Uso de la ecografía en el punto de atención para aumentar la adquisición de habilidades de examen físico: rodilla y hombro

El ultrasonido en el punto de atención o POCUS es fácil de usar, tiene una movilidad mejorada debido al equipo más pequeño que se necesita y se puede llevar a cabo en una variedad de entornos. También es mucho más seguro y barato que las técnicas de diagnóstico por imágenes como la tomografía computarizada.

El POCUS puede ser útil cuando ciertos hallazgos del examen son difíciles de apreciar mediante palpación, percusión o auscultación y puede facilitar el aprendizaje de los elementos de los exámenes cardíacos, pulmonares, abdominales, musculoesqueléticos y vasculares.

Con la ecografía, la anatomía de la rodilla y el hombro se visualiza fácilmente, lo que permite una mejor comprensión de las bases anatómicas de muchas maniobras de exploración. La ecografía permite la detección de lesiones de tendones, ligamentos y músculos, la presencia de líquidos, anomalías estructurales y fracturas óseas en la región musculoesquelética.

En el caso de la rodilla, la ecografía es útil en la detección de lesiones de los tendones cuádriceps y rotulianos; lesiones de los ligamentos colaterales medial y lateral; roturas de meniscos; derrames; cambios degenerativos; bursitis de las bolsas suprarotuliana, prerrotuliana, infrarotuliana y del pie anserino; y otras enfermedades similares. Por otro lado, en el hombro, la ecografía puede ser útil en el diagnóstico de la enfermedad del manguito rotador. lesión del bíceps braquial, y enfermedad de la articulación acromioclavicular, entre otras patologías del hombro.

La ecografía también es una modalidad de imagen dinámica que puede resaltar el movimiento de las articulaciones y los músculos en tiempo real. Por lo tanto, puede conducir a una mejor adquisición de las habilidades de examen cuando se realiza junto con las maniobras específicas. Por ejemplo, el síndrome de pinzamiento del hombro puede ser mejor entendido por los aprendices del examen físico al ver la anatomía y los movimientos dinámicos bajo la ecografía.

El examen del sistema musculoesquelético es una habilidad particularmente difícil de adquirir, ya que implica la integración de las habilidades técnicas para realizar maniobras específicas con la anatomía clínica y la fisiología relevantes de las articulaciones. En general, la integración de la ecografía con otras habilidades clínicas da como resultado una mayor confianza y precisión en la realización del examen físico. En este vídeo, demostraremos cómo utilizar POCUS para facilitar el aprendizaje del examen de la rodilla y el hombro.

Para la mayoría de los exámenes musculoesqueléticos, se debe seleccionar la sonda lineal y un preajuste musculoesquelético. Para el examen, el indicador de la sonda suele estar orientado proximalmente en el eje largo. La orientación de la sonda de eje corto queda a discreción de la persona que realiza el examen, de modo que comprenda lo que está anatómicamente a la izquierda y a la derecha en la pantalla.

Los huesos, tendones, ligamentos y músculos son algunas de las estructuras comunes que se examinan mediante imágenes de ultrasonido. En una imagen de ultrasonido, los huesos aparecen como hiperecogénicos y crean un artefacto de sombra posteriormente. Además de los huesos, los tendones y ligamentos también parecen hiperecogénicos, y tienen un aspecto fibrilar. Por el contrario, los músculos parecen relativamente hipoecogénicos y estriados.

El examen de la rodilla se ha discutido en el video anterior de JoVE “Examen de rodilla”.

Los estudiantes a menudo no se sienten seguros mientras examinan la rodilla debido a la falta de comprensión de la anatomía. POCUS permite la correlación del examen físico con las estructuras subyacentes de la rodilla, lo que aumenta la confianza del alumno y la comprensión del examen de rodilla.

Para empezar, toma la sonda lineal y aplícale el gel. A continuación, seleccione el preajuste musculoesquelético disponible en la pantalla de ultrasonido. Ahora, pida al paciente que se acueste en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada. Con el indicador de sonda dirigido hacia la cabeza, coloque la sonda en la rodilla anterior del paciente. A continuación, optimice la imagen de ultrasonido obtenida utilizando las opciones de profundidad y ganancia.

Ahora, comience por identificar el tendón y la rótula del cuádriceps fibrilar, y el hueso del fémur. En una rodilla sana, puede haber una pequeña cantidad de líquido anecoico en la bolsa suprarrotuliana y, en un examen físico, esta área debe examinarse con inspección y palpación para detectar derrames.

A continuación, deslice la sonda inferiormente sobre la rótula e identifique el tendón rotuliano con su inserción en la tuberosidad tibial. Esta es el área a inspeccionar y palpar para identificar la bursitis prerrotuliana e infrarotuliana y la enfermedad de Osgood Schlatter.

Ahora, mueva la sonda a la rodilla medial con el indicador apuntando proximalmente. Identificar la línea de la articulación medial, el ligamento colateral medial o MCL y el menisco medial. La palpación de la línea de la articulación medial es importante para los desgarros de menisco y la osteoartritis, y la aplicación de cepas en varo y valgo ayuda a identificar la distensión o el desgarro del LCM.

A continuación, deslice el transductor distalmente y gírelo oblicuamente para encontrar la inserción de sartorio, gracilis y semitendinosis en la tibia, donde se encuentra la bolsa del pie anserino. En la bursitis anserina, la palpación sobre la bursa anserina provoca sensibilidad.

Mueva la sonda hacia el lado lateral de la rodilla con el indicador de la sonda apuntando proximalmente. Identificar la línea articular lateral, el epicóndilo femoral lateral, el ligamento colateral lateral o LCL, el menisco lateral y la cabeza del peroné. La palpación de la línea lateral de la articulación es importante para los desgarros de menisco y la osteoartritis, y la aplicación de cepas en varo y valgo ayuda a identificar la distensión o el desgarro del LCL.

A continuación, deslice la sonda distalmente y más hacia delante para identificar el tubérculo de Gerdy y la banda iliotibial o iliotibial. Tenga en cuenta que la banda iliotibial pasa por encima del epicóndilo femoral lateral cuando la rodilla está en plena extensión. Esta área se puede examinar para diagnosticar el síndrome de la banda iliotibial, incluida la palpación del tubérculo de Gerdy.

El examen del hombro ha sido discutido en los videos anteriores de JoVE “Examen de Hombro I” y “Examen de Hombro II”.

Los estudiantes a menudo tienen dificultades para comprender y recordar el examen del hombro debido a su compleja anatomía y la gran cantidad de maniobras asociadas con el examen del hombro. La ecografía permite a los alumnos correlacionar eficazmente el examen físico con la anatomía subyacente.

Primero, tome la sonda lineal y seleccione el preajuste musculoesquelético en la máquina de ultrasonido. A continuación, pida al paciente que esté en posición sentada con el codo flexionado y la mano supinada y apoyada en el muslo.

Ahora coloque la sonda en un plano transversal sobre el hombro anterior y luego identifique la cabeza larga del tendón del bíceps braquial. Las pruebas de Yergasun y Speed se utilizan para identificar la patología de la cabeza larga del tendón del bíceps y causar dolor en la zona del tendón.

Después de eso, optimice la imagen obtenida utilizando la función de profundidad y ganancia. Para identificar el artefacto de anisotropía, ventile suavemente la sonda y observe los cambios en la imagen.

Deslice la sonda medialmente mientras rota externamente el hombro para identificar el tendón y el músculo subescapular. Obsérvese el movimiento dinámico bajo ultrasonido con la función de la musculatura y la prueba del examen físico por rotación interna resistida.

A continuación, deslice la sonda lateralmente mientras gira internamente el hombro para identificar el tendón y el músculo redondo menor e infraespinoso. Observar el movimiento dinámico bajo ultrasonido con la función del músculo y probar por rotación externa resistida.

Ahora, gire la sonda, de modo que el indicador se dirija proximalmente y se coloque sobre la cara lateral del hombro. A continuación, identifique la apófisis acromional y el tendón supraespinoso en la imagen. Obsérvese el movimiento dinámico bajo ultrasonido con la función del músculo.

Además, observe el movimiento del tendón supraespinoso bajo la apófisis acromion con la abducción del hombro. En el síndrome de pinzamiento del hombro, el dolor se genera a partir del pinzamiento de estructuras entre la apófisis acromion y la cabeza del húmero

A continuación, coloque la sonda a lo largo de la cara superior de la clavícula e identifique la articulación acromioclavicular en la imagen. En los pacientes con artritis acromioclavicular, los espolones óseos y la acumulación de líquido aparecen cerca de la articulación acromioclavicular. En el examen físico, el espacio articular se comprime mediante la prueba de aducción transversal, lo que causa dolor en el área de la articulación AC.