9.14: Méthodes de documentation VII : DME

Les dossiers médicaux électroniques (DME ou EMR en anglais) visent principalement à documenter électroniquement les informations sur la santé des patients au sein d'un seul organisme ou cabinet de soins de santé. Ils contiennent des données cliniques essentielles liées aux antécédents médicaux d'un patient, aux diagnostics, aux médicaments, aux plans de traitement, aux résultats de laboratoire et à d'autres informations pertinentes relatives à la rencontre ou à l'épisode de soins spécifique. Les DME sont conçus pour rationaliser les processus de documentation et de flux de travail au sein des établissements de soins de santé individuels, facilitant ainsi la prestation des soins aux patients au sein de cette organisation.

Les dossiers de santé électroniques (DSE ou EHR en anglais) englobent une portée plus large d'informations sur la santé des patients, s'étendant au-delà des limites d'une seule organisation ou d'une seule rencontre de soins de santé. Ils intègrent des données provenant de plusieurs sources et contextes de soins, notamment les antécédents médicaux de divers prestataires, les résultats de laboratoire de différents laboratoires, les rapports d'imagerie, les dossiers pharmaceutiques, les données de réclamations d'assurance et les informations de santé générées par les patients. Les DSE fournissent une vue longitudinale des antécédents médicaux d'un patient, facilitant ainsi la continuité des soins, la coordination des soins entre différents prestataires et contextes, ainsi qu'une prise de décision clinique globale.

Caractéristiques des DME ou des DSE :

• Ils consistent en des collections structurées de dossiers médicaux numériques de patients provenant de formats électroniques ou convertis à partir de dossiers papier.
• Les informations sont stockées numériquement dans des enregistrements électroniques. Il peut être facilement distribué aux prestataires de soins de santé dans des formats standardisés, permettant une comparaison et une évaluation efficaces des progrès des patients.
• Les établissements de santé utilisent des outils d'évaluation standardisés, tels que l'ensemble minimal de données, pour organiser et documenter systématiquement les informations sur les patients.
• L'ensemble minimal de données comprend généralement des composantes de soins infirmiers (par exemple, les diagnostics, les interventions), des informations démographiques sur les patients (par exemple, le sexe, la date de naissance) et des composantes de services (par exemple, les dates d'admission, de sortie).

Avantages essentiels des DME pour les infirmières :

• Les DME offrent plusieurs avantages aux infirmières, notamment la possibilité de comparer les données cliniques en cours avec les données de base, de conserver des journaux de patients détaillés et d'accéder rapidement aux dossiers des patients.
• Ils facilitent une documentation lisible, précise, à jour et complète sur les patients, améliorant ainsi l'efficacité et la qualité de la prestation des soins.

Les dossiers médicaux électroniques (DME) et les dossiers de santé électroniques (DSE) sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais diffèrent dans la portée de leurs informations.

Les DME documentent généralement la progression des soins pour une seule visite au cabinet ou une admission dans un établissement de soins actifs.

Ils contiennent généralement les antécédents du patient, ses médicaments, ses signes vitaux, ses diagnostics, ses résultats de laboratoire et d'autres données cliniques.

À l'inverse, les DSE contiennent des informations beaucoup plus complètes sur l'état de santé d'un patient au fil du temps.

Il comprend les antécédents médicaux de plusieurs fournisseurs, les données des réclamations d’assurance, les informations de santé générées par les patients à partir d’appareils de surveillance à domicile, les données d’activité des trackers de fitness, etc.

Les dossiers électroniques ont transformé les soins de santé, au profit des patients et des prestataires.

L’accès instantané aux données des patients permet d’établir des diagnostics rapides et précis, ce qui améliore les flux de travail cliniques et les résultats.

Les DSE minimisent le risque d’erreurs résultant d’une écriture manuscrite illisible et améliorent la confidentialité et la sécurité des données des patients en offrant un environnement de stockage sûr et sécurisé.

De plus, les dossiers médicaux électroniques permettent de suivre des détails médicaux cruciaux tels que les antécédents des patients et les allergies, ce qui permet d’obtenir des soins complets et efficaces aux patients.