Lignes directrices pour la documentation infirmière I

Les lignes directrices sur la documentation des soins infirmiers comprennent les éléments suivants :

Un dossier factuel comprend des renseignements subjectifs et objectifs sur ce que l’infirmière voit, entend, touche et sent.

Les données subjectives sont des informations que le patient verbalise et sont documentées à l'aide des mots exacts du patient entre guillemets.

Les données objectives font référence aux informations qui peuvent être vues, entendues ou ressenties par quelqu’un d’autre que la personne qui les expérimente.

Prenons l’exemple d’un patient qui signale des douleurs thoraciques et un essoufflement, ce qui est une donnée subjective. Cela serait documenté comme suit : « Le patient signale une douleur thoracique et un essoufflement ». L’infirmière observe et documente des points de données objectifs : fluctuation de la pression artérielle, fréquence cardiaque et respiration.

Ensuite, pour établir l'exactitude, utilisez des mesures exactes, qui aident à montrer si l'état du patient s'est amélioré ou s'est détérioré.

Par exemple, une description telle que « Consommation de 250 ml d’eau » est plus précise que l’inscription « le patient a bu de l’eau adéquatement ».

Enfin, utilisez les abréviations avec prudence pour minimiser la confusion.

Par exemple, évitez d’utiliser l’acronyme IU pour l’unité internationale, car il peut être facilement interprété à tort comme les lettres « IV » ou le chiffre « 10 ». Utilisez plutôt « Unité internationale ».