6: COVID-19 / Brote de coronavirus: Cómo posicionar en prono a pacientes con COVID

1. Preparar los materiales necesarios para el posicionamiento propenso, incluyendo piezas de espuma grandes y pequeñas. Utilice cuatro cuadrados de espuma grandes para ensamblar dos rollos de espuma grandes. Un rollo de espuma grande se colocará debajo de la pared anterior del pecho, y el segundo se coloca debajo de la pelvis. Aproximadamente siete piezas más pequeñas se utilizan para apoyar las manos, las rodillas y la cabeza. Cada pieza se corta según el tamaño. Al ensamblar los rollos, es importante fijarlos lo más cerca posible de los bordes, sin comprometer la estructura. Usando un bisturí, también debe hacer recortes adicionales para las mamas en pacientes femeninas. También se pueden usar almohadas y mantas.
2. El posicionamiento propenso debe llevarse a cabo con todo el equipo de protección personal, incluida una máscara protectora FFP3, ya que existe un alto riesgo de desconexión del circuito respiratorio. El equipo de protección personal debe ponerse fuera de la habitación del paciente.
3. Reúne un equipo de cuatro personas:
   • Un asistente en la cabeza para asegurar la espina C, el tubo endotraqueal y los catéteres centrales.
   • Un segundo asistente colocado por el respirador. Son responsables de los rollos de espuma, y también deben mantener una visión general de los parámetros vitales del paciente.
   • Un tercer asistente colocado por el torso y junto a los perfusores intravenosos.
   • Un cuarto asistente colocado en la pelvis y las piernas, a poca distancia de los medicamentos intravenosos inyectables.
   • Un quinto asistente es opcional. Por lo general, se requieren en pacientes tratados con ECMO o ECLS, o pacientes adiposos.
   
   NOTA: A los efectos de la claridad en este video, y a pesar de su necesidad en contextos de la vida real, no se muestra un sistema de succión cerrado.
4. A continuación, prepare al paciente. Fijar el tubo endotraqueal de tal manera que evite que se desarrollen úlceras por decúbito y que se produzca una extubación accidental. Asegure el tubo gástrico y compruébos para evitar cualquier luxación. Aplica protección ocular, como la pomada ocular Dexpanthenol. Succiona cualquier secreción en la cavidad oro-y naso-faríngea.
5. Preoxigenar al paciente con un FiO₂ de 1.0.
6. Si es necesario, profundizar la anestesia con el uso de relajantes musculares.
7. Supervise el estado hemodinámico del paciente y optimice si es necesario.
8. Optimice las condiciones retirando la almohada del paciente y poniéndolas planas.
9. Al intentar cualquier forma de posicionamiento propenso, el paciente se gira típicamente en la dirección del respirador. En este caso, en dirección izquierda.
10. Afloje los tubos del circuito respiratorio y ponlos en los brazos del primer asistente. Este asistente también coordinará y comunicará la manipulación del paciente a todo el equipo.
11. Mueva al paciente al borde de la cama frente al respirador, en este caso hacia la derecha.
12. Desconecte y aléjese del cable de monitoreo y de la línea arterial. Si la unidad de telemetría se coloca en el lado opuesto de la cama al ventilador, es posible que los cables se dejen conectados. No olvide retirar los electrodos ECG.
13. Enderezar el brazo del paciente más cercano al respirador, y con las palmas hacia el cuerpo, colóquelo en contacto con las nalgas.
14. Enrolla al paciente sobre este brazo.
15. Haga que el asistente en el lado del respirador haga que los dos rollos de espuma estén disponibles. Aleje al paciente del respirador y coloque los rollos de espuma en línea con los hombros y la pelvis. Es importante que el paciente no se coloca en el marco de la cama con el fin de evitar llagas de presión y lesiones.
16. Enrolle al paciente a una posición lateral de 90o mirando hacia el respirador.
17. Una vez que se comprueban todos los tubos y cables, el paciente puede estar completamente propenso a su posición. Compruebe la posición del paciente y, si es necesario, haga que los asistentes de ambos lados del paciente optimicen el posicionamiento. El primer asistente debe permanecer en la cabeza del paciente en todo momento para proteger la espina C, el tubo endotraqueal y los catéteres centrales.
18. Pegue los nuevos electrodos ECG en el paciente y conecte y conecte todos los dispositivos de monitoreo pertinentes.
19. Gire ligeramente la cabeza y colóquela, prestando atención para asegurar que las orejas, la nariz y las carótidas estén libres y sin presión. Las piezas más pequeñas de espuma se pueden utilizar y ajustar con el fin de ayudar con el posicionamiento individual del paciente.
20. Colocar los brazos junto al cuerpo y acolchar cualquier cánula venosa.
21. Apoyar las piernas inferiores en una almohada grande y colocar las rodillas sobre la espuma. Tenga en cuenta que el posicionamiento correcto de los senos y los genitales es particularmente importante.
22. Finalmente, revise la posición endotraqueal a través de la auscultación con el estetoscopio asignado.
23. Dependiendo de los hallazgos clínicos, el paciente puede permanecer en esta posición hasta 24 horas.

Estimados colegas, la posición prona es una parte clave de la terapia con SDRA, ya que permite la ventilación de una mayor área pulmonar y, por lo tanto, mejora el intercambio de gases. La posición prona se establece como un componente central del tratamiento en pacientes con COVID-19. Los siguientes materiales son necesarios para la terapia de posicionamiento prono.

Tanto las piezas de espuma grandes como las pequeñas se utilizan cuando se coloca a un paciente boca abajo. Use cuatro cuadrados de espuma grandes para ensamblar dos rollos de espuma grandes. Una función se coloca debajo de la pared torácica anterior y la segunda se coloca debajo de la pelvis.

Se utilizan aproximadamente siete piezas más pequeñas para sostener las manos, las rodillas y la cabeza. Y cada uno se corta de acuerdo con el tamaño. Al ensamblar los rollos, es importante sujetarlos lo más cerca posible de los bordes sin comprometer la estructura.

Con un bisturí, también debes hacer recortes adicionales para los senos en las pacientes femeninas. Alternativamente, se pueden utilizar almohadas y mantas. El posicionamiento en decúbito prono se realizará con un equipo de protección individual completo, incluida una mascarilla protectora FFP3, ya que existe un alto riesgo de desconexión del circuito respiratorio.

El equipo de protección personal se colocará fuera de la habitación del paciente. El equipo está formado por cuatro personas. Un asistente en la cabeza para asegurar la columna vertebral en C, el tubo endotraqueal y los catéteres centrales.

El segundo asistente se coloca junto al ventilador. Son los responsables de los rollos de espuma y también deben mantener una visión general de los parámetros vitales del paciente. El tercer asistente se coloca junto al torso y junto a los perfusores intravenosos.

El cuarto asistente se coloca en la pelvis y las piernas y está al alcance de los medicamentos intravenosos inyectables. Un quinto asistente es opcional. Por lo general, se requieren en pacientes tratados con ECMO o ECLS o pacientes adiposos.

Para mayor claridad en este video y a pesar de su necesidad en contextos de la vida real, no se muestra un sistema de succión cerrado. Ahora el paciente estará preparado. El tubo endotraqueal se fija de tal manera que se evita que se desarrollen úlceras por decúbito y también que se produzca una extubación accidental.

La sonda gástrica debe estar asegurada y revisada para evitar cualquier luxación. Se debe aplicar protección para los ojos. Esto puede ser en forma de ungüento oftalmológico con descapotenol.

Se succionará cualquier secreción en la cavidad oral o nasofaríngea. El paciente será preoxigenado con una FiO2 de 1,0. Si es necesario, se profundizará la anestesia, incluyendo el uso de relajantes musculares.

El estado hemodinámico del paciente debe ser monitorizado y, si es necesario, optimizado. Las condiciones se pueden optimizar retirando la almohada del paciente y acostándolo en la cama. Al intentar cualquier forma de posición prona, el paciente generalmente se gira en la dirección del ventilador, en este caso, hacia la izquierda.

Los tubos del circuito respiratorio se aflojan y se colocan en los brazos del primer asistente. Este asistente también coordina y comunica la manipulación del paciente a todo el equipo. El paciente se desplaza al borde de la cama opuesto al ventilador, en este caso, hacia la derecha.

Desconecte y aleje el cable de monitoreo y la línea arterial. Si la unidad de telemetría se coloca en el lado opuesto de la cama al ventilador, los cables pueden dejarse conectados a su discreción. A los efectos de esta película, no se quitará la bata del paciente.

No olvide retirar los electrodos de ECG. Ahora se estira el brazo del paciente más cercano al ventilador. Y con las palmas de las manos hacia el cuerpo, se colocan en contacto con los glúteos.

El paciente puede, a su vez, ser rodado sobre este brazo. El asistente en el lateral del ventilador pone a disposición los dos rollos de espuma. Ahora se le da la espalda al paciente del ventilador y los rollos de espuma se colocan en línea con los hombros y la pelvis.

Es importante que el paciente no esté acostado sobre el marco de la cama, para evitar úlceras por presión y lesiones. El paciente ahora está rodado en una posición lateral de 90 grados mirando hacia el ventilador. Una vez que se han revisado todos los tubos y cables, el paciente puede colocarse completamente en posición prona.

La posición del paciente es verificada y, si es necesario, optimizada por los asistentes a ambos lados del paciente. El primer asistente permanece a la cabeza del paciente en todo momento para proteger la columna vertebral, el tubo endotraqueal y los catéteres centrales. Coloque los nuevos electrodos de ECG en el paciente y conecte y conecte todos los dispositivos de monitorización relevantes.

La cabeza está ligeramente girada y posicionada. Sin embargo, se debe prestar atención para asegurarse de que las orejas, la nariz y las carótidas estén libres y sin presión. Las piezas más pequeñas de espuma se pueden usar y ajustar para ayudar con la posición individual del paciente.

Los brazos se colocan junto al cuerpo y las cánulas venosas están acolchadas. La parte inferior de las piernas se apoya en una almohada grande y las rodillas se colocan sobre espuma. La posición correcta de los senos y los genitales es particularmente importante.

Finalmente, revise la posición del tubo endotraqueal a través de la oscilación con el estetoscopio asignado. Dependiendo de los hallazgos clínicos, el paciente puede permanecer en esta posición hasta 24 horas. Muchas gracias.