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Queridísimos colegas. Los objetivos de la intubación precoz en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria son prevenir la aerosolización de los fluidos del tracto respiratorio y evitar la intubación en condiciones de emergencia.
Se debe mantener un umbral bajo para la intubación temprana de los pacientes con COVID-19 y se debe utilizar una inducción de secuencia rápida modificada con intubación videolaringoscópica. Se debe evitar la terapia de ventilación no invasiva o de alto flujo y, si no es posible, se debe usar durante el período de tiempo más corto.
También se debe evitar la intubación con fibra óptica debido al riesgo de aerosolización. Todo el equipo necesario para la intubación se prepara fuera de la habitación del paciente.
El equipo debe limitarse al número mínimo de personal necesario para llevar a cabo el procedimiento. Por lo general, esto consistiría en un médico intubador, un médico con supervisión
que también administra el sistema cardiovascular, una enfermera o un asistente del departamento de operaciones para operar el ventilador, y una segunda enfermera o un profesional del departamento de operaciones para aplicar los agentes anestésicos y suministrar el equipo de intubación.
Además, debe haber un corredor asignado para esperar fuera de la sala. En caso de que se necesiten equipos o materiales adicionales, el segundo médico llevará a cabo una lista de verificación de intubación, que cada hospital hace a medida según sus recursos, y se comunicará claramente al equipo.
El carro de vías respiratorias se coloca fuera de la habitación para que todos los equipos de vías respiratorias potenciales y necesarios estén disponibles rápidamente. Esto incluye dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias, como las vías respiratorias con máscara laríngea y las vías respiratorias esofágicas traqueales de doble luz. También se debe tener localizable con el equipo de traqueostomía de EMT de guardia y se debe conocer el número de teléfono.
Se prueban los puertos de conexión del ventilador preparado. Se conecta un filtro HME
entre la pieza Y y la mascarilla respiratoria. Se informa al paciente del procedimiento de anestesia e intubación con el fin de obtener el consentimiento informado.
Se debe realizar una monitorización completa de las constantes vitales y activar el tono del ECG. El entorno de trabajo debe optimizarse. Asegúrese de que haya suficiente espacio alrededor de la cama. Se retira la almohada y se coloca al paciente en posición de cabeza erguida. El sistema de succión debe estar completamente
funcional con el catéter de succión conectado y a distancia de alcance del médico intubador. El paciente debe tener un mínimo de dos cánulas intravenosas, que se prueban antes de la intubación.
Antes de comenzar el procedimiento, el equipo debe seguir un principio de 10 segundos por 10 minutos en el que se aclaran los hechos, la planificación del procedimiento, las posibles complicaciones y las funciones del equipo y se pueden responder las preguntas pendientes. El segundo médico también lee y se asegura de que las recomendaciones de la lista de verificación de protección de las vías respiratorias en pacientes con COVID-19 estén suficientemente completas. El procedimiento puede comenzar una vez que todo esté aclarado.
Se corta el suministro de oxígeno a la cánula nasal. A continuación, se retira la mascarilla protectora del paciente. La mascarilla respiratoria se coloca y se sostiene directamente sobre la boca y la nariz del paciente con una técnica de agarre en C. Tan pronto como la mascarilla es hermética, se proporciona oxígeno a través de la cánula nasal a un caudal de 3 litros por minuto. El ventilador está configurado en un modo CPAP sin soporte de presión y con un PEEP de 5 y FI02 de 1. El paciente debe estar preoxigenado durante un total de tres a cinco minutos.
Mientras tanto, se monitoriza el estado cardiovascular del paciente y, si es necesario, se inicia el tratamiento con catecolaminas. Ahora, los cinco minutos han terminado. En el contexto de una inducción de secuencia rápida, todos los agentes anestésicos se aplican rápidamente. El propósito es lograr un estado rápido y profundo de anestesia sin provocar un reflejo de tos o hipo. Habrá una pausa de 45 segundos después de la aplicación de relajantes musculares.
Se detiene el suministro de oxígeno a través de la cánula nasal. Sin embargo, la cánula nasal se deja en su lugar. El ventilador también está en pausa. La mascarilla respiratoria se cuelga a un lado o se coloca en una placa de riñón junto a la cabeza del paciente y es sostenida por el asistente colocado cerca del ventilador.
La intubación ahora se intentará a través de videolaringoscopia y con un tubo endotraqueal con un bucal preposicionado en su interior. Es importante mantener la mayor distancia posible entre el médico intubador y el paciente.
Después de la extracción del buje, el manguito del tubo endotraqueal debe bloquearse rápidamente para evitar la aerosolización. El asistente separa la mascarilla respiratoria del circuito respiratorio y la coloca, a su vez, en una placa de riñón. Un sistema de succión cerrado está conectado al circuito de respiración y, una vez que se eliminan las fugas, se puede continuar con la ventilación.
La posición de la trompa se confirma mediante capnografía y auscultación. La contaminación puede ser
minimizado al tener un estetoscopio dedicado para cada paciente, que se deja junto a la cama del paciente. Ahora, se cortan y se retiran las cánulas nasales. A continuación, se fija el tubo endotraqueal. Se retira el primer par de guantes y se desecha.
Ahora, se debe insertar una sonda nasogástrica y verificar su posición y luego fijarla. Según los procedimientos, los algoritmos de vías respiratorias difíciles están bien establecidos y también son relevantes en pacientes con COVID-19. El carro de vías respiratorias o de emergencia está preparado previamente con todo el equipo potencialmente necesario y se coloca fuera de la habitación del paciente.
Se pone a disposición un corredor asignado para pasar cualquier equipo al equipo intubado. Las vías respiratorias supraglóticas, como un tubo laríngeo, deben utilizarse al principio del algoritmo. Esto se debe a que el potencial de fuga o aerosolización de las gotitas del tracto respiratorio es menor que cuando se compara con la ventilación con mascarilla en bolsa a través de una mascarilla respiratoria normal. Si se requiere un segundo intento de intubación, se puede aplicar presión cricotiroidea. Si un nuevo
se requiere un intento, entonces el segundo médico del equipo puede llevarlo a cabo.
Es importante considerar con anticipación la necesidad de personal adicional o asistencia técnica, ya que la colocación del equipo de protección personal requiere mucho tiempo. Si es necesaria una vía aérea quirúrgica, como una traqueotomía de emergencia, se debe informar a los colegas de EMT desde el principio. La extubación debe ser realizada por un equipo de dos personas con equipo de protección personal completo.
La primera persona se para al lado del ventilador. El segundo afloja la cinta de fijación del tubo endotraqueal y acciona el sistema de succión cerrado. El paciente se ventila con un FI02 de 1,0 antes de la extubación y con una PEEP de 5. El ventilador se coloca en espera inmediatamente antes de la extubación. A continuación, se debe succionar al paciente de forma continua mientras se retira cuidadosamente el tubo endotraqueal.
El sistema respiratorio no puede desconectarse en ningún momento. Se coloca al paciente una mascarilla respiratoria ajustada que cubre la boca y la nariz, y se deben controlar todos los signos vitales con especial atención a la función respiratoria.
Gracias.