dampen the movement of the pleximeter. Finally, when examining a particular area of the body, maintain a consistency in the technique. To optimally compare sounds from one region to another, keep the amount of pressure with the pleximeter finger, the force with the plexor, the strike spot, and the part of the plexor finger used, all the same throughout the exam.

You’ve just watched JoVE’s video on percussion performed during a physical examination. This presentation covered the types of percussion procedures, the commonly witnessed percussion notes, the technique and factors that may affect the findings of this procedure. Percussion revolutionized bedside diagnostics in the eighteenth and nineteenth centuries and it still remains an important method that enables clinicians to evaluate deep anatomic structures that cannot be visually inspected. As always, thanks for watching!

Tags

chest percussion sounds lung percussion sounds normal abdominal percussion sounds percussion medical percussion of chest percussion sounds percussion sounds of lungs percussione addome tympanic sound on percussion tympany percussion science videos scientific videos scientific video journal science video journal scientific experiment video