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Clinical Skills

Physical Examinations I

Ajuste adecuado de la vestimenta del paciente durante el exploración física

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Physical Examinations I

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Proper Adjustment of Patient Attire during the Physical Exam

1.5: Auscultation

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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08:10 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: Jaideep S. Talwalkar, MD y José Donroe, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

Con el fin de optimizar el valor predictivo de la exploración física, el proveedor debe realizar maniobras correctamente. El uso correcto de cortinas es un componente importante de correctamente realizando las maniobras del examen físico. Las lesiones de piel son menos cuando “inspección” se produce a través de la ropa, crepitaciones erróneamente divulgan cuando los pulmones se examinan a través de una camiseta, y sutiles hallazgos en el examen del corazón pasan desapercibidos cuando la auscultación se realiza sobre la ropa. Por consiguiente, la mejor práctica llamada normas para examinar con las manos o los equipos en contacto directo con la piel del paciente (es decir, no examinar a través de un vestido, paño o ropa). Además de su valor clínico, la técnica de drapeado correcta es importante para mejorar el nivel de comodidad del paciente durante el encuentro.

Como todos los demás aspectos del examen físico, se necesitan pensamiento deliberado y práctica para encontrar el equilibrio adecuado entre el drapeado, que se realiza para preservar el pudor del paciente, y la exposición, que es necesaria optimizar el acceso a las partes que necesitan examen. Estilos de proveedor en el uso de vestidos y cortinas varían considerablemente según en el sitio de práctica, la disponibilidad de recursos y la disciplina dentro de la medicina. Este video ofrece una visión general de algunas de las técnicas más comunes utilizadas, la combinación de técnicas que utilizan enfoques comunes drapeados.

Procedure

1. maniobras que se pueden realizar mientras el paciente está usando ropa de calle

Tenga en cuenta que algunos aspectos del examen físico se pueden realizar en pacientes mientras están usando ropa de calle que permite la exposición de la región para ser inspeccionado. Estas maniobras incluyen la medición de los signos vitales, apariencia general, el HEENT examen (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta), el examen de cuello, el examen abdominal, examen vascular y el examen neurológico.

Para tomar una medición de los signos vitales, asegúrese de tener acceso a los brazos del paciente.
Para llevar a cabo la HEENT básica maniobras, instruir al paciente para eliminar cualquier sombreros, prótesis (si es necesario un examen completo de la mucosa oral del paciente), gafas (al examen de los ojos) y auditivos (si es necesario un examen cuidadoso del oído). El examen HEENT puede realizarse independientemente de lo que lleva un paciente desde el cuello hacia abajo. Tenga en cuenta que la valoración funcional del discurso, agudeza visual y auditiva se realiza mejor con dentadura postiza, gafas y audífonos en lugar.
Asegúrese de que la ropa permite la capacidad de inspeccionar y palpar las regiones del cuello y supraclavicular (un examen de cuello adecuado puede realizarse en un paciente que lleva una camisa suelta o una tapa del tanque).
El médico puede examinar el abdomen en un paciente con ropas sueltas. Instruir al paciente para tener los pantalones abajo al exponer la parte inferior del abdomen y su camisa levantada hasta proporciona la exposición óptima.
Para el examen vascular, asegúrese de tener acceso al sitio donde se encuentra cada pulso. Para pulsos de extremidades superiores e inferiores todos excepto femorales, sueltas mangas o pantalones piernas pueden ser levantadas cuando sea necesario. Deben quitarse calcetines para pulsos pedales.
Todos los aspectos de la exploración neurológica se pueden realizar en un paciente que está usando ropa que permita la inspección y palpación de las extremidades. Asegúrese de quitar los zapatos y los calcetines del paciente.
Regiones más músculo-esqueléticas pueden ser examinadas en pacientes portadores de camisetas y pantalones cortos. El examen del hombro se realiza mejor en un paciente que está sin camisa (o en un sujetador solamente) o usar una tapa del tanque, como la inspección visual y provocativa serie de pruebas de movimiento no puede fácilmente realizarse simultáneamente en un paciente que usa un vestido.

2. ofrecer el vestido y cubre

Ciertos pacientes pueden ser aceptable para ser examinado y sin camisa, que proporciona un acceso óptimo a las estructuras en el cuello, tórax y abdomen. En aras de evitar la exposición innecesaria de los senos de las mujeres, los médicos a menudo llevar a cabo el examen con el paciente lleva un sujetador o mediante técnicas de drapeado con un vestido. Este video muestra la técnica de drapeado para un paciente que ha sido instruido para quitar su sostén.
Dar instrucciones sobre qué hacer con el vestido y cubre (por ejemplo, “para examinar te hoy, voy a pedirle que cambie en este vestido. Mantenerla abierta en la parte posterior. Puede dejar su ropa interior en, pero retire su ropa como su bra. Usted puede cubrir a ti mismo con este cubra para mantener caliente.”).
Salir de la sala mientras que los cambios del paciente, a menos que el paciente necesita ayuda para conseguir cambiado debido a las limitaciones de movilidad y que el paciente conozca cuánto tiempo se ha ido. Los proveedores experimentados tienden a otra tarea mientras el paciente está cambiando, que los pacientes generalmente no importa, mientras saben cuándo esperar su retorno.

3. el uso sensible de vestido y cubre en varias maniobras del examen físico

Con el paciente sentado en la mesa de examen, comenzar el examen con el vestido sujetado, normalmente, en la parte posterior y ofrecen un paño para cubrir el paciente regazo y las piernas para el calor y utilizar en maniobras posteriores.
Examen de cuello, el pecho anterior y el corazón en un paciente vistiendo una bata de hospital – técnicas de drapeado son similares para todas estas maniobras en la posición sentada, supina y de pie.
Desate el vestido en la nuca.
Pedir al paciente que baje el vestido un poco en los hombros para permitir la óptima examen de la parte inferior del cuello y clavículas.
Examen cardiaco y respiratorio
1. Pida al paciente que baje el vestido unos poquitos más, mientras que mantiene sus pechos cubiertos. Esto permite la exposición adecuada para la inspección, percusión, palpación y auscultación en el pecho anterior y zonas de pulmón anterior, así como inspección, palpación y auscultación de las regiones del corazón pulmonar y aórticas.
2. Bajar el vestido en el esternón para auscultación en punto de Erb y el área tricuspídeo. Examen del área tricúspide puede hacerse también a través de un enfoque alternativo, como se describe a continuación.
3. Vuelva a colocar el vestido sobre los hombros una vez terminada esta parte del examen es.
4. Después de informar al paciente que la “parte inferior de su corazón” se examinan a continuación, levantar su vestido, o instruir al paciente para elevarlo, para dejar al descubierto el flanco izquierdo y el cuadrante superior izquierdo del abdomen para acceder a la quinta queda espacio intercostal en la línea medio clavicular (Área mitral). Si mama izquierda del paciente impide el acceso a esta área, use el dorso de la mano izquierda para desplazar el pecho o pedirle al paciente que levante la parte inferior de su pecho izquierdo fuera del camino.
5. Para un enfoque alternativo para examinar el área tricúspide, con el cuadrante superior izquierdo, levantar ligeramente el vestido en la frontera inferior del esternón.
6. Con el flanco y cuadrante superior izquierdo expuesto y el paciente sostiene su pecho izquierdo y vestido estorbe con su mano derecha, examine el Área mitral con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo.
7. Para examinar el tórax posterior y lateral en posición sentada, mueve los pliegues del vestido lateralmente para permitir la exposición adecuada para la inspección, percusión, palpación y auscultación del pecho posterior, parte posterior y las zonas pulmonares posteriores.
8. Desplazar el vestido además, lateralmente y de un lado a la vez, según sea necesario para permitir el examen de las paredes laterales del tórax.
9. Examen de la parte posterior se puede realizar en un paciente que está sin camisa (o sólo en un sujetador) o usa un vestido abierto en la espalda. Si el paciente está usando un vestido, realice la inspección sentada como se describió anteriormente.
Marcha y pruebas de rango de movimiento
1. Durante la marcha o estufa independiente de pruebas de movimiento (p. ej., flexión hacia delante), sujetan la parte posterior de la bata, por lo que el paciente pueda concentrarse en el movimiento (en lugar de preocuparse por el vestido cayéndose).
2. Vuelva a colocar el vestido para cubrir la espalda y rehaga las correas del cuello cuando se termine esta parte del examen.
Examinación abdominal
1. Coloque el paño sobre las piernas y la pelvis del paciente.
2. Con el paciente en posición decúbito supino, levantar (o con el levantador) el vestido justo por debajo del nivel de los senos, al mismo tiempo asegurar el cobertor, por lo que mantiene la pelvis del paciente cubierto. Esta técnica se llama “doble drapeado”, o el uso simultáneo del vestido y la cortina para dejar el pecho, piernas, pubis y regiones inguinales cubiertas, al examinar el abdomen o la parte inferior del tórax.
3. Todos los aspectos estándar del examen abdominal pueden realizarse con esta exposición, a excepción de la percusión del hígado de lo superior, que requiere desplazamiento adicional del vestido en la parte derecha de la parte inferior del tórax. El paciente puede necesitar levantar su pecho derecho superior para permitir el acceso para la percusión.
Arteria femoral y ganglios inguinales
1. Palpación y auscultación de la arteria femoral generalmente requiere el paciente en un vestido. Mientras que es posible palpar el pulso sobre una fina capa de ropa, esto no es óptimo, y la auscultación no se puede hacer de esta manera.
2. Para realizar la palpación y auscultación, mover el paño intermedio o bajar la cortina o pantalones lo suficiente como para permitir al examinador acceder desde un enfoque superior, examen de un lado a la vez y reemplazar el paño antes de pasar al otro lado.
3. Tenga en cuenta que el examen de los ganglios linfáticos inguinales puede hacerse de la misma manera.
4. Reemplazar el vestido una vez terminada estas maniobras se realizan.
Sistema músculo-esquelético de las extremidades inferiores
1. Si un paciente lleva un vestido y las extremidades inferiores necesitan ser examinados mientras el paciente está decúbito supino, coloque la hoja drapeada entre las piernas del paciente, así que cada pierna y la cadera pueden ser fácilmente descubierto y examinado directamente, que limita la exposición de áreas activamente siendo examinada.
Piel
1. Un examen integral de la piel requiere desplazamiento secuencial del vestido para exponer todas las áreas de interés, mientras que mantiene otras regiones cubierto con el vestido y cuelgue. La piel de los senos, pelvis y regiones glúteas se examinan típicamente en este proceso. Consulte los videos en el examen génito-urinario y examen de mama para las descripciones de técnicas para estos componentes del examen de drapeado.

Figura 1: Consideraciones generales para el uso sensible de drapeados y vestidos

El uso correcto de cualquier atuendo, incluyendo cortinas y batas de hospital es un componente importante de correctamente realizando las maniobras durante el examen físico.

Las lesiones de piel pueden perderse cuando la inspección se produce a través de la ropa. Sonidos pueden ser engañosos si los pulmones se percussed a través de una camiseta. Y sutiles hallazgos en el examen de corazón pueden pasar desapercibidos cuando la auscultación se realiza sobre la ropa. En consecuencia, llaman a los mejores estándares de práctica para examinar con las manos o los equipos en contacto directo con la piel del paciente. Por lo tanto, se necesitan pensamiento deliberado y la práctica para emplear el uso apropiado de la ropa, tal que preserva el pudor del paciente y permite el acceso suficiente a las partes que necesitan examen.

Algunas regiones pueden ser examinados mientras el paciente está usando ropa de calle, mientras que otras regiones pueden investigarse más cómodamente si el paciente lleva vestido y cortinas. En este video demostramos consideraciones para cada uno de estos escenarios con ejemplos de algunos exámenes físicos rutinarios.

En primer lugar, vamos a ir sobre los pasos, que se pueden realizar en pacientes con ropa de calle. Los signos vitales se pueden medir Si tienes acceso a los brazos del paciente. Maniobras básicas de HEENT, instruir al paciente para eliminar cualquier sombreros, anteojos, dentaduras postizas-si un examen completo de la mucosa oral de un paciente en necesidad y el oír ayuda – si es necesario un examen cuidadoso del oído. Pero aparte de eso estos exámenes pueden realizarse independientemente de lo que lleva un paciente desde el cuello hacia abajo.

Si el paciente es usar ropa holgada, la inspección y palpación de las regiones del cuello y supraclavicular pueden realizarse fácilmente. Para examinar el abdomen, pedir al paciente que se acueste y les pedimos que baje sus pantalones y el levante su camisa para proporcionar la exposición óptima. Durante examen vascular, levante las mangas y los pantalones como sea necesario para acceder a los sitios de pulso. Asegúrese de que el calzado y los calcetines se retiran antes de la prueba de los pulsos pedales. El pulso femoral no es generalmente accesible en pacientes con ropa de calle. Todos los aspectos de la exploración neurológica se pueden realizar en un paciente que está usando ropa que permita la inspección y palpación de las extremidades.

Ahora, repasemos las maniobras a realizar mientras el paciente está vestida con una bata de hospital. En primer lugar, dar instrucciones al paciente sobre qué hacer con el vestido, “para examinar te hoy, voy a pedirle que cambie en este vestido. Mantenerla abierta en la parte posterior. Puede dejar su ropa interior en, pero por favor quite su ropa como su bra.” Deje que el paciente sabe cuánto te hayan desaparecido y salir de la sala mientras que los cambios del paciente. Al volver, llamar a la puerta y pedir permiso del paciente en. Instruir al paciente a sentarse en la mesa de examen. Ofrecer un paño a la vuelta de tapa y las piernas para el calor. Este paño se utilizará en posteriores maniobras así.

Ahora, vamos a ir sobre el uso de vestido apropiado para el cuello, tórax anterior y exámenes de corazón. Desate el vestido en la nuca. Pedir al paciente que baje el vestido un poco en los hombros para permitir la óptima examen de la parte inferior del cuello y clavículas. A continuación, pida al paciente que baje el vestido unas cuantas pulgadas más. Esto permite la adecuada exposición de la parte anterior del pecho, zonas del pulmón, así como las regiones pulmonar y aórticas del corazón. Más bajando el vestido en el esternón permite la auscultación en el área tricúspide y punto de Erb. Una vez terminada esta parte del examen, vuelva a colocar el vestido sobre los hombros.

Para examinar el vértice cardiaco, instruir al paciente para levantar su vestido para dejar al descubierto el flanco izquierdo y el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Para examinar el Área mitral, colocar el estetoscopio en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular. Ciertos resultados se aprecian mejor con el paciente acostado en la izquierda la posición de decúbito lateral. Si mama izquierda del paciente impide el acceso a esta zona, pida al paciente que desplazar con la mano derecha o usted puede utilizar el dorso de la mano izquierda a hacer lo mismo. Esta posición trae el ventrículo izquierdo más cercano a la pared torácica, que puede acentuar el S3, S4 y el soplo de estenosis cuando se utiliza la campana.

Para la exposición adecuada de la región lumbar, mueven los pliegues de la bata lateralmente con el paciente en posición sentada. Desplazar el vestido, de un lado a la vez, para permitir el examen de pared lateral del tórax. Durante la marcha o pie rango de movimiento, como adelante pruebas de flexión, mantenga la parte trasera de la bata juntos, para que el paciente puede concentrarse en el movimiento y no preocuparse por el vestido cayéndose. Después de esta parte del examen, vuelva a colocar el vestido para cubrir la espalda y rehaga las correas de cuello.

Para abdominal, muslo e investigación inguinal, pida al paciente que se acueste en ángulo de 0-30 ° y coloque el cobertor para cubrir las piernas y la pelvis del paciente. Solicitar al paciente que levante el vestido justo debajo del pecho, al mismo tiempo asegurar el cobertor. Esta técnica se llama “drapeado doble”, que significa el uso simultáneo de un vestido y un paño. Todos los aspectos estándar del examen abdominal pueden realizarse con esta exposición, a excepción de la percusión del hígado de lo superior, que requiere desplazamiento adicional del vestido en el lado derecho para exponer la parte inferior del tórax. Para evaluar la arteria femoral y los ganglios linfáticos inguinales, mover el paño intermedio, examinar un lado en un momento y vuelva a colocar el cobertor antes de pasar al otro lado. Reemplazar el vestido una vez terminada estas maniobras se realizan.

Para examinar el sistema músculo-esquelético, asegúrese de que está expuesta la región de interés para permitir la inspección, palpación, y provocadoras maniobras simultáneamente. La exposición también debe permitir el examen de las articulaciones y grupos musculares circundantes. Para la prueba de las extremidades inferiores, lugar la hoja drapeada entre las piernas del paciente, por lo que cada uno de la pierna y la cadera puede ser fácilmente descubierta y examinada directamente, que limita la exposición de áreas activamente siendo examinada. Por último, un examen integral de la piel requiere desplazamiento secuencial del vestido para exponer todas las áreas de interés, mientras que mantiene otras regiones cubierto con el vestido o cuelgue.

Al final del examen físico, gracias a la paciente para su cooperación. Pregunte a los pacientes a cambiar su ropa antes de iniciar discusiones complicadas sobre diagnóstico y tratamiento.

Sólo ha visto el video de Zeus en sensible y eficaz uso de la vestimenta durante el examen físico. Aquí, presentamos un puñado de técnicas para trabajar con eficacia con la ropa del paciente-ya sea “calle” o “hospital”-que puede ser puede ser aplicado a todas las partes estándar de examen físico.

Es muy importante lograr un equilibrio entre la comodidad del paciente y la exposición necesaria para un examen exhaustivo, y como con todos los demás aspectos del examen físico, desarrollo de la habilidad para manipular adecuadamente el atuendo del paciente requiere práctica deliberada. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

El uso sensible de los vestidos y las cortinas durante el examen físico es importante lograr un equilibrio entre la comodidad del paciente y la exposición (figura 1). El examen no debe comprometerse por la preocupación del médico para la exposición del paciente, ya que el uso correcto del drapeado permite el examen adecuado llevar a cabo en circunstancias clínicas más. Examen a través de la ropa, sábanas o vestidos es incorrecto, aunque sólo la parte del cuerpo siendo examinada directamente en un momento dado deben ser expuestos, y una vez que un área ha terminado siendo examinada, un médico debe reemplazar la cortina o la ropa antes de pasar a la siguiente área. Un examinador no debe alcanzar bajo un vestido o ropa para examinar a un paciente, y debe conseguir ayuda del paciente en el movimiento el vestido o cuelgue durante el examen, ya que esto permite al paciente a mantener cierto control sobre el grado de exposición. Dejar que el paciente sabe lo que trata de hacer antes de mover una bata o cuelgue también es importante, como comunicación pone al paciente en una mayor facilidad. Si un médico ha atado el vestido durante el examen, debe rehaga antes de preguntar al paciente a bajar de la tabla. El puñado de técnicas de drapeado demostrado en este video puede utilizarse juntos para todas las partes estándar de la examinación física. Como con todos los otros aspectos de la exploración física desarrollar comodidad y variaciones estilísticas individuales en técnica de drapeado lleva práctica deliberada.

Transcript

The proper usage of any attire, including hospital gowns and drapes is an important component of correctly performing maneuvers during the physical exam.

Skin lesions can be missed when inspection occurs through clothing. Sounds can be misleading if the lungs are percussed through a t-shirt. And subtle findings on the heart exam can go undetected when auscultation is performed over apparel. Accordingly, the best practice standards call for examining with one’s hands or equipment in direct contact with the patient’s skin. Therefore, it takes deliberate thought and practice to employ appropriate usage of clothing, such that it preserves patient modesty, and allows sufficient access to the parts that need examination.

Certain regions can be examined while patient are wearing street clothing, while others regions can be more comfortably investigated if the patient is wearing gown and drapes. In this video, we’ll demonstrate considerations for each of these scenarios using examples of a few routine physical exams.

First, let’s go over the steps, which can be performed on patients wearing street clothing. The vital signs can be measured if you have access to the patient’s arms. For basic HEENT maneuvers, instruct the patient to remove any hats, eyeglasses, dentures-if a thorough exam of a patient’s oral mucosa in necessary, and hearing aids -if a thorough ear exam is necessary. But other than that these exams can be performed regardless of what a patient is wearing from the neck down.

If the patient is wearing loose-fitting clothing, the inspection and palpation of the neck and supraclavicular regions can be easily performed. In order to examine the abdomen, instruct the patient to lie down and ask them to roll down their pants and raise-up their shirt to provide optimal exposure. During vascular exam, raise the sleeves and the pant legs as necessary to access the pulse sites. Make sure that the footwear and socks are removed before testing the pedal pulses. The femoral pulse is usually not accessible in patients wearing street clothing. All aspects of the neurologic examination can be performed on a patient who’s wearing clothing that permits inspection and palpation of the extremities.

Now, let’s go over the maneuvers to be performed while the patient is wearing a hospital gown. First, provide instructions to the patient on what to do with the gown, “In order to examine you today, I’m going to ask you to change into this gown. Keep it open in the back. You can leave your underwear on, but please remove your other clothing including your bra.” Let the patient know how long you’ll be gone and step out of the room while the patient changes. When you come back, knock on the door and ask for the patient’s permission to come in. Instruct the patient to sit on the exam table. Offer a drape to cover lap and legs for warmth. This drape will be used in subsequent maneuvers as well.

Now, let’s go over the appropriate gown use for the neck, anterior chest, and heart exams. Untie the gown at the back of the neck. Instruct the patient to lower the gown slightly at the shoulders to allow optimal examination of the lower neck and clavicles. Next, ask the patient to lower the gown a few inches further. This allows for adequate exposure of the anterior chest, lung zones, as well as the pulmonic and aortic regions of the heart. Further lowering the gown at the sternum allows for auscultation at the Erb’s point and the tricuspid area. When this portion of the exam is finished, replace the gown over the shoulders.

For examining the cardiac apex, instruct the patient to raise their gown to expose the left flank and upper left quadrant of the abdomen. To examine the mitral area, place the stethoscope in the fifth left intercostal space at the mid-clavicular line. Certain findings are best appreciated with the patient lying in the left lateral decubitus position. If the patient’s left breast is impeding access to this area, ask the patient to displace it with their right hand or you can use the back of your left hand to do the same. This position brings the left ventricle closer to the chest wall, which can accentuate S3, S4 and the murmur of mitral stenosis when using the bell.

For adequate exposure of the back region, move the folds of the gown laterally with the patient in the seated position. Displace the gown further, one side at a time, to allow for the lateral chest wall examination. During gait or standing range of motion, like forward flexion testing, hold the back of the gown together, so that the patient can concentrate on the movement and not worry about the gown falling off. After this portion of the exam, replace the gown to cover the back and retie the neck straps.

For abdominal, thigh and inguinal investigation, ask the patient to lie down at 0-30° angle, and place the drape to cover the patient’s legs and pelvis. Request the patient to lift the gown just below the chest level, simultaneously securing the drape. This technique is called “double draping,” which means simultaneous use of a gown and a drape. All standard aspects of the abdominal exam can be performed with this exposure, except for the percussion of the liver from the superior approach, which requires additional displacement of the gown on the right side to expose the lower chest. To assess the femoral artery and inguinal lymph nodes, move the drape medially, examine one side at a time and replace the drape before moving to the other side. Replace the gown when these maneuvers are finished being performed.

In order to examine the musculoskeletal system, ensure that the region of interest is exposed to permit inspection, palpation, and provocative maneuvers simultaneously. Exposure should also allow examination of the surrounding muscle groups and joints. For testing lower extremities, place the draping sheet between the patient’s legs, so that each leg and hip can be easily uncovered and directly examined, which limits the exposure of areas not being actively examined. Lastly, a complete skin examination requires sequential displacement of the gown to expose all areas of interest, while keeping other regions covered with the gown or drape.

At the end of the physical exam, thank the patient for their cooperation. Ask patients to change back into their clothing before initiating complicated discussions about diagnosis and treatment.

You’ve just watched JoVE’s video on sensitive and effective usage of attire during the physical exam. Here, we presented a handful of techniques for effectively working with patient’s clothing-be it “street” or “hospital”-that can be can be applied to all the standard parts of the physical exam.

It is extremely important to strike a balance between patient comfort, and exposure necessary for a thorough examination, and as with all the other aspects of the physical exam, developing the skill to appropriately manipulate the patient’s attire takes deliberate practice. As always, thanks for watching!

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