Exploración pélvica III: Bimanual y examen rectovaginal

Los exámenes bimanuales y rectovaginales se realizan para evaluar más a fondo el cuello uterino, el útero, los ovarios, el recto y otras estructuras pélvicas de la paciente.

Aunque la evaluación bimanual se considera la tercera parte del examen pélvico, puede optar por realizarla antes del examen con espéculo. Esta decisión depende del tipo de citología que prefiera su institución y de si el lubricante interferirá o no con ella. De hecho, realizar primero la evaluación bimanual garantiza que el paciente esté lo más relajado posible antes de esta parte físicamente más invasiva del examen pélvico. Esto también ayuda al médico a obtener más conocimientos sobre la posición del cuello uterino, antes de intentar colocar el espéculo.

Como su nombre indica, la evaluación bimanual implica el uso de ambas manos. La mano externa o abdominal que ejerce una presión suave sobre la pared abdominal para desplazar suavemente los órganos hacia adentro, que luego se puede sentir por las yemas de los dedos de la mano interna o pélvica colocada dentro de la vagina. Esto permite evaluar el tamaño, la posición y la consistencia de los órganos, y detectar las áreas de sensibilidad y las masas pélvicas. Algunas pacientes también necesitan un examen rectovaginal para la evaluación completa de sus órganos genitales internos, recto, tabique rectovaginal y otras estructuras pélvicas. Este video demostrará en detalle la técnica correcta tanto para la evaluación bimanual como para el examen rectovaginal.

Antes de comenzar con el examen, es necesario tener una buena comprensión de la anatomía topográfica de la pelvis para una interpretación adecuada de los hallazgos. El útero es un órgano fibromuscular con forma de pera que consta de dos partes: el cuerpo y el cuello uterino. El cuerpo recibe las aberturas de las trompas uterinas que se extienden lateralmente hacia los ovarios. El cuello uterino sobresale en la vagina, creando 4 recesos, a saber, el fórnix anterior, el fórnix posterior y los dos fornices laterales.

La vista sagital de la pelvis revela que el útero se encuentra posterior a la vejiga urinaria y anterior al recto, que está separado del útero por la bolsa rectangular. La proximidad a la pared abdominal anterior permite la evaluación del útero y los ovarios mediante evaluación bimanual. Hay que recordar que la posición uterina difiere de un individuo a otro. En los casos en que el útero está inclinado hacia el recto, como en la retroflexión, el examinador puede sentirlo a través del fórnix posterior. Mientras que en los casos en los que el útero está anteflexionado, normal o severamente, debido a que el cuello uterino apunta hacia abajo, no se puede sentir que el útero sobresale en el fórnix posterior. Lateralmente, se pueden evaluar los ovarios barriendo con la mano abdominal sobre el cuadrante lateral inferior para que el ovario se desplace y se barre sobre la mano pélvica en el fórnix ipsilateral. Las trompas uterinas normalmente no son palpables.

Ahora repasemos los pasos y la técnica del examen bimanual. Antes de comenzar el examen, prepare al paciente diciendo algo como "Diálogo". Cubra completamente los dos primeros dedos de su mano dominante con lubricante y hágale saber a la paciente que está colocando uno, y luego dos dedos en su vagina

Comience el examen colocando la parte posterior de su mano en el muslo de la paciente. Luego, mientras mantiene la palma de la mano hacia abajo, inserte el dedo índice dominante durante aproximadamente una pulgada en el introito. Aplique una ligera presión posterior e introduzca el dedo medio durante aproximadamente una pulgada también. A continuación, supina lentamente la mano e inserta ambos dedos por completo, mientras separa los labios con el pulgar y los dedos cuarto y quinto.

Ahora coloque su mano en el surco inguinal y levántese. Coloque el pie dominante en el taburete, meta el codo en el costado y relaje la muñeca. Coloca los dedos internos en la pared vaginal posterior y deslízalos de lado a lado, moviéndote hacia arriba hasta ubicar el cuello uterino, que debe sentirse húmedo y firme. En la cara del cuello uterino sentirá la hendidura del orificio. A menudo, el orificio está inclinado hacia atrás, lo que suele indicar cierto grado de anteversión del útero. Un orificio auditivo que apunta completamente hacia abajo puede indicar una anteflexión grave, en la que el útero se curva sobre la vejiga. Mientras que, un útero retrovertido puede tener un orificio ocular más en la línea media, pero podrá sentir que el útero se extiende por debajo del cuello uterino hasta el fórnix posterior.

Use un movimiento de barrido con los dedos internos para evaluar la superficie del cuello uterino en busca de masas. Revisa el tono cervical apretando suavemente el cuello uterino. Mueva suavemente el cuello uterino hacia arriba, hacia abajo y de lado a lado, mientras observa la cara de la paciente para detectar cualquier molestia, que es un signo positivo de sensibilidad por movimiento cervical o CMT. Ancle los dedos en la cara del cuello uterino y presione suavemente hacia arriba. Si siente que el cuerpo uterino sobresale en el fórnix posterior, entonces confirma la presencia de un útero retroflexionado.

Posteriormente, coloque las yemas de los dedos no dominantes al nivel del ombligo y presione la pared abdominal mientras realiza un movimiento hacia adelante, moviéndose aproximadamente una pulgada más abajo cada vez. Repite esta maniobra hasta que puedas sentir el golpeteo del cuello uterino contra tus dedos. Observe dónde comienza y se detiene el movimiento más intenso, estos indican los límites uterinos superior e inferior. Luego, localiza los límites laterales palpando a través del abdomen con un movimiento de balanceo. Use su mano externa para tirar del útero hacia usted, mientras sus dedos internos presionan suavemente el cuello uterino; Continúe hasta que pueda sentir el útero entre sus manos. Evalúe el útero para determinar el tamaño, la forma y la consistencia. Debe sentirse firme, como un músculo, no pantanoso ni duro. Cualquier protuberancia palpable puede indicar fibromas. Puedes calcular el tamaño en función de los límites del útero que estimaste anteriormente o en función de lo que sientes al sostener el útero entre las manos. El útero de un adulto nulíparo mide aproximadamente 7 cm por 4 cm; Si la paciente ha estado embarazada, puede ser más grande.

A continuación, coloque los dedos internos sobre el fórnix lateral derecho. Deja caer la muñeca, engancha las yemas de los dedos, localiza el pulso ilíaco interno y presiona los dedos hacia él. Luego, ubique la espina ilíaca anterosuperior derecha, coloque las yemas de los dedos externos una pulgada medial a ella y barra lenta y suavemente con presión ligera a media hacia el surco inguinal. Durante este movimiento de barrido, los dedos internos pueden sentir el ovario como una pequeña protuberancia ovalada. Como los ovarios son sensibles al tacto, asegúrate de no detenerte encima de un ovario ni empujarlo directamente. Mueva los dedos hacia el fórnix lateral izquierdo y palpe el ovario izquierdo de la misma manera.

La siguiente parte del video demostrará cómo realizar el examen rectovaginal, que puede realizarse por diferentes razones. Por ejemplo, para evaluar más a fondo el útero y los ovarios, particularmente en pacientes con útero retrovertido y retroflexo; en respuesta a síntomas rectales o dolor pélvico; para detectar cáncer u otras afecciones pélvicas asintomáticas.

Para este examen, se coloca un dedo en el recto y el otro en el canal vaginal. Esto permite examinar el recto en sí, el tabique rectovaginal y la bolsa rectrovaginal, así como el útero retrovertido, que sobresaldrá posteriormente y será palpable a través del tabique.

Comience cambiando los guantes para evitar la contaminación cruzada y luego cubra los dos primeros dedos dominantes desde la base hasta la punta con el lubricante. Coloque su pie dominante en el taburete y coloque su codo dominante en su pierna para apoyarse. Antes de comenzar el examen, hágale saber al paciente qué esperar, "Diálogo". A medida que la paciente empuja hacia abajo, introduzca el dedo índice en la vagina, mientras coloca la falange distal del dedo medio en el recto. Haga una pausa durante unos segundos mientras el esfínter interno se contrae y relaja involuntariamente, y luego inserte completamente ambos dedos, mientras el paciente continúa empujando. Con una tijera se colocan los dedos para evaluar el tabique, que normalmente es firme y flexible. Pase el dedo medio de lado a lado contra la pared rectal anterior para evaluar los ligamentos uteros-sacros, que deben sentirse como bandas elásticas. Además, examine la presencia de masas fijas.

A continuación, curva el dedo índice un poco fuera de la vagina de la paciente, de modo que puedas localizar el cuello uterino a través del tabique con el dedo medio. Luego, al igual que el examen bimanual, use la mano externa para presionar el abdomen y evaluar el útero con el dedo medio. Si la paciente tiene un útero retrovertido, se podría evaluar toda la superficie uterina a través del dedo en el recto. También puede repetir el barrido ovárico como antes, aunque es posible que no sienta nada en una paciente sin hallazgos anormales.

Con esto concluye el examen. Quítese los dedos, vuelva a cubrir al paciente y deseche los guantes fuera de la vista del paciente, a menos que sea necesario obtener una muestra de heces. Dígale al paciente que puede empujar hacia atrás para sentarse. Si no hubo hallazgos patológicos, informar al paciente que todo parece sano y normal. Además, notifíqueles que va a enviar las muestras al laboratorio y cuándo deben esperar recibir noticias sobre los resultados. Por último, hágale saber al paciente que va a salir para que pueda vestirse, y que después volverá a responder cualquier pregunta que tenga.

Acabas de ver el video de JoVE sobre el examen bimanual y rectovaginal, que concluye la serie de tres partes del examen pélvico sistemático. En el primer vídeo, aprendimos a realizar la valoración de los genitales externos y la inspección digital de la vagina, el cuello uterino y las glándulas vestibulares. En la segunda parte, discutimos el examen del espéculo y la obtención de muestras para la prueba de Papanicolau. Finalmente, en esta tercera presentación revisamos cómo realizar la evaluación bimanual de los órganos pélvicos y la evaluación rectovaginal. Como siempre, ¡gracias por mirar!