Uso de la ecografía en el punto de atención para aumentar la adquisición de habilidades de examen físico: órganos

La ecografía en el punto de atención, o POCUS, es una técnica portátil y menos completa que la ecografía convencional. Por lo general, se realiza al lado de la cama para complementar los exámenes físicos regulares, generalmente con un enfoque en una pregunta clínica específica. Por ejemplo, POCUS se puede utilizar con fines diagnósticos, como para confirmar la presencia de cálculos biliares. Alternativamente, se puede utilizar como guía durante procedimientos clínicos como el acceso vascular, la toracocentesis, la artrocentesis y la anestesia local.

POCUS implica el uso de un pequeño dispositivo de mano llamado transductor. El transductor libera ondas de ultrasonido en el cuerpo. Algunas de estas ondas se reflejan desde los tejidos del cuerpo de vuelta al transductor, y se utilizan para construir la imagen. La amplificación de las ondas reflejadas o el brillo se puede regular mediante la función de ganancia. Un aumento en la ganancia provoca la amplificación de las ondas o señales reflejadas, lo que resulta en un aumento proporcional en el brillo de la imagen.

Hay principalmente tres tipos de señales recibidas del cuerpo. Las señales hiperecogénicas parecen brillantes y se producen cuando estructuras como los huesos y los tejidos duros reflejan todas las ondas emitidas de vuelta al transductor. Las señales hipoecoicas producen diferentes tonos de gris y se generan cuando estructuras como los tejidos blandos reflejan solo algunas de las ondas. Las señales anecoicas dan lugar a áreas negras y se observan cuando los fluidos corporales como la sangre, la orina y el líquido amniótico no reflejan ninguna onda.

Se utilizan diferentes transductores en función del tipo de órgano y de la profundidad de penetración requerida. La frecuencia de las olas determina la profundidad de penetración. Un transductor de matriz lineal con ondas de alta frecuencia de 10 a 15 megahercios tiene una profundidad más baja pero proporciona una resolución más alta. Por el contrario, un transductor curvilíneo y de matriz en fase con ondas de baja frecuencia de 2 a 5 megahercios permite una penetración más profunda pero proporciona una resolución baja. Por lo tanto, se utilizaría un transductor de matriz lineal para examinar las lesiones cutáneas, mientras que se prefiere un transductor curvilíneo para examinar un órgano como el hígado. El transductor de ultrasonido multielemento ocupa poco espacio y, por lo tanto, se usa comúnmente para ecocardiografía.

En la enseñanza, la ecografía puede facilitar el aprendizaje de habilidades difíciles, como el examen del sistema cardiovascular, los pulmones, el abdomen y la tiroides. La ecografía proporciona pistas visuales sobre la auscultación y permite la visualización en tiempo real del cierre de las válvulas cardíacas y el momento de la sístole y la diástole.

Además, la palpación de ciertas partes del cuerpo, como la aorta abdominal, la tiroides y el borde del hígado, a menudo se encuentra con incertidumbre. La ecografía aumenta la precisión de la palpación, ya que permite confirmar la colocación de la mano y verificar los hallazgos. En la percusión, las mediciones de la excursión diafragmática y la envergadura del hígado pueden compararse y confirmarse con mediciones ecográficas, lo que ayuda a los alumnos a perfeccionar la técnica de percusión.

En la primera parte de esta serie de videos, demostraremos cómo usar POCUS para facilitar el aprendizaje del examen de la tiroides, los pulmones, el corazón, el hígado y el bazo en un sujeto sano.

Para comenzar, primero, elija la sonda adecuada según el órgano del cuerpo que planea examinar. Para las estructuras superficiales, como la tiroides, elija la sonda lineal, y para las estructuras más profundas, como la vesícula biliar, elija la sonda curvilínea. En el caso de las imágenes cardíacas, se debe utilizar la sonda de ultrasonido multielemento (Phased Array).

A continuación, seleccione el preajuste de examen adecuado según la zona corporal que se va a examinar. Por ejemplo, seleccione el ajuste preestablecido cardíaco para el examen del corazón. Aplique el gel a la sonda para permitir la transmisión del haz de ultrasonido de la sonda al cuerpo. Después de eso, coloque la sonda sobre el órgano de interés.

Para evitar deslizamientos, sostenga firmemente la sonda con el pulgar en un lado y los dedos índice y medio en el lado opuesto, permitiendo que el dedo meñique y la palma inferior descansen sobre la superficie del cuerpo para mayor estabilidad.

Para el examen cardíaco, el indicador suele estar en el lado derecho de la pantalla, aunque algunos profesionales de ultrasonido en el punto de atención lo tendrán en el lado izquierdo. Para todas las demás aplicaciones, el indicador se encuentra en el lado izquierdo de la pantalla. El indicador de la sonda generalmente se dirige al lado derecho o a la cabeza del paciente, excepto durante la ecografía cardíaca.

Ahora, la imagen debe optimizarse en la pantalla utilizando las opciones de profundidad y ganancia. Para ello, en primer lugar, ajusta la profundidad para que la estructura de interés esté en el centro de la pantalla. Después de eso, ajuste la ganancia hasta que la estructura objetivo sea lo suficientemente brillante como para ver claramente sin lavar las estructuras anecoicas.

La palpación de la tiroides se ha discutido en el video anterior de JoVE “Examen de tiroides”.

Por lo general, los estudiantes no se sienten seguros mientras palpan la tiroides debido a su naturaleza sutil. El ultrasonido permite la visualización en vivo de la ubicación de la tiroides, lo que ayuda a aumentar la confianza de los alumnos y perfeccionar sus habilidades de palpación.

Como la tiroides es una estructura superficial, utilice la sonda lineal para su examen. A continuación, seleccione la opción de preajuste superficial presente en la pantalla de ultrasonido. Con el paciente en posición sentada, incline suavemente la cabeza ligeramente hacia arriba para proporcionar un mejor acceso a la zona del cuello. Con la sonda lubricada con gel en posición transversal, deslícela suavemente sobre el cuello del paciente. A medida que la imagen aparece en la pantalla, optimice la vista utilizando la profundidad, la ganancia y otras opciones.

El istmo de la tiroides debe aparecer en la pantalla. Ahora, mueva suavemente la sonda hacia la derecha y la izquierda del cuello del paciente e identifique los lóbulos derecho e izquierdo de la tiroides, la arteria carótida y el músculo esternocleidomastoideo. Marque el nivel del istmo en el cuello del paciente con un rotulador cutáneo.

Ahora, gire la sonda 90 grados de modo que el indicador quede orientado hacia la cabeza del paciente. Esta orientación de la sonda proporciona la vista sagital del istmo de la tiroides. Con la sonda colocada en el cuello, pida al paciente que trague y observe el movimiento ascendente del istmo. Retire la sonda de ultrasonido y limpie el cuello del paciente.

Por último, palpar la tiroides guiado por el marcaje cutáneo y el conocimiento obtenido a través de la visualización de las estructuras circundantes.

La percusión del pulmón ha sido demostrada previamente en el vídeo de JoVE “Examen Respiratorio II: Percusión y Auscultación”.

La mayoría de las veces, los alumnos no se sienten lo suficientemente seguros mientras percusan los diafragmas. El ultrasonido permite la visualización en tiempo real de los movimientos del diafragma, lo que ayuda a aumentar la confianza de los alumnos y mejorar sus habilidades de percusión.

Para comenzar el examen de ultrasonido, primero, seleccione la sonda curvilínea y aplique gel sobre ella. Luego, haga clic en el ajuste preestablecido abdominal presente en la pantalla. Ahora, coloque al paciente en una posición sentada con los brazos cruzados y las palmas de las manos llegando al hombro. Oriente la sonda con el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente y deslícela sobre el tórax posterior. Cuando la imagen de los pulmones y otros órganos abdominales aparezca en la pantalla, optimice la vista con la ayuda de las funciones de profundidad y ganancia y luego identifique el diafragma.

Ahora, pídale al paciente que inhale y contenga la respiración. A continuación, identifique el diafragma y marque su nivel en el cuerpo del paciente. Después de eso, pídale al paciente que exhale y contenga la respiración, observe el movimiento del diafragma y marque su nivel. Por último, utiliza la percusión para identificar la excursión del diafragma con la inhalación y la exhalación.

La auscultación del corazón ha sido discutida en los videos anteriores de JoVE “Examen Cardíaco II: Auscultación” y “Examen Cardíaco III: Ruidos Cardíacos Anormales”.

Los primeros aprendices del examen cardíaco a menudo tienen dificultades para correlacionar los sonidos cardíacos con la anatomía cardíaca, lo que puede afectar su comprensión de los orígenes de los sonidos cardíacos y el diagnóstico de enfermedades cardíacas en los pacientes. POCUS permite una correlación directa entre los movimientos de las válvulas cardíacas y los sonidos relacionados y, por lo tanto, ayuda en el examen preciso del corazón.

Para comenzar, tome la sonda Phased Array y aplique gel lubricante sobre ella. A continuación, seleccione el ajuste preestablecido cardíaco disponible en la pestaña de selección de ajustes preestablecidos. Con el fin de aprender el examen físico, tenga el indicador de la pantalla de ultrasonido en el lado derecho de la pantalla. Con el indicador de la sonda dirigido hacia el hombro derecho del paciente, coloque la sonda en el borde esternal superior izquierdo y deslícela hacia abajo hasta que se vea la vista del eje largo paraesternal. Optimice la imagen ecográfica obtenida utilizando los diales correspondientes. Después de eso, grabe un breve clip de video de la imagen de la ecografía.

En la imagen ecográfica, se observa el movimiento de la válvula mitral y se correlaciona con el primer ruido cardíaco, S1, causado por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. A continuación, observe el movimiento de la válvula aórtica y correlacione este con el segundo ruido cardíaco, S2, producido debido al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Mientras observa el movimiento de las válvulas, revise también el momento de los soplos de regurgitación aórtica y regurgitación mitral. Ahora regrese a la vista paraesternal de eje largo del corazón y ausculte el corazón mientras observa el movimiento de las válvulas.

A continuación, palpe el punto de impulso máximo y coloque la sonda en este punto con el indicador dirigido al lado izquierdo del paciente. Tal orientación de la sonda proporciona la vista apical de 4 cámaras del corazón. Optimice la imagen de ultrasonido obtenida y luego capture un breve clip de video de la vista apical de 4 cámaras. En el videoclip, observe la apertura y el cierre de las válvulas mitral y tricúspide y correlaciónelo con el primer ruido cardíaco, S1. Observar los ventrículos durante las fases diastólica y sistólica de cada ciclo cardíaco y cronometrarlo con la apertura y el cierre de la válvula mitral. Además, correlacione los ruidos cardíacos tercero, S3, y cuarto, S4, con la diástole temprana y tardía.  

La percusión y la palpación del hígado se han discutido en los videos anteriores de JoVE “Examen Abdominal II: Percusión” y “Examen Abdominal III: Palpación”.

Los principiantes a menudo luchan por encontrar con confianza el borde del hígado con la palpación y aproximar el tamaño del hígado usando el método de percusión. POCUS proporciona una forma no invasiva de visualizar el hígado y, por lo tanto, puede ayudar a los estudiantes en el examen adecuado del hígado.

Para el examen del hígado, utilice la sonda curvilínea y aplique el gel sobre ella. A continuación, seleccione el preajuste abdominal disponible en la pantalla de la ecografía. Ahora coloque al paciente en posición supina. Con el indicador de la sonda dirigido hacia la cabeza del paciente, coloque la sonda en la línea medioclavicular en un plano sagital. Debería aparecer una imagen del hígado en la pantalla. Optimice la imagen obtenida utilizando las funciones de profundidad y ganancia.

Ahora, pida al paciente que inhale y exhale y observe el movimiento del hígado con respiraciones. A continuación, congele y adquiera la imagen y utilícela para medir la extensión vertical del hígado. Ahora, deslice la sonda en la línea media clavicular primero cranealmente y luego caudalmente para identificar y marcar los bordes superior e inferior del hígado en la piel del paciente.

Por último, se percuse el intervalo hepático en la línea medioclavicular y se comparen las mediciones obtenidas por percusión y ecografía. Utilice la marca de referencia del borde inferior del hígado identificada durante la ecografía para guiar la palpación del borde hepático.

La percusión y la palpación del bazo se han discutido en los videos anteriores de JoVE “Examen Abdominal II: Percusión” y “Examen Abdominal III: Palpación”.

Por lo general, no es posible palpar un bazo de tamaño normal. Sin embargo, durante el examen, POCUS permite a los alumnos comprender la ubicación normal del bazo y observar el movimiento del bazo hacia la mano con inspiración.

Para el examen del bazo, seleccione la sonda curvilínea y aplique el gel sobre ella. A continuación, elija el preajuste abdominal presente en la pantalla de ultrasonido. Con el indicador de la sonda dirigido hacia la cabeza del paciente, coloque la sonda en un plano coronal en la línea axilar media izquierda. Optimice la imagen obtenida utilizando las funciones de profundidad y ganancia, hasta que la imagen ecográfica del bazo aparezca claramente en la pantalla.

A continuación, pida al paciente que inhale y exhale, y observe el movimiento del bazo con las respiraciones. Ahora, use la palpación para identificar el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior, también conocida como punta de Castell. Punto de Mark Castell en la piel. A medida que el paciente inhala y sostiene, deslice la sonda de ultrasonido caudalmente para encontrar el espacio intercostal más bajo donde aún se puede ver el bazo con inspiración. Marca este punto en la piel. La comparación entre estas dos líneas marcadas puede ser útil para entender cómo la percusión en el punto de Castell puede identificar la esplenomegalia.