Uso de la ecografía en el punto de atención para aumentar la adquisición de habilidades de examen físico: venas y arterias

La ecografía en el punto de atención, o POCUS, puede ayudar en el diagnóstico rápido y el tratamiento más rápido de afecciones críticas como las enfermedades vasculares, lo que conduce a una disminución de la mortalidad del paciente. Para los estudiantes, la diferencia anatómica entre las arterias y las venas también se puede comprender mejor con la ayuda de POCUS. Las arterias son de paredes más gruesas y pulsátiles; Las venas tienen paredes más delgadas, pueden tener válvulas y colapsar cuando se comprimen.

Las arterias pueden ser difíciles de palpar si son más profundas, tienen un flujo sanguíneo reducido o si un médico no conoce los puntos de referencia anatómicos o no tiene experiencia. Durante un examen, mientras que la palpación permite comprender la intensidad, la simetría y el ritmo del flujo sanguíneo, POCUS puede proporcionar información exacta sobre la anatomía subyacente y la ubicación de los vasos sanguíneos. Por ejemplo, el dorsal del pie es una arteria principal que pasa por encima del pie dorsal. Puede volverse impalpable si se obstruye el flujo. En tal condición, POCUS puede ayudar a detectar la ausencia de flujo sanguíneo.

Considere la vena yugular interna o IJV, que drena la sangre venosa del cerebro y las venas superficiales de la cara y finalmente lleva la sangre a la aurícula derecha del corazón. La visualización de la vena yugular interna bajo ecografía puede mejorar la inspección de la distensión venosa yugular.

Entre las arterias, la aorta es la arteria principal que transporta sangre oxigenada desde el corazón y se ramifica para llevar sangre al resto del cuerpo. La porción de la aorta que pasa a través del abdomen, desde el diafragma hasta el área umbilical, se conoce como aorta abdominal. La aorta abdominal se examina con POCUS para diagnosticar afecciones potencialmente mortales, como el aneurisma de la aorta abdominal (una hinchazón en la aorta) o la disección aórtica (un desgarro en la arteria).

El conocimiento conceptual del sistema vascular combinado con las habilidades técnicas del uso de la palpación y el ultrasonido puede ayudar a hacer diagnósticos que salvan vidas durante el examen físico.

En este video, demostraremos cómo usar POCUS para facilitar el aprendizaje del examen de venas y arterias.

El examen de las arterias periféricas se ha discutido en el video anterior de JoVE “Examen vascular periférico”.

La ecografía en el punto de atención permite obtener imágenes en vivo e identificar arterias y venas y, por lo tanto, ayuda a los estudiantes a correlacionar su palpación con la anatomía subyacente.

Primero, tome la sonda lineal y luego seleccione el preajuste vascular en la tableta. A continuación, aplique el gel a la sonda y deslícelo de forma transversal sobre la parte media del pie del paciente. A medida que la imagen aparece en la pantalla, comience a optimizar la configuración utilizando las opciones de profundidad y ganancia.

A continuación, identifique estructuras como tendones, protuberancias óseas u otros vasos que rodean la arteria dorsal del pie, que pueden actuar como puntos de referencia para el examen físico. Estos puntos de referencia se revisan en el video de JoVE sobre el examen vascular periférico.

Cuando se aplica presión con la sonda de ultrasonido, la arteria debe ser menos compresible que la vena acompañante y debe tener flujo pulsátil. Marque el vaso con un bolígrafo para marcar la piel y luego identifique los puntos de referencia de la superficie mediante inspección y palpación, usando las yemas de los dedos para palpar la arteria.

Este proceso se puede utilizar para guiar la palpación de todas las arterias relevantes para el examen físico, incluidas la aorta braquial, radial, cubital, femoral, poplítea, tibial posterior, dorsal del pie, carótida y abdominal.

El examen de la yugular interna o vena IJ ha sido discutido en el video de JoVE “Examen Cardíaco I: Inspección y Palpación”.

Para comenzar el examen ecográfico de esta región, primero tome la sonda lineal y aplique gel sobre ella. A continuación, seleccione el preajuste vascular presente en la pantalla de ecografía. Ahora, coloque al paciente en posición supina con la cabecera de la cama levantada a 30 grados y luego gire la cabeza del paciente ligeramente hacia la izquierda.

Con el indicador dirigido hacia la derecha del paciente, coloque la sonda en el lado derecho del cuello del paciente en posición transversal. En la pantalla de la ecografía deben aparecer dos estructuras anecoicas distintas. Optimiza la imagen con los botones de profundidad y ganancia. El óvalo a la izquierda de la pantalla es el IJ, y el círculo hacia la derecha de la pantalla es la carótida. El músculo esternocleidomastoideo se encuentra por encima de la vena IJ.

Con la vena IJ y la arteria carótida a la vista, observe la diferencia en su pulsabilidad. La arteria carótida tiene un solo pulso, mientras que la vena IJ tiene un triple pulso correspondiente a las ondas a, c y v. El punto en el que la vena yugular interna se estrecha a más pequeña que la carótida es el punto en el que se mide la presión venosa yugular en eje corto.

Ahora, teniendo cuidado de no aplicar una presión excesiva con la sonda, pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva inhalando profundamente, conteniendo la respiración y empujando hacia abajo como si defecara. A medida que el paciente realiza esta maniobra, observe el aumento concomitante en el calibre del IJ.

A continuación, pida al paciente que inhale y note el colapso correspondiente del IJ. Esto se correlaciona con el aumento del retorno de la sangre al lado derecho del corazón con la inhalación, lo que conduce a la división fisiológica del segundo sonido cardíaco. A continuación, obtenga la vista del eje largo del IJ girando la sonda 90 grados, con el indicador de la sonda dirigido hacia la cabeza del paciente.

Ahora, deslice la sonda hacia arriba en el cuello del paciente e identifique el punto donde se estrecha el IJ, y luego marque este punto en el cuello del paciente con el rotulador de piel. Tenga cuidado de no aplicar una presión excesiva mientras realiza el examen. Mida la altura de la marca por encima del ángulo esternal, que se correlaciona con la altura de la presión venosa yugular, o JVP, en el examen físico. Por último, inspeccionar al paciente e identificar la IJ y la altura del JVP, comparando esta inspección visual con la JVP obtenida mediante ecografía.

La palpación de la aorta abdominal ha sido discutida en el video anterior de JoVE “Examen vascular periférico”.

Primero, pida al paciente que se acueste en posición supina. Ahora palpa la aorta abdominal del paciente y luego marca sus paredes laterales con un rotulador cutáneo. Después de eso, mida el ancho de la aorta abdominal. A continuación, tome la sonda curvilínea y aplique el gel sobre ella. Después de eso, seleccione el preajuste abdominal disponible en la pantalla de ultrasonido.

Con el indicador de la sonda dirigido hacia la derecha del paciente, coloque la sonda en la misma zona donde se palpó la aorta. La imagen ecográfica con la aorta abdominal y los puntos de referencia asociados, como la columna vertebral y la vena cava inferior, deben aparecer en la pantalla. Optimice la imagen utilizando las funciones de profundidad y ganancia. Ahora, captura la imagen y mide el ancho de la aorta entre las paredes exteriores.

Para concluir el examen, palpar la aorta abdominal del paciente, medir el diámetro y comparar el ancho de la aorta abdominal obtenido por palpación y ecografía.